孫旭光 張曉玉 【作者單位】100005 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 【通信作者】孫旭光，Email：sunxg1955@163.com DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2016.06.001 【摘要】 蠕形螨作為引起瞼緣炎可能的病原之一，正逐漸被眼科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。蠕形螨是人體毛囊和皮脂腺中的一種永久性小型寄生螨，人群體表感染率很高。寄居于人眼瞼的蠕形螨分為2種：毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。蠕形螨生活周期約為14.5 d。目前對(duì)于蠕形螨感染是否為瞼緣炎的病因存在不同的看法。眼科臨床醫(yī)師應(yīng)深入了解蠕形螨的病原學(xué)特征、其與瞼緣炎發(fā)生的關(guān)系、蠕形螨的臨床檢測(cè)方法和陽(yáng)性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，以提高對(duì)蠕形螨瞼緣炎的臨床認(rèn)識(shí)，為該疾病的預(yù)防和治療提供有用線索。 【關(guān)鍵詞】 眼感染，寄生蟲(chóng)性；瞼緣炎；蠕形螨 蠕形螨是人體毛囊和皮脂腺中的一種永久性小型寄生螨[1]，人體蠕形螨感染在全球各地區(qū)均可發(fā)生，人群體表感染率很高，各年齡組均可感染，且隨著年齡增長(zhǎng)，感染率逐漸增加。 1 病原學(xué)特征 1.1 蠕形螨的種類 　　寄居于人眼瞼的蠕形螨有兩種，毛囊蠕形螨（Demodex folliculorum）和皮脂蠕形螨（Demodex brevis）2種，前者寄居于睫毛毛囊，后者寄居于瞼板腺以及與睫毛毛囊相關(guān)聯(lián)的皮脂腺。2種蠕形螨不僅形態(tài)相似，而且其基因組序列同源性高達(dá)99.4%[2]。眼瞼蠕形螨的檢出率存在隨年齡增加而增高的趨勢(shì)， 70歲以上人群瞼緣蠕形螨的檢出率為100%[3]。 1.2 蠕形螨的生活周期 　　眼瞼蠕形螨寄生的生活周期可分為五期即卵（60h）、幼蟲(chóng)（36h）、前若蟲(chóng)（72h）、若蟲(chóng)（60h）和成蟲(chóng)（120h），整個(gè)生活周期約為14.5d[4]，基于此，臨床上提出蠕形螨瞼緣炎的治療療程應(yīng)至少長(zhǎng)于4周。 1.3 蠕形螨的生物特性 　　毛囊蠕形螨常有多只群居現(xiàn)象, 所以臨床上?？稍趶牟€緣炎患者拔取的一根睫毛上發(fā)現(xiàn)幾只，甚至二十幾只螨蟲(chóng)；而皮脂蠕形螨一般為單只獨(dú)居生活，因此，瞼板腺內(nèi)蠕形螨的檢出率明顯低于睫毛毛囊。研究發(fā)現(xiàn)人體毛囊蠕形螨以白天10：00~18：00為遷出高峰，皮脂蠕形螨則以夜間22：00~2：00遷出最多[5]，而眼部蠕形螨的晝夜逸出規(guī)律尚待確定。蠕形螨對(duì)溫度變化較敏感，溫度在0℃以下或37 ℃以上時(shí)不利于其生存，54 ℃時(shí)即可致死，58 ℃為有效滅螨溫度[6]。 1.4 傳染性 　　蠕形螨感染具有傳染性，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，瞼緣蠕形螨感染陽(yáng)性的兒童，其父母或與其密切接觸的親屬中，瞼緣蠕形螨陽(yáng)性率也很高。蠕形螨可通過(guò)直接接觸和間接接觸污染的物品來(lái)感染人體[7]。北京市眼科研究所對(duì)20例與患者密切接觸的家屬進(jìn)行瞼緣蠕形螨檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中12例檢查結(jié)果蠕形螨陽(yáng)性，占60%。因此，在臨床上應(yīng)對(duì)與蠕形螨瞼緣炎患者密切接觸者進(jìn)行蠕形螨檢查，伴有瞼緣炎體征者應(yīng)及時(shí)給予治療。 2 蠕形螨與瞼緣炎的關(guān)系 　　關(guān)于蠕形螨是否為瞼緣炎病因之一的問(wèn)題一直存在不同的觀點(diǎn) 2.1 正常人瞼緣也可檢出少量蠕形螨，且無(wú)任何臨床表現(xiàn) 　　實(shí)際上，這個(gè)問(wèn)題可以從我們對(duì)結(jié)膜囊正常菌群的認(rèn)識(shí)中得到答案。99%的人結(jié)膜囊會(huì)攜帶少量屬于正常菌群的細(xì)菌，這類細(xì)菌在結(jié)膜囊內(nèi)的數(shù)量很少，在正常情況下并不致病，且其可制約有害的一過(guò)性感染原的生長(zhǎng)。一旦眼表防御機(jī)制受到破壞，如手術(shù)或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等，正常菌群也可成為條件致病菌，引起眼組織的感染性疾病，如表皮葡萄球菌引起的角膜炎或眼內(nèi)炎。同樣，我們可將正常人瞼緣寄生的蠕形螨稱為瞼緣常存寄生蟲(chóng)，當(dāng)其寄生數(shù)量很少、機(jī)體免疫功能正常時(shí)，蠕形螨并不引起瞼緣炎，而當(dāng)其數(shù)量明顯增加和/或機(jī)體免疫功能失調(diào)時(shí)，蠕形螨可成為致病病原體，從而引起疾病。 2.2 沒(méi)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其對(duì)瞼緣組織的致病性 　　一種感染性眼病病原體的最終確定需通過(guò)科霍法則來(lái)證實(shí)，但是，目前面臨的瓶頸是蠕形螨在體外難以培養(yǎng)，且人蠕形螨與寄生動(dòng)物體內(nèi)的蠕形螨是否可交叉感染仍未得到證實(shí)，所以無(wú)法完成驗(yàn)證過(guò)程。然而，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)瞼緣炎患者的蠕形螨檢出率明顯高于正常人，而經(jīng)除螨治療后，蠕形螨數(shù)量明顯減少，患者的臨床癥狀也得到有效控制[8-10]。因此，從臨床的角度來(lái)看，蠕形螨感染是瞼緣炎的病因之一。 2.3 瞼緣炎患者雖然蠕形螨檢查陽(yáng)性，但也伴隨著其他微生物檢查陽(yáng)性 　　目前多數(shù)學(xué)者將瞼緣炎的病因分為感染性和非感染性兩類，前者主要是細(xì)菌和蠕形螨感染，后者主要包括瞼板腺功能障礙和免疫性因素。臨床實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，瞼緣炎可以由單一病原體所致，也可由多種病因同時(shí)作用所致，如細(xì)菌感染可導(dǎo)致瞼緣組織免疫狀態(tài)失衡，進(jìn)而引起蠕形螨數(shù)量增加；反之在蠕形螨從睫毛毛囊或瞼板腺逸出和再回到寄生部位的過(guò)程中可攜帶細(xì)菌，導(dǎo)致局部細(xì)菌感染。因此，從瞼緣取出的標(biāo)本中同時(shí)檢出細(xì)菌，并不能否定蠕形螨是瞼緣炎的致病病原體之一。 3 蠕形螨的臨床檢查方法及陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的判定 3.1 直接顯微鏡檢查 　　拔取患眼睫毛置于載玻片上，滴加香柏油后于光學(xué)顯微鏡下尋找蠕形螨，并進(jìn)行計(jì)數(shù)。該方法簡(jiǎn)便易行，適于臨床開(kāi)展（圖1）。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，拔取16根睫毛（即每個(gè)眼瞼4根），蠕形螨多于6只/16根睫毛或4~5只蠕形螨/1根睫毛時(shí)，則視為蠕形螨檢查陽(yáng)性[11]。北京市眼科研究所將該方法進(jìn)行改良，在每個(gè)眼瞼鼻中顳部分別拔取帶有圓柱狀鱗屑的3根睫毛（共12根），如蠕形螨≥3只/3根睫毛，則判定為蠕形螨陽(yáng)性；如發(fā)現(xiàn)2只/3根睫毛時(shí)，判定為蠕形螨檢查可疑陽(yáng)性。 　　北京市眼科研究所對(duì)20例患者同時(shí)采用上述2種方法進(jìn)行檢查，并對(duì)各方法的陽(yáng)性率進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種方法的陽(yáng)性符合率為90%。改良后的方法既可避免拔取過(guò)多睫毛給患者帶來(lái)的不適，提高患者對(duì)檢查的依從性，又可避免因拔取過(guò)少睫毛所致的檢查結(jié)果偏差。 圖1光學(xué)顯微鏡下觀察蠕形螨（星號(hào)）與毛乳頭（箭頭）（×200）

《預(yù)防近視新觀念》（節(jié)選） 權(quán)威資料顯示，我國(guó)兒童青少年近視患病率世界第一！ 我國(guó)僅高度近視的人口就相當(dāng)于整個(gè)加拿大的人口總和！我國(guó)兒童青少年近視預(yù)防的形式非常嚴(yán)峻，刻不容緩！ 怎樣預(yù)防近視呢？目前我們普遍采用“看書(shū)累了遠(yuǎn)眺”“給兒童加裝護(hù)眼燈”等措施?？尚Ч绾文?？權(quán)威調(diào)查顯示，如果我們預(yù)防近視的措施不加以改變，5年之后，我國(guó)近視和高度近視的人口將會(huì)有大幅度的提高！這迫使我們冷靜的思考：我們一直在沿用的預(yù)防近視的措施效果真的充分嗎？ 今天，我給大家介紹的正是預(yù)防近視的新觀念！這也是來(lái)自剛剛結(jié)束的第15屆國(guó)際近視眼大會(huì)（IMC）眾多報(bào)告的一致聲音：每天戶外2小時(shí)！ 新觀念受限強(qiáng)調(diào)戶外！因?yàn)閼敉庥嘘?yáng)光。我們的身體接受陽(yáng)光的照射，會(huì)產(chǎn)生一種叫多巴胺的物質(zhì)，而多巴胺會(huì)保護(hù)我們的眼睛不得近視。這也是為什么赤道地區(qū)的馬賽人幾乎沒(méi)有近視的原因，因?yàn)樗麄冴?yáng)光充足。我們坐在室內(nèi)遠(yuǎn)眺和加裝護(hù)眼燈的措施都因?yàn)闆](méi)有陽(yáng)光而沒(méi)有起到足夠的預(yù)防近視的效果！戶外活動(dòng)的類型對(duì)于預(yù)防近視的效果來(lái)說(shuō)差別不大。多數(shù)研究推薦球類運(yùn)動(dòng)和跑步等運(yùn)動(dòng)類。戶外活動(dòng)不要直視陽(yáng)光，以防光損傷。 新觀念強(qiáng)調(diào)戶外時(shí)間長(zhǎng)短。每天戶外半個(gè)小時(shí)的孩子，近視率是24%，延長(zhǎng)到3個(gè)小時(shí)，近視率則急劇下降到0.3%，可見(jiàn)戶外活動(dòng)的時(shí)間對(duì)預(yù)防近視的效果是多么的明顯！但是，并不是戶外時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)防近視效果就越好。二者并不是線性關(guān)系，也就是說(shuō)戶外時(shí)間即使遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)2小時(shí)也跟2小時(shí)的效果差不多。這就也強(qiáng)調(diào)了每天堅(jiān)持的必要性，突擊一日曬太陽(yáng)并沒(méi)有什么用。 除了戶外活動(dòng)，預(yù)防近視就沒(méi)有別的辦法了么？有，藥物，OK鏡等都是有潛力的措施。但是目前為止，每天戶外2小時(shí)，是最安全，最有效，最簡(jiǎn)單易行的辦法。 現(xiàn)實(shí)是，每天戶外2小時(shí)對(duì)我國(guó)兒童青少年幾乎是奢望。希望通過(guò)這篇小科普引起公眾對(duì)我們民族未來(lái)視力的關(guān)注，家庭，學(xué)校和社會(huì)一起努力，去除現(xiàn)行的政策弊端，期待我國(guó)未來(lái)視力的前景！

湖北省竹山縣人民醫(yī)院普外科 湖北竹山 余海濤 倪成才［摘要］目的 探討困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法及臨床價(jià)值。 方法 回顧分析我院2004年7月—2010年5月196例困難型腹腔鏡膽囊切除病人臨床資料，除8例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。 結(jié)果 196例困難型腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)后均無(wú)明顯出血，膽漏及嚴(yán)重感染并發(fā)癥，隨訪一年無(wú)特殊不適。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是開(kāi)展數(shù)量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床應(yīng)用及推廣。［關(guān)鍵詞］腹腔鏡 困難型 膽囊切除 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lapraoscopic cholecystectomy，LC）因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前開(kāi)展數(shù)量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡技術(shù)，同時(shí)也是存在手術(shù)難易程度相差最大、潛在風(fēng)險(xiǎn)最高、手術(shù)預(yù)見(jiàn)性最差的腹腔鏡手術(shù)。LC的難易程度主要取決于手術(shù)者實(shí)際技術(shù)水平和膽囊局部的病理改變及其嚴(yán)重程度，萎縮性膽囊炎，膽囊充滿性結(jié)石，急性、亞急性膽囊炎都是相對(duì)困難的LC。如果術(shù)者操作不當(dāng)，將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，甚至危及生命。我院自2004年7月—2010年5月共完成LC術(shù)近千余例，現(xiàn)就其中困難型腹腔鏡膽囊切除手術(shù)196例臨床資料總結(jié)分析報(bào)告如下：1.對(duì)象與方法 1.1臨床資料 196例中，男性87例，女性109例，年齡21-72歲，平均45.8歲；術(shù)中證實(shí)Calot三角區(qū)粘連62例，萎縮性膽囊炎32例，急性、亞急性膽囊炎或慢性結(jié)石嵌頓21例，與鄰近器官粘連或內(nèi)瘺形成28例，肝外膽管變異16例，合并肝硬化、門脈高壓癥27例，Mirizzi綜合癥10例，均伴有膽囊結(jié)石。1.2手術(shù)方法 患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，病人取仰臥位，頭高足低15°—20°，手術(shù)臺(tái)向左側(cè)15°，術(shù)者和第二助手位于病人左側(cè)，第一助手和器械護(hù)士位于病人右側(cè)。建立人工二氧化碳?xì)飧?，手術(shù)時(shí)保持腹內(nèi)氣壓在12—15mmHg，采用“四孔法”操作。對(duì)于膽囊周圍粘連嚴(yán)重的采用超聲刀及高頻電刀聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合鈍性和銳性分離手法技巧進(jìn)行分離，避免胃、腸管的損傷，如果懷疑有胃腸管損傷，可應(yīng)用吸引器頭擠壓胃腸腔或通過(guò)胃管向胃鏡內(nèi)注射美藍(lán)生理鹽水，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃十二指腸損傷可能有幫助；對(duì)于膽囊積液、積膿，張力較大的膽囊，用電凝鉤在膽囊體部燒灼一小孔，把吸引器頭伸入膽囊腔內(nèi)，直接抽吸膽汁減壓。暴露出膽囊后，助手原位牽開(kāi)膽囊，仔細(xì)觀察膽囊壺腹和肝十二指腸韌帶，可清晰觀察到肝外膽管走行。在離斷或切開(kāi)“膽囊管”前，必須明確“三管一壺腹”，即膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊壺腹；對(duì)于特別難游離的膽囊，采用順、逆結(jié)合法切除膽囊。取出膽囊沖洗手術(shù)區(qū)域后，常規(guī)右肝下間隙置腹腔引流管一根，從副操作孔引出，以排出腹腔內(nèi)滲液、積液，并以作為術(shù)后觀察管等。2.結(jié)果196例患者中，除5例合并內(nèi)瘺及3例合并Mirizzi綜合癥Ⅱ、Ⅲ型行術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)大出血、膽汁漏及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間30—100min，平均70 min，術(shù)后24小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食，平均住院7天。病檢均為膽囊炎性病變。3.討論困難型腹腔鏡膽囊切除是相對(duì)于簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除而言的，所謂簡(jiǎn)單主要指患者一般情況好，患者無(wú)肥胖，膽囊及周圍局部無(wú)明顯病理改變，如膽囊周圍無(wú)明顯粘連，無(wú)膽管、血管的解剖異常，膽囊無(wú)明顯炎癥，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)清楚。憑第一直觀就能清楚辨別膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系。如何術(shù)前正確預(yù)測(cè)LC手術(shù)難易程度一直是困擾肝膽外科LC醫(yī)師的臨床問(wèn)題，在致可以以從年齡、性別、病史的長(zhǎng)短、膽囊炎發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、既往治療史、上腹部手術(shù)史、是否肥胖等項(xiàng)進(jìn)行判斷，綜合評(píng)估，來(lái)決定手術(shù)的難易程度。大多數(shù)LC術(shù)中（75%左右），能透過(guò)漿膜或?qū)alot三角區(qū)脂肪稍加分離，即可清晰地窺見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu)，但在Calot三角區(qū)有明顯水腫、纖維組織炎癥增厚，嚴(yán)重粘連，大量脂肪堆積等困難型腹腔鏡膽囊切除時(shí)，要認(rèn)準(zhǔn)膽囊壺腹與膽囊的交界處，確認(rèn)膽囊管與肝總管結(jié)合部的上方是空虛的，再處理膽囊管，避免損傷肝外膽管等重要組織。腹腔鏡手術(shù)因其特殊的手術(shù)環(huán)境以及對(duì)設(shè)備性能的高度依賴，從一開(kāi)始就暴露出它的局限性和獨(dú)有的潛在危害。特別對(duì)于困難型的腹腔鏡膽囊切除，對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹所持的態(tài)度，也有著非常尋常的意義，往往果斷的中轉(zhuǎn)手術(shù)可能確保手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)［1］洪德飛等主編，腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧，人民衛(wèi)生出版社，2008，46—61．［2］吳在德，吳漢肇主編，外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003，570—571．［3］陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔主編，微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)，軍事醫(yī)學(xué)出版社，2001，190—191．