摘要:報道一例罕見的頭部瘢痕鱗狀細胞癌伴顱骨缺損合并硬腦膜及腦細胞侵犯,介紹其診治經過，分析疾病形成原因，總結預防及治療經驗。 病例介紹:患者,男,25歲,因“右頭面部燒傷后瘢痕攣縮畸形20余年；潰爛,惡臭2月”入院。患者3歲時右側頭面部被火焰深度燒傷,經治療創(chuàng)面瘢痕愈合。后創(chuàng)面反復破潰,2009年2月再次破潰后自行用中草藥外敷創(chuàng)面出現惡臭并呈菜花樣增生，體檢：T36.50C，BP120/80mmHg，神清，心肺腹（-），右頭面部廣泛疤痕攣縮，右口角、鼻翼、眼裂右上牽扯，右顳頂部見一約8.0cm×8.5cm菜花狀腫物，表面附有膿苔，伴腥甜臭味（圖1）耳后、頸部未捫及腫大淋巴結。入院后行頭顱ＣＴ平掃示右側額頂部感染性病變、額頂骨破壞，累及右側額頂頁。創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌生長。術前取潰瘍組織鏡下見鱗狀上皮基底膜欠完整，細胞異型性明顯，可見核分裂，間質內較多炎性細胞浸潤。全胸片，心電圖，血生化未見異常。診斷：右側額頂部瘢痕鱗狀細胞癌并顱骨缺損并感染。治療方法 入院當天對癥給予抗生素抗感染，采用體積分數3%過氧化氫及等滲鹽水沖創(chuàng)面，1/5000高錳酸鉀液紗布浸泡，一日4-5次。入院一周后在全身麻醉下，切開距腫物創(chuàng)緣3cm的正常皮膚（面積約9.0cm×10.0cm），見顱骨缺損面積約4.0cm×3.0cm，并有硬腦膜及腦組織侵犯。按照腫瘤切除的手術方法擴創(chuàng)清除病灶，創(chuàng)面止血后3%過氧化氫棉片覆蓋約5分鐘后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。于左前臂取帶橈動脈蒂皮瓣（面積約8.0cm×10.0cm）越過頭頂覆蓋創(chuàng)面并縫合固定（圖2、3），供瓣區(qū)于右大腿內側取中厚皮覆蓋面積為2%TBSA。術后繼續(xù)以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染7天。術后14天斷蒂換藥，皮瓣成活良好，無發(fā)黑壞死（圖4）；皮片成活80%，經換藥痊愈。術后腫物病檢提示燒傷瘢痕組織中-重度不典型增生。住院治療二月痊愈出院。討論：劉偉等報道近幾年瘢痕鱗狀細胞癌的病例臨床較少見，癌變潛伏期為31年，患病年齡多為50歲左右，創(chuàng)面局部免疫功能低下可能是導致癌變的原因之一，在致癌因素作用下癌細胞明顯增生，并發(fā)生突變形成鱗癌（1）。本病例特點：1.年齡小,就診時只有25歲。2.潛伏期相對較短，距燒傷時間不到22年。3.位置特殊,在頭面部。4.病情重,瘢痕組織不僅僅已發(fā)生癌變且侵犯顱骨及腦組織。治療體會：1.創(chuàng)面形成后治療不及時,長期遷延不愈,反復感染等因素持續(xù)存在是導致癌變的主要原因。2.對于深度燒傷創(chuàng)面采取手術等方式盡早促進創(chuàng)面愈合穩(wěn)定,對于不穩(wěn)定的燒傷創(chuàng)面及時切除后植皮或行皮瓣修復,這是有效預防燒傷創(chuàng)面癌變的關鍵措施.3.手術應盡可能多的切除受侵犯組織，術后早進行放療亦有必要，鱗狀細胞癌對放療較敏感。雖然瘢痕癌變的機率低，多因治療不及時、不徹底所致。特別是貧困地區(qū)時有可見。所以提高社會經濟水平；普及燒傷知識；重視燒傷創(chuàng)面的處理特別是后期不穩(wěn)定創(chuàng)面的治療，及時手術封閉創(chuàng)面是有效降低燒傷創(chuàng)面癌變的根本方法。參考文獻（1）劉偉,柴家科,曹紅衛(wèi)等.瘢痕鱗狀細胞癌一例.中華燒傷外科雜志,2008,24(3):226.

中心靜脈置管在臨床中已被廣泛用于輸液，給藥，血液動力學監(jiān)測，中心靜脈測壓和靜脈營養(yǎng)支持治療。作為一種有創(chuàng)操作，中心靜脈置管可發(fā)生各種并發(fā)癥。而中心靜脈導管相關性感染是常見和嚴重的并發(fā)癥⑴，危重燒傷患者由于體表，體腔防御屏障的破壞，全身免疫功能的下降，廣泛壞死組織的存在和外界，自身菌群的侵襲，感染更易發(fā)生，也更不容易控制。靜脈感染居醫(yī)源性感染的首位。靜脈導管不僅引發(fā)靜脈炎，還是全身性感染的重要來源。燒傷靜脈感染，表面紅腫，疼痛等靜脈征象常不明顯，特別是深部靜脈插管者。故對于危重燒傷患者中心靜脈置管的操作與護理就顯得尤其重要，筆者就本人參加搶救的16例危重燒傷患者談一點個人體會，以供同行參考 一般資料16例患者中，男11例，女5例，年齡2歲—54歲，平均燒傷面積62%，III度為20%－61%，入院時間30分鐘－4小時不等。 方法所用中心靜脈導管全為河南新鄉(xiāng)鴕人公司生產的單腔管，主要采用右鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺，經創(chuàng)面穿刺12例，全部嚴格按照無菌原則操作， 結果所有病例全部進行了創(chuàng)口分泌物及導管尖端細菌培養(yǎng)，其中表皮葡萄球菌感染率最高9例占56%，其次金黃色葡萄球菌5例占31%，銅綠假單胞菌2例占13%；其中創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)5例，導管尖端培養(yǎng)10例。經治療無一例因感染死亡。 體會中心靜脈置管由于其具有管腔粗、輸液流速快，導管保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好等特點，在燒傷外科廣泛應用于血流動力學監(jiān)測、輸血、補液、給藥及靜脈營養(yǎng)支持治療，對危重燒傷患者休克期的搶救、感染期的營養(yǎng)支持起著舉足輕重的作用，但中心靜脈導管感染作為置管術后的一種并發(fā)癥隨著置管技術在我國的推廣其占院內感染比率迅速增高；據相關資料統(tǒng)計⑵，美國每年有5~10萬例患者發(fā)生靜脈導管感染，占醫(yī)院感染的13%。導管感染不僅延長了患者的住院時間，加重了患者的經濟負擔，而由此導致的菌血癥、毒血癥等加重了患者的病情，增加患者痛苦，給治療帶來了困難，就其如何有效的操作與護理，筆者個人體會應注意以下幾點：1. 導管選擇。應選擇組織相容性好、柔軟、管頭圓而光滑的優(yōu)質導管，并要求回血通暢，以減少對血管內壁的損傷及感染的發(fā)生。因單腔管具有價格低、操作方便、并發(fā)癥少、堵管概率低⑶，故首選單腔管.但單腔管并不能取代雙腔管，在病人用藥復雜需要特別配伍時，如降壓藥、升壓藥等需要微量泵維持是時以及手術麻醉用藥時必需使用雙腔管。2. 嚴格無菌操作。留置導管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，大多數危重燒傷患者置管都需經過創(chuàng)面，因此在置管、換管、輸液、配液中嚴格無菌操作尤為重要。操作人員需經嚴格培訓，掌握熟練操作技巧，操作要輕柔。穿刺前認真檢查裝置是否完好，皮膚消毒范圍要大，直徑應＞8ｃｍ.操作者應戴口罩、帽子、無菌手套，鋪消毒治療巾，有條件者穿無菌衣，并注意減少人員流動。減少操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺時間。穿刺成功后應將導管固定牢靠，避免導管與穿刺口形成活動通道，導致皮膚細菌沿導管進入血液循環(huán)。3. 穿刺部位選擇。原則上應選擇易于固定、便于操作護理、感染概率低的靜脈為穿刺點，筆者的經驗是選擇左右股靜脈和左右鎖骨下靜脈較合適。導管一經固定，不能隨意拉出或插進。如發(fā)現輸液不暢，可用注射器輕吸，如無回血，再將導管拔出少許或轉動位置。如仍無回血，則多系導管阻塞，應將其拔出。不可沖洗和勉強繼續(xù)使用。拔管時，用空針邊吸邊拔。4. 導管留置時間的掌握：靜脈是重要的醫(yī)源性感染途徑，居醫(yī)源性感染的首位。燒傷靜脈感染，表面紅腫、疼痛等靜脈炎征象常不明顯，特別是深靜脈插管者，有時是在尸檢中才發(fā)現。據中國人民解放軍第三0四醫(yī)院研究（4）靜脈內置管時間與導管膿毒癥關系密切，置管時間存留長于72小時發(fā)生導管膿毒癥的危險是等于或少于72小時的5.76倍，故在危重燒傷患者單處行中心靜脈置管時間應嚴格限制于72小時內，必要時可調換置管部位。5. 導管的護理：①導管口皮膚的消毒。插管后應每日用碘伏消毒穿刺點及縫針處，以減少由表皮細菌引起的感染，降低置管感染率。碘伏能持續(xù)滅菌，其消毒效果優(yōu)于75%酒精，可有效心止細菌經皮下隧道逆行入血。②導管口敷料的選擇。插管部位應選擇透氣性能好的棉質敷料或紗布覆蓋，不提倡用透明敷料。據研究（5）表明透明敷料比棉質敷料更易導致感染；當敷料潮濕、松動、變形時應立即更換；在更換無菌敷料前應使消毒后的傷口自然晾干，或用無菌紗布拭干，紗布敷料應2天更換一次。③導管接頭的護理。導管末端連接肝素帽或可來福接頭，為避免導管接頭污染，輸液前用碘酒、75%酒精消毒導管接頭后連接輸液接頭，并用無菌紗布包裹固定。輸液裝置每24小時更換一次，每次輸液結束封管后應用無菌紗布包裹，妥善固定。④輸注液體或血制品。配制室嚴格消毒，配液嚴格無菌操作，并現配現用，嚴禁放置時間過長。⑤封管。每次輸液結束時用生理鹽水或肝素稀釋液作正壓封管，以確保導管通暢，減少纖維蛋白的沉積，降低細菌的移位生長（6）（1） 董葉麗，陳坤 外科術后中心靜脈導管相關性感染危險因素的調查分析 中華護理雜志 2007，6（6）：565－567（2） 夏梅 吳蔚 徐靜 心胸外科中心靜脈導管感染患者的相關因素分析及預防對策 中國實用護理雜志 2007，5（5）上10－12（3） 申屠敏姣 章水娟 156例神經外科靜脈留置導管并發(fā)癥的描述性研究 中華護理雜志 2007， 7（7）：584－586（4） 盛志勇， 郭振榮主編 ，危重燒傷治療與康復學?？茖W出版社出版，2000.132－133 （5） 高玉芳，鮑霞，如何預防院內感染，國外醫(yī)學，護理學分冊，1999，18（3） 103－104 （6） 施雁，靜脈穿刺置管術在臨床應及護理，護理學雜志，1997，12（4）：238

［摘要］ 目的：探討肱橈肌肌皮瓣在肘后關節(jié)骨外露中的應用。方法：根據局部解剖學利用肱橈肌的血供特點及可轉移性修復肘后軟組織缺損并進行總結。結果：筆者臨床治療因創(chuàng)傷所致肘后軟組織缺損骨關節(jié)外露共４例取得良好效果，術后創(chuàng)面修復，關節(jié)功能部分或全部恢復。結論：肱橈肌肌皮瓣修復肘后軟組織缺損骨外露有其優(yōu)越性、可行性、實用性。但也有其局限性。［關鍵詞］肱橈肌 肌皮瓣 肘后骨外露選擇以肌肉營養(yǎng)血管為蒂的皮瓣包含肌肉、皮下組織及皮膚，肌肉組織血供豐富，抗感染能力強，用于感染創(chuàng)面或嚴重組織缺損充填與動力重建（1）。筆者利用肱橈肌肌皮瓣修復肘后骨外露4例取得了較好效果，就此體會與同行共討。臨床應用解剖基礎 肱橈肌位置淺表，主要血供來自橈側副動脈和橈側返動脈，神經來自橈神經。該肌對屈肘和旋前功能僅起輔助作用，臨床可用于修復肘后創(chuàng)面；并可作為動力肌轉位替代癱瘓的肱二頭肌。橈側返動脈始于橈動脈，經橈神經向外上升，與橈側副動脈吻合，沿途分支支配肱橈肌中上段。橈側副動脈為肱深動脈終支，其前支與橈神經一起穿臂外側肌間隔，行于肱肌與肱橈肌之間，分支營養(yǎng)肱橈肌上段，神經來自橈神經分支，由肌的上段進入。肌肉的血供可分5種類型（2）：1.單血管蒂型：進入肌肉的營養(yǎng)血管只有一組，以此為血管蒂可以形成理想的?。ㄆぃ┌?，如腓腸肌、闊筋膜張肌。2.主要血管加次要血管蒂型：肌肉由一條主要及一些次要血管供應。結扎次要血管，以主要血管為蒂可以形成肌（皮）瓣，但皮瓣遠端血供不可靠，如股薄肌。3.雙血管蒂型：肌肉由兩條幾乎等同的血管供應，以這兩個血管為蒂可分別形成兩個肌（皮）瓣，如臀大肌、腹直肌。4. 主要血管加節(jié)段性血管蒂型：肌肉由一條主要血管及另一些方向與來源截然不同的血管供應，可根據需要形成不同方向?。ㄆぃ┌?，如胸大肌、背闊肌。肌皮瓣介紹： 肌皮瓣由肌肉及淺層皮下組織和皮膚構成的一類復合組織瓣，其血供是深部血管先供養(yǎng)肌肉，再經皮膚穿支供養(yǎng)皮膚的立體血液供養(yǎng)形式。一般臨床分以下四種類型:1.肌肉皮膚蒂肌皮瓣。2.肌肉皮下組織蒂肌皮瓣。3.肌肉蒂肌皮瓣。4.血管神經蒂島狀肌皮瓣（3）肱橈肌肌皮瓣的設計與切取：以肱橈肌為縱軸，肘外側肱骨外髁遠側3cm處為旋轉軸點設計皮瓣。按設計先作遠側切口（最遠可達前臂中下1/3處），直至深筋膜下，識別清楚肱橈肌后將其切斷，在肌肉深面向近端逆行，結扎、切斷進入肌肉的小血管支，注意保護好橈神經及橈側返動脈。肌皮瓣切取后向后外側移位修復肘后創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面用中厚皮或刃厚皮修復。結果：移位皮瓣全部成活，其中2例出現淤斑和皮瓣邊緣壞死，經換藥、改善微循環(huán)等處理后愈合。術后皮瓣外形良好，隨防半年－1年，肘關節(jié)功能3例全部恢復，1例部分恢復。體會：大關節(jié)直接因燒傷損害者較少見（電燒傷例外）。（4）筆者所處地位于湖北省西南方向大山深處，常年氣候偏冷。其獨特的取暖方式（農村多用火坑或地葫蘆）導致大關節(jié)直接燒傷的時有發(fā)生，特別是癲癇和醉酒患者多是Ⅲ-Ⅳ度燒傷，筆者對于Ⅲ度燒傷盡早行切痂+中厚皮移植；對于Ⅳ度燒傷涉及肘關節(jié)骨外露者則盡早采用肱橈肌肌皮瓣予以修復，取得了良好效果。肱橈肌皮瓣修復肘部軟組織缺損筆者體會須考慮到如下幾方面:1.皮瓣設計須合理,便于轉移而不致蒂扭轉導致皮瓣缺血壞死。2.皮瓣大小應與缺損創(chuàng)面相適應,骨外露創(chuàng)面過大的以移植游離皮瓣為宜。3.切取皮瓣應精細輕柔，層次分明。切勿損傷肌層下的橈神經主干；勿使皮膚與肌層分離,否則會引起皮膚缺血壞死或感覺功能障礙。骨外露的修復方法有多種。顯微外科吻合血管法移植肌皮瓣，但該項技術對設備、操作者的個人能力，臨床經驗要求較高，皮瓣成活較難，風險高，臨床不易推廣，難于在基層醫(yī)院應用；外露骨創(chuàng)面鉆孔待其肉芽創(chuàng)面形成后行刃厚皮移植，該方法目前在各基層醫(yī)院應用較多，但其缺點是治療周期長，容易發(fā)生骨壞死、導致骨髓炎，術后關節(jié)功能喪失，且易發(fā)生疤痕增生、攣縮；鄰位肌皮瓣位移術因其操作簡單，易成活、能最大限度恢復關節(jié)功能、愈合周期相對短，且治療中患者無體位不適或較嚴重的活動障礙,目前愈來愈受到手術醫(yī)師的親睞,患者亦較容易接受。1.黃曉元。皮瓣移植在我國燒傷外科中的應用。中華燒傷雜志，2008，24（5）：352－354.2．侯春林。帶血管組織瓣移位手術圖解。第三版，上海科學技術出版社2006年1月:3-53．曾憲孔。王新華。整形美容手術圖譜。第一版。北京：軍事醫(yī)學科學出版社2002：524.盛志勇。楊宗城。燒傷治療學。第三版。人民衛(wèi)生出版社2006年1月：347