膽囊切除術(shù)后綜合征（Postcholecystestomy Syndrome，PCS)也稱膽囊摘除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合征（RecurrentBiliary Tract Syndrome)，系由于膽囊切除術(shù)后所出現(xiàn)的與膽系病變有關(guān)的臨床癥候群。一般認(rèn)為膽囊切除后約有25％～30％可出現(xiàn)一過性癥狀，可很快消失，約有2％～8％可因癥狀持續(xù)，而需要積極治療?！驹\斷】 根據(jù)病史（膽囊、膽管或胃、十二指腸手術(shù)史)、術(shù)后發(fā)生的發(fā)熱、腹痛和黃疸即應(yīng)考慮到術(shù)后膽管結(jié)石、膽管狹窄可能。B型超聲、CT、內(nèi)鏡、膽道造影對(duì)診斷可提供幫助；ERCP或PTC等檢查，必要時(shí)配合細(xì)針穿針（FNPTC)可獲滿意診斷。對(duì)疑有Oddi括約肌狹窄或功能紊亂者可做嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)。ERCP和FNPTC檢查后仍有少數(shù)患者原因不明，診斷困難?！局委煷胧? PCS的治療目的是消除病因，通暢膽道引流，控制感染。單純的“對(duì)癥治療”常得不至良好的結(jié)果。因此，治療前必須進(jìn)一步探討其發(fā)病原因，得出明確診斷。治療方法有非手術(shù)與手術(shù)治療。 一、非手術(shù)療法 1.適應(yīng)癥 ①膽管結(jié)石直徑＜1cm，膽管下端又無狹窄者。②膽道感染尚無明顯膽管梗阻者。③急性或慢性膽囊炎、胰腺炎。④膽道蛔蟲癥。⑤膽道功能紊亂。⑥膽系外疾病如食管裂孔疝、消化性潰瘍、慢性胰腺炎等。 2.治療方法 ①一般療法：包括飲食療法、輸液、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。②中醫(yī)中藥：中醫(yī)、中藥辯證論治對(duì)膽囊、膽管結(jié)石、膽道感染、胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病具有良好療效。脅痛、蒼白、脈弦、肝氣郁滯者柴胡疏肝散加味；脅痛、發(fā)冷發(fā)熱、口苦咽干、黃疸、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，大柴胡湯合茵陳蒿湯治之；脅痛、高熱、口干、黃疸、苔黃、脈弦數(shù)屬火毒熾盛者應(yīng)用黃連解毒湯加茵陳蒿湯治療。此外，如伴胰腺炎用藥以清胰湯（柴湖、木香、元胡、白芍、黃芩、大黃、芒硝等)為主；如伴蛔蟲可加烏梅湯治之。③直刺：用以止痛、調(diào)節(jié)膽道功能。④其他：抗生素、解痙止痛劑、抗酸劑、H2-受體阻滯 劑等。 二、手術(shù)療法 1.適應(yīng)癥 ①反復(fù)發(fā)作的較大膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、壺腹嵌頓結(jié)石、膽管狹窄合并膽管結(jié)石。②膽管狹窄反復(fù)發(fā)作膽道感染，梗阻性化膿性膽管炎。③Oddi括約肌狹窄，慢性胰腺炎伴壺腹部或胰管梗阻。④膽囊管遺留過長，形成有炎癥的小膽囊。⑤藥物難以治愈的膽系外疾病，如食管裂孔疝、潰瘍病等。 2.手術(shù)方法 根據(jù)病變情況，決定手術(shù)方式。①有膽囊或膽囊管遺留過長者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)或膽囊管切除術(shù)。②膽管結(jié)石者應(yīng)行膽總管切開探查，清除結(jié)石及各種膽腸吻合術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)、取石術(shù)等。③Oddi括約肌狹窄可行括約肌切開成型術(shù)。④膽管狹窄者可行膽總管成型修復(fù)術(shù)，或膽道消化道重建術(shù)。如膽總管十二指腸吻合術(shù)，膽管空腸Roux-y吻合術(shù)，Longmire手術(shù)等。⑤癥狀嚴(yán)重的膽系外疾病，如食管裂孔疝，潰瘍病等也應(yīng)給予相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療。 【病因?qū)W】 膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)本病可能與以下因素有關(guān)： 1.術(shù)中對(duì)膽管的損傷，由于膽囊和肝外膽管存有較大的解剖學(xué)變異，或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，可能在術(shù)中損傷肝外膽管，引起術(shù)后的膽管狹窄，少數(shù)繼發(fā)于術(shù)后的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎。 2.Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎，術(shù)后造成這些病理變化的原因不清，可能與合并膽總管結(jié)石尤其泥沙樣膽紅素結(jié)石或局部的慢性炎癥水腫有關(guān)。 3.術(shù)后膽鹽代謝異常和植物神經(jīng)功能紊亂，可影響膽汁的排泄，Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，對(duì)本病的發(fā)生可能起一定作用。 病因有以下幾種可能：①Oddi括約肌功能紊亂。約占膽道術(shù)后問題的2.4%，對(duì)此癥目前尚無好的確診方法。②術(shù)前誤診而一直未被發(fā)現(xiàn)和治療的疾病如裂孔疝、結(jié)腸功能異常，應(yīng)激性小腸綜合征，消化性潰瘍等，依靠相關(guān)檢查來確診。③不少作者認(rèn)為有精神心理因素而無需處理?！景l(fā)病機(jī)理】 一、膽系疾病所致 膽囊切除術(shù)時(shí)遺漏的膽系疾病，如肝外或肝內(nèi)膽管結(jié)石，Oddi括約肌狹窄癥等。也可為膽囊切除除術(shù)本身所造成，如膽囊管遺留過長，外傷性膽管狹窄等。 1.膽管結(jié)石 是膽囊切除術(shù)后綜合征最常見的原因。可分為殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石，文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為5%～75%，甚至可高達(dá)87.8%。 （1)殘留結(jié)石 術(shù)中未取凈之結(jié)石，又可分為：①可避免的殘留結(jié)石：多因術(shù)中探查不仔細(xì)或技術(shù)不熟練所致。②難于避免的殘留結(jié)石：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有肝內(nèi)膽管結(jié)石，限于技術(shù)困難，難以清除?；蛞虿∏槲Ｖ?，不允許詳細(xì)探查或取石。 （2)再發(fā)結(jié)石 手術(shù)時(shí)已取凈，以后又發(fā)生的結(jié)石，很難判斷。有人認(rèn)為兩年以上出現(xiàn)癥狀者，可定為再發(fā)結(jié)石。 2.膽管損傷后狹窄 也稱損傷性膽管狹窄或術(shù)后膽管狹窄。95%以上均發(fā)生在膽囊切除術(shù)后，發(fā)生率一般在0.1%～0.2%之間，即每100～200例膽囊切除術(shù)將發(fā)生1例膽管損傷性狹窄。損傷后膽汁外滲，發(fā)生膽汁性腹膜炎，即便愈合也將繼續(xù)纖維化性狹窄，膽汁引流不暢，膽管炎反復(fù)發(fā)作。狹窄、感染與再發(fā)結(jié)石，互為因果，形成惡性循環(huán)。 3.膽囊管遺留過長 膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留超過1cm者為殘留過長。一組132例膽道術(shù)后綜合征患者的X線分析中，殘留膽囊管顯影20例占15.2%。由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，急性炎癥期手術(shù)，解剖異常，或膽囊頸部粘連嚴(yán)重不易分離所致。一般不引起癥狀，但如膽囊管內(nèi)有結(jié)石，或膽管下端梗阻時(shí)，膽汁引流不暢，腔內(nèi)壓力增高，遺留膽囊管擴(kuò)張并繼發(fā)感染，形成有炎癥的小膽囊。主要癥狀為腹痛，發(fā)熱，少數(shù)出現(xiàn)黃疸。其它癥狀有消化不良，厭食、腹脹、惡心嘔吐等。膽囊切除時(shí)要重視膽囊管的處理，一般認(rèn)為膽總管不擴(kuò)張，無結(jié)石，膽總管不切開探查者，距膽總管0.5cm處切斷結(jié)扎膽囊管較為合理。然后膽總管擴(kuò)張，有結(jié)石者，切開膽總管常規(guī)探查膽囊開口處有無結(jié)石，結(jié)扎膽囊管盡量靠近膽總管，膽囊管殘留越短越好，這樣處理既不會(huì)損傷膽總管，又可避免遺留過長。 4.膽道術(shù)后功能紊亂 年輕女性多見，精神因素或內(nèi)分泌功能紊亂可誘發(fā)。表現(xiàn)為陣發(fā)性右上腹痛，伴腹脹、多汗、心率快等。但無感染癥狀，X線或B超無陽性發(fā)現(xiàn)。 Sugawa經(jīng)ERCP檢查膽囊術(shù)后綜合征73%有陽性發(fā)現(xiàn)，27%無陽性發(fā)現(xiàn)，主要是膽道功能紊亂。Bar-meirs在29例膽囊術(shù)后綜合征中，15例經(jīng)ERCP測壓發(fā)現(xiàn)2例（14%)乳頭肌功能紊亂，膽管壓力改變，Oddi括約肌痙攣引起膽總管擴(kuò)張。Tanaka認(rèn)為膽囊切除后膽道壓力失去緩沖作用，直接受括約肌影響。括約肌收縮時(shí)，膽囊切除者膽管壓力明顯增加。Bardley及Collins認(rèn)為膽囊切除后，血清膽囊收縮素水平升高，可引起Oddi括約肌收縮，膽道壓力升高即可出現(xiàn)癥狀。 二、膽系外疾病所致 患者的一些癥狀在膽囊切除術(shù)前業(yè)已存在，膽囊病變掩蓋了這些癥狀。膽囊切除術(shù)時(shí)忽視了伴隨疾病如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，膽囊切除術(shù)后，膽囊疾病癥狀消失，膽系外疾病癥狀表現(xiàn)出來。 【臨床表現(xiàn)】 在膽囊切除術(shù)后，多于數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)有上腹部或右季肋部疼痛不適，常呈隱痛或純痛，壓迫感，其性質(zhì)不同于術(shù)前的膽絞痛，可伴有食欲不振，惡心、腹脹等，偶有膽管痙攣而呈絞痛發(fā)作。癥狀與進(jìn)食尤其進(jìn)油脂食物有一定關(guān)系。重者可由膽道感染向上擴(kuò)散，而出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，黃疸。【輔助檢查】 1.生化檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等對(duì)膽道梗阻的診斷很有幫助。 2.靜脈膽道造影 肝內(nèi)膽管顯影差，肝外膽道亦欠清晰，且受肝功能影響頗大故診斷價(jià)值不大。 3.B型超聲 可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，膽石、膽道腫瘤、胰腺炎等。簡單、迅速有一定診斷價(jià)值，但有局限性，不能顯示膽系全貌及全部病征。 4.上消化道造影 診斷食管裂孔疝、潰瘍病、十二指腸憩室等很有幫助。 5.肝膽CT掃描 診斷肝腫瘤、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽石病、慢性胰腺炎等。 6.同位素99m锝-HDA肝膽掃描 觀察肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽石病和肝臟病變、膽囊的功能等，方法簡便、無損害、適用于黃疸患者。 7.內(nèi)鏡檢查 包括食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡等。 ERCP對(duì)膽囊切除術(shù)后綜合征有確切的診斷價(jià)值，胡家友等報(bào)告181例ERCP、診斷膽道術(shù)后綜合征的發(fā)現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)的疾病如下：能確定原因者169例（93.4%)，其中膽道結(jié)石159例（87.8%)，膽道狹窄73例（40.3%)，膽道擴(kuò)張106例（58.6%)，慢性復(fù)發(fā)性膽管炎90例（49.7%)。原因不明者12例（6.6%)。ERCP的診斷成功率為83.3%，能直接準(zhǔn)確清晰地顯示膽系和病變?nèi)?，病變的形態(tài)、大小、位置和數(shù)量。 8.PTC 這種膽道直接造影方法適用于較重黃疸的鑒別和膽管病變的定位。 9.嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)。其方法為：給患者肌肉注射嗎啡10mg，新斯的明1mg，分別于注藥前，注藥后1小時(shí)、2小時(shí)和4小時(shí)抽血測血清淀粉酶和脂肪瘤。注藥后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上為陽性。 【預(yù)防】 多數(shù)膽囊切除術(shù)后綜合征可以預(yù)防并能得到早期治愈。 1.積極開展中西結(jié)合治療膽系疾病，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，盡可能減少急癥膽道手術(shù)，選擇好手術(shù)方式。 2.普及膽道影像診斷方法，充分了解膽道病理改變。膽道造影、膽道鏡檢查、膽壓測定等有助于提高膽道手術(shù)的治療效果。 3.我國肝內(nèi)膽管病變較為罕見，手術(shù)難度較大，提高膽道手術(shù)技巧十分重要。各種膽道手術(shù)如能消除病因、預(yù)防膽道狹窄、建立通暢引流，發(fā)生膽道術(shù)后綜合征的機(jī)會(huì)肯定會(huì)減少。

外科手術(shù)是結(jié)腸癌首選的治療方法。大多數(shù)病例在切除原發(fā)腫瘤的同時(shí)，需將局部淋巴結(jié)一并切除?？蛇x的治療方案有：內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)（需慎重選擇患者），對(duì)進(jìn)展期的惡性腫瘤可采取聯(lián)合治療。 1. 單純結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù) 適用范圍是惡性息肉小而帶蒂，癌細(xì)胞局限于息肉項(xiàng)部，且分化良好。術(shù)前應(yīng)在癌變部位的黏膜下注射墨汁以便內(nèi)鏡的觀察或作為切除的指示。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查1次，以后的復(fù)查分別在第1年和第3年時(shí)進(jìn)行。 2. 結(jié)腸癌根治性手術(shù) （1）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性導(dǎo)瀉和預(yù)防性應(yīng)用抗生素。機(jī)械性清潔通常使用高滲聚乙烯葡萄糖溶液，例如口服磷酸鈉（快速磷酸蘇打）。預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)有兩個(gè)重要原則：第一'按時(shí)給藥，確保在有細(xì)菌污染時(shí)，在損傷區(qū)域周圍有足夠的抗生素組織濃度：第二，給藥的劑量和范圍，應(yīng)使抗生素能直接作用于革蘭陽性菌、陰性菌、需氧菌和厭氧菌。給藥方案是：新霉素1 g，紅霉素1g，口服。在手術(shù)開始前，通過胃腸外途徑加用肌內(nèi)、靜脈內(nèi)注射。 （2）剖腹探查術(shù)：需留置導(dǎo)尿管及胃管。通常采用臍上或臍下正中切口進(jìn)入腹膜腔。某些外科醫(yī)生也采用橫切口，而中線旁切口在一定程度上已棄用。手術(shù)中應(yīng)對(duì)整個(gè)腹膜腔進(jìn)行全面的形態(tài)檢查和觸診，尤應(yīng)注意肝、腹膜后腔、卵巢、網(wǎng)膜、大小腸系膜，以及漿膜表面。術(shù)中肝超聲有助于發(fā)現(xiàn)可疑的肝病變。術(shù)中可以根據(jù)腫瘤有無浸透腸壁、固定和（或）侵及鄰近結(jié)構(gòu)，直接對(duì)原發(fā)腫瘤的分期作出評(píng)估。 （3）切除原則：將腫瘤所在腸段回流淋巴管的根部結(jié)扎，并據(jù)此確定切除范圍。位于盲腸和結(jié)腸之間的腫瘤可采用右半結(jié)腸切除術(shù)。橫結(jié)腸腫瘤可采用橫結(jié)腸切除術(shù)，也可采用擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)。由于前者在做結(jié)腸吻合時(shí)，有可能造成吻合口張力過大或血液供應(yīng)不足，因此擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)為更好的選擇。位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸的腫瘤可采用左半結(jié)腸切除術(shù)。部分腸段切除僅作為姑息性手術(shù)。為了盡量降低手術(shù)過程傳播的危險(xiǎn)性，手術(shù)時(shí)，在移動(dòng)腸管之前，先分離、結(jié)扎腸系膜血管，關(guān)閉原發(fā)瘤近端遠(yuǎn)處的腸管，并用細(xì)胞毒藥物灌注，即無瘤技術(shù)。 3.腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù) 隨著外科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)一步熟悉，微創(chuàng)外科手術(shù)已被用于多種腹腔器官的手術(shù)，包括結(jié)腸。采用這種手術(shù)最直接的好處是，術(shù)后住院天數(shù)減少，醫(yī)療費(fèi)用降低，康復(fù)時(shí)間短，生活質(zhì)量高，對(duì)生理和免疫功能影響小，美觀。然而，其手術(shù)設(shè)備費(fèi)用昂貴，費(fèi)時(shí)較長。另外，腹腔鏡手術(shù)有其特殊的潛在并發(fā)癥。例如，小腸和輸尿管損傷，吻合口漏，CO2栓塞，血流動(dòng)力學(xué)影響，以及心律失常等。在腫瘤學(xué)方面，還存在以下；幾個(gè)問題，如腫瘤基部切除不完全，手術(shù)創(chuàng)口部位復(fù)發(fā)，以及由氣腹癥引起的腫瘤擴(kuò)散加快等。 4.擴(kuò)大切除術(shù) 5%~10%沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)已侵及鄰近結(jié)構(gòu)，或開始與腹壁粘連。在擴(kuò)大切除術(shù)中，最常見的擴(kuò)大切除部位是：子宮(39%)、小腸(21%)、膀胱(16%)、腹壁(4%)。 5.梗阻性結(jié)腸癌的治療 如何恰當(dāng)處理完全和不全梗阻性結(jié)腸癌是一個(gè)較特殊的考驗(yàn)。 6. 穿孔性結(jié)腸癌的治療 此種結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)率很高，預(yù)后也較差。處理方法是，徹底沖洗腹膜腔，切除腸段后迅速移走，防止進(jìn)一步的污染。切除腸段后，先進(jìn)行近端回腸造瘺或結(jié)腸造瘺，二期吻合。 7.結(jié)腸癌出血的治療 由結(jié)腸癌引起的大出血并不常見，一旦發(fā)生，必須立即進(jìn)行急診手術(shù)?？稍谇谐c段后做一期吻合。

腸梗阻是腸內(nèi)容物正常運(yùn)行和通過發(fā)生障礙，是外科常見的急腹癥之一。我院普外科引進(jìn)腸梗阻導(dǎo)管微創(chuàng)治療腸梗阻技術(shù)，并與傳統(tǒng)中醫(yī)相結(jié)合，相輔相成，提出腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療模式，利用腸梗阻導(dǎo)管對(duì)腸腔進(jìn)行有效減壓，通過導(dǎo)管灌注特色中藥及中藥灌腸，攻下通腸，行氣導(dǎo)滯，另外中藥包熱敷活血化瘀，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，具有治療周期短，見效快，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，填補(bǔ)我省空白。腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻，源自日本，自2004年國內(nèi)開始開展，其原理是將導(dǎo)管插入梗阻部位，對(duì)梗阻上方的腸內(nèi)容物直接進(jìn)行減壓吸引。導(dǎo)管長3 m，管身由醫(yī)用硅橡膠制成，生物相容性優(yōu)越。經(jīng)透視下置入或經(jīng)胃鏡下置入小腸。 進(jìn)行有效腸道減壓及藥物灌注。 術(shù)前見階梯狀氣液平 引流后24小時(shí)，氣液平消失腸梗阻導(dǎo)管結(jié)合中醫(yī)藥治療腸梗阻的優(yōu)勢 （1）腸梗阻導(dǎo)管前進(jìn)的過程中起到重錘牽引作用，而且富于柔軟性，即使遇到腸彎曲和腸皺襞也容易滑脫，容易達(dá)到遠(yuǎn)端腸管。 （2）腸梗阻導(dǎo)管側(cè)孔設(shè)置，可對(duì)氣囊前及后腸內(nèi)容物吸引，有效減輕腸道壓力。（3）腸梗阻導(dǎo)管長度可達(dá)300-10000px，能夠?qū)ο廊虦p壓。減輕腸壁水腫。 （4)有效利用功能腸管，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，避免單一腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，為后期確定性手術(shù)創(chuàng)造條件，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（5）經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行消化道造影，確定梗阻位置，造影診斷，及時(shí)手術(shù)，避免盲目的保守治療，延誤治療時(shí)機(jī)。 （6）通過導(dǎo)管灌注中藥及中藥灌腸，避免對(duì)胃的刺激，直接作用于腸道，充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療腸梗阻以通里攻下，清熱解毒，理氣開郁為主，結(jié)合針灸，中藥灌腸，中藥包熱敷等治療方法，我科應(yīng)用我院的健胃清腸合劑，茴香枳術(shù)湯等特色制劑的中醫(yī)藥綜合治療在腸梗阻的治療中取得良好療效。中西相結(jié)合，互取其利，應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行減壓，胃腸引流量明顯多于普通鼻胃管，胃腸道水腫消退明顯，縮短腸腔高壓時(shí)間，及時(shí)緩解腸梗阻腹脹、腹痛的癥狀，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管灌注健胃清腸合劑，茴香枳術(shù)湯等特色制劑，直接經(jīng)腸道粘膜吸收，清里攻下，行氣導(dǎo)滯，腸壁水腫減輕及腸道功能恢復(fù)更快，適用于各種類型腸梗阻的治療。