前列腺癌極大地危害男性健康，如何盡早確診它，是全世界泌尿外科醫(yī)生都在關(guān)注的問(wèn)題。前列腺癌篩查靠PSA檢查、直腸指診和經(jīng)直腸超聲；確診則需行前列腺穿刺活檢。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，已經(jīng)成為診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。 一、前列腺穿刺活檢指征: 1) 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值； 2) B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA值； 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值； 4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA異常或PSAD值異常。 注：f/t PSA正常值為>0.16；PSAD 正常值為

腎腫瘤分良性和惡性，并非所有的腎腫瘤都為惡性，腎良性腫瘤也很常見。譬如腎錯(cuò)構(gòu)瘤就是一種多見的腎良性腫瘤，專業(yè)學(xué)名叫腎血管平滑肌脂肪瘤，顧名思義是血管、平滑肌、脂肪組織雜亂構(gòu)成的一個(gè)實(shí)性腫物，因而我們習(xí)慣稱之為腎錯(cuò)構(gòu)瘤。 一部分專家傾向認(rèn)為它是良性的真性腫瘤，也有人把它歸為類瘤樣畸形，具體生長(zhǎng)機(jī)制不清，多認(rèn)為是脂肪因子異常激活所導(dǎo)致的脂肪細(xì)胞異常增殖所形成。良性為主，很少惡變。因?yàn)橹挥心[物生長(zhǎng)很大壓迫周圍組織或是腫瘤破裂出現(xiàn)癥狀才被發(fā)現(xiàn)，但近些年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)健康體檢的重視，檢出率逐漸升高。由于腎臟位置在我們?nèi)梭w腹腔深處，它的前方是腹腔臟器，后方是強(qiáng)韌的腰背肌群，加之錯(cuò)構(gòu)瘤生長(zhǎng)緩慢，小于4厘米的絕大多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤患者除了影像學(xué)證據(jù)而沒(méi)有明顯的臨床癥狀，這部分患者占了很大比例。4厘米以上的錯(cuò)構(gòu)瘤患者，多伴有腰痛腰脹，特別巨大的因?yàn)榱鲶w生長(zhǎng)過(guò)快、瘤體內(nèi)不成熟的血管破裂或外力碰撞導(dǎo)致瘤體自發(fā)破裂的風(fēng)險(xiǎn)很高，這也是較大腎錯(cuò)構(gòu)瘤最嚴(yán)重的危害，我們對(duì)這樣的患者治療相對(duì)積極一些。 對(duì)于一個(gè)腎良性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，我們主要根據(jù)患者的癥狀、腫瘤大小以及評(píng)估腫瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)來(lái)制定下一步的治療方案。 對(duì)于直徑4厘米以下的無(wú)癥狀患者，自發(fā)性破裂的風(fēng)險(xiǎn)不大，建議密切觀察，定期行B超監(jiān)測(cè)腫瘤大小的變化； 如果瘤體直徑大于4厘米，且腫瘤增大較快，懷疑存在惡變時(shí)，建議盡早手術(shù)治療； 對(duì)于瘤體巨大，雖無(wú)癥狀，但自發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，最好積極處理，可先行介入栓塞瘤體血管，然后行手術(shù)切除，這樣可以降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。 手術(shù)方式以腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)為主，這樣既能保留患側(cè)殘留腎的腎功能，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快、住院時(shí)間短，它已成為大部分患者手術(shù)治療的首選，基本取代了經(jīng)腹切口的手術(shù)治療。

過(guò)去的幾年內(nèi)，腎腫瘤的微創(chuàng)和靶向治療領(lǐng)域獲得不少進(jìn)展，但是關(guān)于腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）的綜述鮮有更新。來(lái)自美國(guó)西北大學(xué)的 Flum 教授等對(duì)腎 AML 的流行病學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和處理策略作了詳盡的綜述，文章于今年 11 月在線發(fā)表在 Journal of Urology 上。 流行病學(xué) 日本有研究表明，腎 AML 發(fā)病率約為 0.13%，其中女性為 0.22%，男性為 0.1%，女性發(fā)病率是男性的 2 倍。根據(jù)發(fā)病情況，通常把腎 AML 分為兩類：一是單純散發(fā)型，二是合并有結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）或淋巴管肌瘤?。↙AM）型。因臨床上 TSC 較 LAM 更為多見，故文中僅對(duì) TSC 略作介紹。 結(jié)節(jié)性硬化 TSC 是一種常染色體顯性遺傳病，英國(guó) 10 歲以下兒童發(fā)病率為 1/14000~1/12000，新生兒發(fā)病率約為 1/6000。TSC 患者中約有 55% 合并腎 AML，也有文獻(xiàn)稱該比例可達(dá) 90%。TSC 除了可有雙腎多發(fā) AML 外，還多見中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等多系統(tǒng)多器官病變。腎 AML 合并 TSC 者多見于 20~30 歲，而散發(fā)型腎 AML 則在 40 ~50 歲人群更常見。 目前發(fā)現(xiàn)與 TSC 密切相關(guān)的基因有 TSC1 和 TSC2，這 2 個(gè)基因各自編碼的蛋白 hamartin 和 tuberin，通過(guò)相互作用形成異質(zhì)二聚體，可以抑制 mTOR 通路的異?；罨?。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2/3 的 TSC 患者都有 TSC1 和 TSC2 突變，遂可導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)增殖遷移以及血管新生等一系列生物活動(dòng)失去調(diào)控，進(jìn)而發(fā)生腫瘤。 TSC 多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，超過(guò) 90% 的病理改變?yōu)槠べ|(zhì)結(jié)節(jié)、室管膜下結(jié)節(jié)和室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（SEGA），這些病變可引發(fā)癲癇、認(rèn)知障礙、孤獨(dú)癥等一系列臨床表現(xiàn)。TSC 其他的臨床表現(xiàn)有心臟橫紋肌瘤、視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤、脫色斑、鯊魚皮斑、面部血管纖維瘤等?；驒z測(cè)不但有助于確診 TSC，還能對(duì) TSC 患者的家系成員進(jìn)行早期篩查。 臨床表現(xiàn) 由于 CT 和 MRI 的普及，超過(guò) 80% 的腎 AML 都是于偶然中發(fā)現(xiàn)，只有不足 15% 的患者出現(xiàn)過(guò)血尿，休克者更是少于 10%。經(jīng)典的腎癌（RCC）三聯(lián)征—腰痛、血尿、可觸及的包塊，在腎 AML 中出現(xiàn)的比例分別為 37%~41%、11%~35%、11%~24%。 散發(fā)型腎 AML 者瘤體最大直徑通常不超過(guò) 4 cm，而 TSC 合并腎 AML 者，不僅腫瘤直徑更大（3.5~19.3 cm），也更容易累及雙側(cè)腎臟。 影像學(xué)檢查 正因?yàn)槟I AML 的癥狀特異性不高，故臨床表現(xiàn)對(duì)診斷腎 AML 的價(jià)值也有限。CT 和 MRI 已經(jīng)成為診斷腎 AML 最常用也是最重要的手段。若腎臟腫塊中含有脂肪，首先想到的便是腎 AML，因?yàn)?RCC 中出現(xiàn)脂肪的幾率非常低。一般不推薦將超聲用于腎 AML 的診斷，但如果 CT 上已明確診斷腎 AML，可以把超聲作為隨訪檢查項(xiàng)目。 目前 CT 因其極佳的的靈敏度和特異度，以及高效、快速等優(yōu)勢(shì)，已是腎 AML 首選的檢查手段。即便是小于 2 cm 的腫塊，也可以從圖像上分辨出脂肪的存在。通常認(rèn)為 CT 值小于 -15 Hu 即為脂肪成分，但有 4%~5% 的腎 AML 因?yàn)橹竞刻伲蛴捎诹鲶w出血掩蓋，并不能在 CT 上看到典型的低密度影。這種情況下就容易與 RCC 相混淆。 而 MRI 對(duì)于脂肪含量較少的腎 AML，有著獨(dú)特的診斷價(jià)值。如果采用相位對(duì)比 MRI，在圖像中看到同時(shí)存在脂肪和鈣化，那么為 RCC 的可能性就更大，因?yàn)殁}化在腎 AML 中極為少見。相比于 CT，MRI 沒(méi)有電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)，而且不需要增強(qiáng)掃描，尤其適合腎功能不全的患者。 若腫塊在 MRI 上表現(xiàn)為 T1 高信號(hào)，壓脂后變?yōu)榈托盘?hào)，提示腎 AML 可能性大。脂肪含量低的 AML，可以表現(xiàn)為 T2 相對(duì)低信號(hào)，因?yàn)樗鼡碛胸S富的平滑肌細(xì)胞。 近年的 MRI 化學(xué)位移同、反相位成像上可見脂肪與水交界處的銳利黑色影，也是診斷腎 AML 的典型征象，尤其適用于腫塊內(nèi)部脂肪匱乏且瘤體＜3 cm 時(shí)。然而。完成 MRI 檢查需要的時(shí)間較 CT 長(zhǎng)，費(fèi)用也更昂貴。 病理 從組織學(xué)上講，腎 AML 屬于間葉組織來(lái)源，由異型血管、梭形肌細(xì)胞和成熟脂肪 3 種成分組成，通常這 3 種成分構(gòu)成的比例變化較大。目前認(rèn)為腎 AML 起源于血管周上皮樣細(xì)胞。故有說(shuō)法是腎 AML 屬于 PECOMA 家族的一員（WHO 對(duì) PECOMA 的定義：由具有組織學(xué)和免疫組化特征的血管周上皮樣細(xì)胞組成的間葉性腫瘤）。 腎 AML 多見于腎實(shí)質(zhì)，腎包膜和腎周組織中較少發(fā)生。典型的 AML 病理大體觀和鏡下觀分別見圖 3、圖 4。免疫組化可以檢測(cè)腎 AML 的梭形肌細(xì)胞上 HMB45、melanin A 和黑色素細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記物，而角蛋白及上皮細(xì)胞相關(guān)的標(biāo)記物一般都呈陰性表達(dá)。 前已提及，構(gòu)成腎 AML 的 3 種成分的比例不一，有時(shí)鏡下也很難見到脂肪成分。若瘤體局灶存在細(xì)胞異型性、上皮樣改變、玻璃樣變、囊性變和鈣化，并不代表腎 AML 發(fā)生惡變，卻常會(huì)讓病理科誤認(rèn)為是 RCC 或肉瘤。 腎 AML 雖然也可與 RCC 同時(shí)發(fā)生，但腎 AML 發(fā)生惡變的概率非常低。腎 AML 惡變的高危因素有：最大直徑＞7 cm、腫瘤壞死、上皮樣類癌型。只有單純性腎上皮樣錯(cuò)構(gòu)瘤具有潛在侵襲性。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎 AML 合并局灶上皮樣改變?nèi)詰?yīng)屬于良性范疇。 治療策略 當(dāng)已經(jīng)確診腎 AML 后，是隨訪還是盡早干預(yù)，或者何時(shí)干預(yù)，具體又有哪些治療措施，是接下來(lái)討論的重點(diǎn)。 以往對(duì)腎 AML 需要治療適應(yīng)證有：最大直徑＞4 cm，懷疑有惡變，育齡期婦女。但是，該文作者提出，適應(yīng)證還應(yīng)包括：合并有＞5 mm 的動(dòng)脈瘤，TSC 患者，不能堅(jiān)持隨訪以及急診患者。 從目前的數(shù)據(jù)看，接受隨訪的患者中，絕大部分是散發(fā)的、非 TSC 相關(guān)的腎 AML。Seyam 教授等對(duì)隨訪超過(guò) 3 年的腎 AML 患者統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，散發(fā)腎 AML 平均以 0.19 cm/年的速度長(zhǎng)大，而 TSC 者，AML 長(zhǎng)大的速度為 1.25 cm/年。至于腎 AML 應(yīng)多久隨訪一次，學(xué)界都沒(méi)有統(tǒng)一的意見，作者認(rèn)為應(yīng)視 AML 大小及是否合并 TSC 等綜合決定。 有研究表明，超過(guò) 4 cm 的腎 AML 不僅發(fā)生出血或其他癥狀的概率更大，在隨訪期間也長(zhǎng)的更快。所以，但凡腫瘤超過(guò) 4 cm，尤其合并 TSC 時(shí)，應(yīng)予以干預(yù)措施。然而，這種方案并沒(méi)有得到全面認(rèn)可。 Ouzaid 等對(duì) 130 例腎 AML 患者進(jìn)行了隨訪（平均隨訪 4 年），起初 80% 的患者都無(wú)任何臨床癥狀，38 例患者瘤體最大直徑＞4 cm。期間共有 17 例患者接受了治療，包括 13 例最初直徑＞4 cm 的患者。盡管研究提示初診時(shí)已有脅痛或肉眼血尿和瘤體直徑＞4 cm 都是終止隨訪的預(yù)測(cè)因素，但另一方面也說(shuō)明，即便擁有這些高危因素，其中 2/3 的患者也還是接受了過(guò)度治療。 腎 AML 內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小是決定瘤體是否出血的重要因素。同時(shí)，動(dòng)脈瘤的大小與腎 AML 瘤體大小也呈正相關(guān)。對(duì)那些最大直徑＞4 cm 的腎 AML，動(dòng)脈瘤＞5 mm 者，發(fā)生破裂出血的幾率也更高。對(duì)這種患者，就應(yīng)該充分告知選擇保守觀察所存在的風(fēng)險(xiǎn)。 雖然妊娠期腎 AML 破裂者僅見于個(gè)案報(bào)道，但后果相當(dāng)嚴(yán)重。Boorjian 教授等在腎 AML 中檢測(cè)到雌激素受體和孕激素甚至雄激素的表達(dá)，故對(duì)于有懷孕計(jì)劃的與育齡期婦女，積極治療是首選。 至于具體的治療手段，目前主要包括手術(shù)切除、動(dòng)脈栓塞、經(jīng)皮消融和口服 mTOR 抑制劑。 1. 手術(shù)切除 手術(shù)切除在腎 AML 治療中占據(jù)了大半個(gè)江山。隨著保留腎單位手術(shù)（NSS）的地位在 RCC 治療中逐漸提升，它也推廣到腎 AML 的治療上。尤其對(duì)于 TSC 中那些雙腎多發(fā) AML 者，NSS 能最大程度的保留其殘腎功能，這對(duì)患者也是一種莫大的安慰。 散發(fā)型腎 AML 接受 NSS 術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率都很低。據(jù) Boorjian 等報(bào)道，開放式 NSS 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 12%，8 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為 3.4%。常見的并發(fā)癥有尿漏/瘺、出血和腸梗阻。如果腫瘤體積越大，術(shù)中失血量、缺血時(shí)間、住院天數(shù)也都會(huì)相應(yīng)增加。同 RCC 一樣，腔鏡下 NSS 在腎 AML 治療中的安全性和有效性也都令人滿意。 若由于腫瘤位置不理想無(wú)法行 NSS，可以考慮行腎臟減瘤手術(shù)或栓塞治療。 2. 動(dòng)脈栓塞 近年來(lái)選擇性動(dòng)脈栓塞（SAE）也漸為泌尿外科醫(yī)師們所青睞。特別在瘤體破裂出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的情況下，SAE 甚至成為首選治療方案?，F(xiàn)在主要用于 SAE 的栓塞劑有乙醇、聚乙烯醇（PVA）和凝膠微球（Embospheres），這 3 種栓塞劑在治療腎 AML 中的安全性孰優(yōu)孰劣，尚缺乏對(duì)比研究的數(shù)據(jù)。 SAE 后復(fù)發(fā)率比接受 NSS 者更高，文獻(xiàn)報(bào)道在 11%~40% 不等。對(duì)于 TSC 者，一般建議終身隨訪。但相比于手術(shù)治療，SAE 的住院時(shí)間更短，失血也更少。常見的并發(fā)癥包括：栓塞后綜合征、血管損傷、膿腎甚至腎梗死以及非目標(biāo)血管栓塞。栓塞后綜合征是指發(fā)熱、脅痛和白細(xì)胞增多，文獻(xiàn)報(bào)道約 80% 患者都曾出現(xiàn)過(guò)，但經(jīng)過(guò)保守治療即可恢復(fù)。 3. 經(jīng)皮消融 經(jīng)皮消融治療應(yīng)用尚不廣泛，通常只限于腫瘤較小的無(wú)癥狀患者。接受射頻消融（RFA）的患者由兩部分組成：一部分是起初疑為 RCC，而后腔鏡下取活檢后提示腎 AML，另一類是影像學(xué)診斷明確后直接行 RFA 者。RFA 后接受二次消融、腫瘤復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率都很低。這也表明消融治療還是有一定的前景。 4. 藥物治療 對(duì)于不能接受手術(shù)、栓塞和消融的 TSC 和 LAM 患者，就只能選擇口服 mTOR 藥物治療。 mTOR 抑制劑的作用靶點(diǎn)是 mTOR 信號(hào)通路。該藥不僅能阻止腫瘤進(jìn)一步長(zhǎng)大，還可使某些腫瘤縮小。西羅莫司是最早的 mTOR 抑制劑，已知目前關(guān)于該藥的的 4 項(xiàng) II 期臨床試驗(yàn)，共囊括了 94 例存在腎 AML 的 TSC 或 LAM 患者。最后發(fā)現(xiàn)，50% 患者的腫瘤體積縮小，46.8% 在接受治療后 12 個(gè)月時(shí)達(dá)到部分緩解。 在其中 2 項(xiàng)臨床試驗(yàn)里，分別服用西羅莫司 24 個(gè)月和 12 個(gè)月的兩組患者，腫瘤體積和最大直徑?jīng)]有明顯差異，這是否說(shuō)明患者服用西羅莫司在 12 個(gè)月時(shí)療效就達(dá)到峰值？如果是，服藥滿 12 個(gè)月后應(yīng)該如何治療？這都是我們當(dāng)下面臨的困惑。 西羅莫司的毒副反應(yīng)則主要表現(xiàn)在口腔炎（52%）、高脂血癥（40%）、皮損（30%）、呼吸道感染（29%）和蛋白尿（18%）。截止目前，僅報(bào)道有 1 例患者死于嚴(yán)重的呼吸道感染。 另外一種新型 mTOR 抑制劑—依維莫司，除了被美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于 TKI 治療失敗的轉(zhuǎn)移性 RCC 的治療外，還在 EXIST-2 研究中被證實(shí)對(duì)腎 AML 治療有效。 EXIST-2 是一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，共納入 118 例合并 TSC 或 LAM 的腎 AML 患者，隨機(jī)分組并分別予以口服依維莫司和安慰劑，中位觀察時(shí)間為 38 周，將腫瘤體積縮小 50% 以上認(rèn)定為有反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，依維莫司組反應(yīng)率達(dá)到 42%，而安慰劑組為 0%，12 個(gè)月腫瘤無(wú)進(jìn)展率在依維莫司組和安慰劑組分別為 92% 和 25%。 依維莫司常見的毒副反應(yīng)包括：口腔炎（48%）、鼻咽炎（24%）、痤瘡樣皮損（22%）、頭痛（22%）、咳嗽（20%）以及高膽固醇血癥（20%）。 雖然諸多研究表明依維莫司在治療 TSC 相關(guān)腎 AML 的療效和安全性都差強(qiáng)人意，但其療效是否持久、需要多長(zhǎng)的服藥療程以及如何控制毒副反應(yīng)等問(wèn)題，都尚屬未知。另外，依維莫司對(duì)于散發(fā)型腎 AML 是否有同樣的療效，也需要相應(yīng)的臨床試驗(yàn)來(lái)說(shuō)明。 總結(jié) 腎 AML 是一種較為少見的良性腫瘤，可以散發(fā)，也可以合并 TSC 或者 LAM。由于 CT、MRI 等影響學(xué)檢查的普及，目前多系偶然中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)血尿等臨床表現(xiàn)已不多見。CT 或 MRI 上見到腫塊內(nèi)脂肪成分是診斷腎 AML 的重要標(biāo)志，但某些脂肪含量較少的腎 AML，從 CT 和普通 MRI 常不易察覺(jué)，故需要行 MRI 化學(xué)位移同、反相位成像予以明確。 對(duì)于無(wú)癥狀而且腫瘤體積＜4 cm 的腎 AML，積極隨訪是首要選擇，而只有那些出現(xiàn)血尿等臨床癥狀、瘤體較大、容易破裂出血的腎 AML，才考慮干預(yù)治療。手術(shù)切除、動(dòng)脈栓塞是目前應(yīng)用最多的治療手段，但都應(yīng)該根據(jù)每名患者的具體情況作出相應(yīng)決策。 如果腎 AML 患者合并 TSC、LAM 而殘腎功能欠佳者，口服 mTOR 抑制劑對(duì)延緩疾病進(jìn)展有一定的作用，而且患者對(duì)毒副反應(yīng)耐受尚可。當(dāng)然，關(guān)于腎 AML 的治療還有許多未知之?dāng)?shù)，就目前而言，應(yīng)先確定是否合并 TSC 或 LAM，再根據(jù)患者情況制定符合切身實(shí)際的治療方案。（本文摘抄自泌外時(shí)間）