程序1，廖成榮1,2* （1、重慶市墊江縣中醫(yī)院 肺病科，重慶 墊江 408300；2、全國名老中醫(yī)藥專家楊廉方傳承工作室，重慶 墊江 408300） 基金項(xiàng)目：2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20號(hào)） 慢性咳喘是指以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、氣喘為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群，隨病程延長(zhǎng)可出現(xiàn)氣急喘促，難以平臥等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、甚至張口抬肩等癥狀?？梢娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管哮喘緩解期、肺纖維化、阻塞性肺氣腫以及肺源性心臟病等疾病中。由于病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，給患者帶來極大的痛苦。我們認(rèn)為，本病的發(fā)生，有其病機(jī)關(guān)鍵，即是肺脾兩虛，運(yùn)用健脾益肺為基本治則，獲得滿意療效。 一、“肺脾兩虛”是慢性咳喘的基本病因病機(jī) 關(guān)于慢性咳喘的病機(jī)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病主要由臟腑精氣虛衰引起的，或致痰濁內(nèi)生、或致津液虧少、或致氣機(jī)失常等病理生理功能失衡；合參臟腑辨證主要責(zé)之肺、脾、腎三臟；本病病程冗長(zhǎng)，病情反復(fù)，久病必虛，氣血內(nèi)耗，以本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)。臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)慢性咳喘，多屬于內(nèi)傷，按照常規(guī)思路，使得辨證更加復(fù)雜，不利于臨床處方用藥。通過數(shù)十年的臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)雖然慢性咳喘日久，病情復(fù)雜，臟腑涉及肺、脾、腎，但是“肺脾兩虛”是慢性咳喘的基本病因病機(jī)。 《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。可見在津液的代謝過程中，肺、脾、腎三臟均起著至關(guān)重要的作用。如果肺、脾、腎三臟中有一臟或多臟器出現(xiàn)功能障礙，均可引起津液的生成、輸布和蒸化失常，進(jìn)而生成病理產(chǎn)物“痰”，而出現(xiàn)咳喘諸癥。 肺主氣，司呼吸，主治節(jié)，若肺氣虛弱，呼吸無力，治節(jié)失司，則氣不足以吸，而發(fā)咳喘；若肺氣虛弱，衛(wèi)陽不固，一則營衛(wèi)失調(diào)，易于汗出，二則不耐寒熱，腠理空虛，外邪易于入侵而出現(xiàn)感冒諸癥。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾氣、脾不足，不能運(yùn)化水谷精微，不能上奉于肺，反而生痰生濕，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，從而影響肺的生理功能，日久后天之基動(dòng)搖，出現(xiàn)久病難復(fù)。腎為先天之本，源于父母，腎主水，主納氣，腎氣、腎陽虛損，命門火衰，陰寒內(nèi)生，生濕生痰；腎氣不足，呼多吸少，攝納無權(quán)，氣不歸元，而致喘逆。我們認(rèn)為，一旦受邪，肺脾首當(dāng)其沖，病程遷延日久則，方累及于腎，而肺、脾、腎三臟?；ハ嘤绊懀橐蚬?，肺、脾兩虛在發(fā)病過程中更顯重要。 二、“健脾益肺”是慢性咳喘的基本治則 在治療上，慢性咳喘急性加重時(shí)以祛邪為主，輔以扶正，使邪去正安。緩解期要以扶正為主，培本固元，減少急性發(fā)作的次數(shù)及程度。但是無論是在急性期還是在緩解期，基于對(duì)本病基本病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，提出“健脾益肺”是慢性咳喘的基本治則，臨證中常選用六君子湯合玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。如在急性期，除主癥外，兼有咳嗽痰多，色白等，合用導(dǎo)痰湯；如果出現(xiàn)口苦，心煩，失眠等，合用溫膽湯；如果出現(xiàn)咳嗽痰黃，胸悶等，常合用小陷胸湯。緩解期，除主癥外，兼有面色黃（白光）白，常合用補(bǔ)肺湯；兼有咳喘氣促，聲音低弱者，常合用參蛤散；兼有腰困腿軟，小便清長(zhǎng)，常選用金匱腎氣丸長(zhǎng)期緩圖療效。以上舉例，實(shí)為臨證常用之法，但是臨證運(yùn)用時(shí)，均需要在辨證論治的前提下，加以運(yùn)用，頗為有效。 三、典型案例舉隅 江某，女，53歲，退休，重慶市渝北區(qū)人。2016年9月13日初診。 主訴：間斷咳嗽咳痰氣促4年余。2013年初春，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，鼻塞，流涕，經(jīng)口服“感康”癥狀緩解，但是此后只要受涼、勞累均出現(xiàn)咳嗽，咳痰，氣促反復(fù)。曾在多家醫(yī)院檢查，均診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”，頗為痛苦。聽聞我科運(yùn)用中藥治療慢性咳嗽，療效顯著，故從重慶渝北區(qū)來我院就診。刻診：咳嗽，痰液黃稠，咽癢，時(shí)有胸悶，口苦，心煩，晨起明顯，自汗怕風(fēng)，容易感冒，納食較差，夜間休息差，夜間需要在床旁防置垃圾桶，以便吐痰，大小便正常。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：肺脾兩虛，濕郁化熱；治法：健脾益肺，清熱化痰；主方：玉屏風(fēng)散合六君子湯合溫膽湯合小陷胸湯；處方：金蕎麥30g，魚腥草30g，藿香10g，瓜蔞皮18g，黃芩15g，桔梗9g，地龍12g，僵蠶12g，蟬蛻12g，枳殼12g，竹茹10g，法半夏9g，陳皮12g，茯苓18g，太子參30g，防風(fēng)15g，白術(shù)18g，黃芪40g，甘草6g。5劑，每日1劑，水煎分3次口服。 2016年9月25日二診：訴口服藥物后，整體癥狀緩解60%，原來每晚必須將垃圾桶放于床旁，以便吐痰，現(xiàn)完全向愈，夜間基本不咳痰，自汗怕風(fēng)較前緩解，感冒未再發(fā)生，未再出現(xiàn)心煩。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細(xì)。前方已經(jīng)顯效，患者癥狀緩解，但是基本病機(jī)未變，調(diào)整主方為玉屏風(fēng)散合六君子湯合溫膽湯。處方：黃芪30g，白術(shù)18g，防風(fēng)15g，黨參18g，茯苓18g，陳皮12g，法半夏9g，竹茹10g，枳殼12g，黃芩15g，瓜蔞皮18g，金蕎麥30g，魚腥草30g，地龍12g，僵蠶12g，蟬蛻12g，浙貝母18g，桔梗9g，甘草6g。5劑，每日1劑，水煎分3次口服。 2016年10月8日三診：訴多年病痛得以解決，從未如此輕松，要求中藥丸劑鞏固?？紤]基本病理變化不會(huì)速變，故繼續(xù)遵前法治療，主方選用參蛤散合六君子湯合玉屏風(fēng)散；處方：太子參30g，蛤蚧2對(duì)，白術(shù)18g，茯苓18g，陳皮12g，法半夏9g，厚撲15g，苦杏仁15g，百部18g，桑白皮18g，紫菀18g，五味子9g，生地黃18g，黃芪30g，紫石英30g，補(bǔ)骨脂18g，防風(fēng)15g，桔梗9g，甘草6g。5劑，為水丸，每次口服8克，每日3次。 2017年6月19日患者介紹他人到我處就診，訴至今未發(fā)，幾年來首次輕松度過冬天。告愈。 按語：本例患者，年過七七，陽氣漸衰，又脾胃不佳，運(yùn)化不及，肺氣虛弱，抗邪無力，日久肺脾兩虛，遷延不愈。故首診以玉屏風(fēng)散合六君子湯健脾益肺，因兼有口苦，心煩，故合用溫膽湯，兼有痰液黃稠，咽癢，時(shí)有胸悶等，故合用小陷胸湯。后以此為基礎(chǔ)方隨癥加減，病情方愈。 四、結(jié)語 慢性咳喘是臨床常見病、多發(fā)病，病情遷延，往往虛實(shí)夾雜，治療上，要從根本上糾正病理狀態(tài)非常困難。而臨床上，各醫(yī)家結(jié)合自身臨證實(shí)踐，提出諸多經(jīng)驗(yàn)，我們通過臨證探索，提出慢性咳喘的基本病因病機(jī)是“肺脾兩虛”，提出“健脾益肺”是慢性咳喘的基本治則，常選用六君子湯合玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療，療效非常顯著。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)認(rèn)清病理實(shí)質(zhì)，找準(zhǔn)病機(jī)關(guān)鍵，簡(jiǎn)化繁瑣分型，結(jié)合患者實(shí)際，從辨證論治出發(fā)，往往能獲得滿意療效，值得大家借鑒。

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科首席專家劉文峰教授運(yùn)用半夏、夏枯草治不寐，取其交通陰陽，清熱安神之功效，其常用量為半夏 15—20g，夏枯草15—30g。 引起不寐的病因很多，但究其總病機(jī)而言，劉氏認(rèn)為不外乎陰陽不交，心神被擾?！鹅`樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)于外，行于陽，不得入于陰。 行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑”。 由此可見，失眠的總病機(jī)是陰陽出入失調(diào)所致。 正如葉天士所云：“不寐之故，并非一種，總由陽不交陰所致”。 劉氏認(rèn)為，夏枯草稟純陽之氣，半夏得陰而生，因其順應(yīng)天時(shí)，道法自然，調(diào)整陰陽，契合不寐的病機(jī)?！侗静菥V目》載夏枯草為“夏至后即枯，蓋稟純陽之氣，得陰氣則枯”。半夏生長(zhǎng)在夏至以后，古人謂夏至一陰生，陰氣漸漸在地下開始萌動(dòng)。 此對(duì)藥一陰一陽，順應(yīng)了天地陰陽的運(yùn)行，暗合了人體內(nèi)營衛(wèi)循行之道，切中《內(nèi)經(jīng)》所述的不寐病機(jī)。 正如《醫(yī)學(xué)秘旨》所云：“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長(zhǎng)，是陰陽配合之妙也”。另外，痰熱擾動(dòng)心神也是失眠的臨床常見病因，此對(duì)藥可清熱化痰安神，同時(shí)符合此病機(jī)。劉氏臨證治療各類失眠癥時(shí)，均會(huì)在辨證用藥的基礎(chǔ)上加入此對(duì)藥。