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疾?。? 麻醉
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麻醉科普知識(shí) 查看全部

科學(xué)認(rèn)知 家長(zhǎng)無(wú)憂(yōu)｜家長(zhǎng)關(guān)心的兒童麻醉七大熱點(diǎn)問(wèn)題解析對(duì)于小朋友，手術(shù)室是一個(gè)陌生又神秘的地方，充滿(mǎn)了好奇與恐懼，手術(shù)室是不是一個(gè)陰森恐怖的小黑屋？是不是像電影一樣，一捂鼻子，我就倒下了？下面讓我?guī)∨笥褌冋J(rèn)識(shí)一下手術(shù)室以及另各位小朋友及家長(zhǎng)都擔(dān)心的兒童麻醉。手術(shù)室是一個(gè)寬敞明亮的屋子，正中央放置一張手術(shù)床，圍繞在手術(shù)床周?chē)氖歉鞣N麻醉以及手術(shù)相關(guān)的儀器，這些儀器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)著孩子的狀態(tài)，保護(hù)著孩子的安全，進(jìn)入手術(shù)室，你會(huì)看到很多人，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)室護(hù)士，他們都是孩子的守護(hù)者。手術(shù)室內(nèi)的溫度與外界不同，這是因?yàn)槭中g(shù)間一直維持在一個(gè)恒定的溫度和濕度，由于手術(shù)的特殊需要，會(huì)讓孩子脫掉衣褲，不過(guò)不用擔(dān)心，手術(shù)室護(hù)士會(huì)為孩子進(jìn)行遮擋，保護(hù)隱私，并且及時(shí)用被子給孩子蓋好，不會(huì)讓孩子受涼，進(jìn)入手術(shù)室還需要摘掉所有的飾品及金屬物品，以免在麻醉狀態(tài)下傷害到孩子。下面著重給大家介紹一下兒童麻醉：1.兒童麻醉與成人麻醉一樣嗎？如果認(rèn)為兒童只是成人的縮小版，麻醉藥物只要成比例的縮減就可以，那是極其錯(cuò)誤的。兒童由于各種器官尚未發(fā)育成熟，對(duì)藥物有較高的敏感性，對(duì)于手術(shù)中出現(xiàn)的心率、血壓波動(dòng)的代償能力與成人相比較差。兒童對(duì)體溫調(diào)節(jié)能力較差，術(shù)中散熱較快，在手術(shù)中必須對(duì)體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采用保暖措施，體溫過(guò)低會(huì)給孩子造成很大傷害。因此在進(jìn)行麻醉時(shí)要根據(jù)兒童的生理特點(diǎn)選擇合適的藥物劑量和適合兒童的監(jiān)護(hù)設(shè)備，這樣才能使兒童在手術(shù)期間處于平穩(wěn)的狀態(tài)，在術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生副作用。兒童與成人麻醉還有一個(gè)顯著區(qū)別，兒童遇到問(wèn)題無(wú)法進(jìn)行表述和溝通，在恐懼時(shí)常常出現(xiàn)哭鬧等不配合情況，會(huì)對(duì)手術(shù)造成嚴(yán)重的困擾，所以在麻醉的選擇上與成人也有較大差異。2.全身麻醉和局部麻醉，該如何選擇？首先，麻醉方式可以粗略的分為：全身麻醉和局部麻醉（椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、區(qū)域或局部浸潤(rùn)麻醉)，每一種麻醉方式都有很多形式和用途。那究竟是選擇全身麻醉還是局部麻醉，首先要根據(jù)孩子病情及手術(shù)性質(zhì)來(lái)考慮。其次，要把握安全高效，避繁就簡(jiǎn)的原則。兒童是一個(gè)特殊的群體，自控力差，表達(dá)能力參差不齊，學(xué)齡前兒童對(duì)手術(shù)的恐懼及與家人分離困難造成患兒配合度低，難以耐受局麻手術(shù)。兒童最常用的麻醉方法就是全身麻醉，開(kāi)始麻醉后，麻醉醫(yī)生會(huì)將一個(gè)氧氣面罩罩在孩子的口鼻處，用于吸氧，不要驚慌，麻醉藥物一般采用呼吸道吸入、靜脈或者肌肉注射等方式對(duì)患兒進(jìn)行麻醉，麻醉藥物起效后，患兒會(huì)神志消失進(jìn)入昏睡狀態(tài)，身體痛感會(huì)消失、肌肉也會(huì)進(jìn)入松弛狀態(tài)。手術(shù)將在孩子的睡夢(mèng)中不知不覺(jué)的進(jìn)行，手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員始終陪著孩子身邊，保護(hù)著孩子的安全，直到手術(shù)順利完成。當(dāng)孩子手術(shù)結(jié)束，慢慢醒來(lái)時(shí)，嘴里會(huì)有一根管子，口咽部可能會(huì)有些不舒服，這時(shí)，孩子會(huì)聽(tīng)到麻醉醫(yī)生的聲音，記得配合醫(yī)生，張開(kāi)嘴，配合拔出口中的管子，深呼吸，不要憋氣，睜開(kāi)眼睛，就可以見(jiàn)到爸爸媽媽了。3.全身麻醉會(huì)影響孩子智力嗎？這個(gè)問(wèn)題也是家長(zhǎng)最關(guān)心的，目前，麻醉大夫所使用的新型高效麻醉藥物和精密高檔的儀器越來(lái)越多，比如多模式麻醉機(jī)、麻醉深度監(jiān)護(hù)儀及腦部氧供監(jiān)護(hù)儀等麻醉設(shè)備，臨床麻醉的安全性已大大提高。一般麻醉不會(huì)對(duì)兒童智力有不良影響，但由于靜脈麻醉藥物有催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛的作用，因此會(huì)對(duì)患兒手術(shù)前后的記憶力有短時(shí)間（數(shù)小時(shí)）的影響，這可以使患兒更好地配合手術(shù)，避免患兒在康復(fù)以后仍然保留手術(shù)的恐懼記憶造成心理影響。目前所使用的靜脈麻醉藥在體內(nèi)包括血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中清除快，蘇醒迅速，在體內(nèi)無(wú)蓄積，因此對(duì)患兒完全蘇醒后的記憶沒(méi)有任何影響，也不會(huì)影響孩子智力發(fā)育。據(jù)研究，大腦損傷是與孩子本身的病情相關(guān)，如術(shù)中嚴(yán)重喉痙攣、大出血、心跳驟停等情況，造成對(duì)腦組織細(xì)胞缺氧損害，這時(shí)才會(huì)影響孩子的智力發(fā)育，與麻醉藥物本身無(wú)直接關(guān)系。反之，由于懼怕麻醉而延誤手術(shù)、選擇不麻醉或術(shù)中保持兒童清醒，反而會(huì)造成孩子的心靈創(chuàng)傷或痛覺(jué)過(guò)敏。當(dāng)然，很多患兒患有先天性疾病，需要早期甚至出生即刻進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，才能挽救患兒生命，此時(shí)，還是應(yīng)該權(quán)衡利弊，如需手術(shù)，還是要及早進(jìn)行手術(shù)，對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，將患兒“麻過(guò)去”只是麻醉醫(yī)生工作中很小的一部分，更重要的是負(fù)責(zé)患兒整個(gè)手術(shù)期間的生命維持，保證手術(shù)過(guò)程的安全、順利、平穩(wěn)，這才是麻醉醫(yī)生工作的重中之重，也就是常說(shuō)的“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。4.孩子手術(shù)前為什么要禁食水？禁飲食可顯著降低麻醉過(guò)程中嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉以后，機(jī)體的各項(xiàng)保護(hù)性反射消失，孩子在無(wú)意識(shí)的狀態(tài)下，如果胃內(nèi)有食物可隨胃酸返流到氣管，由氣管進(jìn)入到肺，引起吸入性肺炎，可導(dǎo)致呼吸衰竭，危及生命。所以為了安全，手術(shù)前6-8小時(shí)停止食用固體食物，包括牛奶或有顆粒的果汁。5.孩子有些咳嗽、流鼻涕，可以麻醉嗎？咳嗽、流鼻涕等癥狀為上呼吸道感染表現(xiàn)。上呼吸道感染在兒童中很常見(jiàn)，冬季的時(shí)候大約30％的兒童都存在上呼吸道感染。手術(shù)前兩周以?xún)?nèi)發(fā)生過(guò)上呼吸道感染，以及目前正處于上呼吸道感染期都會(huì)增加圍術(shù)期呼吸道相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。例如喉痙攣、支氣管痙攣，缺氧等，合并了肺炎、支氣管炎等下呼吸道感染表現(xiàn)的患者則風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，在單純上呼吸道感染患兒中，正處于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染會(huì)增加圍術(shù)期氣道風(fēng)險(xiǎn)，因此提倡推遲擇期手術(shù)。如果涉及到緊急手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)充分和家長(zhǎng)溝通風(fēng)險(xiǎn)，做好相應(yīng)的預(yù)案，保證孩子的安全。6.孩子手術(shù)后哭鬧，能否使用止痛藥？孩子無(wú)法用語(yǔ)言交流，如果有不適則會(huì)表現(xiàn)為哭鬧。疼痛、饑餓、排尿困難、發(fā)熱等不適均會(huì)造成患兒哭鬧不安，疼痛是其中常見(jiàn)原因。全麻中使用的藥物主要是維持術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，孩子恢復(fù)意識(shí)后全身麻醉期間所使用的藥物濃度水平較低，無(wú)法維持術(shù)后的鎮(zhèn)痛，孩子這個(gè)時(shí)期的鎮(zhèn)痛主要依靠鎮(zhèn)痛泵及病房追加鎮(zhèn)痛藥物。當(dāng)患兒煩躁不安時(shí)，在排除無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及其他情況下，可考慮適當(dāng)追加止痛藥物。7.手術(shù)很簡(jiǎn)單，為什么孩子進(jìn)去幾個(gè)小時(shí)出不來(lái)？孩子進(jìn)入手術(shù)間后首先是核對(duì)病情再次評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，連接各種保證安全的監(jiān)護(hù)設(shè)備，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)并建立安全的氣道，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)大約10分鐘左右，如果患兒存在通氣困難，那么為了麻醉安全，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間將會(huì)延長(zhǎng)，如果手術(shù)比較復(fù)雜，相應(yīng)的麻醉準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后由外科醫(yī)生消毒鋪巾準(zhǔn)備就緒后才開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，開(kāi)始麻醉蘇醒，也就是讓孩子恢復(fù)良好的自主呼吸，如果是氣管插管的患兒，還需要拔出氣管插管。拔出氣管導(dǎo)管后觀察患兒自主呼吸良好，則轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉復(fù)蘇室，等待患兒恢復(fù)意識(shí)后才會(huì)送到家長(zhǎng)身邊。因此除了手術(shù)時(shí)間以外，還有麻醉誘導(dǎo)建立安全氣道，手術(shù)消毒鋪巾，麻醉復(fù)蘇的時(shí)間，因此家屬會(huì)覺(jué)得孩子在手術(shù)室的時(shí)間很長(zhǎng)。END作者：北京兒童醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師高佳主任醫(yī)師李立晶插圖：北京兒童醫(yī)院手術(shù)室芮巖
科學(xué)認(rèn)知 家長(zhǎng)無(wú)憂(yōu)｜家長(zhǎng)關(guān)心的兒童麻醉七大熱點(diǎn)問(wèn)題解析對(duì)于小朋友，手術(shù)室是一個(gè)陌生又神秘的地方，充滿(mǎn)了好奇與恐懼，手術(shù)室是不是一個(gè)陰森恐怖的小黑屋？是不是像電影一樣，一捂鼻子，我就倒下了？下面讓我?guī)∨笥褌冋J(rèn)識(shí)一下手術(shù)室以及另各位小朋友及家長(zhǎng)都擔(dān)心的兒童麻醉。手術(shù)室是一個(gè)寬敞明亮的屋子，正中央放置一張手術(shù)床，圍繞在手術(shù)床周?chē)氖歉鞣N麻醉以及手術(shù)相關(guān)的儀器，這些儀器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)著孩子的狀態(tài)，保護(hù)著孩子的安全，進(jìn)入手術(shù)室，你會(huì)看到很多人，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)室護(hù)士，他們都是孩子的守護(hù)者。手術(shù)室內(nèi)的溫度與外界不同，這是因?yàn)槭中g(shù)間一直維持在一個(gè)恒定的溫度和濕度，由于手術(shù)的特殊需要，會(huì)讓孩子脫掉衣褲，不過(guò)不用擔(dān)心，手術(shù)室護(hù)士會(huì)為孩子進(jìn)行遮擋，保護(hù)隱私，并且及時(shí)用被子給孩子蓋好，不會(huì)讓孩子受涼，進(jìn)入手術(shù)室還需要摘掉所有的飾品及金屬物品，以免在麻醉狀態(tài)下傷害到孩子。下面著重給大家介紹一下兒童麻醉：1.兒童麻醉與成人麻醉一樣嗎？如果認(rèn)為兒童只是成人的縮小版，麻醉藥物只要成比例的縮減就可以，那是極其錯(cuò)誤的。兒童由于各種器官尚未發(fā)育成熟，對(duì)藥物有較高的敏感性，對(duì)于手術(shù)中出現(xiàn)的心率、血壓波動(dòng)的代償能力與成人相比較差。兒童對(duì)體溫調(diào)節(jié)能力較差，術(shù)中散熱較快，在手術(shù)中必須對(duì)體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采用保暖措施，體溫過(guò)低會(huì)給孩子造成很大傷害。因此在進(jìn)行麻醉時(shí)要根據(jù)兒童的生理特點(diǎn)選擇合適的藥物劑量和適合兒童的監(jiān)護(hù)設(shè)備，這樣才能使兒童在手術(shù)期間處于平穩(wěn)的狀態(tài)，在術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生副作用。兒童與成人麻醉還有一個(gè)顯著區(qū)別，兒童遇到問(wèn)題無(wú)法進(jìn)行表述和溝通，在恐懼時(shí)常常出現(xiàn)哭鬧等不配合情況，會(huì)對(duì)手術(shù)造成嚴(yán)重的困擾，所以在麻醉的選擇上與成人也有較大差異。2.全身麻醉和局部麻醉，該如何選擇？首先，麻醉方式可以粗略的分為：全身麻醉和局部麻醉（椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、區(qū)域或局部浸潤(rùn)麻醉)，每一種麻醉方式都有很多形式和用途。那究竟是選擇全身麻醉還是局部麻醉，首先要根據(jù)孩子病情及手術(shù)性質(zhì)來(lái)考慮。其次，要把握安全高效，避繁就簡(jiǎn)的原則。兒童是一個(gè)特殊的群體，自控力差，表達(dá)能力參差不齊，學(xué)齡前兒童對(duì)手術(shù)的恐懼及與家人分離困難造成患兒配合度低，難以耐受局麻手術(shù)。兒童最常用的麻醉方法就是全身麻醉，開(kāi)始麻醉后，麻醉醫(yī)生會(huì)將一個(gè)氧氣面罩罩在孩子的口鼻處，用于吸氧，不要驚慌，麻醉藥物一般采用呼吸道吸入、靜脈或者肌肉注射等方式對(duì)患兒進(jìn)行麻醉，麻醉藥物起效后，患兒會(huì)神志消失進(jìn)入昏睡狀態(tài)，身體痛感會(huì)消失、肌肉也會(huì)進(jìn)入松弛狀態(tài)。手術(shù)將在孩子的睡夢(mèng)中不知不覺(jué)的進(jìn)行，手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員始終陪著孩子身邊，保護(hù)著孩子的安全，直到手術(shù)順利完成。當(dāng)孩子手術(shù)結(jié)束，慢慢醒來(lái)時(shí)，嘴里會(huì)有一根管子，口咽部可能會(huì)有些不舒服，這時(shí)，孩子會(huì)聽(tīng)到麻醉醫(yī)生的聲音，記得配合醫(yī)生，張開(kāi)嘴，配合拔出口中的管子，深呼吸，不要憋氣，睜開(kāi)眼睛，就可以見(jiàn)到爸爸媽媽了。3.全身麻醉會(huì)影響孩子智力嗎？這個(gè)問(wèn)題也是家長(zhǎng)最關(guān)心的，目前，麻醉大夫所使用的新型高效麻醉藥物和精密高檔的儀器越來(lái)越多，比如多模式麻醉機(jī)、麻醉深度監(jiān)護(hù)儀及腦部氧供監(jiān)護(hù)儀等麻醉設(shè)備，臨床麻醉的安全性已大大提高。一般麻醉不會(huì)對(duì)兒童智力有不良影響，但由于靜脈麻醉藥物有催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛的作用，因此會(huì)對(duì)患兒手術(shù)前后的記憶力有短時(shí)間（數(shù)小時(shí)）的影響，這可以使患兒更好地配合手術(shù)，避免患兒在康復(fù)以后仍然保留手術(shù)的恐懼記憶造成心理影響。目前所使用的靜脈麻醉藥在體內(nèi)包括血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中清除快，蘇醒迅速，在體內(nèi)無(wú)蓄積，因此對(duì)患兒完全蘇醒后的記憶沒(méi)有任何影響，也不會(huì)影響孩子智力發(fā)育。據(jù)研究，大腦損傷是與孩子本身的病情相關(guān)，如術(shù)中嚴(yán)重喉痙攣、大出血、心跳驟停等情況，造成對(duì)腦組織細(xì)胞缺氧損害，這時(shí)才會(huì)影響孩子的智力發(fā)育，與麻醉藥物本身無(wú)直接關(guān)系。反之，由于懼怕麻醉而延誤手術(shù)、選擇不麻醉或術(shù)中保持兒童清醒，反而會(huì)造成孩子的心靈創(chuàng)傷或痛覺(jué)過(guò)敏。當(dāng)然，很多患兒患有先天性疾病，需要早期甚至出生即刻進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，才能挽救患兒生命，此時(shí)，還是應(yīng)該權(quán)衡利弊，如需手術(shù)，還是要及早進(jìn)行手術(shù)，對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，將患兒“麻過(guò)去”只是麻醉醫(yī)生工作中很小的一部分，更重要的是負(fù)責(zé)患兒整個(gè)手術(shù)期間的生命維持，保證手術(shù)過(guò)程的安全、順利、平穩(wěn)，這才是麻醉醫(yī)生工作的重中之重，也就是常說(shuō)的“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。4.孩子手術(shù)前為什么要禁食水？禁飲食可顯著降低麻醉過(guò)程中嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉以后，機(jī)體的各項(xiàng)保護(hù)性反射消失，孩子在無(wú)意識(shí)的狀態(tài)下，如果胃內(nèi)有食物可隨胃酸返流到氣管，由氣管進(jìn)入到肺，引起吸入性肺炎，可導(dǎo)致呼吸衰竭，危及生命。所以為了安全，手術(shù)前6-8小時(shí)停止食用固體食物，包括牛奶或有顆粒的果汁。5.孩子有些咳嗽、流鼻涕，可以麻醉嗎？咳嗽、流鼻涕等癥狀為上呼吸道感染表現(xiàn)。上呼吸道感染在兒童中很常見(jiàn)，冬季的時(shí)候大約30％的兒童都存在上呼吸道感染。手術(shù)前兩周以?xún)?nèi)發(fā)生過(guò)上呼吸道感染，以及目前正處于上呼吸道感染期都會(huì)增加圍術(shù)期呼吸道相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。例如喉痙攣、支氣管痙攣，缺氧等，合并了肺炎、支氣管炎等下呼吸道感染表現(xiàn)的患者則風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，在單純上呼吸道感染患兒中，正處于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染會(huì)增加圍術(shù)期氣道風(fēng)險(xiǎn)，因此提倡推遲擇期手術(shù)。如果涉及到緊急手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)充分和家長(zhǎng)溝通風(fēng)險(xiǎn)，做好相應(yīng)的預(yù)案，保證孩子的安全。6.孩子手術(shù)后哭鬧，能否使用止痛藥？孩子無(wú)法用語(yǔ)言交流，如果有不適則會(huì)表現(xiàn)為哭鬧。疼痛、饑餓、排尿困難、發(fā)熱等不適均會(huì)造成患兒哭鬧不安，疼痛是其中常見(jiàn)原因。全麻中使用的藥物主要是維持術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，孩子恢復(fù)意識(shí)后全身麻醉期間所使用的藥物濃度水平較低，無(wú)法維持術(shù)后的鎮(zhèn)痛，孩子這個(gè)時(shí)期的鎮(zhèn)痛主要依靠鎮(zhèn)痛泵及病房追加鎮(zhèn)痛藥物。當(dāng)患兒煩躁不安時(shí)，在排除無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及其他情況下，可考慮適當(dāng)追加止痛藥物。7.手術(shù)很簡(jiǎn)單，為什么孩子進(jìn)去幾個(gè)小時(shí)出不來(lái)？孩子進(jìn)入手術(shù)間后首先是核對(duì)病情再次評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，連接各種保證安全的監(jiān)護(hù)設(shè)備，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)并建立安全的氣道，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)大約10分鐘左右，如果患兒存在通氣困難，那么為了麻醉安全，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間將會(huì)延長(zhǎng)，如果手術(shù)比較復(fù)雜，相應(yīng)的麻醉準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后由外科醫(yī)生消毒鋪巾準(zhǔn)備就緒后才開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，開(kāi)始麻醉蘇醒，也就是讓孩子恢復(fù)良好的自主呼吸，如果是氣管插管的患兒，還需要拔出氣管插管。拔出氣管導(dǎo)管后觀察患兒自主呼吸良好，則轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉復(fù)蘇室，等待患兒恢復(fù)意識(shí)后才會(huì)送到家長(zhǎng)身邊。因此除了手術(shù)時(shí)間以外，還有麻醉誘導(dǎo)建立安全氣道，手術(shù)消毒鋪巾，麻醉復(fù)蘇的時(shí)間，因此家屬會(huì)覺(jué)得孩子在手術(shù)室的時(shí)間很長(zhǎng)。END作者：北京兒童醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師高佳主任醫(yī)師李立晶插圖：北京兒童醫(yī)院手術(shù)室芮巖
好馬配好鞍，精準(zhǔn)麻醉下的靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)一個(gè)成功或者一場(chǎng)完美的靜脈曲張手術(shù)，在我們看來(lái)有3個(gè)主要的確定因素。第一個(gè)是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)：醫(yī)生手要穩(wěn)，護(hù)士手要快。第二個(gè)手術(shù)的理念：需要有嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)的支持。第三個(gè)是麻醉方案：確保手術(shù)要安全、要無(wú)痛并且恢復(fù)還要舒適。怎么滿(mǎn)足這些條件呢？今天就來(lái)科普一下，USG聯(lián)合微創(chuàng)的麻醉方案。其實(shí)麻醉在靜脈曲張這個(gè)環(huán)節(jié)也同等的重要，我們一般會(huì)優(yōu)先建議用局麻，但是單純局麻做靜脈曲張可不是一個(gè)省心的事。需要加一點(diǎn)神經(jīng)阻滯，這樣聯(lián)合起來(lái)就完美解決疼痛的問(wèn)題。次要的選擇是局麻，之后的才是腰麻，就是椎管麻醉，再次就是全身麻醉，為什么會(huì)這樣安排？因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院對(duì)麻醉都有自己的理解，和醫(yī)生選擇的傾向。在確保麻醉效果無(wú)痛的條件下，局麻加神經(jīng)阻滯這個(gè)方案會(huì)更加的精準(zhǔn)，特別是安全，費(fèi)用也很低，護(hù)理的成本也很少，住院的時(shí)間也會(huì)大大縮短，尤其是外地的患者，做聯(lián)合微創(chuàng)后第二天就可以正常的出院，一點(diǎn)不誤事。若選擇椎管麻醉或者全麻，可能身上還帶著尿管，或者呼吸還沒(méi)恢復(fù)好，第二天出不了院，為了大家對(duì)麻醉的方法有一個(gè)更深度的了解，我們下面來(lái)看一看，這些麻醉的基本概念。首先來(lái)講全身麻醉，這種類(lèi)型的麻醉是通過(guò)麻醉面罩吸入或者靜脈注入藥物來(lái)完成全麻。它會(huì)使患者在手術(shù)的過(guò)程中，處于無(wú)意識(shí)無(wú)痛覺(jué)，肌肉松弛的狀態(tài)。一般比較大型的手術(shù)或者時(shí)間很長(zhǎng)的手術(shù)，比如說(shuō)做顱內(nèi)的開(kāi)刀，腹部的開(kāi)刀或者心臟手術(shù)，肯定是需要做到全麻的。而且大部分情況下，在整個(gè)過(guò)程中需要?dú)夤艿牟骞芎蛯?dǎo)尿。然后就是椎管麻醉這是一種在手術(shù)區(qū)域這個(gè)平面以上，選擇相應(yīng)的椎管，從脊髓脊柱上阻斷這個(gè)平面以下的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而做到無(wú)痛的麻醉，最常見(jiàn)的椎管麻醉是腰麻，或者連續(xù)硬膜外麻醉兩種。這種麻醉多用于分娩，就是剖腹產(chǎn)或者腿部或者腰部的手術(shù)。在這種麻醉的前提下，患者是清醒的，甚至還可以說(shuō)話(huà)，但感知不到手術(shù)區(qū)域的所有觸覺(jué)或者痛覺(jué)。靜脈曲張的傳統(tǒng)高位結(jié)扎手術(shù)，最常用的就是這種椎管麻醉。但椎管麻醉它有兩個(gè)小小的不足，一個(gè)是它可能阻斷了膀胱的收縮功能，導(dǎo)致需要導(dǎo)尿。第二個(gè)有的患者，特別是有些椎管不太好的，手術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的腰痛。再來(lái)看局部麻醉局部麻醉是在手術(shù)的區(qū)域注射麻醉藥，阻斷這一塊區(qū)域的淺感覺(jué)和深感覺(jué)。局麻的時(shí)候患者意識(shí)肯定是清醒的，這個(gè)藥物不會(huì)影響到大腦的判斷。并且注射藥物之后，這個(gè)地方是沒(méi)有痛覺(jué)的，一些創(chuàng)傷比較小平面比較淺，或者時(shí)間短的一些手術(shù)，比如說(shuō)切個(gè)痣，縫合一個(gè)傷口，局部的清創(chuàng)都會(huì)常常用到局部麻醉。還有一個(gè)就是神經(jīng)阻滯麻醉這是一個(gè)比較特殊的局部麻醉技術(shù)，就是說(shuō)它也屬于局麻的范疇。它的原理是通過(guò)神經(jīng)的周?chē)⑸渎樽硭幬?，讓這個(gè)麻醉藥物對(duì)神經(jīng)鞘進(jìn)行包裹，這個(gè)藥物慢慢滲透到神經(jīng)里面，從而暫時(shí)的阻斷神經(jīng)支配區(qū)域的傳導(dǎo)，讓深淺感覺(jué)暫時(shí)屏蔽。這種麻醉方式，它有一個(gè)高選擇性。就是可以選擇特定的部位，只阻斷這一部分手術(shù)的區(qū)域，其它部分不受影響。如果右腿內(nèi)側(cè)有靜脈曲張，那會(huì)定點(diǎn)在右腿內(nèi)側(cè)的局部小范圍。同時(shí)患者一定是清醒的，并且補(bǔ)充了單純局麻疼痛壓制力不夠的不足。局部麻醉跟神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，可以達(dá)到深淺的聯(lián)合，更加精確的對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行麻醉，最主要的是保證安全和真正的無(wú)痛。這種小范圍的復(fù)合麻醉，它是非常有效的，藥物的代謝時(shí)間很短。白天手術(shù)，晚上完全恢復(fù)正常狀態(tài)。但是神經(jīng)阻滯使用的麻醉藥物，以及給藥的針頭，它并不是扎到神經(jīng)里面，而是在神經(jīng)的周?chē)?。在這里就有個(gè)問(wèn)題了，如果針頭和藥物有沒(méi)有準(zhǔn)確地定位到神經(jīng)周?chē)?，它?huì)發(fā)生什么情況？那只會(huì)發(fā)生一種情況，就是止疼效果不好。這種麻醉技術(shù)，它潛在的風(fēng)險(xiǎn)是很小的，唯一的失誤可能就是注射的不精確，止痛效果不好。隨著現(xiàn)在超聲技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)在超聲的引導(dǎo)下，可以做到非常精確的神經(jīng)阻滯麻醉定位。是不是有一臺(tái)好的超聲，神經(jīng)阻滯就能一定到位？這既要有儀器也要有技術(shù)，在打神經(jīng)阻滯的時(shí)候，醫(yī)生是左手拿超聲探頭，右手拿著針管兩手配合進(jìn)行精確的定位。在左右手配合之間，會(huì)有一段時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，神經(jīng)阻滯配藥的一些方案，根據(jù)手術(shù)的不同都有一定的講究，這個(gè)麻醉要打好，需要大量的這個(gè)病例作為沉淀。超聲引導(dǎo)下的麻醉，有一個(gè)大前提是，讓醫(yī)生對(duì)人體的宏觀的大體的解剖、橫斷面的解剖，超聲的圖像特征都要了如指掌，才能做到左右手配合轉(zhuǎn)換自如。理想的情況下專(zhuān)業(yè)的麻醉醫(yī)生，去操作神經(jīng)阻滯會(huì)很迅速。但遺憾的是在很多地方醫(yī)院，因?yàn)樵O(shè)備人員的配備問(wèn)題，或者說(shuō)手術(shù)例數(shù)的不夠，沒(méi)有太多的這種實(shí)操的機(jī)會(huì)，沒(méi)有辦法做到精確的神經(jīng)阻滯，所以在靜脈曲張手術(shù)的時(shí)候，大部分醫(yī)院還采取的是椎管麻醉。椎管麻錐的腰麻，在傳統(tǒng)的大隱靜脈開(kāi)刀的手術(shù)里面非常的常見(jiàn)，但它也會(huì)出現(xiàn)一些尿潴留，然后被迫去上尿管?？赡艹霈F(xiàn)椎體永久的纖維化的損傷，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的腰痛或者硬膜外的血腫，導(dǎo)致截癱或者諸多的并發(fā)癥。并且有脊椎疾病的，比如脊椎嚴(yán)重變形的，有嚴(yán)重的椎間盤(pán)狹窄的或者心肺功能很差的，這些患者是不適合這樣麻醉方式的。手術(shù)的過(guò)程安全舒適，手術(shù)間的氛圍也很輕松，這是一件很有意義的事情，這能讓患者對(duì)手術(shù)的焦慮大大降低了。所以現(xiàn)在做聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)匹配的麻醉方案，患者的評(píng)價(jià)是非常高的。在此也希望通過(guò)這篇文章，可以讓更多的靜脈曲張患者能了解到，雖然整個(gè)手術(shù)的過(guò)程只有三四十分鐘，但真真切切做到了精準(zhǔn)安全和舒適。#USG聯(lián)合微創(chuàng)##下肢靜脈曲張無(wú)疤痕手術(shù)#