1. 什么是腰椎間盤突出癥？要認(rèn)識(shí)腰椎間盤突出，首先要知道什么叫椎間盤， 人的脊柱全長(zhǎng)約70厘米，隨身材而有增減。 由頸椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎組成。連接各個(gè)椎體之間的部分，呈圓盤狀的結(jié)構(gòu)，稱為椎間盤。椎間盤的主要成分是膠原、蛋白多糖和水分，形狀象一個(gè)餡餅?！帮灐焙窦s8─10毫米，上下兩面是椎體的軟骨面；中央的“餡”是膠狀的髓核，四周包著的“餅皮”是致密的纖維環(huán)。人體椎間盤由于年齡增長(zhǎng)、勞損和外力的作用，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出或脫出，壓迫腰神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，而出現(xiàn)腰腿疼痛、麻木等一系列神經(jīng)癥狀，稱為腰椎間盤突出癥。我們通常所說的“坐骨神經(jīng)痛”， 實(shí)際上絕大多數(shù)是由腰椎間盤突出引起的。2. 腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素有哪些？① 突然的腰部負(fù)荷增加，尤其是快速?gòu)澭?、?cè)屈或旋轉(zhuǎn)，是造成纖維環(huán)破裂的主要原因。②腰部外傷：在暴力較強(qiáng)、未引起骨折脫位時(shí)，有可能使已退變的髓核突出。③姿勢(shì)不當(dāng)：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部處于屈曲位時(shí)，突然給予一個(gè)外加的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，則易誘發(fā)髓核突出。④腹壓增高：腹壓與推間盤突出有一定的關(guān)系，有時(shí)甚至在劇烈咳嗽、打噴嚏、大便秘結(jié)、用力屏氣時(shí)也可發(fā)生髓核突出。⑤寒冷或潮濕可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使推間盤的壓力增加，也可能造成退變的推間盤破裂3. 怎樣確定患了腰椎間盤突出癥？腰椎間盤突出在青壯年人中常見，尤以體力勞動(dòng)者或長(zhǎng)時(shí)間坐立工作者多發(fā)。最突出的表現(xiàn)就是腰腿疼痛，其中腿痛重于腰痛，多為坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型的突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時(shí)，出現(xiàn)“電激”樣的下肢放射痛 ，甚至?xí)霈F(xiàn)間歇性的跛行，走三五分鐘人就感覺疼痛難忍，必須身體側(cè)彎，才能稍微緩解疼痛。嚴(yán)重者，還會(huì)導(dǎo)致性功能的下降，甚至造成癱瘓，大大影響人的生命質(zhì)量。體格檢查發(fā)現(xiàn)，下腰部正中線旁約1.5厘米處可有壓痛，有時(shí)向下肢放射。在下肢的后方，坐骨神經(jīng)走行的途徑上也常有壓痛點(diǎn)。正常人平臥床上，可將下肢抬高到與檢查臺(tái)平面成90°或接近90°角，而沒有任何痛苦，稱為直腿抬高試驗(yàn)陰性。大部分腰椎間盤突出癥病人，下肢抬高因腰、臀部疼痛受到限制，出現(xiàn)痛庝，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。要確診是否存在腰椎間盤突出、確定突出部位和程度，則須選作腰椎CT、MRI（磁共振）或腰椎管造影做進(jìn)一步的檢查。腰椎間盤突出癥按照形態(tài)進(jìn)行分為：Ⅰ型：變性；Ⅱ型：膨出；Ⅲ型：突出；Ⅳ型：脫出；Ⅴ型：骨化。4；腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄是一回事嗎？腰椎管狹窄癥是指構(gòu)成椎管的骨性組織或軟組織，由于先天性發(fā)育的原因或后天性退變的各種因素，造成的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔等任何形式的狹窄，引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓迫或刺激，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)為：1）間歇性跛行：這是椎管狹窄的癥狀表現(xiàn)最主要的特點(diǎn)?；颊叱Ｔ诓叫幸弧⒍倜讜r(shí)產(chǎn)生腰腿痛，下肢出現(xiàn)逐漸加重的疼痛、麻木、沉重 、無(wú)力等不同的感覺，以致于不得不改變姿勢(shì)或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失，繼續(xù)站立或行走，癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復(fù)行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。但在爬山、騎自行車時(shí)，可不出現(xiàn)間歇性跛行。 （2）下腰痛：大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動(dòng)往往受限。（3）神經(jīng)根壓迫癥狀與體征：神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行，另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)根性分布區(qū)針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。（4）馬尾神經(jīng)壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀， 嚴(yán)重時(shí)可造成下肢不完全性癱瘓，出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀。腰椎管狹窄與腰椎間盤突出癥的最大區(qū)別是：腰椎間盤突出癥一般不具備“間歇性跛行，主訴與客觀檢查不符、腰部后伸受限”。 腰椎間盤突出癥屈頸試驗(yàn)和直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性，而腰椎管狹窄則為陰性。另外， 腰椎管狹窄癥在CT、核磁共振、脊髓造影等檢查時(shí)均顯示椎管矢狀徑小于正常，而腰椎間盤突出癥則無(wú)此影像。二者是單獨(dú)的兩種疾病，但同時(shí)還有一定聯(lián)系，老年患者伴發(fā)比例相當(dāng)高，這也是人們易將二者混淆的原因。因?yàn)樵谘甸g盤突出癥后期，脫出的椎間盤組織出現(xiàn)鈣化，相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨磨損及碎裂，導(dǎo)致在椎體側(cè)后緣及關(guān)節(jié)突處出現(xiàn)增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同時(shí)發(fā)生時(shí)，患者可同時(shí)表現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診斷多無(wú)困難。腰椎管狹窄癥的診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查方法，如各種投照方法的X線平片、脊髓造影、CT掃描、CT脊髓造影、核磁共振等，以做出精確的定位、定性及定量診斷。5；椎管狹窄的危害有哪些？人體的整個(gè)椎管都會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄，多見于頸椎，腰椎，胸椎椎管狹窄較少。主要危害有：1、疼痛：患者有明顯的頸、肩、腰、腿痛癥狀。2、跛行：脊柱后伸時(shí)癥狀加重，前屈時(shí)癥狀減輕。少數(shù)病人下肢肌肉萎縮，跟腱反射有時(shí)減弱或消失。而且還會(huì)伴有跛行癥狀的出現(xiàn)。3、活動(dòng)受限：運(yùn)動(dòng)障礙主要是由椎管狹窄椎體束征，四肢無(wú)力，僵硬不靈活，最先出現(xiàn)下肢無(wú)力，雙腿沉重，出現(xiàn)“腳踏棉花感”，站立步態(tài)不穩(wěn)，無(wú)法保持平衡，易突然跪地，需要攙扶或拄拐杖行走，癥狀逐漸加重，上肢癥狀出現(xiàn)較晚，但病理反射在早期存在。椎管狹窄的嚴(yán)重危害是出現(xiàn)四肢癱瘓。4、神經(jīng)根刺激：神經(jīng)根的刺激癥狀，如胸背部束帶感，疼痛。5、大小便障礙：大小便障礙 一般出現(xiàn)較晚。早期為大小便無(wú)力，以尿頻、尿急及便秘多見，晚期可出現(xiàn)尿潴留、大小便失禁。6：腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄治療方法 1、保守治療：包括臥床休息，按摩，藥物，牽引，推拿，針灸封閉等法，適合于初發(fā)或病情較輕的病例。其療法目的促使膨出部位回納，改善局部血循環(huán)，增大椎間隙以減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫刺激，消除因突出物壓迫神經(jīng)引起的水腫，炎癥，暫時(shí)緩解了癥狀的，但此療法基本上是不能徹底消除和回納突出的椎間盤。腰圍固定，加強(qiáng)腰背部肌肉鍛煉，可以恢復(fù)腰部肌肉和周圍韌帶對(duì)腰椎保護(hù)作用，達(dá)到保濕治療目的。2、傳統(tǒng)手術(shù)治療：嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄，必須選擇傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法。我院開展該技術(shù)已經(jīng)20余年，年手術(shù)達(dá)180余例。3、微創(chuàng)治療：與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不破壞椎管內(nèi)正常結(jié)果及不影響脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。目前我院微創(chuàng)后路開窗減壓、微創(chuàng)后路椎間盤鏡、經(jīng)皮射頻消融椎間盤減壓術(shù)，臭氧微創(chuàng)介入治療術(shù)等技術(shù)成熟。專家建議：腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄治療方法治療有多種治療方法，各有利弊。有效的根治方法是微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)切除突出的椎間盤、擴(kuò)大椎管。 采取何種治療措施需要根據(jù)患者病情，由專業(yè)醫(yī)生和患者選擇。

骨質(zhì)疏松易骨折，及早防治是關(guān)鍵 衛(wèi)你說事骨質(zhì)疏松初步議題：1:自4月起，張主任便走進(jìn)村居為老年人進(jìn)行骨密度檢測(cè)，如今已走進(jìn)16個(gè)村居了，請(qǐng)問張主任西樵目前的骨質(zhì)疏松的情況如何呢？2:什么是骨質(zhì)疏松？3:骨質(zhì)疏松最容易引起的疾病是什么？4:在發(fā)放治療卡給患者之后，前來治療的人多嗎？5:治療情況如何嗎？6:哪些人是最需要治療骨質(zhì)疏松呢？具體是如何治療？7:在日常生活中，我們?nèi)绾晤A(yù)防骨質(zhì)疏松？ 調(diào)查發(fā)現(xiàn)50%以上西樵老年人患有骨質(zhì)疏松癥 “婆婆，你的骨密度是-4.4，存在著嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，很容易發(fā)生骨折事件。請(qǐng)拿著這個(gè)診療建議卡到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查和治療，及早做好防治措施?！弊越衲?月開始，佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院骨科主任張敏健帶著醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，逐一走進(jìn)西樵各個(gè)村居，為65歲以上的老年人開展義診工作，檢測(cè)骨密度，科普骨質(zhì)疏松基本知識(shí)，提高老年人防治骨質(zhì)疏松的意識(shí)。 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的患病率迅猛增加，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折所帶來的危害也愈加嚴(yán)重。如今，西樵老齡化趨勢(shì)日益增加，如何防治骨質(zhì)疏松癥越來越受到政府的關(guān)注和重視?！霸谡拇罅χС窒?，自今年4月份開始，我們每周至少走進(jìn)一個(gè)村居，為65歲以上的老年人進(jìn)行骨密度檢查以及科普骨質(zhì)疏松的基本知識(shí)?！睆堉魅伪硎?，截止7月份，共走進(jìn)多少個(gè)村居，為1000多名老人進(jìn)行骨密度檢查，其中骨量減少（-2.5＜T≤-1）的市民有40%，患有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）的市民多達(dá)50%以上。而真正走進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥檢查和治療的只有25人。 腰背疼痛、容易骨折、身高縮短、腰背彎曲……這些都是骨質(zhì)疏松常見癥狀，其中骨質(zhì)疏松性骨折所致的病殘率和死亡率非常高，如發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥者比例可達(dá)20%，而存活者中約50%致殘。此外，引起再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端是常見的骨折部位，患者生活不但不能自理，而且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，造成沉重的家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 “在義診過程中，發(fā)現(xiàn)很多老年人認(rèn)為這是一個(gè)難以治療的病，實(shí)際上骨質(zhì)疏松可治療，并需要長(zhǎng)期治療，凡事都需要一個(gè)過程，不能一蹴而就?！睆堉魅文托慕忉尩溃壳肮琴|(zhì)疏松癥已有成熟的治療方法——使用雙膦酸鹽治療3-5年，治療后骨骼保護(hù)作用可維持較長(zhǎng)時(shí)間，患者只需按醫(yī)囑堅(jiān)持治療，那么療效越好，骨折風(fēng)險(xiǎn)才越低，走出去看世界的機(jī)會(huì)才更多?！氨M管目前大部分患者醫(yī)囑性薄弱，但起碼開始有小部分患者意識(shí)到骨質(zhì)疏松的危害性并進(jìn)行防治措施，接下來科室將會(huì)繼續(xù)大力推進(jìn)骨質(zhì)疏松的義診與宣傳教育，讓廣大市民群眾從自身做起，從年輕時(shí)候便認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥，提早儲(chǔ)備好‘骨量’，預(yù)防骨折的發(fā)生，提高全民健康水平?！? 金施爾康薄膜包衣片劑，每片含維生素A(含β-卜胡蘿卜素)5000單位、維生素B1 3毫克、維生素B2 3.4毫克、維生素B6 3毫克、維生素B12 9微克、維生素C 90毫克、維生素D 400單位、維生素E 30單位;煙酰胺20毫克、葉酸400微克、鐵27毫克、銅2毫克、碘l50微克、鋅15毫克、鎂100毫克、鈣40毫克、磷3l毫克、鉻l5微克、鉬l5微克、硒l0微克、錳5毫克、氯7.5毫克、鉀7.5毫克、泛酸10毫克、生物素30微克撰文/何泳誼 通訊員黃春梅

[摘要] 目的 探討骨盆骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的損傷特點(diǎn)及早期診斷。 方法 回顧性分析486例骨盆骨折為主的多發(fā)傷合并9例膈疝的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，并分析漏診原因。 結(jié)果 本組骨盆骨折合并膈疝的發(fā)生率為1.9%。因臨床上對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，本組9例中有7例漏診, 漏診率為77.8% 。 結(jié)論 ①暴力致腹壓驟升是導(dǎo)致膈疝的主要原因。②TileB1型骨盆骨折容易合并創(chuàng)傷性膈疝。③創(chuàng)傷嚴(yán)重或病人處于休克狀態(tài)，膈疝癥狀易被掩蓋；早期癥狀常不明顯，骨科醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不足；早期表現(xiàn)為胸腹部損傷癥狀是導(dǎo)致膈疝漏診的主要原因。④對(duì)骨盆骨折合并難以解釋的胸腹部癥狀要及時(shí)行胸腹X線攝片檢查。⑤本組9例病歷中7例漏診，應(yīng)引起臨床骨科醫(yī)師高度重視。[關(guān)鍵詞] 骨盆骨折 創(chuàng)傷性膈疝 漏診Early diagnosis of traumatic diaphragmatocele associated with pelvic fracture CHEN Yongxiong,ZHANG Minjian,JIANG Miao,et al. Department of Orthopaedics,Yangjiang People’s Hospital,Guangdong 529500,China [Abstract] Objective In order to get early diagnosis of traumatic diaphragmatocele associated with pelvic fracture. Methods The clinical materials of 486 with multiple injuries whose main trauma was pelvic fracture were reviewed. The pathogenesis,clinical menifestation and reasons of misdiagnosis of 9 cases with traumatic diaphragmatocele were analysed. Results 9 cases have traumatic diaphragmatocele among the 486 cases,the rate is 1.9%. Because of agnosia of this disease,7 cases of 9 were misdiagnosed or nondiagnosed,the misdiagnosis rate is 77.8%.Conclusions 1.The main reason to cause diaphragmatocele is that violence can cause the intra-abdominal pressure went up swiftly.2.Type Tile B1 of pelvic fracture can cause traumatic diaphragmatocele easily.3.The syptoms of the diaphragm herniaare easily covered when the trauma is serious or the patient is in shock. Because the early symptoms are not often evident,the orthopedist can not notice it thoroughly.The main reason of the missed diagnosis of the diaphragm hernia is that it is very similar to the thoraco-abdominal injury at the beginning. 4.The cases with chest and abdominal symptoms concomitant with pelvic fracture should be observed carefully and examinedwith radiograph as early as possible.5. 7 cases of 9 cases were misdiagnosed, which must be highly thought of.[Key words] pelvic fracture;traumatic diaphragmatocele;misdiagnosis 骨盆骨折合并膈疝，多為前后暴力擠壓使腹內(nèi)壓驟增造成膈肌薄弱區(qū)撕裂所致, 常同時(shí)伴有嚴(yán)重的腹腔，盆腔和胸腔臟器損傷，臨床癥狀多被創(chuàng)傷性、失血性休克及其他合并癥所掩蓋,易于漏診。本文收集1988年5月~2000年5月三家醫(yī)院骨科收治的486例骨盆骨折合并9例膈疝，報(bào)告如下：1 臨床資料1.1 一般資料：膈疝發(fā)生于左側(cè)7例，右側(cè)2例。男7例，女2例，年齡23-50歲，平均37歲。傷因：重物擠壓傷3例，交通肇事6例。骨盆骨折按Tile(1、2)分型：B1型8例，B3型1例。合并傷：肝破裂1例，肋骨骨折1例，尿道傷3例，腸管損傷2例，下肢骨折1例,腹壁軟組織傷2例。1.2 臨床表現(xiàn)： 除骨盆骨折專有體征外,尚伴有上腹持續(xù)性脹痛6例，繼發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難7例，腹穿抽出不凝血2例，肺部聽診聞及腸鳴音6例，胸部X線攝片提示胃腸道影像8例。1.3治療：本組6例出現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克，按快、足、稀原則（3），選擇靜脈快速輸血、輸液及選用適當(dāng)血管活性藥物而得以糾正。9例中2例及時(shí)明確診斷予膈肌修補(bǔ)術(shù)，7例漏診，其中6例后期行手術(shù)治療，5例痊愈。1.4結(jié)果：9例中漏診7例（77.8%），治愈7例。1例因漏診致左側(cè)膿胸， 左肺萎縮，肺功能僅存30％。另1例因漏診腸管疝入胸腔引起絞榨、繼發(fā)膿毒血癥，死亡。1.5 典型病例:患者,男,45歲,因“車禍致下腹部受傷2小時(shí)”入院。診斷：①創(chuàng)傷性休克②骨盆骨折并尿道損傷。給予抗休克、骨牽引、骨盆懸吊等處理。入院后第2天，患者出現(xiàn)上腹部脹痛，胸悶氣促，胸片顯示右側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)膈肌抬高，膈面不光滑。腹部B超未見異常，以后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，疑肋骨骨折合并創(chuàng)傷性濕肺給予保守治療。傷后第6天上腹部疼痛、胸悶、呼吸困難突然加重，左肺聽診可聞及腸鳴音，胸部X線片顯示左胸腔胃泡影明確診斷。（圖A）2 討論骨盆骨折是骨科常見病，多為交通事故、砸傷及撞擠等損傷所致，常合并腹部臟器損傷，病情危重且復(fù)雜，但合并創(chuàng)傷性膈疝者比較少見。本文486例骨盆骨折為主的多發(fā)傷中，合并膈疝僅9 例，發(fā)生率1.9%。（4、5）2.1 骨盆骨折并發(fā)膈疝的機(jī)理：2.1.1腹壓驟然升高:本組9例中TileB1型骨盆骨折8例（88.9%）,其它類型僅1例（11.1%）。由此可見TileB1型更易并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝，其機(jī)理是該型骨折由前后暴力所致,受傷時(shí),腹腔容積急劇減小,腹壓驟然升高,腹腔壁抗壓能力并不均衡,膈肌最薄弱區(qū)域首先被撕裂。 膈肌由胸骨部、肋部及腰部三部組成，肌纖維向中央腱集中，止于中心腱。介于三部起點(diǎn)之間，往往留有三角形小空隙，為薄弱區(qū)，是膈疝易發(fā)部位。2.1.2胸腹腔壓力差導(dǎo)致腹腔臟器不斷向胸腔內(nèi)移動(dòng)。安靜時(shí)腹內(nèi)壓2~10cmH2O（0.196~0.980KPa）,而胸腔內(nèi)壓為-5~-10cmH2O（-0.490~-0.980KPa）,壓力差驟然加大易導(dǎo)致腹腔臟器移入胸腔。右側(cè)因肝臟對(duì)驟增的腹壓有一定的遮擋作用，故臨床上膈疝好發(fā)于左側(cè)。本組７例發(fā)生于左側(cè)，在胸骨部及肋部起點(diǎn)之間,和（或）肋部與腰部起點(diǎn)之間。另2例發(fā)生于右側(cè)胸骨部、肋部起點(diǎn)之間，其中1例肝臟進(jìn)胸腔，肝臟完整無(wú)損，原因不明。2.1.3膈疝的病理:疝入胸內(nèi)的臟器因占位而致肺塌陷,肺通氣障礙,嚴(yán)重時(shí)縱膈移向健側(cè)胸腔,致回心血量減少,循環(huán)障礙.膈肌破裂口,即疝環(huán)處勒緊疝內(nèi)容物,可致其血循環(huán)中斷,發(fā)生嵌頓、絞窄、壞死、穿孔及胸腔積液，最終發(fā)展成膿毒癥（6）。2.2診斷：骨盆骨折有下列情況應(yīng)考慮膈疝可能：①持續(xù)性上腹脹痛，不能用其他病因解釋。②持續(xù)上腹痛，繼發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難不能解釋。③胸腔引流出大網(wǎng)膜或膽汁。④胸部聽診聞及腸鳴音伴呼吸音減弱或消失。⑤Tile B1型骨盆骨折。膈疝常見Ｘ線征包括：①膈面失去正常光滑的輪廓線或全面變形、缺如，膈上有異常陰影與膈下器官影相連。②縱膈偏移。③左半胸充滿血液致不透光，有時(shí)可見氣泡影、脾臟影、胃泡或胃腸蠕動(dòng)影。④透視下胃充稀鋇或碘水造影能提示或確立診斷。2.3 漏診原因：2.3.1創(chuàng)傷嚴(yán)重或病人處于休克狀態(tài)，膈疝易被其他癥狀掩蓋而忽略。本組1例以骨盆骨折為主的多發(fā)傷，合并有創(chuàng)傷、失血性休克，早期搶救予糾正休克，后期重點(diǎn)考慮下肢骨折治療，對(duì)上腹部發(fā)生反復(fù)疼痛只考慮為傷后胃腸功能障礙，未予充分注意，以至出現(xiàn)腸管疝入胸腔引起絞榨性腸梗阻，繼發(fā)膿毒血癥，最終治療失敗而死亡。2.3.2膈疝早期癥狀常不明顯,加上臨床骨科醫(yī)師對(duì)此癥認(rèn)識(shí)不足,極易漏診。本組2例,傷后無(wú)明顯胸腹部主訴,臨床醫(yī)師未對(duì)胸腹部行認(rèn)真、細(xì)致檢查及X線攝片,直至入院后第7天和第9天出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,并逐漸加重。予胸部X線檢查才明確診斷。另1例，早期只有輕度腹脹及上腹痛，未引起重視，于傷后第10天突然發(fā)生胸痛，經(jīng)查體及X線檢查，方獲得診斷。早期診斷困難的另一原因是，早期膈肌破裂口較小，被鄰近組織，如胃壁貼附，并未疝入，臨床表現(xiàn)缺如，當(dāng)胸腹腔壓力差突然增大，胃腸等腹內(nèi)器官疝入胸腔后出現(xiàn)癥狀，方能獲得診斷。2.3.3膈疝早期表現(xiàn)為胸或腹部損傷癥狀而漏診者，也比較多見，膈疝容易伴發(fā)胸、腹部損傷，若不提高警惕，考慮膈疝的可能，又不做深入、相應(yīng)的檢查及分析，容易把膈疝誤認(rèn)為其他損傷，本組1例早期出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，被解釋為肋骨骨折和創(chuàng)傷性濕肺所致。另1例上腹痛、腹脹，被誤診為腹部閉合傷，在剖腹探查時(shí)不僅發(fā)現(xiàn)腸管有18處損傷，而且部分小腸已經(jīng)疝入胸腔。此外對(duì)膈疝認(rèn)識(shí)不足，缺乏警惕，甚至在剖腹探查時(shí)仍有可能對(duì)膈肌疏于仔細(xì)探查，遺漏膈肌裂傷，釀成術(shù)后膈疝形成，而再次手術(shù)。本組1例早期因上腹痛、腹部抽出不凝性血性液體，考慮腹部閉合性損傷而行剖腹探查術(shù)，術(shù)中僅見腸管輕度挫傷。術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、胸痛，術(shù)后第4天攝胸部X線片提示右側(cè)血?dú)庑兀螇嚎s70%。行胸腔閉式引流術(shù)，引出黃色液體，考慮胸腔化膿性感染予加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)后第10天患者高熱、胸悶、呼吸困難，行剖胸探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌有5cm的裂口，有膽汁流入胸腔，膈疝確診。術(shù)后因肺感染，肺萎縮未能完全恢復(fù)，肺功能僅存30%。2.4漏診后果及提高早期診斷率的措施骨盆骨折合并創(chuàng)傷性膈疝一旦被漏診,愈后差,死亡率高(7)，因其后果嚴(yán)重，應(yīng)引起骨科醫(yī)師高度重視。骨科醫(yī)師在處理骨盆骨折為主的多發(fā)傷病人時(shí)，特別對(duì)于TileB1型骨折合并膈疝的可能性保持警惕，對(duì)患者仔細(xì)檢查，連續(xù)觀察，先假定有膈疝存在，再認(rèn)真排除。在病情變化時(shí)還要再假定，再排除，方可避免漏診及嚴(yán)重惡果。3 結(jié)論對(duì)于以骨盆骨折為主的多發(fā)傷病人，首先要按多發(fā)傷急救原則，先治療后診斷，邊治療邊診斷搶救生命，在休克復(fù)蘇、生命獲救后按CRASHYPLAN順序?qū)θ磉M(jìn)行細(xì)致系統(tǒng)檢查以明確診斷，尤其應(yīng)警惕膈疝的存在。由于多種原因膈疝漏診率相當(dāng)高，本組為77.8%，后果嚴(yán)重。要根據(jù)受力機(jī)制對(duì)胸腹部癥狀、體征高度重視，密切觀察各種可疑跡象，必要時(shí)反復(fù)X線檢查，力爭(zhēng)早期診斷，早期手術(shù)。 參 考 文 獻(xiàn)1 Tile M.Pelvic ring fractures:should they be fixed? J Bone Joint Surg(Br), 1988,70:1-12.2 Tile M.Classification ln:Tile M，edi. Fracture of the pelvis and ccetabulum.2nd ed.Baltimore:Williams and wilkins,1995.66-101.3王基，王君韜，遲秀英.多發(fā)傷患者經(jīng)VIP程序搶救后血液動(dòng)力學(xué)的觀察.中華創(chuàng)傷雜志，1995，11：234—235.4 Naam NH，etal.Major pelvic fractures.Arch Surg，1983，118：610—616.5 Mcmurtry R，etal.Pelvic disruption in the polytraumatized patient.6 Montresor E，etal,Strangulated traumatic hernia of the diaphragm. a report of two cases.Chir Ital，1999，51:471—476.7宋富立，王麗萍.骨盆骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝1例.中華創(chuàng)傷雜志，2000，7：432.