北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科 主任醫(yī)師徐仲煌：晚期癌癥疼痛治療——如何讓患者更舒適THE TREATMENT OF SEVERE CANCER PAIN——MAKE THE PATIENT MORE COMFORTABLE關鍵字：舒適化癌癥疼痛2013-07-02 11:10據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全世界每年約有900萬新發(fā)癌癥患者，而根據(jù)2013年初發(fā)布的《2012中國腫瘤登記年報》報道，全國每六分鐘就有一人被確診為癌癥，每天有8550人成為癌癥患者，其中每七到八人就有一人死于癌癥。而對于癌癥患者，尤其是晚期腫瘤患者，癌性疼痛是癌癥患者痛苦的首要因素。30％～50％的癌癥患者有不同程度的疼痛，60％～90％的晚期癌癥患者會發(fā)生中、重度疼痛。因此，研究癌痛的發(fā)生機制，正確評估癌性疼痛，規(guī)范癌性疼痛治療以及尋找新的治療方法，可以說是晚期腫瘤姑息治療中的重中之重。一、癌性疼痛的原因及病理生理學機制 癌性疼痛原因多樣，其表現(xiàn)形式通常包含軀體性、內(nèi)臟性、神經(jīng)源性等多種疼痛。軀體性疼痛通常是由骨和肌肉結(jié)構參與，通過機械或生物化學的方式激活傷害感受器引起疼痛。內(nèi)臟性的疼痛多因牽拉或扭曲內(nèi)臟器官引起，通過交感神經(jīng)系統(tǒng)傳入。神經(jīng)源性的疼痛多由神經(jīng)系統(tǒng)的損傷所致。常常具有燒灼樣、撕裂般的、麻木的或是電休克樣的特征。 最為常見的是骨組織侵犯所致的疼痛，來自于前列腺、乳腺、甲狀腺、肺或腎臟的原發(fā)腫瘤通常有骨轉(zhuǎn)移。超過1/3的癌癥患者有臨床骨轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，另外2/3的患者尸檢時發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。骨浸潤引起的疼痛在夜間最劇烈，運動或承重也可加重疼痛，神經(jīng)壓迫也使疼痛復雜化。腰椎侵犯除了神經(jīng)根癥狀外可有局部壓痛；頸椎侵犯多表現(xiàn)為放射至頭部或肩胛部的疼痛。顱底轉(zhuǎn)移多來自乳腺、肺及前列腺的腫瘤，常見的癥狀包括頭痛、面部疼痛和顱神經(jīng)麻痹。除腫瘤侵犯神經(jīng)外，外科牽拉損傷及放射所致的炎癥和纖維化也可以引起神經(jīng)性疼痛。引起腹部擴張、內(nèi)臟梗阻、腹膜炎癥或腸道缺血的腹內(nèi)或腹膜后腫瘤則可引起腹部疼痛。侵犯了腹膜后神經(jīng)叢的胰腺腫瘤具有明顯的上、中腹疼痛并放射至背部。 相對容易引起忽視的是與治療相關的癌性疼痛。例如化療可引起口腔粘膜炎和多神經(jīng)痛（多與長春新堿和順鉑有關）。激素治療可引起無菌性股骨頭壞死、骨質(zhì)稀疏和病理性骨折。放療和化療后可引起帶狀皰疹和皰疹性神經(jīng)痛。放療后還可引起局部纖維化、軟組織缺血、壞死和炎癥。頭頸部放療后可有牙關緊閉和放射性下頜骨壞死。此外，心理性因素也可以對癌性疼痛起到增強的作用。二、癌性疼痛的評估原則和步驟 由于缺乏客觀的評估手段，癌性疼痛和其他疼痛一樣，首要相信患者的主訴。同時應全面詢問疼痛及相關病史，注意患者的狀態(tài)尤其是心理－社會因素分析并做好體格檢查，在此基礎上再進行患者的疼痛程度評估。 疼痛包括癌性疼痛的評估方法，有數(shù)字分級法（NRS）主訴疼痛程度分級法（VRS）或目測模擬法（VAS）等數(shù)十余種。其中數(shù)字分級法，即0～10評分法，是推薦的疼痛程度量化評估方法。根據(jù)疼痛對患者生活質(zhì)量的影響程度調(diào)查結(jié)果顯示，數(shù)字分級法與輕度、中度和重度三級疼痛相對應的疼痛程度數(shù)字評分值分別為1～3，4～6，和7～10。三、癌性疼痛的治療 癌性疼痛治療方法大致包括：抗癌治療（手術、放射治療、化療等），藥物治療，心理治療，神經(jīng)外科等其他治療。應該根據(jù)患者的具體情況，合理和有計劃地綜合應用現(xiàn)有治療手段，有效地緩解患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。例如放療對腫瘤侵犯骨骼造成的疼痛比較有效，放療對骨轉(zhuǎn)移瘤患者的鎮(zhèn)痛效果可達到50％～90％。而像乳腺癌、睪丸癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤和小細胞癌對化療敏感，也可以有效緩解疼痛。但從整體看，癌性疼痛的治療以疼痛對癥治療為主。 1. 癌痛藥物治療 癌痛治療應該以藥物治療為主。而治療癌痛的藥物大致可分為兩類：①非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物：以阿司匹林和消炎痛等為代表。用于輕度疼痛。②麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如阿片類藥物，以曲馬多和可待因等為代表，有即釋片、緩釋片、注射劑或膠囊等類型，臨床上主要用于中度疼痛治療。強阿片類以芬太尼和嗎啡等為代表，有注射劑、貼膜等類型，臨床上用于重度疼痛治療。 除了鎮(zhèn)痛藥物的使用外，輔助藥物也是治療癌痛必不可少的藥物，例如，①神經(jīng)安定及抗抑郁藥物：安定類，氟哌啶，阿米替林、多慮平等為代表。②激素類，維生素類：維生素B類、維生素C或地塞米松、長效制劑類激素等。③特殊藥物：局麻藥（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等）和腐蝕性藥物（無水乙醇、酚甘油等）。 癌痛藥物治療應遵循以下原則：①由弱到強，按階梯用藥：即輕度疼痛的患者選擇非阿片類解熱鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。對中度疼痛的患者應用第二階梯藥物，即非阿片類鎮(zhèn)痛藥加弱阿片鎮(zhèn)痛藥，代表藥物有可待因，并根據(jù)疼痛的病理生理決定是否聯(lián)合應用輔助藥物。對中度劇烈疼痛的患者用強阿片藥，代表藥物是嗎啡加弱阿片類藥及必要的輔助藥物。②聯(lián)合用藥。③個體化用藥原則：初步滴定鎮(zhèn)痛藥物用量后，即開始有規(guī)律給藥。交替應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的量應從鎮(zhèn)痛計量的半量開始。④按時給藥。 值得注意的是，世界大部分地區(qū)阿片類止痛藥得不到充分使用，而我國由于歷史、文化等原因，阿片藥的應用尤其不夠充分。原因包括對疼痛治療不夠重視，缺乏止痛治療知識，過分嚴格的藥物控制法律和對“成癮性”的恐懼。大部分臨床醫(yī)師對于阿片類藥物的使用存在“不會用、不敢用”等現(xiàn)象。實際上已經(jīng)有研究表明，“阿片類藥物的醫(yī)療應用很少引發(fā)精神依賴性”，“成癮性”幾乎不發(fā)生在疼痛患者中，包括癌痛患者。 使用癌痛藥物治療還應注意：①應該積極治療癌痛的伴隨癥狀，如失眠和焦慮等，并積極預防和減輕鎮(zhèn)痛藥的副作用。同時治療時應遵循常規(guī)接替用藥，即通過滴定法確定阿片類藥物劑量達最佳效果。對阿片不敏感性癌痛宜早合并用藥，并考慮改變給藥途徑，或選擇其他阿片類鎮(zhèn)痛藥如美沙酮，噴他佐辛及近來經(jīng)皮使用的芬太尼貼。②仔細觀察及評估鎮(zhèn)痛效果：應該對疼痛進行及時、詳細的評估，包括對疼痛治療方法的評估。適時更換鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。 2. 癌痛的非藥物治療 已有數(shù)據(jù)表明，在癌痛患者中大約有11％～20％的患者對“三階梯方案”效果不佳，或稱為頑固性癌痛或難治性癌痛，為此有人提出應采納“第四階梯”概念，使其成為“三階梯”的有效補充?！暗谒碾A梯方案”不論采用何種鎮(zhèn)痛方法，應能有效的治療“三階梯方案”不能緩解的癌痛，能被一般狀況差的晚期癌痛患者接受。 神經(jīng)阻滯療法是介于藥物和手術之間的一種癌痛治療方法，盡管屬于一種輔助治療方法，但對于腫瘤侵犯神經(jīng)和頑固性疼痛的鎮(zhèn)痛治療仍有相當大的價值。癌痛的神經(jīng)阻滯療法包括：①蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射神經(jīng)破壞藥阻滯：蛛網(wǎng)膜下腔酚、乙醇阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著強于局部神經(jīng)阻滯和神經(jīng)根阻滯，且有效治療時間長。②硬膜外腔注射神經(jīng)破壞藥物阻滯。③椎管內(nèi)注射局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥。④其他神經(jīng)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，腹腔神經(jīng)叢及其他神經(jīng)叢阻滯。 患者自控鎮(zhèn)痛技術（PCA）也是近幾十年被廣泛應用于癌痛治療的一種用藥技術，它通過單次劑量、鎖定時間、背景輸注等參數(shù)的設定，將傳統(tǒng)的一次性口服、肌注或靜注用藥方式改為小劑量分次給予，可以讓患者自己嘗試控制自身的疼痛，較為客觀地滿足了個體對鎮(zhèn)痛藥的要求，不僅使鎮(zhèn)痛效果趨于完善，而且克服了傳統(tǒng)用藥不及時、起效慢、鎮(zhèn)痛不全和副作用明顯的缺點。PCA技術根據(jù)給藥途徑的不同可以分為不同種類，如經(jīng)靜脈（PCIA）、經(jīng)硬膜外腔（PCEA）、經(jīng)皮下（PCSA）、經(jīng)神經(jīng)叢（PCNA）、經(jīng)口（PCOA）等。 3. 靶器官化療治療癌性疼痛 除了上文提到放療對某些類型癌性疼痛具有良好鎮(zhèn)痛作用以外，化療實際上也是癌痛的治療方法之一，尤其對已有轉(zhuǎn)移的腫瘤化療是常用的方法。針對靶器官化療，通過放射介入技術不僅可以將化療藥注射在靶器官的血管內(nèi)，對有些癌癥還可將酒精注射到靶器官的血管內(nèi)，可顯著緩解癌痛。靶器官化療適用于經(jīng)放射治療無法緩解的多部位疼痛。但化療藥物種類繁多，應根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、病理分類和化療醫(yī)師的經(jīng)驗，選用對患者適宜的化療藥物。不同的癌痛采用化療對疼痛的緩解程度有很大的差異，完全反應率高的腫瘤是乳腺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤和小細胞肺癌等，這些腫瘤引起的癌痛采用化療可以緩解。 4. 癌痛的心理和社會心理的治療 癌痛在某種程度上不僅僅是一個疼痛的問題，其中還包括社會、心理等問題。晚期腫瘤患者存在著一系列復雜的心理、行為和情感的表現(xiàn)，因此必須對其進行心理和社會心理的評估。有研究表明，自殺傾向、絕望、抑郁和焦慮與痛閾和耐痛閾顯著相關。某些老年患者的軀體痛也不能完全由軀體疾病所解釋，抑郁、自罪及喪失功能的悲痛對其軀體疼痛有特殊意義。癌痛治療中引進心理學的方法，對那些應用藥物和其他技術無法獲得滿意效果的疼痛提供了重要的治療途徑。臨床上最常采用的方法有肌肉松弛訓練，催眠法，生物反饋方法和鼓勵患者多參加社會活動等。四、癌痛治療的進展和突破 近年來，國內(nèi)外在細胞和基因水平上鎮(zhèn)痛的研究取得了很大的進展。細胞水平鎮(zhèn)痛是通過類似于“生物微泵”的細胞持續(xù)分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)如：抗痛蛋白、抗痛蛋白調(diào)控因子、酶或信號轉(zhuǎn)導因子（5-HT、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸、內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽）等，從而緩解疼痛或提高痛閾，而這些細胞是通過體外培養(yǎng)自體細胞或細胞株再植人體內(nèi)?；蛑委熓侵竿ㄟ^改變體內(nèi)基因表達，即通過上調(diào)抗痛基因表達和下調(diào)疼痛基因表達，特異性地干預疼痛的生物行為，從而達到治療癌痛的目的?；蛑委熆煞譃轶w外和體內(nèi)途徑。體外途徑指從體內(nèi)取出靶細胞培養(yǎng)或采取細胞株，經(jīng)體外導入治療基因后再重植入體內(nèi)發(fā)揮治療目的；體內(nèi)途經(jīng)是指將治療基因直接導人體內(nèi)。 在我國也有眾多新型癌痛治療方法逐步應用于臨床。國內(nèi)研發(fā)的鎮(zhèn)痛微膠囊（APA-BCCS）注射到蛛網(wǎng)膜下腔后，通過活細胞分泌的止痛物質(zhì)作用于患者，可達到120天的止痛持續(xù)時間，平均有效率為90％。在中醫(yī)中藥方面，目前癌癥疼痛治療也取得了很大的進展，包括中藥內(nèi)服（如沙參等治療食管癌、蜈蚣、水蛭等治療胃病），外用（如癌痛貼劑、寧巴布貼等），靜脈用藥（如雙黃連粉劑、復方丹參注射液），針灸，針刺治療，滴鼻（如癌痛欣滴鼻劑）等多種途徑。雖然中藥止痛一般作用緩慢，個體差異大，可重復性差，但一般無明顯的副作用，在降低癌痛發(fā)生率及治療癌痛上，發(fā)揮著顯著的療效，是值得研究開發(fā)的重要課題。 在我國由于種種原因，例如姑息治療的普及和專業(yè)化隊伍建設不足，疼痛治療學科開展較晚，醫(yī)療資源配置不合理等，導致癌痛治療開展得很不充分，可以說在癌痛治療方面還是任重而道遠。需要解決的問題包括對疼痛的發(fā)生機制的研究和基礎理論研究的加強，新藥或新技術的開發(fā)等。但迫在眉睫的問題應該是：①建立專門的疼痛科，尤其是要加強對癌痛治療專業(yè)隊伍的培訓。②加強醫(yī)護人員的觀念轉(zhuǎn)變。③建立規(guī)范的疼痛程度評估方案和合理用藥。④多學科合作癌痛治療模式的建設。⑤加強全社會對晚期癌痛治療宣傳、認識及關注。⑥呼吁社會加強對晚期癌痛治療新藥物、新方法的研究等。 目前我國的醫(yī)療改革正處于關鍵時刻，而絕大部分晚期腫瘤癌痛患者得不到及時治療，這一現(xiàn)狀可以說已經(jīng)成為社會關注的熱點。癌痛治療或者說晚期姑息治療首要原則應該是家庭式養(yǎng)護，次要原則是集中式養(yǎng)護。前者目前我國大部分家庭不具備此類條件，而后者則由于醫(yī)療資源配置等問題也無法提供，具備醫(yī)療條件的醫(yī)院要么缺乏專業(yè)人員，要么不具備住院治療條件，有治療條件的社區(qū)醫(yī)院在專業(yè)人員的配置上更是捉襟見肘。造成大量晚期癌痛患者得不到治療的現(xiàn)象，也給患者家人乃至社會帶來很大的痛苦和負擔。因此，呼吁民間資本進入和加強社區(qū)醫(yī)院在癌痛或者晚期腫瘤姑息治療方面的建設也許是一個較為可行的方法。

隨著人們生活條件的改善，飲食結(jié)構的改變，尿路結(jié)石的發(fā)病率也在逐年上升。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院葉章群教授就說過：“結(jié)石不僅是一塊石頭，而是一種疾病”。這句話充分說明了尿石癥作為一種終身性的代謝疾病，需要我們長期的關注和生活飲食習慣的調(diào)整。 流行病學調(diào)查顯示，在歐美國家5%-10%的人一生中至少發(fā)作一次泌尿系結(jié)石。而在我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1-5%，南方更高達5-10%。尿路結(jié)石的復發(fā)更不容小覷，10年約為55%，2次發(fā)病中位期為9年，這些數(shù)字更加清晰說明了尿路結(jié)石的復發(fā)給患者帶來的身體和經(jīng)濟上的負擔。因此，充分認識預防措施的利弊，找到一種長期有效，簡單易行的預防措施尤為重要。保持營養(yǎng)平衡和增加枸櫞酸鹽的攝入是預防結(jié)石的重要措施。 尿石癥的形成機制尚未完全明了。目前有關于腎結(jié)石形成的機制有多種學說，這些結(jié)石形成的學說從不同的角度和方面對尿路結(jié)石形成的機制進行了闡述，但是都不能較全面地解釋結(jié)石形成的機制。結(jié)石形成的6大危險因素為:1尿pH值降低或升高；2尿草酸增多；3尿鈣增高；4尿酸增多；5尿中促進結(jié)石形成的物質(zhì)增加；6尿中抑制結(jié)石形成物質(zhì)減少。而抑制成石物質(zhì)包括：枸櫞酸、鎂離子、焦磷酸鹽、大分子物質(zhì)葡糖胺聚糖、RNA分子片段等。 枸櫞酸即檸檬酸，大量存在于柑橘類水果中，枸櫞酸可通過數(shù)條途徑抑制結(jié)石形成：1枸櫞酸根和鈣離子絡合形成溶解度較高的枸櫞酸鈣，減少尿中鈣鹽的飽和度；2直接抑制草酸鈣和磷酸鈣的結(jié)晶、生長和聚集；3提高尿液pH值（堿化尿液），溶解酸性結(jié)石。枸櫞酸是治療和預防酸性結(jié)石和含鈣結(jié)石的有效的藥物。體外結(jié)晶試驗發(fā)現(xiàn)枸櫞酸能抑制結(jié)石形成的三個過程：成核、生長和聚集。 臨床上用于預防含鈣結(jié)石的堿性枸櫞酸鹽包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。 現(xiàn)在臨床上應用最廣泛的就是枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）。它具有便于服用、口感好等特點，患者依從性高。各種泌尿系結(jié)石術后應用，可使結(jié)石復發(fā)率降至10%-15%，有效地預防結(jié)石復發(fā)。

同濟大學附屬第一婦嬰保健院 麻醉科 主任劉志強：分娩鎮(zhèn)痛，是否可以做得更好？HOW TO DO LABOR ANALGESIA BETTER?關鍵字：分娩鎮(zhèn)痛硬膜外2013-08-13 10:23近期的技術及藥物選擇、給藥模式的進步使椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術日臻完善。產(chǎn)婦自控瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的補充使我們的選擇多樣化、服務個性化，但其安全性及其實施細則尚需進一步驗證和規(guī)范。一、腰麻－硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）在分娩鎮(zhèn)痛中的應用 CSEA自1993年Collis首次應用于分娩鎮(zhèn)痛以來，在臨床已成功應用了二十年。CSEA與常規(guī)的硬膜外鎮(zhèn)痛（EA）相比，有其獨特的優(yōu)勢。首先，CSEA鎮(zhèn)痛起效快，效果確切；其次，CSEA發(fā)生下肢軟弱、麻木及活動受限情況的幾率低，被認為是可以達到“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（walking epidural）”。兩種鎮(zhèn)痛方式的母嬰結(jié)局（如陰道產(chǎn)、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及新生兒Apgar評分等）無差異。CSEA經(jīng)典的藥物配伍方法是布比卡因聯(lián)合芬太尼進行蛛網(wǎng)膜下腔注射及硬膜外滴注維持。近年隨著一些新型藥物的出現(xiàn)，麻醉醫(yī)師在CSEA中的用藥選擇更加廣泛及個體化，但需要指出的是CSEA常伴發(fā)嚴重的瘙癢，如報道中其發(fā)生率高達42％。CSEA是否會延長產(chǎn)程？2011年Int J Gynaecol Obstet上一篇研究比較了EA和CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響，結(jié)果顯示：無論產(chǎn)婦是否初產(chǎn)或處于第一、第二產(chǎn)程，CSEA都未延長其生產(chǎn)時間，且可減少鎮(zhèn)痛過程中局麻藥及阿片藥物的用量。我院麻醉科也開展了相關臨床研究：為CSEA組鞘內(nèi)注射舒芬太尼5 μg后，用0.075％羅哌卡因與0.5 μg/mL的舒芬太尼混合液進行硬膜外維持。結(jié)果顯示，與單純EA組比較，CSEA有一定的縮短產(chǎn)程作用，但皮膚瘙癢發(fā)生率高。舒芬太尼和羅哌卡因用于CSEA和EA均能提供安全滿意的分娩鎮(zhèn)痛，而CSEA的起效時間更快，用藥量更少，產(chǎn)婦滿意度更高，但瘙癢的不良反應突出。 應用CSEA實施分娩鎮(zhèn)痛的另一顧慮是其會引起胎兒心率（FHR）的改變。Landau等評價了CSEA中胎心過緩和子宮收縮的情況，結(jié)果顯示，有高達31.7％的產(chǎn)婦CSEA分娩鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生了FHR異常。Logistic回歸分析顯示：CSEA是子宮高張力的獨立預測因素，子宮高張力則是FHR異常的獨立預測因素。研究還發(fā)現(xiàn)，在CSEA中疼痛緩解的越快，子宮高張力的發(fā)生率就越高。但無需對該結(jié)果過度擔憂，即使少部分產(chǎn)婦在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生短暫的胎心過緩，也并不會造成新生兒的不良結(jié)局。子宮過度收縮在CSEA中較EA中常見的原因，可能是與CSEA的鎮(zhèn)痛起效快而使血漿中的腎上腺素迅速下降（減少了β-受體激動劑抑制宮縮的作用）有關。推薦的主要處理方法有給產(chǎn)婦吸氧、擴容，改變合適的體位，靜脈注射特布他林和硝酸甘油，或舌下含服硝酸甘油，使子宮舒張，從而改善胎心率。 2012年一項比較CSEA和EA的M e t a分析結(jié)果顯示：CSEA與EA應用于分娩鎮(zhèn)痛效果類似；與EA相比，CSEA起效快、產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢多；產(chǎn)婦低血壓、剖宮產(chǎn)率、新生兒結(jié)局無差異；兩者發(fā)生神經(jīng)損傷及腦膜炎均罕見。因CSEA易發(fā)生尿潴留、瘙癢副反應，且器械助產(chǎn)率稍高，分娩鎮(zhèn)痛中應用低劑量硬膜外鎮(zhèn)痛更佳。二、CEI和IEB在分娩鎮(zhèn)痛中的比較 近年來分娩鎮(zhèn)痛臨床研究中對兩種不同的硬膜外輸注模式：持續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI）和間斷硬膜外注射（intermittent epidural bolus，IEB）進行了比較。 2006年Wong等用布比卡因聯(lián)合芬太尼，CEI組以每小時12 ml持續(xù)輸注，IEB組每30 min硬膜外注射6 ml的bolus進行分娩鎮(zhèn)痛；如有爆發(fā)痛則給予布比卡因。結(jié)果：2種方法所用藥物總量接近，鎮(zhèn)痛效果類似，但IEB組產(chǎn)婦的滿意度更高，布比卡因用量更少。 2011年Capogna等比較了CEI與IEB的分娩鎮(zhèn)痛效果，其采用的藥物為左旋布比卡因和舒芬太尼，CEI：10 ml/h輸注；IEB：10 ml每次，60分鐘間隔；PCA泵給予布比卡因處理爆發(fā)痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IEB組運動阻滯程度輕，用藥量減少，克服爆發(fā)痛的PCA按壓次數(shù)明顯降低，同時器械助產(chǎn)率也低于CEI組。 2013年一項Meta分析納入9項RCTs，兩者的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程以及額外鎮(zhèn)痛藥的干預等沒有差異，但IEB可以減少局麻藥的用量，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的滿意度更高。 為什么間斷硬膜外注射比持續(xù)硬膜外輸注更好？分析認為分娩鎮(zhèn)痛與一般的手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛等不同，分娩鎮(zhèn)痛要求脊神經(jīng)阻滯的平面更為廣泛，第一產(chǎn)程要求脊神經(jīng)阻滯平面達到T10水平，到了第二產(chǎn)程，因為胎頭下降，進入產(chǎn)道，陰道、會陰的膨脹牽拉及子宮的持續(xù)性收縮, 疼痛由陰部神經(jīng)傳入S2-4脊髓節(jié)段，所以用藥要滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求。CEI類似于農(nóng)業(yè)灌溉中的澆灌方式，持續(xù)的緩慢滴注只會使藥液積聚在導管出液口的脊神經(jīng)根附近，其鎮(zhèn)痛作用主要依靠阿片藥物的吸收發(fā)揮脊髓或中樞鎮(zhèn)痛作用；而間斷推注中（IEB）的噴射作用可以使局麻藥和阿片藥物分布更廣，阻滯脊神經(jīng)范圍更廣泛從而使麻醉和鎮(zhèn)痛效果更佳。三、靜脈鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的應用 毫無疑問，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是應用最為廣泛和安全有效的方法——目前的金標準，它幾乎能夠達到理想的分娩鎮(zhèn)痛要求：對母嬰無影響；易于給藥、起效快，作用可靠，能滿足整個產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需要；避免運動阻滯、不影響分娩過程；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時能夠滿足手術的需求。 但椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛應用于分娩鎮(zhèn)痛有一定局限性。首先，穿刺有創(chuàng)使一些如有“針頭恐懼癥”的產(chǎn)婦明確拒絕穿刺；其次，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有產(chǎn)程延長的可能性，麻醉醫(yī)師對其神經(jīng)并發(fā)癥及潛在傷害的顧慮等。另外，椎管內(nèi)穿刺需要足夠的技術保證、醫(yī)療資源及實施場所。在產(chǎn)房里做椎管內(nèi)穿刺和在手術室里操作大不一樣，劇烈的產(chǎn)痛會使產(chǎn)婦的穿刺體位擺放不佳及造成麻醉操作的困難，存在較大的穿刺風險及并發(fā)癥。相比而言，靜脈分娩鎮(zhèn)痛可以規(guī)避上述的風險。 既往的靜脈分娩鎮(zhèn)痛主要還是作為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的補充，并未得到廣泛的應用。新型阿片藥物瑞芬太尼出現(xiàn)以后，靜脈分娩鎮(zhèn)痛是否可以做的更好？瑞芬太尼具有獨特的藥理學特點：強效，等效芬太尼；超短效，可控性好；有效鎮(zhèn)痛半衰期6 min，可滿足宮縮鎮(zhèn)痛；母體和胎兒非特異性血液及組織酯酶均可代謝；孕婦血漿濃度為非孕婦的一半：因孕婦血容量增加，心輸出量、腎血流量升高，蛋白結(jié)合更低，酯酶活性更強。瑞芬太尼用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛的最早報道是在2000年，目前以Remifentanil和Labo(u)r或delivery作為關鍵詞在Pubmed上查詢，可以查到約79篇相關臨床研究。國內(nèi)部分醫(yī)院或中心也已開展瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。2013年一篇最新的臨床觀察研究顯示：瑞芬太尼有效鎮(zhèn)痛的平均用量是0.7 μg/kg（0.3～1.05 μg/kg），最大緩解程度為疼痛評分（VAS）下降60％；1例未有效緩解，轉(zhuǎn)為EA；27％產(chǎn)婦需吸氧（SpO2＜92％）；93％的產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛滿意；產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度為中度，新生兒結(jié)局良好。 我院目前已開展243例瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛，使用背景劑量0.04 μg/(kg·min)，PCA：0.4 μg/kg。結(jié)果示產(chǎn)婦VAS評分4～5分；產(chǎn)婦焦慮減少，自訴有舒適感；對產(chǎn)程無明顯影響；但PCA需麻醉醫(yī)師及導樂協(xié)助；胎心率減慢與EA組和未實施分娩鎮(zhèn)痛組相比無差異；新生兒各項指標均在正常范圍。因而表明，瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛操作方便，無需體位配合，起效快，首劑后1 min內(nèi)疼痛明顯緩解；疼痛改善雖不如EA明顯，但產(chǎn)婦及家屬均滿意（適度鎮(zhèn)靜有關）；存在一過性胎心減慢，手動推注比泵注更明顯，可能與推注速度過快有關。副反應主要為頭暈和嘔吐；產(chǎn)婦常規(guī)吸氧未發(fā)生明顯呼吸抑制。缺點為縫合會陰切口時鎮(zhèn)痛效果不理想；靜脈通路堵塞發(fā)生率高；如需行剖宮產(chǎn)，則需另行硬膜外穿刺。 瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛仍存在下述問題及不足：產(chǎn)婦應用瑞芬太尼存在藥效學差異，有效劑量范圍較大；對母體安全性的顧慮，如可能造成產(chǎn)婦過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制，近期有產(chǎn)婦應用瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生呼吸抑制的病例報道；瑞芬太尼對新生兒腦發(fā)育的遠期影響仍需評估；實施靜脈鎮(zhèn)痛技術的簡便性可能會使麻醉醫(yī)師邊緣化，無形中使產(chǎn)婦在產(chǎn)房中的安全面臨風險。四、小 結(jié) 近期的技術及藥物選擇、給藥模式的進步使椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術日臻完善。產(chǎn)婦自控瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的補充使我們的選擇多樣化、服務個性化，但其安全性及其實施細則尚需進一步驗證和規(guī)范。（責任編輯：阿斯亞）