筆者近日門診看了一個(gè)復(fù)診的甲下血管球瘤的病友。這是一個(gè)30歲的職業(yè)女白領(lǐng)，6個(gè)月前首次就診，一直苦惱于左食指頭觸碰后徹痛。平素這手指頭好好的，但是當(dāng)手指甲蓋兒碰到硬東西會(huì)痛得撕心裂肺。尤其是該女士從事的是接待工作，以至于形成了害怕握手。輾轉(zhuǎn)幾個(gè)醫(yī)院，內(nèi)科外科看了幾遍，也講不出個(gè)所以然來(lái)。但是，疼痛仍然會(huì)時(shí)不時(shí)觸發(fā)一次，只能小心翼翼地每天將左手藏在口袋里，誰(shuí)也不許碰！??！原來(lái)這是甲下血管球瘤惹的禍。甲下血管球瘤為甲下一小包團(tuán)狀病灶，多見(jiàn)于女性。透過(guò)指甲可見(jiàn)呈暗紅色或淡紅色，直徑一半綠豆大小不等，其典型癥狀是觸碰或冷熱刺激后局部劇烈疼痛。臨床上有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)用大頭針圓頭或圓珠筆尖觸探法準(zhǔn)確點(diǎn)壓出血管球瘤的病灶部位。手術(shù)切除甲下血管球瘤是本病最有效的治療方法，但是如術(shù)前對(duì)血管球瘤認(rèn)識(shí)不足，復(fù)發(fā)率可能很高。而且一旦復(fù)發(fā)，再次手術(shù)則更難以清除干凈。在不破壞甲床前提下，完整拔除指甲既有助于血管球瘤切除，亦最大程度避免術(shù)后指甲變形。根除血管球瘤的訣竅是在放大鏡下用尖刀沿血管球瘤邊緣外1mm完整切除（“不接觸瘤體”），術(shù)后以明膠海綿顆粒壓迫瘤腔5～10分鐘后，以凡士林紗覆蓋甲床并適度加壓包扎即可。圖一：連同周圍1mm甲床組織完整剝離血管球瘤（鑷子側(cè)為切除之血管球瘤，吸引器側(cè)為原血管瘤創(chuàng)腔）

近日，血管外科收治一位腹主動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)髂內(nèi)外巨大動(dòng)脈瘤，患者許伯，58歲，因“腹部搏動(dòng)性包塊”入院，心電圖提示心肌缺血，冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化狹窄（管腔狹窄30~50%）。檢查主動(dòng)脈CTA提示：腹主動(dòng)脈瘤并附壁血栓形成，雙側(cè)髂總動(dòng)脈、雙髂內(nèi)外動(dòng)脈瘤。南醫(yī)三院血管外科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前討論，擬定了多套手術(shù)方案和術(shù)前進(jìn)行了推演，并與家屬充分溝通。考慮到患者年齡、合并冠心病、動(dòng)脈瘤解剖學(xué)形態(tài)、入路動(dòng)脈、經(jīng)濟(jì)情況及對(duì)術(shù)后生理功能的訴求，且明確表示保留髂內(nèi)動(dòng)脈血流。在團(tuán)隊(duì)的精心協(xié)作下，應(yīng)用“三明治”技術(shù)（重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈），在左上肢、雙側(cè)大腿根分別股動(dòng)脈肱動(dòng)脈小切口（4cm）同時(shí)操作，成功行主髂動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（左髂內(nèi)動(dòng)脈以Viabohn行“三明治”技術(shù)重建），完成復(fù)雜瘤體隔絕修復(fù)同時(shí)重建了盆腔肌肉和臟器的血運(yùn)（圖一~六）。本病例為我院首次采用“三明治”分支技術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤合并雙髂內(nèi)外動(dòng)脈瘤，該手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，經(jīng)雙腹股溝和左腋窩三個(gè)4cm小切口，出血100ml，在完成主動(dòng)脈髂動(dòng)脈瘤修復(fù)同時(shí)采用“三明治”技術(shù)順血流方向重建左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。是我院血管外科針對(duì)復(fù)雜主髂動(dòng)脈瘤開(kāi)展的又一新術(shù)式，我院血管外科在主動(dòng)脈病變常規(guī)開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)方面又邁進(jìn)一步。圖一：DSA造影所示瘤體解剖。圖二：右髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。圖三：主體釋放，展開(kāi)對(duì)側(cè)腿，穿腿后標(biāo)記導(dǎo)管上行。圖四：經(jīng)股動(dòng)脈上行置入髂外動(dòng)脈連接腿，經(jīng)肱動(dòng)脈置入髂內(nèi)動(dòng)脈支架。圖五：釋放后造影顯示瘤體血流隔絕好，髂內(nèi)動(dòng)脈無(wú)內(nèi)瘺。圖六：撤除輸送系統(tǒng)顯示瘤體血流隔絕好，無(wú)內(nèi)瘺。腹主動(dòng)脈局限或彌漫性擴(kuò)張、膨出稱為腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈硬化、外傷或感染等是其常見(jiàn)原因。自1952年Dubost完成首例腹主動(dòng)脈瘤切除以來(lái)，動(dòng)脈瘤切除+人工血管原位移植曾是治療腹主動(dòng)脈瘤唯一有效方法。1991年P(guān)arodi等采用腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）的方式治療腹主動(dòng)脈瘤，使得腹主動(dòng)脈瘤的治療出現(xiàn)里程碑式變化，EVAR術(shù)式具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)過(guò)20余年不斷演進(jìn)，隨著病例增加、器械更新?lián)Q代以及從事該術(shù)式的醫(yī)療人員增加，該術(shù)式的適應(yīng)證一步步得以拓展。部分腹主動(dòng)脈瘤合并髂動(dòng)脈瘤甚至波及髂內(nèi)外動(dòng)脈，傳統(tǒng)的EVAR術(shù)式在充分隔絕瘤樣擴(kuò)張病變后不能保留至少一支髂內(nèi)動(dòng)脈的血流。盡管有術(shù)者嘗試行EVAR術(shù)式覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，并沒(méi)有導(dǎo)致臀肌跛行甚至壞死；但是雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈覆蓋后臀肌跛行的發(fā)生率在8~12%。所以既往認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤合并髂內(nèi)外動(dòng)脈瘤是EVAR的手術(shù)禁忌癥。在醫(yī)療環(huán)境日趨復(fù)雜的環(huán)境下，傳統(tǒng)EVAR術(shù)式修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤合并髂內(nèi)外動(dòng)脈瘤不可取，權(quán)威移植的共識(shí)是開(kāi)放手術(shù)行人工血管替代病變的主髂動(dòng)脈同時(shí)重建至少一側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈。2008年，“三明治”分支技術(shù)首先被用于治療腹主動(dòng)脈瘤合并夾層的一個(gè)患者，其后國(guó)內(nèi)外大型的血管外科中心零星報(bào)道該技術(shù)的應(yīng)用。目前公認(rèn)在常規(guī)EVAR基礎(chǔ)上，采用“三明治”分支技術(shù)重建至少一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，是腹主動(dòng)脈瘤合并雙髂內(nèi)外動(dòng)脈瘤的方法之一。

近日，南醫(yī)三院介入血管外科為一例嚴(yán)重頸動(dòng)脈粥樣斑塊合并多發(fā)腔隙性腦梗塞患者行頸動(dòng)脈外翻式斑塊切除術(shù)。鄭老伯是一位多年老病友的家人，近兩年來(lái)，反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性肢體無(wú)力、眼前發(fā)黑、失語(yǔ)、口角偏歪和頭暈，休息一下又能緩解。2周前，在旅游期間突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力和失語(yǔ)，緊急住院予以改善微循環(huán)后癥狀逐漸改善，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)：雙頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化，以左頸動(dòng)脈分叉部位為主，頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口及2厘米范圍內(nèi)狹窄達(dá)到80%；患者M(jìn)R提示多發(fā)腔隙性腦梗塞。介入血管外科周忠信醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)向患者家屬詳細(xì)講解了藥物治療、腔內(nèi)支架置入和斑塊切除術(shù)三種治療方案。患者及家屬慎重考慮后，決定接受斑塊切除術(shù)。考慮到患者的左頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)節(jié)段斑塊狹窄，周忠信及其團(tuán)隊(duì)決定采取頸內(nèi)動(dòng)脈斜斷外翻式斑塊切除術(shù)氣管內(nèi)麻醉下，經(jīng)左胸鎖乳突肌前一個(gè)6厘米斜切口，暴露并小心翼翼游離頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，確認(rèn)和保護(hù)好舌下神經(jīng)及其動(dòng)脈前面的神經(jīng)袢。阻斷血流后，斜行離斷頸內(nèi)動(dòng)脈，將頸內(nèi)動(dòng)脈中層外層翻轉(zhuǎn)，剝離出奶酪一般的斑塊以及病變內(nèi)膜；同時(shí)有條不紊剝離頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈斑塊后，適當(dāng)擴(kuò)大動(dòng)脈切口將頸內(nèi)動(dòng)脈吻合于頸總動(dòng)脈。阻斷時(shí)間27分鐘，無(wú)二次阻斷。術(shù)后2小時(shí)患者伸舌居中，雙手有力，自訴“開(kāi)竅”，思維清晰。直接由麻醉復(fù)蘇室回到病房，術(shù)后第6天拆除美容縫線出院。腦卒中是繼心肌梗塞之后的第二大心腦血管急性事件，頸動(dòng)脈粥樣硬化繼而斑塊反復(fù)脫落是元兇之一；除此之外，越來(lái)越大的硬化斑塊嚴(yán)重影響腦組織血供，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧等癥狀，如不處理，隨時(shí)會(huì)發(fā)生腦卒中(平常說(shuō)的中風(fēng))，嚴(yán)重者甚至有生命危險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊繼發(fā)狹窄超過(guò)70%或者狹窄超過(guò)50%的反復(fù)腦卒中者是手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)適應(yīng)癥。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)屬于預(yù)防性手術(shù)，切開(kāi)頸動(dòng)脈取出“定時(shí)炸彈”后，可以大大降低患者中風(fēng)概率。這種手術(shù)在國(guó)外做得非常普遍。但國(guó)內(nèi)剛起步。不是手術(shù)操作本身有多難，而是開(kāi)展這個(gè)手術(shù)需要醫(yī)院多科室的協(xié)作，特別是神經(jīng)內(nèi)科、影像科、麻醉科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等。手術(shù)難度不算太高，但風(fēng)險(xiǎn)大。由于手術(shù)過(guò)程中要暫時(shí)阻斷頸動(dòng)脈，在保證手術(shù)徹底切除內(nèi)膜，清理斑塊前提下，為了減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性，手術(shù)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)完成。手術(shù)過(guò)程中操作要?jiǎng)幼鬏p柔，精準(zhǔn)，避免斑塊脫落，造成新的梗死。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。這項(xiàng)手術(shù)在國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展五十余年，美國(guó)和歐洲每年有十幾萬(wàn)例患者因該項(xiàng)手術(shù)而獲益，其安全性和有效性已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可，是治療重度頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在國(guó)內(nèi)也逐漸開(kāi)展。外翻式頸動(dòng)脈斑塊切除術(shù)，是剝離范圍更大更徹底、重建后動(dòng)脈管腔無(wú)丟失、吻合口繼發(fā)血栓幾率低等優(yōu)勢(shì)而備受青睞，但是因需要斜斷頸動(dòng)脈和完整重置頸動(dòng)脈吻合，致使該術(shù)式對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求更高，目前僅在一線大城市寥寥無(wú)幾數(shù)家醫(yī)院開(kāi)展。