簡(jiǎn)要病史：趙某某，女，66歲，患者2019-1查體發(fā)現(xiàn)右肺中葉占位，未予重視，2019-11因胸悶、咳嗽就診于外院，氣管鏡檢查活檢，病理示：非小細(xì)胞癌，連續(xù)切片病變過少，難以明確分型，腺癌可能性大。為求明確病變性質(zhì)就診。術(shù)前常規(guī)增強(qiáng)CT掃描，步進(jìn)式穿刺法進(jìn)行穿刺，穿刺針位置滿意后活檢取材：病理結(jié)果：病例分析：1.肺內(nèi)病灶的穿刺活檢，安全、成功取材的關(guān)鍵是靶區(qū)的準(zhǔn)確選擇，只有“看得清”才能“穿的準(zhǔn)”，臨床常用的成像引導(dǎo)方式包括CT、B超、核磁（MRI）、PET-CT等等，各種成像方式各有利弊，其中CT引導(dǎo)因掃描速度快、組織分辨率高在臨床應(yīng)用較多；2.本病例右肺存在廣泛肺不張，在平掃CT時(shí)靶區(qū)與不張肺組織分界不清，后續(xù)給予增強(qiáng)掃描后可清晰識(shí)別不張肺組織內(nèi)部的病灶（增強(qiáng)掃描后病灶常呈低強(qiáng)化表現(xiàn)，而不張的肺組織因其內(nèi)含血管而呈相對(duì)高強(qiáng)化表現(xiàn)，?？梢姴粡埛谓M織內(nèi)的點(diǎn)狀血管影），步進(jìn)式穿刺后活檢取材；3.之前的病例曾提到，經(jīng)皮穿刺的“精準(zhǔn)”指的是有意義的靶區(qū)，不一定就是病灶的最中心區(qū)域，也可能是病灶的邊緣（內(nèi)部壞死明顯的病灶）、病灶的一個(gè)邊角（治療后空間異質(zhì)性明顯的病灶），病灶的最深方（病灶壓迫中心氣道導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺不張）等等，所以穿刺的精準(zhǔn)是相對(duì)的，需具體病例具體分析。

簡(jiǎn)要病史：項(xiàng)某，男，32歲，患者3個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉結(jié)節(jié)，外院胸部CT示：左下肺結(jié)節(jié)，惡性不除外。PET-CT提示：左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，伴輕度代謝，傾向惡性，建議病理檢查；雙頸部淋巴結(jié)，伴代謝，其中左頸部淋巴結(jié)考慮為惡性，建議病理學(xué)檢查。為求明確病變性質(zhì)就診。術(shù)前常規(guī)增強(qiáng)CT掃描，步進(jìn)式穿刺法進(jìn)行穿刺，穿刺針位置滿意后分別給予左頸部淋巴結(jié)、左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)活檢取材：病理結(jié)果：病例分析：1.本例患者肺內(nèi)病灶為左肺下葉磨玻璃樣改變，影像學(xué)考慮早期腺癌可能，同時(shí)PET-CT提示左側(cè)頸部淋巴結(jié)高代謝攝取，雖然臨床很少見肺內(nèi)磨玻璃樣早期腺癌發(fā)生肺內(nèi)甚至遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但為明確分期以及除外其他惡性病變的可能，需給予肺內(nèi)GGO及頸部淋巴結(jié)的雙部位活檢；2.本病例頸部淋巴結(jié)的穿刺活檢相對(duì)簡(jiǎn)單；但肺內(nèi)GGO病變較小，掃描后需進(jìn)行1mm的薄層重建，尋找病灶的最實(shí)性區(qū)域取材，可增加單位體積內(nèi)腫瘤含量，提高診斷陽性率，同時(shí)需仔細(xì)識(shí)別病變內(nèi)部的血管（紅箭頭提示），盡量避免血管損傷，因GGO病灶內(nèi)部混雜較多肺泡，切割取材后造成局部組織缺損，易產(chǎn)生咳嗽、咯血等并發(fā)癥，在極端情況下如肺泡與受損傷的肺靜脈相通可導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生；3.對(duì)于肺內(nèi)+肺外病灶的雙部位活檢，因肺內(nèi)病灶穿刺活檢的潛在并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者易產(chǎn)生不適導(dǎo)致配合度下降，原則上應(yīng)采取先肺外病灶、再肺內(nèi)病灶的活檢順序。

簡(jiǎn)要病史：賈某某，男，79歲，患者2017-11體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉胸膜下結(jié)節(jié)影，大小20x18mm，性質(zhì)待查。后于我院給予穿刺活檢，病理示：纖維結(jié)締組織內(nèi)可見碳末沉積，考慮結(jié)核不除外。后定期觀察隨訪，2019-9復(fù)查胸部CT示：左肺上葉胸膜下結(jié)節(jié)灶較前增大，原約23x19mm，現(xiàn)約26x20mm，臨近胸膜凹陷，性質(zhì)待查。為求明確病變性質(zhì)就診。術(shù)前常規(guī)增強(qiáng)CT掃描，步進(jìn)式穿刺法進(jìn)行穿刺，避開鎖骨下動(dòng)脈、肋骨、沿病灶與胸膜之間的粘連區(qū)域穿刺進(jìn)入病灶，穿刺針位置滿意后活檢取材：病理結(jié)果：病例分析：1.對(duì)于初次活檢病理結(jié)果為非惡性診斷的持續(xù)存在的肺內(nèi)結(jié)節(jié)建議積極隨訪，如本病例，既往穿刺結(jié)果考慮為結(jié)核可能，但隨訪過程中病灶逐漸增大，有再次活檢的指證，再次活檢提示為肺腺癌?？紤]結(jié)核病灶繼發(fā)惡性腫瘤可能，同時(shí)亦不能除外第一次穿刺結(jié)果受病灶空間異質(zhì)性的影響；2.本例病灶的穿刺路徑設(shè)計(jì)可見病變最大層面（圖1）前方被鎖骨遮擋、側(cè)方和后方被肋骨遮擋，下一層面（圖2）可見肋間隙被左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遮擋（紅色圓圈），圖3可見病灶與胸膜之間存在不經(jīng)肺組織穿刺的粘連帶，但結(jié)節(jié)層面較小。實(shí)施穿刺時(shí)選擇靶區(qū)層面-405進(jìn)針（圖4），往尾向斜形進(jìn)針于-414層面避開左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（圖5），再反向往頭側(cè)調(diào)整于-411層面的粘連帶區(qū)域刺入病灶（圖6），繼續(xù)于病灶內(nèi)向頭側(cè)斜形進(jìn)針于病灶的最大-402／-405層面到達(dá)靶區(qū)（圖7），成功實(shí)現(xiàn)穿刺活檢；3.肺內(nèi)病灶的經(jīng)皮穿刺活檢容易受到肋骨、肩胛骨、胸骨等骨性結(jié)構(gòu)的遮擋影響穿刺路徑的選擇，這種情況可以選擇讓患者變換體位、上肢上舉擴(kuò)大肋間隙、呼吸口令的配合等方法實(shí)施穿刺，也可以經(jīng)病灶相鄰的肋間隙進(jìn)針通過頭尾向的調(diào)整實(shí)施穿刺活檢，同時(shí)在可實(shí)施的情況下可通過粘連帶、縱隔間隙、椎旁胸膜等區(qū)域進(jìn)行穿刺，避免經(jīng)過肺組織繼而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。