湖北省竹山縣人民醫(yī)院普外科 湖北竹山 余海濤 倪成才［摘要］目的 探討困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法及臨床價(jià)值。 方法 回顧分析我院2004年7月—2010年5月196例困難型腹腔鏡膽囊切除病人臨床資料，除8例中轉(zhuǎn)開腹外，其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。 結(jié)果 196例困難型腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)后均無明顯出血，膽漏及嚴(yán)重感染并發(fā)癥，隨訪一年無特殊不適。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是開展數(shù)量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床應(yīng)用及推廣。［關(guān)鍵詞］腹腔鏡 困難型 膽囊切除 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lapraoscopic cholecystectomy，LC）因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前開展數(shù)量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡技術(shù)，同時(shí)也是存在手術(shù)難易程度相差最大、潛在風(fēng)險(xiǎn)最高、手術(shù)預(yù)見性最差的腹腔鏡手術(shù)。LC的難易程度主要取決于手術(shù)者實(shí)際技術(shù)水平和膽囊局部的病理改變及其嚴(yán)重程度，萎縮性膽囊炎，膽囊充滿性結(jié)石，急性、亞急性膽囊炎都是相對(duì)困難的LC。如果術(shù)者操作不當(dāng)，將會(huì)給患者帶來嚴(yán)重后果，甚至危及生命。我院自2004年7月—2010年5月共完成LC術(shù)近千余例，現(xiàn)就其中困難型腹腔鏡膽囊切除手術(shù)196例臨床資料總結(jié)分析報(bào)告如下：1.對(duì)象與方法 1.1臨床資料 196例中，男性87例，女性109例，年齡21-72歲，平均45.8歲；術(shù)中證實(shí)Calot三角區(qū)粘連62例，萎縮性膽囊炎32例，急性、亞急性膽囊炎或慢性結(jié)石嵌頓21例，與鄰近器官粘連或內(nèi)瘺形成28例，肝外膽管變異16例，合并肝硬化、門脈高壓癥27例，Mirizzi綜合癥10例，均伴有膽囊結(jié)石。1.2手術(shù)方法 患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，病人取仰臥位，頭高足低15°—20°，手術(shù)臺(tái)向左側(cè)15°，術(shù)者和第二助手位于病人左側(cè)，第一助手和器械護(hù)士位于病人右側(cè)。建立人工二氧化碳?xì)飧?，手術(shù)時(shí)保持腹內(nèi)氣壓在12—15mmHg，采用“四孔法”操作。對(duì)于膽囊周圍粘連嚴(yán)重的采用超聲刀及高頻電刀聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合鈍性和銳性分離手法技巧進(jìn)行分離，避免胃、腸管的損傷，如果懷疑有胃腸管損傷，可應(yīng)用吸引器頭擠壓胃腸腔或通過胃管向胃鏡內(nèi)注射美藍(lán)生理鹽水，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃十二指腸損傷可能有幫助；對(duì)于膽囊積液、積膿，張力較大的膽囊，用電凝鉤在膽囊體部燒灼一小孔，把吸引器頭伸入膽囊腔內(nèi)，直接抽吸膽汁減壓。暴露出膽囊后，助手原位牽開膽囊，仔細(xì)觀察膽囊壺腹和肝十二指腸韌帶，可清晰觀察到肝外膽管走行。在離斷或切開“膽囊管”前，必須明確“三管一壺腹”，即膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊壺腹；對(duì)于特別難游離的膽囊，采用順、逆結(jié)合法切除膽囊。取出膽囊沖洗手術(shù)區(qū)域后，常規(guī)右肝下間隙置腹腔引流管一根，從副操作孔引出，以排出腹腔內(nèi)滲液、積液，并以作為術(shù)后觀察管等。2.結(jié)果196例患者中，除5例合并內(nèi)瘺及3例合并Mirizzi綜合癥Ⅱ、Ⅲ型行術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹外，其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)大出血、膽汁漏及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間30—100min，平均70 min，術(shù)后24小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食，平均住院7天。病檢均為膽囊炎性病變。3.討論困難型腹腔鏡膽囊切除是相對(duì)于簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除而言的，所謂簡(jiǎn)單主要指患者一般情況好，患者無肥胖，膽囊及周圍局部無明顯病理改變，如膽囊周圍無明顯粘連，無膽管、血管的解剖異常，膽囊無明顯炎癥，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)清楚。憑第一直觀就能清楚辨別膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系。如何術(shù)前正確預(yù)測(cè)LC手術(shù)難易程度一直是困擾肝膽外科LC醫(yī)師的臨床問題，在致可以以從年齡、性別、病史的長短、膽囊炎發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間長短、既往治療史、上腹部手術(shù)史、是否肥胖等項(xiàng)進(jìn)行判斷，綜合評(píng)估，來決定手術(shù)的難易程度。大多數(shù)LC術(shù)中（75%左右），能透過漿膜或?qū)alot三角區(qū)脂肪稍加分離，即可清晰地窺見解剖結(jié)構(gòu)，但在Calot三角區(qū)有明顯水腫、纖維組織炎癥增厚，嚴(yán)重粘連，大量脂肪堆積等困難型腹腔鏡膽囊切除時(shí)，要認(rèn)準(zhǔn)膽囊壺腹與膽囊的交界處，確認(rèn)膽囊管與肝總管結(jié)合部的上方是空虛的，再處理膽囊管，避免損傷肝外膽管等重要組織。腹腔鏡手術(shù)因其特殊的手術(shù)環(huán)境以及對(duì)設(shè)備性能的高度依賴，從一開始就暴露出它的局限性和獨(dú)有的潛在危害。特別對(duì)于困難型的腹腔鏡膽囊切除，對(duì)中轉(zhuǎn)開腹所持的態(tài)度，也有著非常尋常的意義，往往果斷的中轉(zhuǎn)手術(shù)可能確保手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)［1］洪德飛等主編，腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧，人民衛(wèi)生出版社，2008，46—61．［2］吳在德，吳漢肇主編，外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003，570—571．［3］陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔主編，微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)，軍事醫(yī)學(xué)出版社，2001，190—191．