維生素D屬脂溶性激素原，在肝臟羥化為25羥維生素D[25(OH)D]，再于腎臟羥化為1,25二羥維生素D[1,25 (OH) D]，1,25 (OH) D的生理活性較高。維生素D通過維生素受體（VDR）發(fā)揮作用，大腦、心臟、胰腺、皮膚和胃腸道等均有VDR。 以往認為，預防和治療佝僂病需要補充維生素D，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，維生素D不僅可調(diào)節(jié)血鈣水平，還與心血管疾病、糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病、感染性疾病等密切相關，有關補鈣和補充維生素D觀念也有了更新。正因如此，有關維生素D的新認識入選了2008年WebMD的十大健康新聞。隨著研究的日益廣泛和深入，維生素D有望成為疾病防治領域的“明日之星”。半數(shù)美國人患維生素D缺乏癥 多數(shù)專家認為，25(OH)D 、腎臟病、肝病、藥物（糖皮質(zhì)激素、抗驚厥藥、抗排異藥和抗HIV藥）等。心血管病:維生素D缺乏是始作俑者 流行病學研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、糖尿病和外周動脈疾病患者中維生素D不足或缺乏較為常見。 冠心病 在冠狀動脈病變相似的患者中，低維生素D者發(fā)生猝死的風險明顯升高。另一項研究發(fā)現(xiàn)，25(OH)D≤15 ng/ml者的心肌梗死發(fā)病率明顯高于≥30ng/ml者。一項長達8年的隨訪發(fā)現(xiàn)補充維生素D可降低冠心病患病率。近期的Meta分析納入了18項隨機對照試驗的37 000人，證實維生素D攝入>500 IU/d可降低心血管死亡和全因死亡。 高血壓病 動物實驗發(fā)現(xiàn)，維生素D信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)受損可導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活，引起高血壓和心肌肥厚。2項前瞻研究均提示，維生素缺乏的男性（ 維生素D缺乏在2型糖尿病（T2DM）患者中更常見。1,25(OH)D可使細胞內(nèi)鈣濃度上升，導致胰島素分泌受損和糖耐量下降。研究發(fā)現(xiàn)，隨空腹血糖水平升高，25(OH)D水平降低，25(OH)D 等腫瘤的死亡率較低。他們猜想體內(nèi)維生素D可能對某些腫瘤，如前列腺癌和結(jié)腸癌等有防治作用。進一步研究后發(fā)現(xiàn)，長期服用維生素D的女性發(fā)生結(jié)腸癌的風險降低67%，紫外線照射量與非皮膚癌死亡存在反向關系。 Freedman等的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌結(jié)腸癌發(fā)病與光照時間呈負相關，皮膚癌發(fā)病則與光照差異呈正相關。關于曬太陽導致皮膚癌風險增加，有專家指出，曬太陽每導致1例皮膚癌的同時，維生素D能預防30例癌癥死亡事故。 對12萬人的長期隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服用維生素D 300～449 IU/d者患胰腺癌的風險比不服用者低43%，服用維生素D 150～299 IU/d者比 肌痛和乏力是女性嚴重維生素D缺乏癥的主要臨床表現(xiàn)。在非特異骨骼肌疼痛的患者中，93%存在25(OH)D缺乏，其中28%為嚴重不足。研究發(fā)現(xiàn)，補充維生素D降低跌倒的風險主要為肌肉功能改善，力量加強。服用他汀類藥物所致肌痛的部分原因可能由于維生素D缺乏，而補充維生素D則可能改善他汀相關肌痛。 預防跌倒 據(jù)估計，65歲以上的老人約30%每年發(fā)生一次跌倒，80歲以上者該比例高達40%～50%，而跌倒是老年人外傷致殘的最主要原因。隨機雙盲對照試驗證實，補充維生素D 800 IU/d者的跌倒風險最低，而補充200～600IU/d者該風險無差異。Meta分析提示，與補鈣或安慰劑者相比，維生素D可使跌倒危險降低22%，且不依賴于性別、額外補鈣、維生素D補充種類及時程。目前認為，維生素D降低骨折風險除改善骨密度外，還可直接改善肌力。 自身免疫性疾病 維生素D可多方位調(diào)控機體的免疫功能，包括調(diào)節(jié)樹突細胞分化、淋巴細胞增殖和細胞因子排泌。動物實驗證實，補充維生素D對于多種自身免疫性疾病有治療作用，如自身免疫性腦脊髓炎、抗原誘導性關節(jié)炎、T1DM、炎癥性腸病、自身免疫性甲狀腺炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。最近研究證實，高維生素D狀態(tài)與遠期多發(fā)性硬化癥發(fā)生率低有關。 結(jié)核病 臨床研究顯示，約50%以上的結(jié)核病患者存在維生素D低下，原因主要包括：（1）飲食中維生素D含量不足，接受陽光照射少且體內(nèi)合成不足；（2）利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物可引起血清維生素D水平下降。因此結(jié)核病患者不僅易發(fā)維生素D缺乏，甚至可出現(xiàn)軟骨病。為預防上述風險，專家建議將補充維生素D做為抗結(jié)核病的重要輔助治療手段。 此外，維生素D缺乏還與乳糜瀉、囊性纖維化和肝臟疾病有關。補充維生素D優(yōu)于補鈣 補充維生素D的獲益和安全性明顯優(yōu)于鈣劑。近期研究發(fā)現(xiàn)，補鈣可能增加心血管事件，特別在慢性腎功能不全患者，因為鈣劑可能加速動脈鈣化。相比，冠狀動脈鈣化程度與維生素D水平呈反比。 美國政府建議，年齡

一、編寫背景及原則 1、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組成立(2002．7．7)。 2、衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會委托腦血管病學組，組織多學科專家編寫《中國腦血管病防治指南》(2002年第四季度開始)。 3、編寫原則：以循證醫(yī)學結(jié)果為依據(jù)，借鑒國內(nèi)外近期公布的腦血管病及相關疾病防治指南的內(nèi)容；以認真、科學、求實的態(tài)度，遵循科學性、實用性和可行性，并盡可能與國際接軌的原則，結(jié)合我國實際，在廣泛征求相關學科專家意見的基礎上，經(jīng)多次討論、反復修改而成。 二、內(nèi)容 第一章腦血管病的一級預防 第一節(jié)我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢 目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患患者數(shù)(包括已痊愈者)600—700萬。全國每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔。 第二節(jié)腦血管病的危險因素及其干預管理 一、高血壓 高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。國內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49％，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46％。一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58％。 建議：(1)進一步加強宣傳教育力度，努力提高居民預防腦卒中的意識，主動關心自己的血壓；建議≥35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者應經(jīng)常測量血壓(至少每2—3個月測量1次)，以調(diào)整服藥劑量。 (2)各級醫(yī)院應盡快建立成年人首診測量血壓制度；(3)各地應積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當?shù)闹委熀碗S診。(4)對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應加用抗高血壓藥物治療。 二、心臟病 有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。非辦膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3％一5%75歲者．INR應在1．6—2．5之間為宜；或口服阿司匹林50一300mg/d．或其他抗血小板聚集藥物。(4)冠心病高?；颊咭矐眯┝堪⑺酒チ?0—150mg／d，或其 他抗血小板聚集藥物。 三、糖尿病 糖尿病是腦血管病重要的危險因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。 建議：(1)有心腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白(HbAlc)和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標準同中國糖尿病防治指南一致．(2)糖尿病患者應首先控制飲食、加強體育鍛煉，2—3個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。(3)糖尿病患者更應積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。 四、血脂異常 大量研究已經(jīng)證實血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低與心血管病有密切關系。 建議：(1)血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應改變不健康的生活方式，并定期復查血脂．改變生活方式無效者采用藥物治療。(2)對既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol／L的患者采用他汀類藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。 五、吸煙經(jīng)常吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)，如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等．長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。 建議：(1)勸吸煙者戒煙(動員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法)。(2)動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預。(3)促進各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立無煙區(qū)，僅在指定地點可供吸煙，以減少被動吸煙的危害。 六、飲酒 人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝人量對于出血性卒中有直接的劑量相關性。但對于缺血性卒中的相關性目前仍然有爭議。 建議：(1)對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預防心腦血管??；孕婦更應忌酒。(2)飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應超過20—30g，女性不應超過15—20g。 七、頸動脈狹窄 國外一些研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上人群中有7％一10％的男性和5％一7％的女性頸動脈狹窄大于50％。 建議：(1)對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療．(2)對于重度頸動脈狹窄(>70％)的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術或血管內(nèi)介入治療術(但術前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥以及患者的身體狀況等進行全面的分析討論后確定)。 八、肥胖 國內(nèi)對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2．2。近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)(BMI)增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切。 建議：(1)勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。(2)提倡健康的生活方式和良好的飲食習慣．成年人的BMI(kg／m)應控制在肺炎及肺水腫 約5．6 %卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素。15％～25％卒中l(wèi)患者死亡是細菌性肺炎所斂。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30％～70％重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者．偶可見于腦梗死患者。早期識圳和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸，對預防吸人性肺炎有顯著性作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持(如氧療)和抗生素治療。神經(jīng)源性肺水腫應針對原發(fā)的腦卒中進行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護腦細胞為主要手段。 第四節(jié)血糖改變 半數(shù)以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應激性反應。高血糖可見于各種類型的急性腦血管病，且其預后均較血糖正常者差。 建議：(1)急性卒中患者應常規(guī)檢測血糖．有血糖增高者應進行監(jiān)測。(2)急性卒中患者有血糖增高時應使用胰島素將血糖控制在8．3mol／Ｌ以下。(3)急性卒中患者有低血糖時應及時糾正。 第五節(jié)吞咽困難 卒中患者入院時45％(30％～65％)存在吞咽困難．其中約一半于發(fā)病6個月時仍然不能恢復正常的吞咽功能。43 9／6～54％有吞咽困難的卒中患者出現(xiàn)誤吸；在這些患者中，37％進一步發(fā)展為肺炎，4％因肺炎而死亡。 吞咽困難治療的目的是預防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。 第六節(jié)上消化道出血 上消化道出血的發(fā)生率高達30％，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。 上消化道出血的處理包括：(1)胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200m[，其中50～100ml加入去甲。腎上腺素1～2mg口服；仍不能止血者．將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。(2)使用制酸止血藥物：甲氰咪胍、洛賽克。(3)防治休克。(4)胃鏡下止血。(5)手術治療。 第七節(jié)尿失禁與尿路感染 第八節(jié)腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài) 建議：(1)重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認識；(2)注重患者的心理護理．在積極治療原發(fā)病、康復和處理危險因素外．家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責任護士均可對患者進行心理治療(解釋、安慰、鼓勵、保證)，針對患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；(3)一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)；其次為第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)；(4)無論抑郁癥與焦慮癥，均應同時輔以心理治療(見上述)及行為治療(主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等)。 第九節(jié)心臟損害 第十節(jié)急性腎功能衰竭 第十一節(jié)水電解質(zhì)紊亂 第十二節(jié)深部靜脈血栓形成與肺栓塞 第十三節(jié)腦卒中合并癲癇 第十四節(jié)褥瘡 第十五節(jié)體溫異常 第十章腦血管病的護理 第一節(jié)急診常規(guī)護理 第二節(jié)昏迷的護理 第三節(jié)癱瘓的護理 第四節(jié)上消化道出血的護理 第五節(jié)褥瘡的護理 第十一章腦血管病的康復 康復對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認。據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的資料，腦卒中患者經(jīng)康復后，第一年末約60％可達到日常生活活動自理，20％需要一定幫助，15％需要較多幫助．僅5％需要全部幫助；且30％在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復工作。 第一節(jié)腦卒中康復的基本條件 第二節(jié)主要神經(jīng)功能障礙的康復 建議：(1)重視早期康復：早期康復對于預防并發(fā)癥、改善功能非常重要，特別是早期床旁的康復如患肢的保護。被動活動等，這些方法簡單實用，很容易掌握，也非常有效，建議各醫(yī)院能充分重視。(2)強調(diào)持續(xù)康復：應該指出的是，有些功能障礙是要遺留很長時間的，甚至終身遺留。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復體系，與國際上目前腦血管病康復方案相似，使患者享受到完整的康復。(3)重視心理康復：腦血管病患者的心理疾患非常突出，但往往會被忽略，心理疾患對患者的功能恢復非常不利，一定要高度重視，積極治療。(4)重視家庭成員的參與：患者最終要回歸家庭．因此家庭成員對患者恢復起非常重要的作用，應該讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙．心理問題，以便能相互適應，還應掌握一定的康復手段。為患者進行必要的康復訓練。腦淀粉樣血管病南京醫(yī)科大學腦血管病研究所(210000) 李作漢 腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy．CAA)是老年人一種獨立的腦血管病，臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復和／或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。其病理特點為大腦皮質(zhì)及軟腦膜的小血管壁內(nèi)的中層和彈力層有淀粉樣物質(zhì)沉著。從而導致血管壁壞死、出血。CAA已成為老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長而有上升趨勢，目前已日漸受到重視。本文對CAA的流行病學、危險因素、病理改變、臨床表現(xiàn)、影像學改變、診斷和鑒別診斷以及治療和預后等作些概述。 一、流行病學及危險因素 根據(jù)尸檢的研究結(jié)果，隨著年齡的增長，CAA的發(fā)病率急劇上升。在60～69歲的人群中。CAA患者占4．7％～9．o％，但在高于90歲的人群中，升高至43％～58％。CAA導致老年人腦葉出血的比率較高．在日本一家醫(yī)院研究表明．1 979～1990年間，因非創(chuàng)傷性的腦葉出血進行尸檢的患者中，38％的患者被證實患有CAA。在歐洲和北美國家．因高血壓性腦出血比率較多，且對于高血壓的治療改進．CAA的相應比較更高·在大于55歲腦葉出血及原因不明腦出血進行病理檢查，其中74％(28／38)的患者患有CAA。男女性別在CAA發(fā)病中無差別．約為6：5。高血壓是否增加CAA相關的腦出血的風險，仍不清楚。CAA、腦葉出血、高血壓合并存在的患者比率數(shù)值并不一致。在一組107例經(jīng)病理檢查確診的CAA患者進行研究發(fā)現(xiàn)，其中32例高血壓，僅比老年人群高血壓發(fā)病率稍高一點。在25例合并AD的CAA患者進行研究，高血壓與腦出血之間沒有相關性。但對腦葉出血進行研究，患者患有高血壓的傾向較高．在40％～70 %之間，但與腦出血常見的部位殼核、丘腦、腦橋、小腦相比，腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。對于腦葉出血的復發(fā)．高血壓似乎并不增加其風險。抗凝劑(如華法令)及溶栓藥(rt—PA)的使斤J。作為一項危險岡素，已漸顯示出其臨床重要性。32例老年患者，均在服用華法令的同時出現(xiàn)腦葉出血,患者的apoE~2比例增高，提示有比較多的患者合并CAA，ll例進行病理檢查．其中 7例被證實患有CAA。在心肌梗死進行冠狀動脈溶栓時，有5例出現(xiàn)腦出血,其中2例，尸檢證實有嚴重CAA?？鼓蛉芩〞r并發(fā)腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發(fā)出血。 CAA的特殊分子生物學危險因素已被發(fā)現(xiàn)。在遺傳性標記物中間，已發(fā)現(xiàn)數(shù)個基因突變位置，與顯性遺傳的CAA相關的腦出血有所聯(lián)系，這些基因位點突變在AB的遺傳編碼以及蛋白酶抑制劑組胺酸c的基因上。散發(fā)型CAA患者有一個基因標記物即apoE基因型，已作為CAA引起腦葉出血者的遺傳性危險因素以及疾病的標記。apoEε2等位基因似乎在CAA相關的腦出血患者之間更為普遍，apoE~4等位基因與CAA相關的腦出血的關系，似乎與其與AD的關系無關。在91例CAA相關的腦出血中，經(jīng)活檢或尸檢病理證實，apoEε2及apoEε4等位基因出現(xiàn)的頻率分別為0．20及0．3l，較對照組o．09及0．14明顯增高。apoEε4等位基因似乎可增強Aβ在已形成的血管淀粉樣病損中的沉淀。apoEε2等位基因似乎與從淀粉樣沉積到血管病變的發(fā)生有關，這個過程又與腦出血相關。 二、病理改變 1．CAA本身的病理改變 病變部位：主要在大腦半球和枕葉、顳葉皮質(zhì)和軟腦膜的中小動脈和毛細血管壁上，多數(shù)呈局限性、小片狀和對稱分布，少數(shù)可遍及整個大腦皮質(zhì)，頂葉和額葉也可輕度受損，個別以額葉病變最明顯。大腦白質(zhì)、基底節(jié)、小腦、腦干和腦靜脈很少受累。 肉眼所見：腦體積縮小，皮質(zhì)萎縮，腦重量減輕，平均比正常腦重量減輕，男性減輕150～200克，女性減輕150～160克。 鏡檢所見：淀粉樣沉積物大部分由纖維成分組成，呈p狀皺紙樣及剛果紅染色強陽性，偏振光鏡下呈雙抑射現(xiàn)象。少數(shù)淀粉樣物質(zhì)沉積由球蛋白、淀粉部分組成，也可含其他蛋白。淀粉樣物多沉積于動脈壁的中層和外膜中。特別在鄰近外膜的外表面最明顯，嚴重時中層彈力層完全被淀粉樣所取代，以致中層薄弱，血管擴張，微動脈瘤形成或破裂引起出血。內(nèi)膜可見洋蔥樣增生或玻璃樣沉積，多伴有外膜膠原纖維增多和彈力層增厚。少數(shù)毛細血管外膜表面和其周圍腔中也有淀粉樣物沉積。此外，CAA的大腦皮質(zhì)內(nèi)可同時存在老年斑(SP)和神經(jīng)纖維纏結(jié)(NFT)及神經(jīng)細胞脫落，前二者出現(xiàn)量多而廣泛，后者則具有選擇性，三者出現(xiàn)部位和量缺乏相互關系。 2．CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變 腦出血：CAA引起腦實質(zhì)內(nèi)出血較多，多局限于兩側(cè)半球的皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，易破入蛛網(wǎng)膜下腔，故可合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬腦膜下血腫，而破入腦室者罕見。血腫可同時或相繼發(fā)生于不同腦葉，近表層區(qū)，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多為多發(fā)性出血，少數(shù)為單發(fā)性出血?？蔀辄c狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時出血灶可互相融合。 TIA和腦梗死：CAA也可引起缺血性卒中。曾報道23例CAA患者。其中腦梗死13例，腦出血9例，癡呆1例。病理證實，腦血管的淀粉樣浸潤可導致血管腔狹窄，小動脈透明樣變，狹窄性血管內(nèi)膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮質(zhì)區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。 三、臨床表現(xiàn) CAA多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為69．5歲，發(fā)病率常隨年齡的增高而增高。并常伴有Alzheimer病，文獻報道CAA患者中89％有AD、CAA患者腦部病理檢查常有老年斑(SP)和神經(jīng)纖維纏結(jié)(NFT)等老年變化，有時與AD難以區(qū)別。由于腦血管彌散性淀粉樣變性，廣泛性腦缺血，多數(shù)患者有不同程度的精神障礙和行為異常，表現(xiàn)為記憶力、定向力、計算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想·有的出現(xiàn)精神運動性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語困難、共濟失調(diào)、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高和假性球麻痹等。病情呈進行性發(fā)展。晚期可發(fā)展為嚴重癡呆、昏迷或植物人狀態(tài)。少數(shù)患者早期無癡呆，或在腦卒中后才發(fā)生急性起病的癡呆。 CAA并發(fā)腦出血是正常血壓性腦出血的重要原因。CAA并發(fā)腦出血的發(fā)病率為2．0％～9．3％，占老年人腦葉出血的20％．CAA尸檢病例40％有腦出血，腦葉出血是CAA最常見的表現(xiàn)形式,CAA是老年腦葉血患者最常見的病因。大多發(fā)生于有AD癥狀的患者,少數(shù)亦可作為首發(fā)癥狀。發(fā)病前血壓多正常，部分患者發(fā)病時血壓有不同程度的升高。出血毓≯懈近的蛛網(wǎng)膜下腔引起頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、克氏征陽性等腦膜刺激癥狀。因出血灶較淺表，一般不破人腦室系統(tǒng)．所以起病時大多無意識障。少數(shù)患者可因出血的凝塊阻塞腦脊液通路或影響其再吸收．導致腦積水引起漸加重的意識障礙。如為多發(fā)性腦內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)較兇險。多以昏迷、偏癱、突發(fā)頭痛起病。伴惡心、嘔吐或精神錯乩。如出血局限。多有明顯的定位癥狀：枕葉出血常出現(xiàn)皮質(zhì)盲或Anton綜合征(誤將自己想像當成看解到的物品而否認自己失明)。顳、頂葉出血可有偏盲或象限盲。額葉出血主要表現(xiàn)與精神障礙，如淡漠、無欲、健忘、呆滯等．可有摸索反射和強握反射陽性。CAA并發(fā)腦出血很少發(fā)生在非腦葉部位．故一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位，但小腦可有不同數(shù)量的血管淀粉樣物，故有時也可為CAA合并出血的部位。CAA所致的腦出血另一特點為數(shù)月或數(shù)年之后有再出血傾向，甚至不同部位同時發(fā)生血腫。盡管CAA常嚴重累及軟腦膜血管，但與CAA相關的原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血非常少見。腰穿腦脊液壓力增高，呈均勻血性。 CAA并發(fā)缺血性卒中以TIA最常見，多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，可表現(xiàn)一過性偏身感覺障礙、輕偏癱和命名性失語。也可為椎一基底動脈系統(tǒng)TIA，表現(xiàn)為一過性眩暈、耳鳴、共濟失調(diào)及皮質(zhì)盲等。CAA并發(fā)腦梗死，多見于枕葉、顳后、頂葉與額葉，表現(xiàn)為相應的臨床癥狀和體征．但一般比動脈硬化性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復發(fā)。 四、影像學改變 CAA并發(fā)腦出血時．常見部位為皮質(zhì)或皮質(zhì)下。頭顱CT顯示單發(fā)或多發(fā)腦葉出血．在枕葉．顳后一頂枕或額葉皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)可見高密度血腫影像，多數(shù)有繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的征象。頭顱MRI還可顯示皮質(zhì)或皮質(zhì)下斑點狀出血灶，出血灶邊緣不整，可向白質(zhì)延伸，血腫周圍的密度區(qū)較寬。利用梯度回聲(敏感度權重的)MRI對老年腦葉出血的患者CAA診斷提供非常有用的信息。 五、診斷和鑒別診斷 1．診斷：目前尚缺乏對CAA的特異診斷方法，大多CAA病例均經(jīng)病理檢查后才作出診斷。塒于年過55歲患者·無明顯原因出現(xiàn)一處或多處腦葉出血灶，必須考慮CAA的可能性。MRI及血腫清除術中清除組織的病理檢查或大腦皮質(zhì)活檢為診斷可能的CAA提供了兩種途徑。 根據(jù)Il缶床和影像學資料。對診斷可能和很可能的CAA標準如下(與CAA有關的腦出血的波士頓診斷標準)： 肯定是CAA，全面的尸檢證實：(1)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下出血；(2)嚴重的CAA．伴隨血管病變；(3)沒有其他疾病的病理表現(xiàn)。 很可能是CAA，伴隨支持的病理證據(jù)臨床資料以及病理組織(清除的血腫或者腦皮質(zhì)活檢)證實：(1)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下出血；(2)某種程度的CAA；(3)沒有其他疾病的病理表現(xiàn)。 很可能是CAA，臨床資料以及MRI或者CT證實：(1)復發(fā)出血限于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)域；(2)年齡≥55歲；(3)沒有其他導致出m的原因。 可能是CAA．臨床資料以及MRI證實：(1)單發(fā)出血。位于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)域；(2)年齡≥55歲；(3)沒有其他確定的導致出血出血的原因。 臨床上對于老年患者或癡呆人群中出現(xiàn)的自發(fā)性腦內(nèi)出血，特別是局限于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下的多發(fā)性腦內(nèi)出血·血腫很快破人蛛網(wǎng)膜下腔者應想到CAA引起的出血可能性。CAA臨床診斷要點可歸納如下：(1)多見于老年期．特別是70歲以上；(2)慢性進行性癡呆或卒中后急性癡呆；(3)非外傷性、非高血壓性腦出血，頭顱CT或MRI在枕葉、顳葉、頂葉或額葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)可見血腫高密度影．常破人蛛網(wǎng)膜下腔；(4)部分患者以TIA或腦梗死起病，頭頂CT或MRI掃描可在上述部位顯示梗死灶；(5)卒中發(fā)作呈多發(fā)性或復發(fā)性；(6)病理學檢查有確診意義。腦組織活檢動脈壁經(jīng)剛果紅染色后在旋光鏡下呈綠色的雙折射反應，即可診斷為CAA。 2·鑒別診斷：CAA病與AD、Pick病、多發(fā)性梗死性癡呆、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病等癡呆鑒別，還需與高血壓性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及動脈硬化性腦梗死等鑒別。 六、治療和預后 1．治療：抑制Aｐ形成的化學物，提高Ap沉積清除率的抗體正在研制中，其他潛在的可能預防淀粉樣物質(zhì)沉積的血管壁破裂的制劑包括Ap沉積抑制劑、抗氧化劑及抗炎性劑均在臨床試驗階段。 多數(shù)動物實驗和少數(shù)臨床報道應用細胞毒性藥物治療反應性淀粉樣變性．可起到促進淀粉樣物的亞 單位顆粒從尿中排除及控制臨床癥狀的作用。腎上腺皮質(zhì)激素，由于其可加速淀粉樣物的沉積，故其治療 作用尚有爭論。 CAA并發(fā)腦出血的急性處理，與其他腦出血處理原則相同。必要時可行血腫清除或腦葉切除。但外 科治療應持慎重，因淀粉樣物替代了血管的中層結(jié)構，影響了血管的收縮和止血過程，而易引起大出血，但 對反復出血的早期患者為了直接止血和防止再出血，可行手術治療。 并發(fā)TIA或腦梗死者，按缺血性卒中相應原則處理，但禁用抗血小板聚集藥、抗凝藥及溶栓藥。 伴有癡呆者可應用促進腦細胞代謝藥物。 2·預后：CAA多呈進行性發(fā)展，病程5～19年，平均13．3年，死亡年齡為59～72歲，平均65．8歲。 CAA引起腦出血死亡率很高，如年齡、體質(zhì)、血腫大小和擴散范圍有關。少數(shù)經(jīng)外科治療清除血腫和內(nèi)科 治療可停止出血。 激光掃描共聚焦顯微術在腦脊液 細胞學臨床研究中的應用 寧夏醫(yī)學院附屬神經(jīng)內(nèi)科(750004) 孔繁元 腦脊液細胞學(CSFC)經(jīng)過長期發(fā)展至今，已廣泛應用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感 染、腫瘤、寄生蟲病、血管病和免疫性疾病等的診斷和鑒別診斷。近十余年隨著各種技術的發(fā)展，為CSF(、 的研究提供了新的技術和方法，使腦脊液細胞學檢查具有更大的發(fā)展前途和良好的臨床應用前景。本學 組將介紹激光掃描共聚焦顯微術(Laser Scanning Confocat Microscopy。LSCM)在CSFC臨床研究中的 應用。 一、LSCM的原理 激光掃描共聚焦顯微術(LSCM)是80年代由于激光共聚焦顯微成像的產(chǎn)生而出現(xiàn)的集多種高、精、 尖細胞分析及工程技術于一體的新技術，是當今世界上最先進的分子細胞生物學分析儀器之一。LSCM 成像系統(tǒng)的基本工作原理是利用共聚焦光路和激光掃描獲得生物樣本的顯微斷層圖像，它是在熒光顯微 鏡成像基礎上加裝了激光掃描裝置，利用計算機進行圖像處理，使用紫外光激發(fā)熒光探針，從而得到細胞 或組織內(nèi)部細微結(jié)構的熒光圖像，其分辨率比以往光學成像的分辨率高出30％～40％，是光學顯微鏡發(fā) 展史上的重大突破。由于它的靈敏度高，能觀察空間結(jié)構，從而對被檢物體由以往普通光鏡、電鏡的表面、 單層、靜態(tài)的觀察進展到立體、斷層掃描、動態(tài)全面的觀察，這獨特的優(yōu)點在生命科學研究中得到迅速應 用。 二、已取得的研究成果 1.最初的研究：為把LSCM技術引入腦脊液細胞學研究領域，首要的問題是探索標本制作方法。 為此，我組在實踐中大膽嘗試，將三種技術進行有機組合，即用細胞收集器收集腦脊液細胞，丫叮橙(AO) 對腦脊液細胞進行染色，用LSCM進行斷層掃描，通過三維圖像重建顯示出腦脊液中淋巴細胞(大、中、 小)、激活淋巴細胞、單核細胞、激活單核細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、漿細胞、腫瘤細 胞和白血病細胞等各類細胞的三維立體形態(tài)特征(胞核內(nèi)DNA呈亮綠色至黃綠色熒光，胞質(zhì)核核仁內(nèi) RNA呈桔紅色熒光)，并對細胞內(nèi)DNA、RNA含量進行了定量測定。使我們對其立體分布及定量研究首 次超越了光鏡和電鏡的限制，使形態(tài)學觀察和定量研究有機結(jié)合，使不同細胞間DNA、RNA含量的細微 差別得以客觀評價。研究結(jié)果顯示，腦脊液中各種細胞的立體、動態(tài)特征均有明顯差別，細胞內(nèi)DNA、RNA的熒光強度地形強度立體圖也有明顯差別；腦脊液各種細胞間的DNA、RNA相對含量統(tǒng)計學處理差異有顯著性．其中腫瘤細胞和腦膜白血病細胞內(nèi)DNA、RNA相對含量明顯高于正常對照組。結(jié)果對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關疾病特別是腫瘤的診斷、治療、療程觀察、預后提供客觀指標和依據(jù)。 2·后續(xù)研究：為解決由于光鏡下腦脊液淋巴白血病細胞分辨率低、客觀性差，從而有可能造成腦膜白血病臨床診斷誤差的問題，研究人員將正常淋巴細胞與淋巴白血病細胞進彳亍相同條件的A()熒光染色后，以LSCM進行檢測·進行了光學切片和三維重組后沿Z軸旋轉(zhuǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)淋巴白血病細胞與正常淋巴細胞細胞形態(tài)間有明顯差別。正常淋巴細胞較小，核圓形，呈綠色熒光，細胞質(zhì)呈弱綠色熒光；而淋巴白血病細胞較大，核為卵圓形，呈桔黃色熒光，細胞質(zhì)呈火紅色熒光。細胞內(nèi)DNA、RNA的熒光強度地形強度立體圖也有明顯差別，其相對含量也有統(tǒng)計學的顯著性差異。 研究進一步對鞘內(nèi)藥物注射治療一周的急性淋巴細胞性腦膜白血病細胞與治療前進行比較，結(jié)果顯不，治療前后細胞形態(tài)有明顯改變·治療前細胞核完整，無缺損破壞，治療后核畸形、斷裂、缺損。治療后細胞周長和面積縮小，細胞核與細胞質(zhì)熒光強度均明顯減低，細胞內(nèi)DNA、RNA相對含量有顯著性差別。結(jié)果可為中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性淋巴細胞性白血病的臨床治療、療效判斷、預后及化療藥物的篩選提供可靠的指標。 三、目前的研究 首次將I．SCM應用于腦脊液急性淋巴白血病細胞、淋巴瘤細胞線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的研究．使用高選擇性線粒體熒光探針Mitotracker Green FM和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)熒光探針DioC6(3)進行細胞器的標記通過I。SCM技術進行檢測，得到不同細胞細胞器的斷層掃描圖像、熒光強度地形立體分布圖，并且定量測量各組細胞的線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的熒光強度值。研究結(jié)果表明，正常淋巴細胞線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)熒光弱，均勻分布于胞質(zhì)中，淋巴瘤及白血病細胞線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)熒光較強，分布不均勻。各組細胞線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的熒光強度地形立體分布圖亦顯示出各自不同的形態(tài)特點，正常淋巴細胞地形平坦。淋巴瘤細胞為不規(guī)則圓錐形。頂端參差不齊，鞘內(nèi)藥物注射治療后淋巴白血病細胞地形較治療前平坦，但與急性淋巴白血病細胞相比仍有區(qū)別。淋巴瘤細胞、鞘注前淋巴白血病細胞、鞘注后淋巴白血病細胞與正常淋巴細胞相比．線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)平均熒光值大小順序為：淋巴瘤細胞>鞘注前急性淋巴白血病細胞>鞘注后急性淋巴白血病細胞>正常淋巴細胞．各組間相比統(tǒng)計學處理有非常顯著性差異。這對中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關疾病的診斷、鑒別診斷、細胞分化程度和細胞功能狀態(tài)判斷、藥物療效評定有一定意義。 四、研究前景展望 已開展的研究向我們展示了I．SCM在腦脊液細胞學研究中的廣闊前景，LSCM結(jié)合眾多熒光探針的應用，我們還可以對溶酶體、高爾基體、質(zhì)粒、細胞骨架等其他超微結(jié)構進行三維動態(tài)觀察并進行定量分析，對于疾病的早期診斷、鑒別診斷、腫瘤細胞分化程度及功能狀態(tài)判斷、治療療效及預后判斷均有重要意義；通過識別腦脊液中死細胞或膜不完整的細胞。評價活細胞的功能，評價細胞介導的細胞毒性，評價藥物、抗體等許多影響細胞完整性的細胞毒性作用，有可能在顱內(nèi)感染、腦膜白血病等諸多疾病的鑒別診斷、藥物療效觀測方面發(fā)揮重要作用；通過對腦寄生蟲病腦脊液細胞內(nèi)pH值的檢測有町能對于區(qū)分術同類型寄生蟲感染有重要意義；通過對腦脊液激活淋巴細胞、漿細胞、腫瘤細胞等多種細胞內(nèi)Cａ２十離子動態(tài)變化作毫秒級實時定量分析并且測定胞質(zhì)中ca２十對腫瘤啟動因子、化學因子、生長因子及各種激素等刺激的反應，這對于了解相關疾病的細胞功能狀態(tài)及藥物療效、預后的判斷有重要意義；還可從超微結(jié)構上觀察腦脊液細胞的凋亡，成為研究多種疾病腦脊液細胞凋亡超微結(jié)構及分子水平變化的有力工具；ＬSCM采用定量免疫熒光方法可以更加靈敏的對腫瘤細胞的抗原表達、細胞結(jié)構特征、抗腫瘤藥物的作用機理及細胞內(nèi)分布進行定量觀察和監(jiān)測。此項功能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的研究具有重要意義。記憶、情緒和注意的認知神經(jīng)心理學：認知神經(jīng)科學研究的熱點與前沿合肥市安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(230022) 汪凱 神經(jīng)心理學是研究高級認知功能或心理活動的神經(jīng)機制的一門學科，它從神經(jīng)學角度研究腦與心理活動或認知功能的關系。傳統(tǒng)上，它常常通過研究腦損傷患者的高級認知功能缺損，來推斷正常狀態(tài)下該心理活動或功能的腦機制。近來神經(jīng)心理學家已經(jīng)能利用各種(特別是腦功能成像，fMRI)技術研究損傷腦和正常腦在從事某～特定認知加工時的實時腦區(qū)激活，為了解腦結(jié)構和功能關系提供一個更為直接的窗口。在半個世紀的發(fā)展過程中，神經(jīng)心理學的發(fā)展經(jīng)歷了從臨床神經(jīng)心理學，到實驗神經(jīng)心理學，再到認知神經(jīng)心理學發(fā)展的過程。 認知心理學是以信息加工觀點來研究認知活動(包括語言、記憶、思維等)的一門以實驗為基礎的科學，它常常建立由不同認知元件的組成的認知加工模型。它與神經(jīng)科學結(jié)合形成了認知神經(jīng)科學，而認知心理學與神經(jīng)病學結(jié)合成為認知神經(jīng)心理學，它已經(jīng)成為神經(jīng)心理學的重要發(fā)展方向，也是當今“腦科學時代”的最為活躍的學科之一。我國開展認知神經(jīng)心理學研究面臨著一個重要的發(fā)展機遇。 認知神經(jīng)心理學(Cognitive Neuropsychology)以認知能力異常的患者為研究對象，通過他們特異性損傷和保留的認知結(jié)構和功能來推知人類正常的認知加工方式和神經(jīng)基礎的學科。因利用腦損傷患者從事實驗的認知神經(jīng)科學研究，故又被稱之為基于腦損傷患者的認知神經(jīng)科學(Patient-hａｓｅｄCognitiveNeuroscience)。 認知神經(jīng)心理學研究目的和意義主要在于考察和發(fā)展正常人的認知心理學理論和模型、以及建立認知神經(jīng)生物學模型，在臨床上也能為對病癥的診斷和康復治療提供心理學實驗依據(jù)。認知神經(jīng)心理學的幾個基本假設包括：功能的／解剖的模塊化、個體間結(jié)構和功能無差異性以及功能的遞減性?；镜难芯糠椒ㄊ菍ふ也煌J知功能之間的分離(Dissociation)，包括單項分離和雙向分離，而后者則是建立認知神經(jīng)生物學模型最為重要的依據(jù)。 一、記憶的認知神經(jīng)心理學 認知心理學將記憶加工過程分為編碼、貯存和提取三個過程，并提出了一些有關記憶認知模型：At—kinson and Shiffrin的記憶模型、Baddeley的工作記憶模型以及記憶的多系統(tǒng)觀點。 在心理學模型和神經(jīng)心理學研究證據(jù)(Milner，1964)的基礎之上，Alvarez＆．Squire(1995)提出了有關記憶的內(nèi)側(cè)顳葉(Medial Temporal Lobe Memory System，MTI。)神經(jīng)生物學模型：認為MTI，是信息加工的臨時貯存點，負責對初級、次級皮質(zhì)逐級加工信息的編碼，然后投射到新皮質(zhì)，長時貯存信息，形成長時記憶。后來認知神經(jīng)心理學研究發(fā)現(xiàn)，海馬損害患者的不但有長時記憶的損害，而且這種長時記憶損害呈現(xiàn)反向時間遞度性(temporal retrograde)，也就是說越久遠的記憶保存越好，而越近的記憶損傷越明顯，在這種認知神經(jīng)心理學證據(jù)下，提出了海馬復合體多重痕跡的記憶模型(MultipleK—trace Model ofMemory，Nadel ＆ Moscovitch，1997)，即海馬不但參與記憶信息的初始編碼，也參與了以后不斷發(fā)生的記憶回放過程，并留下與新皮質(zhì)聯(lián)系痕跡，回放取次數(shù)越多留下的痕跡就越深，越不容易損傷。 除了顳葉以外，最近大量的研究表明額葉參與記憶的編碼的各個過程，例如記憶編碼提取得監(jiān)控．以及對記憶對象相關的背景信息(eontex)的記憶(source memory)。Tulving(1996)基于西方文字腦功能成像的研究結(jié)果．提出了額葉參與信息編碼和提取的不對稱性模型(Hemispheric encoding／retrieving a—symmetry，HERA)，其主要的觀點是左前額葉主要參與語義信息(語義記憶)的提取和新信息(情景記憶)的編碼，而右前額葉主要參與情景記憶的提取。但HERA模型還需要認知神經(jīng)心理學的證據(jù)支持。而是否符合HERA模型有待進一步的研究，我們最近完成的腦功能成像(fMRI)研究說明額葉顯著參與了圖畫以及中文信息加工過程，并呈現(xiàn)出兩半球的不對稱性，但與HERA模型不盡相同。 二、情緒加工的認知神經(jīng)心理學 情緒(如恐懼)在人類的進化中起著重要的作用，情緒認知及其神經(jīng)機制已引起認知科學界的廣泛關注(Adolphs．1999)。Ekman(1982)認為只有少數(shù)情緒是基本的，具有顯著性生物進化意義和跨文化的一致性，基本情緒包括喜(happiness)、驚(surprise)、怕(fear)、悲(sadness)、厭(disgust)和怒(anger)等。情緒的傳統(tǒng)神經(jīng)生物學模型認為，Papez環(huán)路或邊緣系統(tǒng)是各種情緒加工處理的中樞所在。最近·有人提出額葉紋狀體皮質(zhì)環(huán)路也負責情緒處理。 最近10年，隨著定量化的情緒面孑L研究方法的建立和對意識水平下信息加工的研究·推進了“情緒與腦”研究的復興(Calder，2001)。目前有關情緒加工的認知神經(jīng)心理學研究主要關注的是不同情緒是否存在特殊的腦機制或基礎，以及哪些腦結(jié)構參與了這種情緒的特殊腦機制，這方面的研究才剛剛開始，并已成為神經(jīng)科學及認知科學研究的最前沿。 Adolphs、Young、Calder等(1994，1997，1999)在《Nature))等著名雜志上發(fā)表了幾例有關雙側(cè)杏仁核損傷者表現(xiàn)有選擇性恐懼表情的判別障礙的認知神經(jīng)心理學研究．而Sprengelmeyer等(1996)的研究表明Huntington氏病患者塒厭惡(disgust)表情判別有障礙，與前者構成的雙向分離(double dissocia—tion)，這就提出了不同情緒的特異性神經(jīng)機制假說。即某些不同情緒加工可能存在不同的神經(jīng)基礎，例如雙側(cè)杏仁核選擇性參與恐懼情緒加工，而基底節(jié)選擇性參與厭惡加工。這種假說一方面是可能導致對傳統(tǒng)的情緒認知神經(jīng)生物學模型的修改，但另外一方面需要更多的認知神經(jīng)心理學證據(jù)的支持。 我們最近發(fā)表的認知神經(jīng)心理學研究(Wang et al，2000，2001，2002，2003)顯示，單側(cè)杏仁核和雙側(cè)扣帶回損傷也可導致選擇性恐懼加工障礙，Wilson病患者則厭惡辨別障礙明顯，而右顳一頂葉或額葉損傷則導致各種情緒加工的普遍障礙。這些認知神經(jīng)心理學證據(jù)，如能結(jié)合腦功能成像研究的結(jié)果，將對理解情緒認知加工的神經(jīng)機制有著十分重要的意義。 三、注意的認知神經(jīng)心理學 注意是心理活動或意識對一定信息和對象的指向和集中的過程，也是大腦對相關的感覺刺激加工的資源進行適當分配的過程。隨著認知心理學的興起，注意的研究得到廣泛的重視，并已成為認知心理學研究的一個重要的領域。注意的基本特征有集中性和選擇性，它包括4個亞成分：注意定向，選擇注意·分散注意和維持注意。 注意的認知模型：知覺選擇模型如過濾模型和衰減模型，反應選擇模型和中樞能量理論假說；80年代初期，Treisman提出了注意和知覺加工的內(nèi)部過程緊密地結(jié)合起來的特征整合模型；注意網(wǎng)絡及其神經(jīng)生物學機制：Posner等在總結(jié)腦功能成像研究和動物的腦損傷神經(jīng)心理學研究結(jié)果后，認為注意作為一個網(wǎng)絡系統(tǒng)，涉及到廣泛的腦結(jié)構。Posner等(1990)提出注意網(wǎng)絡可分為警覺(Alerting)、定向(()rien—ting)與執(zhí)行控制(Executive Contr01)3個部分，(1)警覺是指維持一個警覺狀態(tài)；(2)定向是指從傳人的感覺中選擇信息；(3)執(zhí)行控制是指解決反應中的沖突，并且在解剖和功能上都有獨自網(wǎng)絡。動物實驗中涉及注意網(wǎng)絡的藥理學研究也支持注意網(wǎng)絡的三個部分有各自的神經(jīng)生化機制。警覺被認為與腦內(nèi)的去甲腎上腺素系統(tǒng)有關，對抗去甲腎上腺素的藥物“可樂定”可減少或消除警覺信號對反應時的影響，但不影響對靶子的定向作用。膽堿系統(tǒng)對注意網(wǎng)絡的定向功能起了關鍵的作用，在猴子的實驗中，注射東莨菪堿到猴的頂葉側(cè)面，發(fā)現(xiàn)對注意力的定向功能有很大的影響，但不影響警覺信號對反應時。前扣帶回和前額葉的側(cè)面的多巴胺系統(tǒng)被認為對執(zhí)行控制功能起著主導作用。Fan等(2002)設計了一套簡短的注意網(wǎng)絡測試(ANT)并報道了40例的正常人的結(jié)果提示：ANT能有效地測驗注意的警覺、定向和執(zhí)行功能，且這三個注意的元素問相互獨立。王長青和汪凱等的研究在正常中國人中重復了類似的結(jié)果，汪凱和董毅等的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者選擇性損害注意的執(zhí)行控制網(wǎng)絡，而頂葉損害患者表現(xiàn)為定位網(wǎng)絡的障礙。這些神經(jīng)心理學研究將進一步支持注意網(wǎng)絡假說，以及完善注意網(wǎng)絡的神經(jīng)生物學模型。 注意除了對信息加工的易化增強作用外，還可對一些信息加工有抑制作用。例如Posner和Cohen(1984)在對空間選擇性注意的定向問題研究中發(fā)現(xiàn)一種抑制現(xiàn)象，并將其稱之為返回抑制(inhibition ofreturn，IOR)。實驗范式如下：采用突然變亮或變暗的方法對空間某一位置進行提示即線索化，當線索和靶子的呈現(xiàn)時間間隔(SOA)小于某一時間時，線索化位置上的靶子反應時問(RT)要小于無線索化位置的RT，出現(xiàn)埸化效應；但當sOA大于某一時間點時，則線索化位置上的靶子RT要大于無線索化位置的RT易化效應轉(zhuǎn)化為抑制效應。這種易化效應轉(zhuǎn)化為抑制效應的時間轉(zhuǎn)折點約為200～300ms。返回抑制可能具有重要的生物進化性意義，將注意從已搜索位置轉(zhuǎn)移，繼而對新的位置搜索．提高搜索的效率，以利于快速的搜索活動，它反映了心理機制的靈活性和適應性。而關于l()R的神經(jīng)機制研究開始活躍。Posner在PSP患者中的研究表明中腦的動眼神經(jīng)核、中腦的網(wǎng)膜頂蓋通道、上丘與l()R有關，而Vicas等(2003)研究表明頂葉可能是JOR產(chǎn)生的中樞．另外也有研究表明Parkinson病患者以及精神分裂癥患者均可表現(xiàn)有IOR的異常。 諾貝爾獎得主Click認為：“自從雙螺旋結(jié)構提出后，分子生物學的一些問題已大體得到解決，而人類對自己的精神活動理解的太少?！闭J知神經(jīng)科學是研究大腦機制的前沿學科，記憶、情緒和注意的腦神經(jīng)機制研究是“腦的世紀”認知神經(jīng)科學領域的熱點，作為神經(jīng)心理學工作者，我們面臨著機遇和挑戰(zhàn)．具有獨特的條件開展這認知神經(jīng)科學的前沿研究，為最終解開腦的奧妙再作貢獻。腦出血研究的新進展華中科技大學同濟醫(yī)學院臨床神經(jīng)醫(yī)學研究中心附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(430030) 張?zhí)K明 腦出血發(fā)病率、死亡率和致殘率均較高，但目前為止尚無肯定、有效的治療方法，同時對基礎研究也遠遠地落后于腦缺血。近年來腦出血的研究又有新進展，結(jié)合國內(nèi)及我中心近年來的工作對腦出血系列研究綜述如下。 一、腦出血后灶周水腫的性質(zhì) 此方面的機制較復雜，結(jié)合國內(nèi)外和我們近年來的研究結(jié)果在下述幾方面獲得有意義的結(jié)論。 1．血塊收縮、血清成分析出是形成超早期血腫周圍病灶的主要原因 在國外及我們的研究中均發(fā)現(xiàn)腦出血后1～4h內(nèi)2／3的患者頭顱CT顯示血腫周圍的低密度病灶，傳統(tǒng)觀念認為這種病灶是快速出現(xiàn)的血管源性或細胞毒性水腫，但很難想象在如此短的時間里會形成明顯的腦水腫。有學者發(fā)現(xiàn)豬腦葉出血后1h血腫灶周即可檢測到血清成分，但BBB完整。在我們對患者及豬腦出血超早期的動態(tài)MR研究中發(fā)現(xiàn)，超早期TI、T2可顯示灶周的水樣信號．DWI顯示灶周AIR7值升高，但電鏡未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞開放，3h之內(nèi)Evan’s藍不能通過BBB而出現(xiàn)在灶周組織，即超早期無血管源性腦水腫的證據(jù)。同時尚發(fā)現(xiàn)中等量的出血灶周無ADC值的降低，說明不存在細胞毒性損害。當腦內(nèi)注射肝素抗凝的血液時則在超早期不形成這種灶周病灶，這些結(jié)果均提示這種水樣物質(zhì)是血塊收縮釋放出的血清成分，而非真正意義的腦水腫。此外我們在臨床微創(chuàng)血腫引流術中發(fā)現(xiàn)，當穿刺針位于血腫周邊時常常可以引流出較多的淡紅色以及半固態(tài)的血液。而位于血腫中心時引流效果差，須借助于尿激酶的溶解作用，因此對此病灶形成機制的闡明對微創(chuàng)血腫引流治療有指導意義。 2．腦出血后灶周以血管源性水腫為主，僅在大量出血時存在細胞毒性損害

腦梗塞的死亡率較腦出血低，一般預后較腦出血好一些，但病情嚴重的腦梗塞，預后不佳。腦梗塞的預后與下列因素有關：1、與阻塞的血管大小有關 如阻塞的是小血管，腦缺血范圍小，側(cè)支循環(huán)易形成，恢復較快，預后較好。如阻塞的血管大，腦缺血范圍大，腦組織受損嚴重，臨床癥狀恢復慢，預后較差。2、與發(fā)病速度有關 緩慢逐漸發(fā)病者，較易形成側(cè)支循環(huán)，腦缺血可逐漸代償，預后較好。急性起病者，未能建立側(cè)支循環(huán)，預后較差。3、與梗塞的次數(shù)和數(shù)量有關 首次發(fā)作，預后較好。但一次大面積梗塞，預后較差。發(fā)生兩次以上的梗塞，特別是兩側(cè)腦血管均受累預后較差。梗塞灶越多，預后越差。梗塞灶單一者，預后較好。4、與栓子的性質(zhì)有關 如栓子疏松，在隨血液運行過程中，自身破碎，流到血流的遠端，阻塞小血管者，預后較好。而脂肪栓子、空氣栓子、細菌栓子，比心源性栓子預后嚴重。但心源性栓子引起腦膿腫者，預后較差。5、與局灶定位癥狀輕重有關 發(fā)病后偏癱失語等定位癥狀較輕，預后較好。反之，偏癱失語程度較重者，預后較差。6、與昏迷程度有關 昏迷程度嚴重，持續(xù)時間越長，預后越差。起病時無昏迷，以后進入昏迷，且昏迷程度逐漸加重者，預后較差。病人神志始終處于清醒狀態(tài)，預后較好。7、與有無合并癥有關 如合并褥瘡，肺部感染，尿路感染，糖尿病，冠心病，心律不齊，心力衰竭等，預后較差，無合并癥者，預后較好。8、與患者年齡有關 年齡大，體質(zhì)差，預后較差。年齡小，體質(zhì)好，預后好。