缺血性視神經(jīng)病（ION）是由于視神經(jīng)供血不足而導致的一組疾病的總稱，視神經(jīng)獨特的解剖學結(jié)構(gòu)及其血流供應情況決定了其病因和發(fā)病機制。ION 是老年人群中最常見的急性視神經(jīng)病變，≥ 50 歲人群中年發(fā)病率為 2.3-10.2/10 萬人。 ION按病變部位分為兩種類型：前部ION（anterior ION, AION）和后部ION（posterior ION, PION）。AION累及視乳頭，而PION累及視乳頭以后的視神經(jīng)。按發(fā)病原因進一步分類，AION分為巨細胞性動脈炎導致的動脈炎性AION（arteritic AION, A-AION）和巨細胞性動脈炎之外其他原因?qū)е碌姆莿用}炎性AION（non-arteritic, NA-AION）；PION也包括巨細胞性動脈炎導致的動脈炎性PION（arteritic PION, A-PION）、巨細胞性動脈炎之外其他原因?qū)е碌姆莿用}炎性PION（non-arteritic PION, NA-PION）以及作為諸多手術并發(fā)癥的手術源性PION 非動脈炎性前部 ION 1. 診斷和臨床表現(xiàn)： 非動脈炎性前部 ION癥狀表現(xiàn)為1．視力：突然出現(xiàn)無痛性視力下降，多在清晨醒來時發(fā)現(xiàn)。當視野缺損的邊緣正好通過中心注視點時，可伴有間歇性視物模糊。發(fā)病初始視力為1.0者占33%。視力>0.5者占51%，≤0.1者占21%。 2．視野：常主訴鼻側(cè)、下方或上方視物遮擋。 3．通常單眼發(fā)病，也可雙眼發(fā)病。對側(cè)眼發(fā)病常在數(shù)月或數(shù)年之后。雙眼同時發(fā)病非常少見。 根據(jù)我國2015年專家共識，其診斷標準為： 1．突然出現(xiàn)視野缺損和（或）無痛性視力下降； 2．視野檢查示與生理盲點相連的繞過中心注視點的象限性視野缺損，多位于鼻側(cè)和下方； 3．局限性或彌漫性視乳頭水腫，常伴有周圍線狀出血； 4．存在相對性傳入性瞳孔功能障礙和（或）視覺誘發(fā)電位異常； 5．有全身或眼局部的危險因素； 6．除外其他的視神經(jīng)病變。 視乳頭水腫通常會在 6-11 周左右逐漸恢復，并出現(xiàn)節(jié)段性視盤蒼白。視力損害的嚴重程度不一，輕癥患者僅有視野缺損視力正常，重癥患者會出現(xiàn)完全性視力喪失?；颊咭暽窠?jīng)影像學檢查通常正常，眼眶部位增強 MRI 以及壓脂像可有助于排除壓迫性視神經(jīng)病或炎癥性視神經(jīng)病。眼底視網(wǎng)膜熒光造影（FFA）表現(xiàn)為：在發(fā)病的初期（通常在4周內(nèi)），F(xiàn)FA動脈早期可看到循環(huán)受損及其部位，表現(xiàn)為視乳頭局限性或彌漫性充盈遲緩，視乳頭周圍脈絡膜和（或）脈絡膜分水嶺區(qū)的充盈缺損和遲緩，可伴有臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長。視野：視野檢查是評價視功能受損情況重要且必需的方法。最常見的視野變化是與生理盲點相連的繞過中心注視點的象限性視野缺損，多見于鼻側(cè)和下方 2. 病理生理學特征及評估： 「高危視盤」在其發(fā)生過程起重要作用，但其準確病因尚不清楚。目前學術界有筋膜室綜合征和玻璃體視盤牽拉兩種機制來考慮致病。一直以來臨床普遍認為供應視盤篩板區(qū)和篩板后區(qū)的睫狀后短動脈（short posterior arteries，PCA）供血不足可導致NAION。筋膜室綜合征機制認為PCA供血不足導致視盤急性缺血，使視神經(jīng)軸漿流運輸受阻，視盤內(nèi)軸突水腫加重視盤擁擠，進一步加劇視神經(jīng)軸漿流運輸瘀滯，如此形成惡性循環(huán)。PCA供血不足熒光素眼底血管造影圖像顯示為早期視盤充盈延遲，彩色多普勒測量提示NAION患者球后血流速度降低。尚無研究發(fā)現(xiàn)NAION患者PCA供血不足的系統(tǒng)性血管因素，這提示缺血不一定是NAION的發(fā)病本質(zhì)。玻璃體視盤牽拉機制認為玻璃體對視盤的牽拉和隨后的后脫離改變了視盤結(jié)構(gòu)，持續(xù)玻璃體視盤牽拉可損傷視盤微循環(huán)和（或）軸漿流運輸，導致視盤水腫以及隨后出現(xiàn)視功能障礙。其他可能導致視神經(jīng)頭部擁擠的情況也會增加非動脈炎性前部 ION 的發(fā)生風險。 目前提出現(xiàn)在認為NAION為非致死性疾病，但用來進行發(fā)病機制研究的臨床樣本少可能是其原因之一。目前與該疾病的常見系統(tǒng)性疾病包括高血壓和糖尿病，夜間低血壓、缺血性心臟病、高膽固醇血癥、吸煙、卒中、動脈粥樣硬化以及睡眠呼吸暫停、血液透析、嚴重而反復的出血、易栓癥，偏頭痛、心血管自身調(diào)節(jié)功能障礙，A型性格，頸動脈內(nèi)膜剝除術等等。通過控制這些全身因素來控制NAION發(fā)生發(fā)展的作用，已被公認。 患者大動脈檢查一般正常，但如果患者有對側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)、短暫性視力喪失以及 Horner 綜合征等表現(xiàn)時，需要進行頸動脈影像學檢查。部分患者中有高凝的可能，如果是年輕患者，不伴有任何血管性危險因素，同側(cè)癥狀反復發(fā)作時，應當進行凝血因子檢查。 其他可能導致非炎癥性前部 ION 發(fā)生的因素還包括：（1）急性出血、貧血和系統(tǒng)性低血壓；（2）急性眼內(nèi)壓升高，如眼科手術（白內(nèi)障等）或閉角型青光眼患者；（3）藥物，包括胺碘酮、血管加壓類藥物、血管收縮類藥物等。 3. 復發(fā)風險： < 5% 的患者會出現(xiàn)同側(cè)復發(fā)，非動脈炎性前部 ION 之后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮可能會減少復發(fā)風險。5 年后另一只眼受累的風險為 12%-15%，風險可能更高患者包括糖尿病，年齡、性別、吸煙史以及阿司匹林使用。 4. 治療： 最重要的治療是鑒別非動脈炎性前部 ION 與動脈炎性前部 ION，并且發(fā)現(xiàn)和控制相關危險因素。大部分已有的治療策略是基于發(fā)病機制的基礎上，有很多正在嘗試中，但尚未被充分研究。一項大型多中心前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)手術干預治療無獲益。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物或糖皮質(zhì)激素可有效緩解視盤水腫，但不能改善患者視力結(jié)果。有關NAION治療的Ⅲ級證據(jù)級別研究較多，主要集中在左旋多巴、抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）藥物以及糖皮質(zhì)激素對NAION的治療作用?？诜蛊べ|(zhì)激素可能對視力有積極的影響，但需要平衡患者使用之后的并發(fā)癥。僅推薦其用于持續(xù)性視盤水腫，在 2-3 周內(nèi)視力出現(xiàn)急劇惡化或者雙眼均有病變的患者中。其他包括高壓氧在內(nèi)的治療方法并未顯示明顯獲益。 非動脈炎性后部 ION 當視神經(jīng)的后部出現(xiàn)缺血性改變時，沒有可觀察到的視盤水腫，其典型表現(xiàn)為孤立性、無痛性突發(fā)的單眼視力喪失，出現(xiàn)相對性瞳孔傳入障礙，視神經(jīng)頭部外觀正常；4-6 周后可出現(xiàn)視盤蒼白。臨床診斷較為困難，通常采用排除性診斷，需要通過腦部和眼眶部 MRI 來排除其他炎癥性或壓迫性病因。 動脈炎性 ION 1. 診斷和臨床表現(xiàn)： 巨細胞動脈炎是最常見的動脈炎性 ION 的病因， 約33-57%的巨細胞動脈炎患者首發(fā)眼部癥狀，可伴或不伴全身表現(xiàn)。作為眼科急癥，需要緊急識別并治療，以預防災難性的視力喪失。視力喪失是巨細胞動脈炎最致命的并發(fā)癥，發(fā)生率約為 20%；其臨床表現(xiàn)與非動脈炎性 ION 類似。眼部不同程度的痛性視力下降高達97%，在出現(xiàn)視力喪失前數(shù)月可出現(xiàn)系統(tǒng)性巨細胞動脈炎的癥狀，數(shù)天或數(shù)周前可能出現(xiàn)短暫性視力喪失；而 10% 的患者可在永久性視力喪失之前出現(xiàn)短暫性或永久性復視。當病變累及提上瞼肌或眼外肌，可出現(xiàn)上瞼下垂或外直肌受累出現(xiàn)的眼外肌麻痹等表現(xiàn)。全身癥狀及累及顳頂枕部廣泛頭皮銳痛及耳前觸痛最為常見，其次有牙關緊閉、頭皮潰瘍等。 患者視力喪失通常較非動脈炎性 ION 更嚴重，> 50% 的患者在不治療的情況下會在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)視力喪失。受累的視神經(jīng)會在發(fā)病后立即蒼白。視力下降的原因是前部缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、后部缺血性視神經(jīng)病變等眼部缺血性損害所致。除 ION 之外出現(xiàn)視網(wǎng)膜或脈絡膜缺血的表現(xiàn)也高度提示巨細胞動脈炎?！父呶Ｒ暠P」在動脈炎性 ION 中不一定出現(xiàn)。 對于>50 歲以上的 ION 患者均需考慮巨細胞動脈炎的可能性，需要緊急進行一系列實驗室檢查，包括 ESR、CRP、全血細胞計數(shù)以及血小板計數(shù)等；ESR 聯(lián)合 CRP 對預測最終診斷的敏感性為 97%。如果 CRP 或 ESR 水平升高，或伴有全身性炎癥癥狀，應高度懷疑巨細胞動脈炎，并且立即開始糖皮質(zhì)激素治療。CT及MRI可能顯示眼眶視神經(jīng)增粗。需要CT, MRI檢查鑒別眶內(nèi)及顱內(nèi)病變。 2. 治療： 巨細胞動脈炎對糖皮質(zhì)激素治療反應良好，治療后全身性癥狀會立即好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素治療可預防未受累的對側(cè)眼睛出現(xiàn)視力喪失，但并不能逆轉(zhuǎn)已有的視力損害。大部分神經(jīng)科和眼科醫(yī)生會選用高劑量靜脈內(nèi)甲基強的松龍輸注治療。 圍手術期 ION 前部 ION 和后部 ION 都可能由于不同的非眼科手術所致，與 ION 發(fā)生最相關的兩種手術為冠狀動脈旁路移植術以及俯臥位延長脊柱融合手術，ION 作為手術并發(fā)癥的報道發(fā)生率低于 0.3%。與心臟手術相關的大部分為前部 ION，而后部 ION 更多的與脊柱手術相關。圍手術期 ION 的發(fā)生機制目前尚不清楚，與兩種手術中不同的各種因素相關。 結(jié)論 缺血性視神經(jīng)病的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，需與其他原因的視神經(jīng)病變相鑒別。對于年齡 ≥ 50 歲的 ION 患者需考慮巨細胞動脈炎的可能性，需要進行實驗室檢查。盡管目前 ION 缺乏有效的治療方法，近期出現(xiàn)的一些動物模型或可有助于新型治療方法的評估和研究。 由于ION發(fā)病機制具有多樣性，導致臨床關于ION的治療千差萬別。而各種各樣的治療方法，均未獲得一致認同的療效，NION的治療研究現(xiàn)狀堪憂，是臨床上亟需解決的難題?，F(xiàn)在學界的重點是進一步明確ION的發(fā)病機制，提高ION治療研究的證據(jù)級別，探尋有效的神經(jīng)保護制劑，從而尋找到具有共識性的ION治療方案。

干眼是一類門診最為常見的眼表疾病，部分白內(nèi)障患者患有干眼。在白內(nèi)障圍手術期間，可能會有多種原因使得白內(nèi)障患者淚膜穩(wěn)定性下降，使得淚液的分泌更會減少，眼睛就會出現(xiàn)眼干、流淚、眼紅、眼癢、眼發(fā)澀、異物感、眼酸痛、眼結(jié)膜充血等現(xiàn)象，最后導致干眼癥的出現(xiàn)?，F(xiàn)在特向各位介紹一二。 一、白內(nèi)障術前需要知道的干眼那些事： 白內(nèi)障患者自身的各方面情況與干眼發(fā)生與否息息相關：年齡、職業(yè)，是否具有增加干眼風險的病史，如眼部手術史、全身及眼部長期用藥史、角膜接觸鏡配戴史等都可能造成術后干眼加重。如在年齡較大的患者，可能出現(xiàn)瞼板腺萎縮，可能使得干眼風險明顯加重。如有免疫性疾病，風濕免疫醫(yī)生在使用氯喹等其他用藥，可能出現(xiàn)角膜病變，導致眼部不適。同樣，青光眼患者需要長期點藥，對角膜微絨毛造成損害，也可能加重術后干眼風險。在這種情況下，白內(nèi)障術后發(fā)生干眼的機率可能大大增加。 所以在白內(nèi)障術前，除了有眼部干澀、視疲勞、異物感、燒灼感、流淚、眼癢、眼紅、眼分泌物增多、視力波動等多種情況需要告知檢查眼科醫(yī)生外，老年患者最好同時需要對自己的眼睛進行觀察：注意眼瞼緣（即眼邊兒）瞼緣是否有充血、肥厚、毛細血管擴張、新生血管，是否有黃白色物（瞼板腺脂栓）形成，一旦出現(xiàn)，可以告知醫(yī)生。醫(yī)生除了用裂隙燈進行眼瞼觀察外，也會對您的淚河高度是否正常，是否存在有角膜上皮點狀混濁、瞼板腺排出能力及分泌物性狀等進行檢查，以便及早處理，減少術后發(fā)生干眼或者加重干眼的可能性。 二、白內(nèi)障術前如何改善眼表條件 1. 對于合并輕度干眼的患者，可于術前局部使用人工淚液（如不含防腐劑的眼液：海露）并持續(xù)到術后，以改善眼表微環(huán)境，增強對圍手術期各種損傷的抵抗力；合并輕度瞼板腺功能障礙的患者須術前3~5 d持續(xù)維持眼瞼清潔，輔以瞼板腺熱敷、按摩等物理治療。 2. 對于合并中、重度干眼或瞼板腺功能障礙的患者，建議先進行系統(tǒng)性治療，待角膜上皮缺損基本修復后再行白內(nèi)障摘除手術。此外，對于術前合并感染性瞼緣炎的患者，應先進行長期清潔、熱敷、按摩、局部或全身抗菌藥物綜合治療后再考慮行白內(nèi)障摘除手術，并在手術準備階段注意消毒瞼緣，降低術后眼內(nèi)炎發(fā)生的風險。術前具有球結(jié)膜松弛、翼狀胬肉、瞼緣畸形和倒睫等干眼危險因素的患者，可酌情先行相關手術治療。 三、白內(nèi)障術后干眼的處理： 在白內(nèi)障手術順利及眼底正常的情況下，患者多很快恢復視力。而白內(nèi)障摘除手術后干眼癥狀可能在早期出現(xiàn)（術后1 天），大多數(shù)人可能在術后1周達到高峰，隨后逐漸緩解。而術后預防性抗炎等使用抗生素等滴眼液的藥物毒性引起的干眼癥狀則出現(xiàn)時間較晚。一旦出現(xiàn)白內(nèi)障術后干眼，多處理如下： 1. 人工淚液：人工淚液可幫助患者減輕癥狀，提高視覺效果，延遲BUT ，是目前治療白內(nèi)障摘除手術后干眼最常用的藥物。建議選用不含防腐劑的人工淚液，如0.1%玻璃體酸鈉眼液海露，在臨床上使用較多。正常使用為一日三次，一次一滴。如需要也可增加使用頻率。 2. 促淚液分泌藥物：部分促淚液分泌藥物可通過激活結(jié)膜上皮細胞和杯狀細胞P2Y2受體，促進干眼患者自身分泌淚液及黏蛋白，同時對淚膜起到穩(wěn)定作用，對術后干眼具有較好的治療效果。 3. 抗炎藥物及免疫抑制劑：低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液有助于減輕手術引起的炎性反應，也可能對白內(nèi)障摘除手術后干眼起到治療作用。對于炎性反應嚴重的患者，使用0.05%環(huán)孢素A也有助于改善術后干眼癥狀 。 4. 其他藥物：干眼治療中可加入促進上皮修復的藥物，如小牛血去蛋白提取物凝膠、重組人表皮生長因子滴眼液、維生素 A 棕櫚酸酯凝膠等。此外，對于嚴重干眼或人工淚液治療無效的患者，可考慮眼部使用自體血清，其對角膜上皮具有良好的修復作用。 5.其他方面:在環(huán)境因素上，盡量避免空調(diào)、吸煙的環(huán)境，房間內(nèi)應用加濕器提高空氣相對濕度，減少空氣對流。吸煙會造成環(huán)境的進一步干燥，而讓干眼癥狀更加明顯。 對于電腦、手機等屏幕注視時間上要節(jié)制，建議每隔1小時就休息5-10分鐘，盡量多眨眼睛。人在專注IPad或者電腦或者手機的情況下每分鐘只會眨2-3次眼睛，而正常人每分鐘會眨15-20次眼睛。而正常的眨眼使淚膜均勻地涂抹在眼表，防止淚液的過度蒸發(fā)。 在生活細節(jié)上，讓眼睛得到充分休息，睡眠充足，不熬夜，多喝水，多吃各種水果，特別是柑橘類水果，還要多吃魚和雞蛋，以及富含維生素A的食物，如動物肝臟、胡蘿卜、西紅柿、紅薯、菠菜、豌豆苗、青紅椒、紅棗等，少吃辛辣煎炸食物。 多種生活方式及環(huán)境均可能是發(fā)生干眼的危險因素，如過多使用視頻終端、空氣干燥及污染、配戴角膜接觸鏡、吸煙等都可能造成干眼 。因此，患者自己維持有利于改善眼表狀況的生活習慣，對干眼的治療具有重要意義。除臨床治療外，可清淡飲食，注意全身補充水分及營養(yǎng)，適當增加 Ω‐3 不飽和脂肪酸的攝入，避免吸煙和長期使用電子產(chǎn)品等，都對白內(nèi)障術后干眼有所幫助。

一組臨床并非十分少見的出血性玻璃體視網(wǎng)膜病變。在1972年首次被描述。在做 Valsalva動作(關閉聲門的情況下,做極度的深呼氣動作時胸腔壓力突然增加)時使視網(wǎng)膜淺層毛細血管破裂而引起的出血。這種情況可發(fā)生于各種日?；顒?如: 俯臥撐、搬重物、劇烈咳嗽、嘔吐、打噴、有氧活動、吹奏樂器、分娩、肺功能檢查、便時屏氣、心肺復蘇、壓迫傷 發(fā)病機制： 閉合聲門,極度用力呼氣,胸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)壓力上升,靜脈血壓升高,頭部頸部靜脈系統(tǒng)的的瓣膜機能不全或缺失,使得眼內(nèi)靜脈壓突然升高,導致視網(wǎng)膜淺層毛細血管破裂,引起內(nèi)界膜的出血性脫離 癥狀: 突發(fā)的無痛性單側(cè)(很少是雙側(cè))視力喪失,此前有Valsalva樣動作史。出現(xiàn)眼前黑點(暗點)、飛蚊癥、視物略帶紅色、視力模糊或視力喪失。 體征 典型的眼底表現(xiàn): 界限明確的,圓,橢圓或啞鈴型 大?。翰恢挂粋€視盤大小 視網(wǎng)膜前出血：黃斑中心凹或其周圍,可以在內(nèi)界膜或玻璃體界膜下間隙 黃斑處受累較常見，亦可有遠離黃斑的多發(fā)性病變 如果血液同時在內(nèi)界膜和玻璃體下的空間,會出現(xiàn)“雙環(huán)征”,外環(huán)代表玻璃體下,內(nèi)環(huán)代表內(nèi)界膜下出血 急性期視網(wǎng)膜前出血呈鮮紅色，呈凸起狀，眼球運動時向玻璃體運動。有液平 慢性期,血紅蛋白減少,為黃色和白色 Valsalva視網(wǎng)膜病變治療 原則:治療方案取決于出血位置黃斑部(尤其是視網(wǎng)膜下大出血）需要早期干預 管理: 去除刺激因素(便秘、抗凝藥物、劇烈活動) 體位指導,使血液下沉 定期隨訪,某些情況下,玻璃體積血可能需要長達半年的時間才能吸收 激光治療:玻璃體界膜下或內(nèi)界膜下大面積積血,可使用Nd-YAG激光( pulsed/ Q switched/ frequeny doubled)引流血液到玻璃體腔,清除視軸積血,提高視力。文獻報道的功率為22-9.7 mJ的Nd-YAG激光器(1064nm)，并使用 Goldmann3- mirror透鏡的中心部分對激光束進行聚焦。其并發(fā)癥包括:醫(yī)源性視網(wǎng)膜撕裂、視網(wǎng)膜下和脈絡膜間隙出血、視網(wǎng)膜前膜形成、視網(wǎng)膜脫離和永久性視力喪失 外科手術治療 并發(fā)癥： 黃斑視網(wǎng)膜下出血的病例出現(xiàn)永久性視力喪失,去血紅蛋白血液中鐵蛋白沉積在視網(wǎng)膜色素上皮細胞內(nèi)的病例出現(xiàn)ERG改變。