腎積水了怎么辦？
腎積水只是一種結(jié)果，而非原因。腎積水能間接反應(yīng)出腎功能損害的程度。要想了解腎積水，我們就得先大致了解一下集合系統(tǒng)（尿液輸出管道，如下圖）。我們可以把這套管道系統(tǒng)想象成一個這種形狀的氣球?，生活中經(jīng)驗(yàn)告訴我們，一旦氣球被吹起來以后，過一段時間再把氣放掉，氣球就無法回到原始的狀態(tài)。同樣道理，一旦我們的腎積水形成之后，持續(xù)作用一段時間，我們再去解除梗阻，腎積水依然不會怎么緩解，已經(jīng)擴(kuò)張的那一部分腎盂、輸尿管空間依然存在，這部分空間正好是尿液的必經(jīng)之地，尿液只有把這部分空間填滿以后，產(chǎn)生的腎盂壓力達(dá)到閾值，才能刺激腎盂產(chǎn)生蠕動波，腎盂收縮，推擠尿液向輸尿管方向行進(jìn)，尿液方可流入膀胱。那腎積水是什么原因造成的呢？腎積水的原因很多，其中尿路梗阻為最常見因素、其次為尿路畸形、尿流動力學(xué)異常等。具體而言，尿路梗阻最常見發(fā)生的部位是尿路狹窄的部位，如輸尿管、尿道、腎盞頸部，其中輸尿管是尿路輸送系統(tǒng)中最窄的區(qū)段，輸尿管狹窄（請參照我的另外一篇好大夫文章--“輸尿管狹窄的處理方式”）或梗阻也是形成腎積水最常見的原因。這些管路腔內(nèi)梗阻，管壁增殖性病變、纖維化、扭曲、折角，管外壓迫均可引起尿路梗阻。我們需要通過相應(yīng)的檢查手段來協(xié)助判斷尿路梗阻形成的原因，比較有特異性的檢查有泌尿系增強(qiáng)CT掃描、CTU、MRU、影像尿動力學(xué)檢查、逆行造影、尿路腔內(nèi)鏡檢、尿找腫瘤細(xì)胞、尿找結(jié)核桿菌（抗酸桿菌）等。思維邏輯：先排除急性、惡性疾病，再考慮良性疾??；先考慮概率性較大疾病，再考慮少見病、罕見病。究其原因，盡早解除梗阻。在明確病因等待過程中，對于進(jìn)行性進(jìn)展的積水，需要采取激進(jìn)性簡單干預(yù)（如留置輸尿管支架、腎造瘺引流），目的是為了保腎贏得時間和機(jī)會。另外，是不是腎積水越多，腎臟損害就越嚴(yán)重？腎積水越少，腎臟損害就越輕呢？不一定，如果梗阻來自近端，恰巧這個患者又是腎內(nèi)型腎盂，梗阻又相對比較明顯，起病之初，腎損害是最快最嚴(yán)重的時候。最初我們的腎臟就像厚厚的大壩（如三峽大壩），能承載很大的壓力，發(fā)病之初，雖然我們影像學(xué)上看腎積水很輕，但這時候卻是腎臟承擔(dān)壓力最強(qiáng)的時候，理論上來說，腎臟承載壓力越大，腎實(shí)質(zhì)損害就越快。我們一側(cè)腎臟大約有100萬個腎單位，這時候我們損失一部分或很大一部分，在做腎功能檢測時是很難發(fā)現(xiàn)的。極限思維，即使我們切除一切腎臟（如腫瘤腎或腎移植），只要對側(cè)腎是好的，我們在做腎功能（總腎功能）檢測時，也可能是正?；蜉p度異常。所以，我們不能只看表象。以最常見原因--即輸尿管結(jié)石繼發(fā)腎積水為例，對于梗阻時間相對較長者（包括單次梗阻較長時間和多次梗阻累計(jì)較長時間），影像學(xué)（如B超或CT等）同樣報(bào)腎積水，取石之前與取石之后，都存在腎積水，二者存在很大差異。1）未取石之前的腎積水，是梗阻性的積水，梗阻未解除之前，腎乳頭依然會不斷產(chǎn)生尿液，往腎盂、輸尿管空間內(nèi)泵尿，壓力會進(jìn)行性升高，直到管球平衡（腎小管-腎小球），才停止濾過，患側(cè)腎臟就不會繼續(xù)產(chǎn)生尿液。這個過程腎臟會持續(xù)受損，出現(xiàn)萎縮性改變，腎臟體積會變大，腎積水會越來越多，腎皮質(zhì)也會越來越薄。類似氣球吹得越大，氣球的厚度約薄。2）取石之后腎積水，只要沒有輸尿管狹窄或輸尿管動力及解剖異常，只要擴(kuò)張的腎盂空腔被尿液灌滿，腎盂壓力達(dá)到閾值，就能把尿液射出去，這種非梗阻性的積水不會造成腎功能損害。但過渡擴(kuò)張的腎盂（重度積水），腎盂過渡擴(kuò)張后，收縮能力會大大下降，沒法及時將尿液推送出去，腎實(shí)質(zhì)也會承受一定的壓力，可能也會繼續(xù)走向萎縮。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會議時除外，請參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。
徐峰 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿外科
