精索靜脈曲張：傳統(tǒng)手術、腹腔鏡手術、顯微手術，哪種術式是優(yōu)選？
精索靜脈曲張是指精索內靜脈蔓狀靜脈叢由于各種原因引起回流不暢或靜脈瓣不全導致靜脈回流，致使局部靜脈出現(xiàn)異常的擴張、伸長和迂曲，在普通人群中發(fā)病率約15%，在原發(fā)性不育的患者中約35%，在繼發(fā)性不育的患者中約75%，其影響精液質量的原因可能與陰囊內高溫、缺氧、氧化應激、精子DNA損傷、腎毒性物質返流等有關。 精索靜脈可分為三組，在外環(huán)處有側支循環(huán)相交通。 后組 精索外靜脈→腹壁下靜脈→股靜脈→髂外靜脈 中組 輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內靜脈 前組 精索內靜脈→腎靜脈/下腔靜脈 手術治療: 手術指征 1.同時具備以下3個條件:①不育;② 精液質量異常; ③ 女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關疾病，但可治愈；2. 雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質量異常者；3.精索靜脈曲張臨床癥狀(如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響生活質量，經(jīng)保守治療改善不明顯， 可考慮行手術治療；4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致。 傳統(tǒng)開放式手術 01 經(jīng)腹股溝管精索內靜脈高位結扎術 即直視下在腹股溝管處將曲張的精索靜脈切斷、結扎。 優(yōu)點 位置表淺、術野暴露廣、解剖變異小、局部麻醉。 缺點 該部位靜脈屬支多，淋巴管豐富，動脈分支多且與靜脈關系密切，術后并發(fā)癥較多。 02 經(jīng)腹膜后高位結扎術 包括Palomo手術和改良Palomo手術，二者的主要區(qū)別在于是否保留精索靜脈內淋巴管，切口選擇在內環(huán)口或其上方兩指往外上方平行腹股溝韌帶。 優(yōu)點 更靠近近心端，結扎的靜脈少，可局部麻醉進行手術。 缺點 ①當有意保留睪丸動脈時復發(fā)率較高（漏扎伴行的小靜脈）； ②未扎精索外靜脈； ③不保留淋巴管則鞘膜積液或陰囊水腫的發(fā)生率較高。 腹腔鏡手術 腹腔鏡手術與開放的腹膜后手術類似，但主要適用于雙側經(jīng)腹腔鏡高位結扎術、肥胖、有腹股溝手術史及開放手術后復發(fā)者等。 優(yōu)點 切口小，恢復快，具有一定的放大效應可保留睪丸動脈及淋巴管，可同時進行雙側的手術，行單孔腹腔鏡時切口更美觀。 缺點 ①未扎精索外靜脈； ②學習曲線較長； ③需要全麻及安尿管； ④有損傷腸道及大血管的風險； ⑤患者負擔費用更高。 顯微手術 與腹腔鏡以及開放手術相比較而言，顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術可以同時處理迂曲擴張的睪丸引帶靜脈和精索外靜脈，避免了曲張的靜脈漏扎，可降低復發(fā)率，減輕術后陰囊水腫，降低術后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率。 01 經(jīng)腹股溝管入路 在外環(huán)口上方取腹股溝切口，長2-3cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性游離精索后橡皮條將精索拉出切口外，切開提睪肌及精索內筋膜后進行靜脈結扎。 優(yōu)點 ①可結扎精索外靜脈和/或引帶靜脈； ②結扎的靜脈數(shù)目相對較少； ③手術時間相對更短； ④可局部麻醉。 缺點 要打開腹外斜肌腱膜，進而造成患者更多的疼痛，延長恢復時間。 02 經(jīng)腹股溝管下/外環(huán)口下入路 在外環(huán)口下1cm處取2-3cm橫切口，上、下分離淺筋膜后游離精索外筋膜、提睪肌及精索內筋膜后，在顯微鏡下仔細辨別靜脈、睪丸動脈及淋巴管，結扎切斷除輸精管靜脈外的所有精索靜脈。 優(yōu)點 ①可結扎精索外靜脈和/引帶靜脈； ②避免打開腹外斜肌腱膜； ③可局部麻醉進行手術。 缺點 位置低，結扎的靜脈數(shù)目較多，損傷睪丸動脈的風險增加，同時對醫(yī)生的顯微外科技術要求更高。
齊正華 合江縣人民醫(yī)院 泌尿外科
