摘要：目的 分析全麻中支氣管痙攣的因素，探討其處理方法。方法 通過查閱國內(nèi)外文獻，結(jié)合臨床資料分析、歸納、總結(jié)做出一般性結(jié)論。結(jié)果 術(shù)前有慢性呼吸道炎癥、哮喘病史的患者由于麻醉機械或化學(xué)性等諸多因素的刺激而誘發(fā)支氣管痙攣。及時恰當(dāng)處理均可緩解。結(jié)論 生物活性物質(zhì)的釋放、迷走神經(jīng)興奮、氣道高反應(yīng)患者，稍經(jīng)激惹即可出現(xiàn)支氣管痙攣。手控呼吸，地塞米松、氨茶堿、氯胺酮聯(lián)合靜脈用藥，效果可靠。關(guān)鍵詞： 支氣管痙攣 全麻 支氣管痙攣表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮,氣道變窄,通氣阻力驟然增加,呼氣性呼吸困難,從而引起嚴重的缺氧和二氧化碳蓄積,處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。我院近年來處理了6 例全麻過程中發(fā)生的支氣管痙攣,取得了一定的經(jīng)驗和教訓(xùn),結(jié)合臨床資料查閱了相關(guān)的文獻現(xiàn)綜述如下：臨床資料本組6 例病人,男2 例,女4 例,年齡40～80歲。手術(shù)名稱:膽囊切除（2例）、巨大甲狀腺瘤切除、后路腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、食管腫瘤切除頸部吻合術(shù)，乳腺癌根治術(shù)各1 例。麻醉前用藥均為阿托品、魯米那鈉。全麻誘導(dǎo):度氟合劑6 例,硫噴妥鈉4 例,異丙酚2 例,琥珀膽堿6例。全麻術(shù)中維持:維庫溴銨2 例,琥珀膽堿靜脈點滴4 例,術(shù)中均用安氟醚吸入維持。支氣管痙攣發(fā)生時間:氣管插管后2 例,吸痰時3 例、拔管后1例。全部患者均為驟然起病,麻醉呼吸機顯示患者氣道壓力迅速升高, 氣道壓力:48～85 cmH2O，有自主呼吸患者表現(xiàn)為呼吸淺快,SpO2 突然驟降,2 例測不出,全身發(fā)紺,另4 例分別為70%、75 %、78 %、82 % ,立即行氣管插管下的手控呼吸全組患者確診后立即給予氨茶堿0.25g 地塞米松20～40 mg 靜脈注射,繼以氨茶堿靜脈點滴,4例加用氯胺酮1 mg/ kg 靜注,如無效,10 min 后再用同等劑量氯胺酮靜注,呼吸情況緩解。 其中一例在拔管后轉(zhuǎn)往病房的途中發(fā)生，雖及時進行口對口人工呼吸，終因沒能及時插管造成植物人，教訓(xùn)深刻。討論1 全麻過程中支氣管痙攣的原因由于支氣管平滑肌受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配,刺激迷走神經(jīng)能興奮肥大細胞膜上的M 受體,增加鳥苷環(huán)化酶的活性,促進三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷,加速生物活性物質(zhì)的釋放,引起支氣管痙攣[1]。更為重要的是:氣道上皮下富含迷走神經(jīng)傳入纖維,尤其在隆突部位,一旦受到機械刺激,很容易引起迷走神經(jīng)興奮,使支氣管反應(yīng)性過度增高,引起支氣管平滑肌收縮,從而發(fā)生支氣管痙攣。全麻過程中許多因素可誘發(fā)支氣管平滑肌收縮,包括迷走神經(jīng)興奮、機械或化學(xué)刺激、組胺釋放、藥物直接作用等。氣道高反應(yīng)患者對這些誘因更為敏感。呼吸道存在慢性炎癥或有哮喘病史的病人,其迷走神經(jīng)張力增高,支氣管平滑肌處于應(yīng)激狀態(tài),稍經(jīng)激惹即可出現(xiàn)支氣管痙攣,此類患者稱為氣道高反應(yīng)患者。Shnider 醫(yī)師觀察到全麻氣管插管后6.4 %有哮喘病史患者出現(xiàn)哮鳴音,而正?；颊咧挥? %出現(xiàn)[2] 。本組屬于氣道高反應(yīng)患者3 例,呼吸道慢性炎癥患者1 例;哮喘病史患者2 例,其中1 例因術(shù)前沒有詳細詢問病史而漏診,以致沒有做好預(yù)防措施。硫噴妥鈉通過釋放環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素(PGE2 、PGF2α、PGD2) 收縮支氣管平滑肌[3] ,另有實驗表明硫噴妥鈉能使乙酰膽堿誘發(fā)的人離體支氣管平滑肌收縮力加強[4] 。琥珀膽堿能產(chǎn)生類過敏反應(yīng)、釋放組胺。本組病例大多使用硫噴妥鈉,琥珀膽堿誘導(dǎo),支氣管痙攣的發(fā)生與這些誘導(dǎo)藥物可能有關(guān),由于術(shù)中使用了可使支氣管平滑肌舒張的吸入麻醉維持,因而支氣管痙攣大多發(fā)生吸入麻醉開始前(2例) 和吸入麻醉結(jié)束后(3例) 。膽堿酯酶抑制劑新斯的明可興奮膽堿能M受體,從而使支氣管平滑肌收縮。手術(shù)麻醉操作刺激咽喉、氣管、支氣管時,可直接誘發(fā)支氣管痙攣,特別是在淺全麻下更容易發(fā)生。頸部手術(shù)及麻醉操作如氣管插管、氣管拔管、吸痰等機械性刺激也可直接誘發(fā)支氣管痙攣。本組3 例發(fā)生在吸痰（氣管內(nèi)）時,2 例發(fā)生在氣管插管后,與麻醉操作有時間上的相關(guān)性。2 全麻過程中支氣管痙攣的處理對氣道高反應(yīng)患者,術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用抗生素、激素[2 ] 、支氣管擴張藥控制呼吸道炎癥,改善通氣功能,并應(yīng)常規(guī)作呼吸功能檢查。對此類患者麻醉手術(shù)過程中盡量減少對呼吸道刺激,避免使用可導(dǎo)致支氣管痙攣的藥物。術(shù)中一旦發(fā)生氣道阻力短時間大幅度增高,排除上呼吸道梗阻,即應(yīng)聽診兩肺,如兩肺滿布哮鳴音則可診斷為支氣管痙攣。發(fā)生支氣管痙攣后,應(yīng)立即查明原因,對癥處理。麻醉、手術(shù)機械刺激引起的支氣管痙攣,應(yīng)立即停止刺激性操作,并積極實施綜合治療,包括藥物治療和呼吸管理。氨茶堿可預(yù)防哮喘的急性發(fā)作,緩解支氣管平滑肌的痙攣,但其毒性/ 治療指數(shù)偏低,且不能增強β2 受體激動劑對急性發(fā)作支氣管痙攣患者的治療作用,臨床應(yīng)用時不可盲目加大劑量,以免出現(xiàn)毒副作用。激素類藥物有減輕呼吸道粘膜水腫、抗炎、抗過敏、直接擴張氣管平滑肌[5]等作用,呼吸道炎癥會使氣道粘膜水腫,管徑縮小。這類患者平滑肌稍微收縮即可使呼吸阻力明顯上升,因此大多數(shù)醫(yī)師把激素類藥物作為預(yù)防和治療支氣管痙攣的一線藥物。β2 受體激動劑(腎上腺素、異丙腎上腺素、舒喘靈、特布他林等) 起效迅速,作用可靠,興奮支氣管平滑肌β2 受體,使氣管呈舒張狀態(tài),對已收縮的支氣管平滑肌亦有舒張作用,同時對氣道粘膜血管有收縮作用,可采用霧化吸入、皮下注射、靜脈注射等給藥方式。阿托品能降低迷走神經(jīng)興奮性,對支氣管平滑肌亦有擴張作用。大多數(shù)麻醉藥物能舒張支氣管平滑肌,如異丙酚,氯胺酮、羥丁酸鈉,地氟醚、氟烷、異氟醚、安氟醚、利多卡因、安定、咪啶安定、氟哌啶等,另外還有些麻醉科常用藥物如硝普鈉、硝酸甘油等也能舒張支氣管平滑肌,其中以氯胺酮和吸入麻醉藥作用最強[6] 。本組全部患者均為聯(lián)合用藥,癥狀較輕者用氨茶鹼+ 地塞米松,即能使病性緩解,中重度患者加用氯胺酮后緩解 ,我們觀察到氯胺酮對麻醉過程中發(fā)生的支氣管痙攣有一定的治療效果,但應(yīng)注意氯胺酮可能帶來的不良反應(yīng),如呼吸道分泌物增多、狂燥、譫妄、神志喪失等。在藥物治療的同時,良好的呼吸管理至關(guān)重要。有報道稱當(dāng)氣道壓力上升至60 cmH2O 時,用麻醉呼吸機每次約有0. 5L 氣體未進入患者肺內(nèi)[2] 。我們也觀察到當(dāng)氣道壓力很高時,呼出氣體潮氣量遠較設(shè)定值為低,且SpO2 呈逐漸下降之勢。本組病例全部采用氣管插管、手控呼吸。手控呼吸后患者SpO2都有不同程度的提高,從而為藥物治療贏了寶貴的時間?？傊?全麻手術(shù)過程中,很多因素可誘發(fā)支氣管痙攣,且大多數(shù)發(fā)生在氣道高反應(yīng)患者,此類患者良好的術(shù)前準(zhǔn)備非常重要,同時應(yīng)加強麻醉藥的選擇和麻醉管理,以降低支氣管痙攣在麻醉中的發(fā)生率。本組1 例患者麻醉前漏診了哮喘病史,麻醉過程中使用了可引起支氣管平滑肌收縮的藥物,導(dǎo)致支氣管痙攣的發(fā)生,教訓(xùn)是深刻的。參考文獻: [1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾主編,現(xiàn)代麻醉學(xué)[M] . 第Ⅱ版,北京:人民衛(wèi)生出版社、2003 ,11 :1018.[2] 王嶸,鄧碩曾. 支氣管痙攣的麻醉處理[ J ] . 國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊,2001 ,22(1) :37.[3] Casey Lenox W, Mitzhter W, Carol A ,et al .Mechanism of thiopental induced constriction of guinea pig trachea[ J ] . Anestheasiology , 1990 ,72(5) : 921.[4] Ouedraogo N , Roux E , Forestier F , et al . Effects of intravenuous anesthetics on normal and passively sensitized human isolated airway smooth muscle[ J ] . Anesthesiology , 1998 , 88 : 317 - 26.[5] 白春學(xué),方曉惠,鈕善福,等. 地塞米松對豚鼠離體氣管平滑肌收縮功能的影響[ J ] . 中國藥理學(xué)通報,1995 ,11(3) :403 - 405.[6] 周欽海,傅誠章,林雅芳. 圍手術(shù)期用藥對氣管平滑肌張力的影響及作用機制[ J ] . 臨床麻醉學(xué)雜志,2000 ,16(2) :139 - 141.

摘要：目的 觀察硬膜外阻滯麻醉與全身麻醉對胸腰椎骨折病人圍術(shù)期呼吸循環(huán)功能的影響。方法 將50例胸腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定病人，隨機分為硬膜外組（25例）、全麻組（25例）與麻醉前、麻醉后手術(shù)開始10min、手術(shù)結(jié)束后10min監(jiān)測病人的HR、SBP、DBP、R、SPO2進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 硬膜外組對病人的呼吸循環(huán)功能影響較大，全麻組影響甚微。結(jié)論 全身麻醉用于胸腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)安全性高。關(guān)鍵詞 麻醉 胸腰椎骨折 呼吸循環(huán)功能胸腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，病人取俯臥位給術(shù)者提供了便利的術(shù)野，但給麻醉管理帶來了不便。俯臥位時，胸腹部受壓引起限制性呼吸困難，呼吸總阻力升高，肺的順應(yīng)性降低，易造成缺氧，下腔靜脈受壓使靜脈回流受阻，影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時麻醉處理不當(dāng)也會嚴重影響病人呼吸循環(huán)功能。2006年以來我院對50例胸腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定病人用不同的麻醉方法麻醉，現(xiàn)報告如下：資料與方法一般資料：擇期手術(shù)胸腰椎骨折病人50例，男30例、女20例，年齡20—68歲，體重48—75kg。ASA分級Ⅰ—Ⅱ級，無心肺功能異常，均行后路法胸腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。麻醉方法：均麻醉后取俯臥位，隨機分為連續(xù)硬膜外阻滯組（硬膜外組、25例），氣管插管靜脈復(fù)合全麻組（全麻組、25例）兩組間年齡、體重、性別、靜脈輸液的時間速度及手術(shù)的時間無顯著差異。均與術(shù)前30min肌注魯米那0.1,阿托品0.5mg。硬膜外組視病人情況選擇穿刺間隙，1%利多卡因+0.447%羅派卡因混合液15—20ml硬膜外腔注射。全麻誘導(dǎo)：丙泊酚2mg/kg、芬太尼2ug---3ug/kg、維庫溴胺0.08mg/kg靜脈注射，選用螺旋內(nèi)鋼絲加強型氣管導(dǎo)管快速插管。以丙泊酚、芬太尼、維庫溴胺靜脈注射，恩氟烷吸入維持麻醉。術(shù)中常規(guī)用KD580監(jiān)護儀監(jiān)測HR(心率)、SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、RR（呼吸）、SPO2（血氧飽和度）。分別與麻醉前（平臥）、麻醉后手術(shù)開始10min（俯臥）、手術(shù)結(jié)束后10min（平臥），記錄HR、SBP、DBP、R、SPO2、的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計分析：所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)、組間比較采用團體t檢驗，p<0.05為差異有顯著性。結(jié)果所有病人在麻醉前（平臥）檢測HR、SBP、DBP、R、SPO2兩組間無顯著差異（P>0.05）,麻醉后手術(shù)開始（俯臥）10min、手術(shù)結(jié)束后（平臥）10min檢測HR、SBP、DBP、R、SPO2兩組間有顯著差異（P<0.05）。同組不同時點比較，表1硬外阻滯組p<0.05有顯著差異，表2全麻組P>0.05無顯著差異。表1 硬膜外組HR SBP DBP R SPO2 的變化項目 麻醉前（平臥）麻醉后手術(shù)開始10min（俯臥）手術(shù)結(jié)束后10min(平臥)HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) RR(次/min) SPO2(%) 85 ± 12124.4 ± 10.782.6 ± 12.5 18 ± 5 95 ± 5 105 ± 10 105 ± 14.3 65 ± 11.2 23 ± 6 88 ± 8 95 ± 13 110 ± 13.4 75 ± 10.2 16 ± 692 ± 5 表2 全麻組HR SBP DBP RR SPO2的變化項目 麻醉前（平臥）麻醉后手術(shù)開始10min（俯臥）手術(shù)結(jié)束后10min（平臥）HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)RR(次/min)SPO2 (%)84 ± 7123.5 ± 11.4 81.3 ± 10.318 ± 6 96 ± 3 88 ± 5 121.7± 9.6 78.6 ± 8.5控制呼吸（18）98 ± 2 86 ± 8 120.6± 8.580.2 ± 9.417 ± 497 ± 3討論后路行胸腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，病人俯臥位胸腹部受壓可限制呼吸時胸廓的擴張，引起限制性呼吸系統(tǒng)困難，使肺活量和功能殘氣量降低，嚴重的導(dǎo)致二氧化碳蓄積和低氧血癥，另外下腔靜脈受壓，使靜脈回流受阻，從而影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。Pelosi等的實驗結(jié)果為俯臥位引起呼吸總阻力升高，肺的總順應(yīng)性降低[1.2]，本文全麻組病人由平臥位轉(zhuǎn)為俯臥位時麻醉機顯示呼吸道壓力增高也證明了這一點。胸腰椎骨折病人多合并腹膜后血腫或肋骨骨折，手術(shù)的刺激腹膜后可能會有新的活動性出血，肋骨骨折、俯臥位會限制呼吸以及病人的長期臥床等諸多因素都會造成手術(shù)過程中病人呼吸循環(huán)功能的不穩(wěn)定。所以麻醉方法的選擇應(yīng)以便于術(shù)中管理，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定為主。硬膜外阻滯麻醉用于胸腰椎骨折手術(shù)不便于術(shù)中呼吸管理，平面過高時對呼吸循環(huán)功能影響較大，本文硬膜外組有4例病人出現(xiàn)嚴重的呼吸循環(huán)抑制，其中一例呼吸心跳驟停，雖已復(fù)蘇但兩天后病人死亡。胸腰椎骨折病人脊柱不能正常歪曲，增加硬膜外腔穿刺的難度，易造成醫(yī)源性脊柱損傷。患者可能存在硬脊膜破裂,注藥后大量的局麻藥可漏入蛛網(wǎng)膜下腔，易致嚴重的并發(fā)癥全脊髓麻醉，導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停，脊椎壓縮性骨折,脊管可能存在局部狹窄或變形、易致局麻藥異常擴散，不易把硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于腰椎骨折病人手術(shù)[3]。局麻加強化，局麻藥用量較大，效果不可靠手術(shù)刺激對病人呼吸循環(huán)影響較大。蘇寧等報道32 例胸腰椎骨折合并截癱的患者, 選用局麻加強化麻醉下, 有4 例因不能耐受而終止手術(shù)[4]。 氣管插管靜脈復(fù)合全麻，雖然在俯臥位下呼吸道阻力增加，但由麻醉機控制呼吸，不影響通氣，未出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積，麻醉醫(yī)生可重點維持循環(huán)的穩(wěn)定，本文全麻組病人均清醒拔管順利完成手術(shù)。氣管插管靜脈復(fù)合全麻為胸腰椎骨折手術(shù)麻醉方法的最佳選擇。慎用或禁用硬膜外阻滯麻醉。氣管插管靜脈復(fù)合全麻應(yīng)用于胸腰椎骨折手術(shù)時，筆者有以下幾點體會與讀者共勉，⑴將患者轉(zhuǎn)為俯臥位時，先將雙上肢緊貼與體側(cè)，注意協(xié)調(diào)始終保持頭、頸、胸椎在同一水平上旋轉(zhuǎn)，不能太快，使病人血流動力學(xué)有時間隨體位的改變加以代償。⑵選用螺旋內(nèi)鋼絲加強型氣管導(dǎo)管，同時牢固固定氣管導(dǎo)管，防止導(dǎo)管扭曲、壓扁、脫出而影響通氣。。⑶俯臥位時應(yīng)將胸、腹部懸空墊起，可采用特制的俯臥架，避免受壓減輕體位對呼吸循環(huán)功能的影響。⑷插管時避免使用氯化琥珀膽堿, 因脊髓或神經(jīng)損傷患者, 氯化琥珀膽堿升高血清鉀的作用增強, 血清鉀甚至可上升5～6mmol/L, , 以致引起嚴重高鉀血癥而導(dǎo)致嚴重心律失?；蛐奶E停[5]。⑸術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測病人的血壓、心率、血氧飽和度、尿量的變化，防止術(shù)中因麻醉、心血管代償能力降低以及手術(shù)出血出現(xiàn)低血壓, 或者由于截癱患者因肺功能障礙容易發(fā)生輸液過量造成肺水腫。參考文獻[1]pelosi P,croli M,calappi E,et ai.Prone positioningimproves pulmonary function in obese patients during general anesthesia [J].Anesth Analg,1996,83(3):578-583[2]Colmenero Ruiz N,Pola Gallegode Guzman D,Jimenez Q uintana MM,et al.Abdomen release in prone position does not Improve oxygenation in on experimental model of acute lung Injury[J].Intensive Care Med,2001,27(3):566-573.[3]劉訓(xùn)志、何建訓(xùn)硬膜外阻滯下行胸腰椎骨折手術(shù)的體會與教訓(xùn)[J]臨床麻醉學(xué)雜志1999.15(4) 245-246[4]蘇寧、王建讓、尹蕓生。脊柱骨折合并多發(fā)肋骨骨折的麻醉處理[J]實用骨科雜志 2002.8:475-476[5]莊心良.肌松藥臨床應(yīng)用.見：劉俊杰.趙俊.主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社 1985.259