腹腔鏡胃底折疊術的手術適應證與開放手術相同: ①診斷明確的II～IV 型食管裂孔疝；②I 型伴有嚴重的胃食管反流性癥狀且藥物治療無效或出現(xiàn)其他并發(fā)癥者; ③合并有重度消化性食管炎、食管狹窄、出血、反復發(fā)作的吸入性肺炎、Barrett 食管等。手術禁忌證: ①不能耐受全麻者; ②難以糾正的凝血功能障礙者; ③有上腹手術史者(相對禁忌證)。食管裂孔疝的手術步驟包括兩部份: 食管裂孔的整形和胃底折疊術。傳統(tǒng)的經(jīng)胸手術切口大、心肺干擾重、麻醉要求高, 且大多只能完成食管裂孔的修復, 而實施胃底折疊術則需在膈肌上另行切口, 對呼吸功能影響較大; 經(jīng)腹手術雖然減輕了心肺干擾, 但在膈頂操作空間小, 切口較大, 很多病人在疾病早期因擔心手術創(chuàng)傷而不愿接受手術治療。1991年Dallemagne 等[1]首次報道了腹腔鏡胃底折疊術(1aparoscopicnissen fundoplication), 得到迅速推廣, 目前已成為治療胃食管反流性疾病以及大的食管裂孔疝或食管旁疝的金標準術式。本組食管裂孔疝系Ⅱ-Ⅳ型，手術指征明確，14例均于腹腔鏡下行裂孔疝修補手術，最大限度減少對患者心肺功能的干擾降低圍術期風險。尤其本組一例系82歲高齡女性患者，合并高血壓、冠心病、糖尿病，更需合理設計、盡量減小手術創(chuàng)傷對機體的打擊。巨大食管裂孔疝(疝環(huán)直徑> 5cm)行腹腔鏡無張力疝修補術—補片修補法,可有效降低術后復發(fā)率[ 2 ]。Frantzides等[3 ]為72例疝環(huán)直徑≥8cm的食管裂孔疝患者進行了腹腔鏡疝修補術的前瞻性研究,結果直接縫合修補36例,復發(fā)率22% ,補片修補36例,復發(fā)率0。Muller2Stich等[ 4 ]報道,用腹腔鏡直接修補36例,復發(fā)率19% ,補片修補16例,無一例疝復發(fā)。因而認為巨大食管裂孔疝行腹腔鏡補片修補法優(yōu)于縫合修補法。本組3 例患者疝環(huán)直徑>5cm,用腹腔鏡補片修補法,術后隨訪1～3年,無一例復發(fā)。腹腔鏡Nissen手術抗返流的療效國外已有大宗病例報道和成熟的評價指標。Zacharoulis等[ 5 ]回顧研究了808例返流性食管炎838次手術,隨訪2～10年,燒心癥狀下降為3% (19 /645) ,返流癥狀下降為2% (11 /582) , 85%的患者(69 /81)呼吸癥狀改善。由此認為腹腔鏡Nissen手術臨床療效可靠。Dnaaisma等[ 6]對腹腔鏡Nissen手術和傳統(tǒng)Nissen手術進行了比較研究,結果表明腹腔鏡手術和傳統(tǒng)手術的遠期結果有可比性。本組12例隨訪1～3年效果滿意。并發(fā)癥發(fā)生率 腹腔鏡Nissen手術,國外已有10多年的歷史,其療效確切,但其手術并發(fā)癥的發(fā)生率仍為1% ～8%[ 7 ]。最常見的并發(fā)癥是術后吞咽困難,大部患者經(jīng)一段時間好轉(zhuǎn),初步考慮與術后胃食管連接部水腫有關。針對這一問題，采用短松Nissen手術，同時仔細處理胃短血管，可以從某種程度上降低術后吞咽困難的發(fā)生率。此外,并發(fā)癥還有大出血、脾損傷、氣胸、皮下氣腫和縱隔氣腫等。我們嚴格把握腹腔鏡Nissen手術適應證，作好術前心、肺功能評估，注意術中不要過分牽引肝臟和脾臟；用超聲刀小心分離胃短血管；如果血管較粗,施以鈦夾加強。本組未有大出血等并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟, 越來越多的疾病可用微創(chuàng)手術來治療。腹腔鏡治療食管裂孔疝已被證明是安全, 有效的術式, 尤其是食管裂孔疝高發(fā)于老年人, 腹腔鏡的創(chuàng)傷小, 恢復快, 疼痛少, 耐受好等優(yōu)點更能體現(xiàn), 而在手術分離解剖方面, 腹腔鏡又具有術野暴露好, 圖像清晰, 更適合做精確操作等優(yōu)點。因此對于有手術指證的食管裂孔疝病人,腹腔鏡胃底折疊術應該是首選的手術方式。