多指并指術(shù)后內(nèi)固定取出后什么時(shí)候開(kāi)始功能康復(fù)鍛煉？?jī)?nèi)固定取出后，適時(shí)開(kāi)始手指功能康復(fù)鍛煉，有助于手指功能的盡快恢復(fù)。這里是一些相關(guān)注意事項(xiàng)和建議：1.內(nèi)固定取出后0-2周：以傷口護(hù)理為主—遵醫(yī)囑進(jìn)行傷口護(hù)理；注意保持傷口干燥—傷口愈合后，以孩子主動(dòng)活動(dòng)手指2.內(nèi)固定取出2-8周：幫助孩子手指被動(dòng)活動(dòng)傷口愈合、結(jié)痂脫落后，家長(zhǎng)開(kāi)始幫助孩子進(jìn)行手指的被動(dòng)活動(dòng)—選擇孩子情緒好或者睡覺(jué)時(shí)進(jìn)行—開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)前，局部熱敷、手法按摩松解：從手指尖開(kāi)始到手腕，每個(gè)部位約30秒—手指被動(dòng)活動(dòng)：依次被動(dòng)活動(dòng)指尖關(guān)節(jié)（屈曲）、掌指關(guān)節(jié)（屈曲、外展、內(nèi)收）。—注意：活動(dòng)一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，固定住其它關(guān)節(jié)。活動(dòng)范圍逐漸增加，并在最大范圍時(shí)保持10秒?！A(chǔ)頻率為每天3次，每次約10-15分鐘—另外需遵醫(yī)囑進(jìn)行瘢痕管理。以及注意觀察關(guān)節(jié)偏斜情況。必要時(shí)及時(shí)復(fù)診。

北京時(shí)間2022年7月17日17：00，一聲聲稚嫩、清脆的聲音穿透走廊，傳入康復(fù)大廳……我們的故事開(kāi)始了——故事的主角、7歲的睿睿來(lái)自武漢，嘴里時(shí)常蹦出髖關(guān)節(jié)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)詞匯，走到哪里都像一束光。今年4月，活潑好動(dòng)的睿睿無(wú)明顯誘因出現(xiàn)足跟痛，去醫(yī)院檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。媽媽火速開(kāi)啟問(wèn)診之路，并于5月在天津醫(yī)院行左側(cè)三聯(lián)截骨截骨術(shù)。因?yàn)榛颊呷海ｎ寢屃私獾叫g(shù)后康復(fù)的重要性，在術(shù)后便致電源自在康復(fù)了解術(shù)后康復(fù)的細(xì)節(jié)，并約定拆除石膏后前來(lái)康復(fù)。必須強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后石膏期以及拆除石膏后的活動(dòng)度練習(xí)、基礎(chǔ)肌力練習(xí)非常重要。睿睿拆石膏后在天津醫(yī)院住院康復(fù)，前來(lái)源自在康復(fù)時(shí)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全正常，這為之后的康復(fù)進(jìn)度奠定了良好的基礎(chǔ)——這也是要給寶媽們的第一個(gè)重要建議，術(shù)后早期康復(fù)至關(guān)重要。一旦遺留活動(dòng)度障礙，后期的功能恢復(fù)進(jìn)度都會(huì)受此影響。首次評(píng)估顯示：-術(shù)側(cè)整體肌力較弱，與右側(cè)差異較大，術(shù)側(cè)整體圍度較右側(cè)小。-術(shù)腿股外側(cè)皮神經(jīng)受損，大腿前外側(cè)有麻木感。-居家訓(xùn)練直抬腿時(shí)臀后側(cè)疼痛，側(cè)抬及直腿抬高時(shí)出現(xiàn)彈響，訓(xùn)練中存在代償。-術(shù)側(cè)下肢結(jié)構(gòu)性長(zhǎng)1.5cm，右側(cè)待截骨。前期康復(fù)的重點(diǎn)是增加基礎(chǔ)肌力，為中后期脫拐步態(tài)奠定基礎(chǔ)。睿睿臀中肌、股四頭肌及屈髖肌力較弱，如果不提高基礎(chǔ)肌力，站立位或行走時(shí)肢體就會(huì)出現(xiàn)很多代償。首次康復(fù)，在評(píng)估后我們著重檢查睿睿之前在家的訓(xùn)練動(dòng)作并做出調(diào)整，解決訓(xùn)練代償?shù)膯?wèn)題。同時(shí)松解緊張肌肉，降低及預(yù)防訓(xùn)練過(guò)程中可能因肌肉緊張產(chǎn)生的代償或疼痛。借助Compex神經(jīng)肌肉電刺激的肌肉萎縮模式訓(xùn)練股四頭肌，并通過(guò)RedCord紅繩懸吊來(lái)激活臀肌。8月20日，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，睿睿骨愈合程度不佳，手術(shù)醫(yī)生建議可部分踩地負(fù)重訓(xùn)練。孩子年齡小，無(wú)法克服骨未愈合的心理壓力不敢踩地，所以，負(fù)重訓(xùn)練比預(yù)期推后。媽媽決定先回家訓(xùn)練一個(gè)月，復(fù)查骨愈合后再進(jìn)行下一階段的康復(fù)。這一階段的居家訓(xùn)練以繼續(xù)提升基礎(chǔ)力量為主，同時(shí)逐步增加左側(cè)適應(yīng)踩地感覺(jué)的訓(xùn)練動(dòng)作，為之后術(shù)腿踩地負(fù)重打下基礎(chǔ)。在這個(gè)階段康復(fù)的一個(gè)月里，從不敢站立到適應(yīng)踩地的過(guò)程，睿睿一次次在康復(fù)師的鼓勵(lì)下建立彼此的信任，沖破心理的枷鎖。他很勇敢，年僅7歲，但他能理解康復(fù)師說(shuō)的每一句話，甚至在交流時(shí)可以清楚地說(shuō)出人體的肌肉及關(guān)節(jié)，復(fù)述正確的動(dòng)作。每次來(lái)治療他總會(huì)以自己的方式讓康復(fù)大廳充滿歡聲笑語(yǔ)。此后居家康復(fù)一個(gè)月，睿睿始終和我們保持聯(lián)系，堅(jiān)持訓(xùn)練。9月24日，熟悉的小身影蹦跳著進(jìn)入我們的視野。雖然步態(tài)艱難，但他歡快奔跑的樣子充滿希望。復(fù)查后手術(shù)醫(yī)生說(shuō)“愈合情況良好”，可以全負(fù)重。這一階段康復(fù)重點(diǎn)，改善本體感覺(jué)，讓左側(cè)腿更多地參與踩地，改善步態(tài)。術(shù)后有很多患者不敢踩地，怕影響手術(shù)位置的愈合、造成二次傷害。隨之就會(huì)出現(xiàn)身體代償，這是影響正常步態(tài)的一個(gè)重要因素。因此，此階段我們將步態(tài)拆分為屈髖、踩地、重心轉(zhuǎn)移、全負(fù)重支撐及過(guò)渡到聯(lián)合動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練，讓小朋友找到正確步態(tài)的發(fā)力感，可以對(duì)自己進(jìn)行有意識(shí)的控制。這一階段他的步態(tài)改善特別明顯，媽媽陪伴著他，看著他努力走好每一步的樣子，熱淚盈眶。后期康復(fù)重點(diǎn)，為適應(yīng)學(xué)校環(huán)境及突發(fā)狀況，進(jìn)一步恢復(fù)身體各項(xiàng)功能，加強(qiáng)上下樓梯、深蹲、跨越路障等貼合實(shí)際生活所需的訓(xùn)練。從踉踉蹌蹌到行走自如，從失穩(wěn)的“不倒翁”到順利上下臺(tái)階，從歪七扭八到順利跨越路障，小小身體里爆發(fā)出大大的能量。這個(gè)訓(xùn)練過(guò)程，在實(shí)現(xiàn)左側(cè)術(shù)后康復(fù)的同時(shí)，也進(jìn)行著右側(cè)的術(shù)前康復(fù)，一舉兩得。2022年10月16日，在脫拐22天后，睿睿順利畢業(yè)啦。因?yàn)闀r(shí)間安排緊張，睿睿的康復(fù)期由原來(lái)的1個(gè)半月壓縮至22天，遺留的蹬地不足、單腿站立穩(wěn)定性欠佳的問(wèn)題，將在后期的居家訓(xùn)練中逐漸改善。我們的故事未完待續(xù)……他即將面臨下一個(gè)挑戰(zhàn)——右髖手術(shù)已提上日程。兒童康復(fù)與成人康復(fù)有很大不同，和兒骨手術(shù)一樣，兒童康復(fù)不是成人的縮小版，不同階段兒童具有不同的特質(zhì)。成人的功能早已固化，其發(fā)生的功能障礙往往是由于外傷或疼痛導(dǎo)致，也可以說(shuō)成年人曾經(jīng)獲得了個(gè)體生存、生活所需的功能，但又因某種較明確的原因?qū)е缕涔δ艿耐嘶騿适?。此時(shí)，對(duì)成年人的康復(fù)應(yīng)遵循“改善、代償與重建原則”。兒童的功能往往還處于發(fā)展與建立中，在這個(gè)過(guò)程中兒童因各種原因而無(wú)法建立起正常功能，對(duì)其康復(fù)在遵循“改善、代償與重建原則”的基礎(chǔ)上，應(yīng)更多關(guān)注兒童發(fā)育規(guī)律，著眼于更廣闊的未來(lái)，而非僅是當(dāng)下。期望經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)兒童康復(fù)干預(yù)的孩子獲得長(zhǎng)久可用的回歸社會(huì)、回歸生活的能力。兒童康復(fù)以治療-教育-游戲相結(jié)合，同時(shí)重視家庭成員積極參與，營(yíng)造一個(gè)良好的訓(xùn)練氛圍。父母是孩子最好的老師，同樣，兒童康復(fù)也離不開(kāi)家庭宣教和指導(dǎo)。存在功能障礙的兒童由于身體缺陷和周?chē)h(huán)境的影響，常常表現(xiàn)為過(guò)于內(nèi)向、自信較差，甚至自我否定。因此，在康復(fù)過(guò)程中的信任建立與心理疏導(dǎo)對(duì)患兒尤為重要，不僅能幫助孩子盡快樹(shù)立起信心，更能促進(jìn)他們?cè)谲|體功能等方面的恢復(fù)。（解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)部關(guān)節(jié)科張建立教授）

本期案例的主人公是月月，一位可愛(ài)的9歲小女孩。和大多髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的孩子不同，她的髖關(guān)節(jié)問(wèn)題根源于小時(shí)候車(chē)禍外傷；和很多髖關(guān)節(jié)問(wèn)題的孩子相似，他們?cè)谛⌒∧昙o(jì)就經(jīng)歷一次很大的手術(shù)打擊。和很多術(shù)后的孩子一樣，她經(jīng)歷的長(zhǎng)長(zhǎng)的臥床-輪椅制動(dòng)時(shí)間，父母擔(dān)心又謹(jǐn)小慎微；和很多術(shù)后的孩子不同，父母有很強(qiáng)的康復(fù)意識(shí)，術(shù)后9周復(fù)查前便開(kāi)始系統(tǒng)康復(fù)。究竟早期介入康復(fù)，對(duì)孩子的功能恢復(fù)有多重要？系統(tǒng)的康復(fù)，在不同階段又重點(diǎn)做什么？2023年8月2日，月月坐在輪椅上被推進(jìn)源自在康復(fù)，瘦瘦小小，臉上掛著可愛(ài)的笑容。9周前，她右側(cè)髖關(guān)節(jié)剛剛經(jīng)歷了內(nèi)收肌松解、骨盆三聯(lián)截骨、股骨近端內(nèi)翻截骨手術(shù)。6周復(fù)查時(shí)，醫(yī)生建議加強(qiáng)活動(dòng)度與肌力訓(xùn)練。由于活動(dòng)極少，日常做輪椅，月月久坐臀后側(cè)疼痛，屈髖內(nèi)旋時(shí)大腿內(nèi)側(cè)疼痛。首次查體評(píng)估顯示：觸診術(shù)側(cè)大轉(zhuǎn)子周?chē)白墙Y(jié)節(jié)存在壓痛，手術(shù)創(chuàng)口瘢痕粘連，下肢肌肉筋膜緊張活動(dòng)度術(shù)側(cè)屈髖及后伸明顯受限，多數(shù)活動(dòng)時(shí)存在疼痛，其主觀較為恐懼，未完整測(cè)試。肌力雙側(cè)下肢肌肉萎縮，術(shù)側(cè)力量下降明顯，發(fā)力代償模式較多。在這個(gè)階段，醫(yī)生還沒(méi)允許負(fù)重，康復(fù)的重點(diǎn)應(yīng)該放在打開(kāi)活動(dòng)度，進(jìn)行臥位的基礎(chǔ)肌肉力量訓(xùn)練，優(yōu)先恢復(fù)并增加可進(jìn)行的活動(dòng)量，訓(xùn)練過(guò)程中建立正確的發(fā)力順序，減少異常模式的代償，預(yù)防中后期康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)代償模式。如果有明顯的疼痛，則需要去尋找原因并解決，比如常見(jiàn)的由于瘢痕粘連引發(fā)的疼痛。拉伸環(huán)節(jié)肌肉筋膜緊張、增加肌肉彈性，基礎(chǔ)活動(dòng)度和肌力的有效訓(xùn)練，為下地負(fù)重打好基礎(chǔ)。如果早期的肌肉力量或活動(dòng)度過(guò)差，在過(guò)渡到負(fù)重期的時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)新發(fā)疼痛，同時(shí)也增加脫拐難度及步態(tài)異常問(wèn)題。術(shù)后12周復(fù)查，醫(yī)生建議月月可以部分負(fù)重。此時(shí)的康復(fù)重點(diǎn)是進(jìn)行站立位日?；顒?dòng)的訓(xùn)練，并通過(guò)輔助練習(xí)走路與蹲起等基本功能。無(wú)論是雙拐還是助行器，前提都是輔助下正確步態(tài)。對(duì)于孩子來(lái)說(shuō)，可能因?yàn)樾g(shù)后石膏、制動(dòng)或過(guò)度保護(hù)等原因，在剛開(kāi)始負(fù)重時(shí)，孩子都要先克服對(duì)術(shù)腿踩地的恐懼?？祻?fù)師會(huì)不斷鼓勵(lì)孩子，并通過(guò)簡(jiǎn)單的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，讓孩子對(duì)術(shù)腿負(fù)重感逐漸接受與熟悉。然后通過(guò)踩彈簧秤的方式慢慢增加負(fù)重。盡早適應(yīng)負(fù)重和輔助下的走路訓(xùn)練是這一階段的重點(diǎn)，也是步態(tài)調(diào)整關(guān)鍵的時(shí)期。月月在助行器的輔助下，能完成很多站立位的訓(xùn)練，這一階段走路已經(jīng)比較絲滑。月月每次來(lái)康復(fù)，訓(xùn)練廳里就多了一道風(fēng)景。孩子活潑的天性使然，比起術(shù)后早期，這一階段可以自由活動(dòng)，無(wú)疑也多了許多快樂(lè)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的基礎(chǔ)力量訓(xùn)練，尤其是站立位訓(xùn)練后，月月的肌力明顯提升。基礎(chǔ)肌力已經(jīng)達(dá)到可以支撐基本功能的水平。一個(gè)月后再次復(fù)查，術(shù)后16周的月月骨已完全愈合，可以嘗試脫拐走路。這個(gè)階段也是家長(zhǎng)最關(guān)心的階段，就是脫拐后步態(tài)是否能正常，以及何時(shí)恢復(fù)正常。此時(shí)康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度及數(shù)量增加，耐力訓(xùn)練增加。經(jīng)過(guò)8次康復(fù)訓(xùn)練，月月已實(shí)現(xiàn)脫拐走路、單腿站、單腿跨越、上下臺(tái)階等基本日常功能，可以正常獨(dú)立上下學(xué)及日常生活。在進(jìn)入完全負(fù)重期后，我們需要注意加強(qiáng)日常功能的訓(xùn)練，掃清在日常生活中仍出現(xiàn)障礙的動(dòng)作，比如上下臺(tái)階、下蹲等等，同時(shí)需要根據(jù)步態(tài)中仍存在的問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整；解決日常生活相關(guān)的功能之后，就可以開(kāi)始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力的訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)跑跳能力。孩子的康復(fù)要求會(huì)更高，天性使然，他們的運(yùn)動(dòng)需求遠(yuǎn)高于成人。步態(tài)恢復(fù)的基礎(chǔ)上，一定程度回歸運(yùn)動(dòng)是父母共同的期待，也有助于孩子的身心發(fā)育。而運(yùn)動(dòng)的前提是步態(tài)的盡可能優(yōu)化，因?yàn)椴綉B(tài)異常更容易產(chǎn)生代償和運(yùn)動(dòng)損傷。因此孩子的步態(tài)調(diào)整與恢復(fù)，是家長(zhǎng)必要重視的課題。