腦挫裂傷的治療當以非手術治療為主，應盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發(fā)血腫、維持機體內外環(huán)境的生理平衡及預防各種合并癥的發(fā)生。除非顱內有繼發(fā)性血腫或有難以遏制的顱內高壓手術外，一般不需外科處理。 二、非手術治療：腦挫裂傷發(fā)生之際，也就是繼發(fā)性腦損害開始之時，兩者密切相連、互為因果，所以盡早進行合理的治療，是減少傷殘率、降低死亡率的關鍵。非手術治療的目的，首先是防止腦傷后一系列病理生理變化加重腦損害，其次是提供一個良好的內環(huán)境，使部分受損腦細胞恢復機能。因此，正確的處理應是既著眼于顱內、又顧及到全身。 1.一般處理：對輕型和部分創(chuàng)傷反應較小的中型腦挫裂傷病人，主要是對癥治療、防治腦水腫，密切觀察病情，及時進行顱內壓監(jiān)護及/或復查CT掃描。對處于昏迷狀態(tài)的中、重型病人，除給予非手術治療外，應加強護理。有條件時可送入ICU(加強監(jiān)護病室)，采用多道生理監(jiān)護儀，進行連續(xù)監(jiān)測和?？谱o理。病人宜采側臥，保持氣道通暢，間斷給氧。若預計病人于短期內(3～5天)不能清醒時，宜早行氣管切開，以便及時清除分泌物，減少氣道阻力及死腔。同時應抬高床頭15°～30°以利于顱內靜脈回流、降低顱壓。每日出入量應保持平衡，在沒有過多失鈉的情況下，含鹽液體500ml/d生理鹽水即已滿足需要，過多可促進腦水腫。含糖液體補給時，應防止血糖過高以免加重腦缺血、缺氧損害及酸中毒。必要時應適量給胰島素予以糾正，并按血糖測定值及時調整用藥劑量。若病人于3～4天后仍不能進食時，可放置鼻飼管，給予流質飲食，維持每日熱能及營養(yǎng)。此外，對重癥病人尚需定期送檢血液的生化及酸堿標本，以便指導治療措施，同時，應重視心、肺、肝、腎功能及合并癥的防治。 2.特殊處理：嚴重腦挫裂傷病人常因掙扎躁動、四肢強直、高熱、抽搐而致病情加重，應查明原因給予及時有效的處理。對傷后早期就出現(xiàn)中樞性高熱、頻繁去腦強直、間腦發(fā)作或癲癇持續(xù)發(fā)作者，宜行冬眠降溫及/或巴比妥治療。外傷性急性腦腫脹又稱散性腦腫脹(DBS)，是重型腦損傷早期廣泛性腦腫大，可能與腦血管麻痹擴張或缺血后急性水腫有關，好發(fā)于青少年。一旦發(fā)生應盡早采用過度換氣、巴比妥、激素及強力脫水，同時冬眠降溫、降壓也有減輕血管源性腦水腫的作用。手術無益反而有害。 彌漫性血管內凝血(DIC)，為繼發(fā)于腦損傷后的凝血異常。其原因是腦組織中富含凝血激酶，外傷后釋放入血，激活凝血系統(tǒng)。由于血小板的異常聚積，可使腦皮層、基底節(jié)、白質內以及腦干等處小血管發(fā)生血栓，隨后又因纖維蛋白元溶解而引起繼發(fā)出血。遲發(fā)性顱內血腫亦可能與此有關(Touho,1986)。血管內凝血需依靠實驗室檢查始能診斷，即血小板減少、纖維蛋白元降低及凝血酶元時間延長。一旦發(fā)生，應在積極治療顱腦損傷的同時，輸給新鮮血液，補充凝血因子及血小板。亦有作者采用肝素抗凝治療或用抗纖深環(huán)酸對抗過量纖溶。 3.降低顱內高壓：幾乎所有的腦挫裂傷病人都有不同程度的顱內壓增高。輕者可酌情給予臥床、輸氧、激素及脫水等常規(guī)治療。重癥則應盡早施行過度換氣、大劑量激素，并在顱內壓監(jiān)護下進行脫水治療。傷情嚴重時尚應考慮冬眠降溫及巴比妥療法此外，嚴重腦外傷后血液流變學亦有明顯變化，表現(xiàn)為全血粘度、血漿粘度、紅血球壓積、紅血球聚集性和纖維蛋白元均增高;并使紅血球變形能力下降，其程度與傷情呈正相關。由于紅血球聚積性增強、變形力下降故而互相疊連形成三維網(wǎng)狀結合體，使血液流動的切應力增大、粘度升高，引起微循環(huán)淤滯，微血栓形成，然而加重腦的繼發(fā)性損害。因此，在嚴重腦挫裂傷的治療中，應注意血液流變學變化并予糾正。目前，神經外科常用的脫水劑甘露醇對血液流變學就存在著雙相影響，即輸入早期是增加血容量，血液被稀釋;而后期則是血容量下降，血液粘度相對升高。如是，若反復多次使用甘露醇之后，勢必引起血液粘度的顯著增高產生所謂“反跳現(xiàn)象”，甚至，可以加重血管源性腦水腫。為此，有作者對腦損傷病人行脫水治療時，以紅血球壓積作指標，按0.3～0.4為“最適紅血球壓積”。采用低分子右旋糖酐(Dextranum-40)0.5g/kg/d靜脈滴注施行等容量或高容量血液稀釋療法，維持血液的粘度在“最適紅血球壓積”值水平，以減輕腦水腫及腦繼發(fā)性損害。 4.腦機能恢復治療：目的在于減少傷殘率，提高生存質量，使顱腦外傷病人在生活、工作和社交能力上盡可能達到自主、自立。腦機能恢復雖是對顱腦外傷后期的癱瘓、失語、癲癇以及精神智力等并發(fā)癥或后遺癥的治療，但必須強調早期預防性治療的重要性。在顱腦外傷急性期治療中就應注意保護腦機能，盡量減少廢損。當危險期渡過后，病情較為穩(wěn)定時，即應給予神經機能恢復的藥物。同時開始功能鍛煉，包括理療、按摩、針灸及被動的或主動的運動訓練。 二、手術治療：原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術治療，但當有繼發(fā)性損害引起顱內高壓甚至腦疝形成時，則有手術之必要。對伴有顱內血腫30ml以上、CT示有占位效應、非手術治療效果欠佳時或顱內壓監(jiān)護壓力超過4.0kPa(30mmHg)或順應性較差時，應及時施行開顱手術清除血腫。對腦挫裂傷嚴重，因挫碎組織及腦水腫而致進行性顱內壓增高，降低顱壓處理無效，顱內壓達到5.33kPa(40mmHg)時，應開顱清除糜爛組織，行內、外減壓術，放置腦基底池或腦室引流;腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時，應先行腦室引流待查明水原因后再給予相應處理。

垂體腺瘤是一種常見的良性腫瘤，它的發(fā)病率大約在1/10萬—7/10萬，20歲到50歲的人群多見，男女發(fā)病率沒有顯著差異，一般為青壯年高發(fā)，占顱內腫瘤的10%，僅次于膠質瘤和腦膜瘤。但在尸檢的病例中，亞臨床的垂體瘤發(fā)現(xiàn)率為20%—25%。[1] 關于其診斷方法目前已基本成熟，治療方法則選擇頗多，隨著醫(yī)學科技的不斷進步，一些新的治療辦法很值得我們與以往的治療手段加以綜合比較，為臨床上選擇適當?shù)闹委煼椒ㄌ峁﹨⒖肌Ｒ?、病因及分類：長期以來，對垂體瘤發(fā)病機制爭議頗多，主要有兩種不同的論點：①垂體本身缺陷；②下丘腦功能失調。前者純粹由于局部因素，垂體細胞處于功能亢進狀態(tài)并進而形成腺瘤，因此，早期治療微腺瘤有望獲得根治。后者由于下丘腦功能紊亂繼發(fā)垂體病變形成腺瘤，因此，垂體腺瘤只是下丘腦內分泌功能紊亂中的一個階段而已。故切除垂體腺瘤只能治標，不能治本，術后須輔以下丘腦區(qū)放療或藥物治療，且易復發(fā)[2]。在大體形態(tài)上，垂體腺瘤可分為微腺瘤（直徑＜1.0cm）和大腺瘤（直徑＞1.0cm）和巨大腺瘤（直徑＞3.0cm）。按其病理性質可分類為：泌乳素（PRL）腺細胞瘤、生長激素（GH）細胞腺瘤、促腎上腺皮質激素（ACTH）細胞腺瘤、促甲狀腺素（TSH）細胞腺瘤 、促性腺激素（LH）腺瘤、多分泌功能細胞腺瘤、無內分泌功能（NFA）細胞腺瘤、惡性垂體腺瘤[3]。二、臨床表現(xiàn)與診斷：垂體瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有兩種表現(xiàn)：一為占位病變的擴張作用，二是激素的異常分泌，或分泌過多，或腫瘤增大壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少，表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺、腎上腺皮質、甲狀腺功能減退癥。通過詳細的病史詢問及仔細的體格檢查對于垂體瘤的診斷提供重要依據(jù)，目前的主要采用CT、MRI等先進的影象技術及對各種垂體激素的動態(tài)功能實驗來診斷和鑒別診斷垂體瘤，但最終診斷決定于病理檢查[4]。三、藥物治療藥物治療包括溴隱亭治療PRL腺瘤、GH腺瘤和ACTH腺瘤 。生長抑制素或雌激素治療GH腺瘤。賽庚啶和雙苯二氯乙烷（O，P`DDD）、氨基導眠能、甲吡酮、依托米酯、氮基苯乙哌啶酮治療ACTH腺瘤。無功能腺瘤及垂體功能低下者，采用各種激素替代治療。其中除溴隱亭治療PRL腺瘤及生長抑制素GH腺瘤有部分療效外，其他藥物對控制腫瘤療效尚不肯定[5]。四、手術治療1.經顱垂體瘤切除術1）經額葉入路：Horsley于1889年采用此入路做了第一例垂體腺瘤，20世紀70年代以前為神經外科常規(guī)垂體瘤切除的術式，起手術適應證主要是較晚期較大的垂體瘤且向鞍上發(fā)展，有視力功能障礙者，可在直視下切除腫瘤，對視交叉減壓較徹底。但對視交叉前置者竟如蝶鞍內困難較大，對微腺瘤手術更為困難。2)經顳入路：Horsley于1906年采用經顳入路切除向鞍旁發(fā)展的垂體腺瘤，但此術式對鞍內腫瘤的切除不滿意，對視交叉后上方發(fā)展的腫瘤多被經蝶都竇入路或經蝶骨翼入路所取代，現(xiàn)在很少采用。3)經蝶骨翼入路（前外側）：自Adson于1918年應用此入路，至今仍采用，本術式適宜于垂體腺瘤向視交叉后上方、向旁發(fā)展者或侵入海綿竇者。既可探察視交叉前，視神經旁，亦可經視交叉和頸內動脈之間向視交叉下、后方探查。腫瘤易于切除，效果良好。本手術較復雜，要處理好顱底靜脈，避免損傷視神經、視交叉、頸內動脈及其后交通動脈、脈絡膜上動脈和供應垂體瘤、下丘腦的小動脈，以免引起不良后果和嚴重并發(fā)癥。2.經蝶垂體瘤切除術Schloffer1907年采用經鼻蝶竇切除垂體瘤以來，經蝶入路已有多種變異，如經口鼻蝶入路，經鼻蝶（單側或雙側）入路，經篩竇蝶竇入路和上頜竇蝶竇入路。60年代以來，隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，Hardy[6]1967年應用手術顯微鏡成功地經蝶入路切除垂體瘤，又保護垂體功能。在我國，尹昭炎[7] 1979年首先開展此項現(xiàn)代經口鼻蝶竇顯微外科治療垂體區(qū)微小腫瘤。近年來，隨著顯微外科的發(fā)展，各種常規(guī)開放式經蝶垂體瘤手術均曾被用于內窺鏡下操作。Jankowski[8]等于1992年首次報告于內窺鏡下經鼻—蝶手術成功治療3例垂體瘤，以后這種術式得到了越來越多的重視。周波[9]等報告于內窺鏡輔助下經單鼻腔蝶竇切除垂體腺瘤32例，腫瘤全切26例，近全切6例，視力視野均較術前有所恢復，術后2例出現(xiàn)一過性腦脊液鼻漏，4例發(fā)生暫時性尿崩，9例內分泌化驗恢復正常，5例隨訪激素水平下降。目前Cappabianca[10]等已設計更新整套內窺鏡經鼻腔—蝶竇垂體腺瘤切除術器械，對手術效果產生很大的影響。劉運生[11]等報告采用鎖孔入路（經眉切口或經翼點入路切口），經手術切除腫瘤實質、電灼鞍內及電灼鞍上腫瘤壁，手術全切率達86.1%，術后MRI及CT證實腫瘤全切，術后不作放射治療，復發(fā)率低于7%。郭永川[12]等認為，經蝶竇入路切除垂體腺瘤作為常規(guī)術式，雖具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但是顯微鏡下鞍區(qū)、鞍旁、鞍上仍有部分盲區(qū)存在，術中可能發(fā)生腫瘤殘存，鞍隔穿孔，甚至有頸內動脈損傷的可能，并報告了經鼻小柱-蝶竇入路鼻內鏡輔助下切除垂體腺瘤23例，結果7例鏡下全切除，14例鏡下次全切除，2例鏡下部分切除，無死亡及嚴重并發(fā)癥。對于顱底中線的巨大垂體腺瘤特別是侵及鼻、蝶竇、篩竇、斜坡區(qū)的腫瘤Derme[13]采用前顱底硬膜外入路切除該區(qū)腫瘤，由于位置深間隙小，切除腫瘤及顱底重建都較困難。我國周良輔[14]等改良Derome入路 為擴大額下硬腦膜外入路，取得滿意效果。國內亦有經額、經蝶竇聯(lián)合入路及擴大額下硬腦膜內外聯(lián)合入路的報告 [15]。仝海波[16]等報告采用擴大前顱底入路，經平臺蝶竇聯(lián)合經縱裂同期切除巨大垂體腫瘤10例，鏡下肉眼全切8例次全切2例。在傳統(tǒng)經蝶入路的基礎上，Kitano[17]發(fā)明了一種擴展的經蝶骨入路的黏膜下后篩骨切除術，用 于切除傳統(tǒng)經蝶骨入露手術不能切除的海綿竇腫瘤或鞍上區(qū)腫瘤。對14例大垂體腺瘤病人、3位顱咽管瘤病人和1位蝶鞍結節(jié)腦脊膜瘤病人進行此項手術。傳統(tǒng)的經蝶骨入路的鼻中隔黏膜下切開被擴展到鼻腔的上外側壁，從而暴露位于鼻黏膜下的上部鼻甲骨的骨性表面。黏膜下篩竇切除術拓寬了通過傳統(tǒng)經蝶骨入露上部和側部的視野。此手術通過蝶竇為海綿竇或鞍上區(qū)提供了較安全和侵入小的方法。利用這一方法作者未遇到術后諸如嗅覺障礙、顱神經麻痹或動脈損傷等并發(fā)癥。近年來，由于微侵襲理念的建立，顯微神經外科技術的成熟，越來越多的垂體腺瘤以不同方式的經蝶手術獲得切除。但是經蝶手術所發(fā)生的致死性并發(fā)癥的經驗和教訓[18]，以及經蝶手術中正常垂體的保護等問題也引發(fā)了人們的重視。內鏡輔助可改善鞍區(qū)內的可視性，并提高安全性，但對于某些質地硬韌的垂體腺瘤，或當某些巨大垂體腺瘤超出內鏡可視范圍時，處理病變仍感困難。應以有利于正常垂體功能為原則。故建議適應證：①蝶竇發(fā)育良好的垂體微小腺瘤。②腫瘤局限于鞍內。③明顯侵犯蝶竇，無鞍上生長或輕度鞍上生長的垂體腺瘤。④腫瘤質地柔軟的大腺瘤或巨大腺瘤（大小＜4cm，形態(tài)鈍圓，無明顯鞍口狹窄及鞍前、鞍旁、鞍后擴展）。而腫瘤質地硬韌，鞍口狹窄及巨大垂體腺瘤（＞4cm），明顯鞍前、鞍旁、鞍后擴展者應采用經顱手術。除主要侵犯蝶竇者外，垂體腺瘤的侵襲性不作為該術式選擇的主要依據(jù)[19，20]。五、放射治療：1.常規(guī)放療：常規(guī)放射治療適于手術不徹底或可能復發(fā)的垂體腺瘤病例，一般來說，常規(guī)放射治療有一定效果，其中以實質性者較有囊變者敏感。它可以控制腫瘤發(fā)展，有時使腫瘤縮小，使視力視野有所改進，但是不能根本治愈。但脫發(fā)、視神經損害、垂體功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。2.立體定向放射外科：利用立體定向技術，將高能射線匯聚于顱內靶灶，一次或多次毀損靶灶組織，周圍組織因射線劑量銳減而免受損害。其中γ-刀以定位精確、精度高、并發(fā)癥極低的優(yōu)點日益受到人們重視[21]。 對于原發(fā)以及手術后殘留和復發(fā)的，距離視路＞0.3mm，直徑＜4cm的腫瘤均可直接應用γ-刀治療，近年來文獻[22]報道γ-刀放射外科治療垂體腺瘤控制腫瘤生長率為92%~100%，激素分泌下降，改善內分泌癥狀率77.1%~93%，由于其低邊緣劑量（10-12Gy），并發(fā)癥極少，NFA和微侵襲生長的垂體腺瘤可作為γ-刀放射外科首選治療。對于邊界清楚的功能性腺瘤（FA），允許γ-刀放射外科給予高劑量對腫瘤進行治療，但γ-刀治療后激素下降的速度緩慢，Cushing`s病病情迅速進展者應選擇顯微外科手術治療。γ-刀放射外科治療垂體腺瘤近年快速進展，與顯微外科手術結合可大大聽高垂體腺瘤治愈率。它的長期效果的確立尚需今后在臨床實踐中作更長期隨訪。3.立體結構正形投影放射線療法：立體結構正形投影放射線療法是一種高精確度的技術，適用于需放療的垂體腺瘤患者的治療。初步的結果表明它能夠有效控制腫瘤且低毒性，在傳統(tǒng)外部光束放療的預料范圍之內。而這種技術有潛在的優(yōu)勢能夠減少正常腦組織照射的體積，在保持腫瘤控制方面和降低的毒性超過傳統(tǒng)的放療還需長期的研究證明[23]。4.重粒子放療 ：國外應用回旋加速器開展的重粒子治療有α粒子粒子束，質子束，負π介子、快中子等。療效可達80%。5.放射性核素植入照射 ：通過開顱手術或穿刺途徑將放射性核素（金198，釔92）植入于顱內，但是，劑量很難把握好，療效較差，并發(fā)癥多，現(xiàn)已少用。六、基因治療:隨著對垂體分子和細胞生物學研究的不斷深入，通過應用腺病毒等載體[24]對垂體瘤的基因治療引起了人們極大的興趣，有學者使用腦立體定向術注入帶有垂體特異性啟動的腺病毒載體，觀察了體內特異垂體細胞類型基因表達的可行性。方法是在重組的腺病毒中加入了人類生長激素啟動子（AdGHGal）或人類糖蛋白激素α亞基啟動子（AdαGal），以此驅動β-半乳糖苷酶基因的表達。經外周靜脈或頸動脈或使用腦立體定向術將重組的腺病毒注入鼠垂體分析垂體β-半乳糖苷酶的表達活動。結果顯示經血管注射AdGHGal或AdαGal，未能成功地將標志基因傳遞給垂體。然而，直接向垂體立體定向注射重組腺病毒載體出現(xiàn)較基因的高表達。另外免疫組化染色亦表明垂體細胞選擇性地表達了AdGHGal或AdαGAL輕基因。這些發(fā)現(xiàn)表明，帶有垂體特異性啟動子的腺病毒載體可能對體疾病的靶向基因治療有用。不過，外周給藥轉基因產量很低[25]。所以，應采用立體定向注射或在垂體手術中局部給予病毒，可能將提高基因表達效率雖然垂體瘤基因治療進入臨床實驗階段還需要較長的時間，但這一過程正在加快。

腦出血傳統(tǒng)開顱血腫清除術能夠迅速清除血腫、去骨瓣減壓以搶救生命。但是對正常腦組織牽拉重, 創(chuàng)傷大, 水腫反應重, 術后不利于神經功能恢復, 死亡率高達28%~ 48%。錐顱碎吸術雖操作簡便易行, 但定位差, 穿刺、碎吸過程中帶有盲目性, 可造成過多腦組織損傷易再次出血。腦室鏡輔助血腫清除術雖然可以在直視下清除血腫, 如術中出現(xiàn)大出血時則難以處理。腦立體定向微創(chuàng)引流術利用腦立體定向儀的球形設計原理, 可任意選擇穿刺途徑, 避開重要神經功能區(qū)或血管集中區(qū)域, 使穿刺針到達血腫中心, 引流管貫穿血腫長軸。術后注入尿激酶溶解血腫，以促進殘余血腫進一步引流排出。腦立體定向微創(chuàng)引流術手術簡便, 創(chuàng)傷小, 定位精確, 適用于高血壓腦出血患者。此方法再出血發(fā)生率極低, 神經功能恢復也較為理想。