左云霞，馮春，劉金柱，李天佐（負責人/共同執(zhí)筆人），李文獻（共同執(zhí)筆人），李麗偉，李梅，連慶泉，吳震（共同執(zhí)筆人），張旭，張詩海，張溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌一、定義 所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下呼吸徑路上的異物存留，都可以稱之為氣道異物（airway foreign body）。異物位置對于麻醉管理具有重要意義，本共識將氣道異物按其所處的解剖位置分為以下四類：①鼻腔異物(nasal foreign body)；②聲門上（聲門周圍）異物(supraglottic foreign body) ；③聲門下及氣管異物(subglottic and tracheal foreign body)；④支氣管異物(bronchial foreign body)。狹義的氣道異物是指位于聲門下、氣管和支氣管的異物。 此外，按照化學性質(zhì)可將氣道異物分為有機類和無機類異物。有機類異物以花生、葵花籽、西瓜子等植物種子多見，無機類異物則常見玩具配件、紐扣、筆套等[1-4]。按異物來源可分為內(nèi)源性和外源性異物，患者自身來源或接受手術時產(chǎn)生的血液、膿液、嘔吐物及干痂等為內(nèi)源性異物，而由口鼻誤入的外界異物為外源性異物。醫(yī)源性異物是指在醫(yī)院內(nèi)實施診斷、手術、治療等技術操作時造成的氣道異物，常見的有患者脫落的牙齒、醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械配件等。 二、流行病學 臨床上的“氣道異物”一般多指狹義的氣道異物。氣道異物多見于3歲以下的嬰幼兒，所占比例約為70%～80%，男孩發(fā)病率高于女孩，農(nóng)村兒童發(fā)病率高于城市兒童[1-4]。80%以上的氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)，少數(shù)位于聲門下及主氣道內(nèi)，極少數(shù)患兒異物位于多個部位。右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)[1,3,4]，但也有文獻報道左右兩側(cè)支氣管異物的發(fā)生率相似[5]。氣道異物是導致4歲以下兒童意外死亡的主要原因，國內(nèi)報道的入院后死亡率在0. 2%～1%[4,6]，美國報道的入院后死亡率為3.4%[7]。 三、病理生理學 異物吸入氣道造成的損傷可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷又包括機械損傷（如黏膜損傷、出血等）和機械阻塞。異物吸入后可能嵌頓在肺的各級支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張或肺氣腫。異物存留會導致不同的閥門效應[8]，如雙向閥（bypass valve）效應，指氣流可進可出但部分受限（圖1A）；止回閥(check valve)效應，指氣流進入多于流出，導致阻塞性肺氣腫（圖1B）；球閥(ball valve)效應，氣流能進入但不能流出，導致阻塞性肺氣腫（圖1C）；截止閥(stop valve)效應，指氣流無法進出，肺內(nèi)氣體吸收導致阻塞性肺不張（圖1D）。間接損傷是指存留的異物導致炎癥反應、感染或肉芽形成等。 四、診斷 1. 病史、癥狀和體征 異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）是氣道異物最重要的診斷依據(jù)，有文獻報道其敏感度為93.2%，特異度為45.1%，陽性預測值為86.5%，陰性預測值為63.6%[9]。臨床表現(xiàn)有咳嗽、喘息、發(fā)熱、呼吸困難、喘鳴、發(fā)紺等。雙肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音弱，當異物位于聲門下時?？陕牭教卣餍缘穆曢T下拍擊音，而雙肺呼吸音對稱。 2. 影像學檢查 胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT等影像學檢查可以協(xié)助診斷。一般認為，胸透見呼吸時縱膈擺動具有較大的診斷意義[2]。約25%的患兒胸片顯示正常，只有約10%的異物能在X線照射下顯影，大多數(shù)情況下胸片顯示的是一些提示氣道異物的間接征象，如肺氣腫、肺不張、肺滲出等[1,2,10]。胸片結合胸透檢查可以提高早期診斷率。頸側(cè)位片有助于發(fā)現(xiàn)聲門下氣道異物。CT三維重建技術可以準確地識別異物，檢查結果與傳統(tǒng)硬支氣管鏡檢查結果的符合率較高，可以作為診斷氣道異物的一個選擇[11-13]。 3. 其他 纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy)是一種微創(chuàng)的診斷方法，對可疑患兒進行纖維支氣管鏡檢查可以使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查所帶來的損傷和風險[14-15]。有學者提出一套包含病史、體格檢查、影像學檢查等內(nèi)容的評分系統(tǒng)，主張根據(jù)評分結果來選擇進行診斷性的纖維支氣管鏡檢查或治療性的硬支氣管鏡手術[16-17]。 早期診斷（24h以內(nèi)）可以提高氣道異物取出術的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但僅有52.6%的患者在24h內(nèi)得到診斷并接受治療[2]，很多患兒常被誤診而作為哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受內(nèi)科治療，誤診的原因包括病史不詳、體格檢查不仔細和影像學診斷不清。延誤診斷時異物存留時間延長將會導致炎癥加重和肉芽形成，手術時容易發(fā)生氣道高敏反應、出血等并發(fā)癥。對于異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不典型的病例，術前應進行CT三維重建檢查和（或）纖維支氣管鏡檢查。 五、病程 一般將病程分為四期[18]，但不是所有病例都有典型的分期。異物的位置、大小、性質(zhì)、存留時間以及并發(fā)癥不同，可導致病情進展各異。 1. 異物進入期 異物經(jīng)過聲門進入氣管時，均有憋氣和劇烈咳嗽。若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生極度呼吸困難，甚至窒息死亡；若異物進入更深的支氣管內(nèi)，除有輕微咳嗽或憋氣以外，可沒有明顯的臨床癥狀。 2. 安靜期 異物吸入后可停留在支氣管內(nèi)某一處，此時可無癥狀或僅有輕咳，此期長短不一，與異物性質(zhì)及感染程度有關。 3. 刺激期或炎癥期 因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)。 4. 并發(fā)癥期 輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。 六、手術方式和手術時機 門診中對于因異物阻塞氣管而有窒息、神志不清等癥狀需立即處理的急癥患者，無手術和其他條件時可嘗試使用海姆立克急救法（Heimlich Maneuver）。硬支氣管鏡（最常用的是Karl-Storz支氣管鏡）下取異物，仍是目前氣道異物取出術最常用的手術方法[19]，其優(yōu)點是視野好、操作空間大、便于術中通氣和吸引，結合支氣管內(nèi)鏡視頻監(jiān)視系統(tǒng)更便于取出異物。近年來，因其具有易操作、損傷小等優(yōu)點，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物在臨床上得到了廣泛應用，但應備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗的人員以做其失敗后的應急之選[20]。喉罩聯(lián)合纖維支氣管鏡應用可以為異物取出術提供良好的通氣和氧供，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。一般認為，對于診斷明確的病例，首選硬支氣管鏡取出異物；而對于可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物。 早期診斷和早期手術可以提高氣道異物取出術的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但支氣管鏡手術是一類風險高、專業(yè)性強的手術，需要有經(jīng)驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和護理人員的配合。是否要在條件相對較差的夜間手術還是推遲到次日工作時間手術是需要權衡的問題，有學者認為對于穩(wěn)定的氣道異物 (如異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難)患者，將手術推遲到次日工作時間進行并不會增加不良事件的發(fā)生率[22]。 七、麻醉前評估 首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、發(fā)紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況；若患者一般情況比較平穩(wěn)，可以繼續(xù)進行以下詳細的麻醉前評估。 1. 患者一般情況 患者的年齡以及是否合作對于麻醉誘導方案和通氣方式的選擇非常重要。不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導方案，小于10個月的患兒置入噴射通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔的通氣方案?；颊叽饲叭粲性嚾‘愇锸中g史，則可能因上次手術造成氣道損傷或異物移位、碎裂而增加此次手術的難度和風險。 2. 判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類及存留時間 通過詳細詢問病史（尤其是異物吸入史）以及對癥狀、體征、影像學檢查結果的綜合評估，可以比較準確地判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間等。這些資料對于麻醉方案和通氣方式的選擇極為重要（見“麻醉方法”部分）。存留時間較長的植物種子類異物，常會產(chǎn)生花生四烯酸等炎癥介質(zhì)而加重肺部炎癥，術中和術后比較容易出現(xiàn)低氧血癥[23]。如果患者診斷不明確，需要做診斷性纖維支氣管鏡檢查來排除氣道異物時，要考慮患者是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，對這些患者進行纖維支氣管鏡檢查操作會增加對呼吸道的激惹，麻醉處理尤其是麻醉恢復期的管理可能極其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導管拔除困難等。 3. 評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導致的并發(fā)癥 如果患兒在術前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發(fā)作等合并癥，則術中比較容易出現(xiàn)低氧血癥[23]，術后也容易發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統(tǒng)不良事件[4]。如果患兒在術前因氣道異物發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應等，圍術期麻醉管理也將比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。 4. 對醫(yī)療團隊的評估 除了對患者的病情進行評估以外，麻醉科醫(yī)師還需要對耳鼻喉科醫(yī)師的操作技能和麻醉科醫(yī)師自身的經(jīng)驗進行評估。如耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡的操作不夠嫻熟，則可采用保留自主呼吸或噴射通氣的方式以提供從容的置鏡時間，而選擇哪一種用藥方案則依據(jù)麻醉科醫(yī)師以及所在單位和團隊的經(jīng)驗而定。 八、麻醉前準備 1. 氣源、電源、麻醉機、輸液泵、監(jiān)護儀檢查 2. 藥品準備（按照不同的麻醉方案準備以下藥品中的數(shù)種） （1）阿托品0.1mg/ml （2）地塞米松1mg/ml或甲基強的松龍10mg/ml （3）七氟烷 （4）丙泊酚10mg/ml （5）芬太尼10μg/ml或舒芬太尼1μg/ml、瑞芬太尼10μg/ml （6）琥珀膽堿10mg/ml、米庫氯銨0.5mg/ml、順阿曲庫銨1mg/ml、羅庫溴銨1mg/kg （7）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml （8）2%利多卡因注射液5ml（接喉麻管）、利多卡因氣霧劑（含7%利多卡因） （9）其他搶救藥品，如腎上腺素（10μg/ml）等 3. 器械和物品準備 手動噴射通氣裝置（調(diào)整到合適的壓力）、連接麻醉機和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、負壓吸引器、氣管切開包等。 4. 人員準備 氣道異物取出術的手術和麻醉風險很高，需要有經(jīng)驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師在場（至少需要各2名），還需要有熟練的護理人員。 5. 麻醉方案的確定和溝通 制定麻醉方案包括選擇誘導用藥、維持用藥、通氣方式、手術結束以后的氣道維持方式以及發(fā)生各種意外和并發(fā)癥時的應對措施等。當術中出現(xiàn)突發(fā)情況時，麻醉方案也需做相應的調(diào)整。氣道異物的手術特別強調(diào)麻醉科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師以及護理人員的合作，因此在術前麻醉科醫(yī)師要和耳鼻喉科醫(yī)師就麻醉方案以及可能的調(diào)整方案作充分的溝通以達成共識。 九、麻醉方法 氣道異物取出術的麻醉原則是維持氣道通暢，保證氧合充分，減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般按照氣道異物的位置和術前是否有明顯的呼吸窘迫來選擇不同的麻醉方法，術前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸；術前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸。此外，還需考慮患者的年齡、異物是否容易取出、耳鼻喉科醫(yī)師操作是否熟練、麻醉科醫(yī)師自身的經(jīng)驗等因素。 當患者因異物阻塞主氣道而有明顯發(fā)紺、意識不清等癥狀時，應立即由耳鼻喉科醫(yī)師插入支氣管鏡取出異物或?qū)愇锿迫胍粋?cè)支氣管，手術條件不具備時也可由麻醉科醫(yī)師嘗試氣管插管建立氣道，此時可以不用麻醉藥且不拘泥于下述的麻醉方案。 （一）鼻腔異物 鼻腔異物一般多見于小兒。 1. 異物位置淺、存留時間短、比較容易取出時 （1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。 （2）等麻醉達到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物。 （3）繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至患兒蘇醒。 2. 異物位置深、存留時間長、取出有困難、估計手術操作中有出血或異物進入氣管等風險時 （1）不合作的小兒以七氟烷吸入誘導后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、羅庫溴銨（0.3mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導管，也可不使用肌松藥而在合適麻醉深度下（下頜松弛時）置入喉罩。 （2）術中吸入七氟烷（1.0～1.5 MAC）或靜脈輸注丙泊酚（200 μg/（kg·min））維持。 （3）術畢將患兒置于側(cè)臥位，待患兒蘇醒、肌張力恢復、自主呼吸通氣量滿意后拔除喉罩或氣管導管。 （二）聲門上（聲門周圍）異物 大多數(shù)成人患者的聲門上異物或聲門周圍異物可以在局部麻醉下取出。需要全身麻醉的患者多為小兒或高齡、有意識障礙的成人。異物較大且未進入氣管時，術前常有不同程度的呼吸困難，麻醉誘導后可能會發(fā)生面罩通氣困難，因此在誘導前要充分預給氧；這類異物因體積大、位置淺，取出一般難度不大。異物較小時，患者術前通常沒有呼吸困難，但在麻醉誘導過程中小異物可能進入氣管，耳鼻喉科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師均要做好取聲門下或支氣管異物的準備，并在術前準備好需要的器械、物品，充分溝通麻醉和手術方案。 1. 成人 （1）充分預給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（1～2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）誘導后，由耳鼻喉科醫(yī)師取異物。 （3）如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)通氣至蘇醒。 （4）如果異物難以取出或懷疑異物進入食管，則插入氣管導管進行機械通氣，以吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。 （5）如果懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。 2. 小兒 （1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。 （2）待下頜松弛后由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。 （3）如果異物難以取出或懷疑異物進入食管，則可加深七氟烷麻醉至2 MAC以上后插入氣管導管，也可以經(jīng)靜脈追加芬太尼、丙泊酚、肌松藥等藥物后插管，以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。 （4）如果懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。 （三）聲門下及氣管異物 聲門下及氣管異物常會引起不同程度的吸氣性呼吸困難，常有三凹征和特征性的聲門下拍擊音，胸片提示兩肺透亮度相似。因異物種類不同取出難度各異。在成人一般不會導致氣道完全梗阻，可以采取控制通氣的方式；在小兒如果術前有明顯的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。 1. 成人 （1）充分預給氧。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）或羅庫溴銨（0.6mg/kg）誘導。右美托咪定成人用量為：輸注1μg/kg負荷量后（>10min）以0.2～0.7μg/(kg·h)維持。 （3）誘導后面罩通氣輔助呼吸，或插入較細的加強氣管導管（ID 5.0mm）連接麻醉機行控制通氣，或插入噴射通氣導管連接手動噴射通氣裝置行手動噴射通氣。 （4）由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡取出異物。在插管的患者，當支氣管鏡通過氣管導管的套囊時，抽出套囊內(nèi)空氣，加大新鮮氣體流量行輔助通氣。 （5）術中以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌肉松弛藥。 （6）異物取出、退出支氣管鏡以后繼續(xù)面罩通氣，或插入喉罩行控制通氣，直至患者蘇醒后拔除喉罩；插管的患者則將套囊充氣繼續(xù)行控制通氣直至患者蘇醒拔管；采用噴射通氣的患者可以繼續(xù)采用手動噴射通氣，待患者自主呼吸恢復后拔除噴射通氣導管，也可在支氣管鏡退出后將噴射通氣導管更換為喉罩通氣。 2. 小兒 小兒保留自主呼吸的麻醉方法有多種。預計異物容易取出時，可以采用吸入七氟烷的方案。預計異物取出困難、手術時間長時，一般采用全憑靜脈麻醉方案，可采用右美托咪定方案或丙泊酚復合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚復合瑞芬太尼方案時，需警惕因瑞芬太尼呼吸抑制而導致保留自主呼吸失敗，此時可以手動輔助呼吸保證通氣。無論采用哪種方案，以1%～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的氣管內(nèi)表面麻醉都有助于保持麻醉平穩(wěn)。需要注意的是，表面麻醉的實施必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易引起屏氣、喉痙攣等不良事件。以上用藥方案可單獨或聯(lián)合使用，但是聯(lián)合使用時應酌情調(diào)整藥物劑量。 （1）吸入七氟烷方案 ① 經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg、地塞米松0.2mg/kg。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。 ② 等麻醉達到一定深度時（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。 ③ 繼續(xù)七氟烷吸入數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)，脈搏氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應在95%以上，特殊情況時達到患者能達到的最高值）時由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物。 ④手術結束后，將患兒置于側(cè)臥位，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。 （2）右美托咪定方案[24,25] ① 七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品和地塞米松。 ② 輸注負荷量右美托咪定（2～4μg/kg，>10min），泵注過程中觀察心率、自主呼吸頻率和胸廓起伏，根據(jù)呼吸情況調(diào)整七氟烷吸入濃度和氧流量。 ③ 10min后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為1～3μg/(kg·h)，用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因在聲門上、下行噴霧表麻。 ④ 繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)，脈搏氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機供氧，氧流量5～8L/min。 ⑤ 手術結束后，停右美托咪定，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧（有舌根后墜時可放置鼻咽通氣道）至完全蘇醒。 （3）瑞芬太尼復合丙泊酚方案[26] ① 七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品和地塞米松，停止吸入七氟烷。 ② 丙泊酚200μg/(kg·min)持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05μg/(kg·min)的速率開始輸注，逐漸增加輸注速率（每次增加0.05μg/(kg·min)），直至呼吸頻率降至接近生理值。 ③ 用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因在聲門上、下行噴霧表麻。 ④ 繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)，脈搏氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機供氧。 ⑤ 手術結束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。 （四）支氣管異物 支氣管異物患者一般呼吸窘迫的癥狀不嚴重，麻醉處理的難度相對較小。因一側(cè)支氣管阻塞，患者術前常伴有阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等合并癥，當存留時間較長、異物取出困難時麻醉也常會面臨諸多困難，如低氧血癥等。此外還要考慮到術中可能發(fā)生異物脫落于聲門下造成窒息等緊急情況，麻醉科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師要密切配合共同應對。 1. 成人 成人的支氣管異物麻醉方案同成人聲門下及氣管異物麻醉方案。 2. 小兒 支氣管異物患兒的麻醉可以采用控制通氣方式，也可以采用自主呼吸方式。使用肌松藥可以為耳鼻喉科醫(yī)師提供更好的手術條件，但是必須牢記，只有在確保能夠有效通氣的情況下才能使用。控制通氣方式有兩種：經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣以及經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣。無論采用哪種控制通氣方式，都要保證足夠的麻醉深度以避免屏氣、體動、喉痙攣、支氣管痙攣等，因上述情況下控制通氣有可能造成氣壓傷，嚴重時還可能導致縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。 （1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣（圖2） 該麻醉方案的優(yōu)點是耳鼻喉科醫(yī)師的操作視野較好，缺點是置入支氣管鏡的過程中不得不中斷通氣，此時如果耳鼻喉科醫(yī)師置鏡時間過長，容易造成低氧血癥。此外，該通氣方式經(jīng)由支氣管鏡進行，當支氣管鏡進入患側(cè)支氣管時間較長時，因健側(cè)肺通氣不足也會造成低氧血癥。 ① 不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預給氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導。 ② 由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡，將支氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機行手控輔助呼吸或機控呼吸，或連接高頻噴射呼吸機行高頻噴射通氣（驅(qū)動壓力0.3～1.0kg/cm2，頻率100～120次/min），增加氧流量，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。 ③ 術中持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼，必要時追加肌肉松弛藥。如果支氣管鏡進入患側(cè)時間較長引起低氧血癥時，應及時讓耳鼻喉科醫(yī)師將支氣管鏡退至主氣道，待通氣改善、脈搏氧飽和度上升后再行手術；如情況仍無好轉(zhuǎn)，應立即退出支氣管鏡，予面罩通氣或行氣管插管。 ④ 手術結束退出支氣管鏡以后插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停麻醉藥；也可面罩通氣至自主呼吸恢復。 ⑤ 待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳等指標達到理想值時拔除喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。 （2）經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣[27]（圖3） 該麻醉方案的優(yōu)點是通氣不依賴于支氣管鏡，為耳鼻喉科醫(yī)師提供了從容的置鏡時間，也避免了支氣管鏡進入患側(cè)支氣管鏡時，健側(cè)肺通氣不足導致的低氧血癥；缺點是需要在主氣道置入噴射通氣導管，在小嬰兒可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，此外還有氣壓傷的風險。 ① 不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預給氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導。 ② 在麻醉喉鏡引導下經(jīng)鼻插入噴射通氣導管至聲門下2cm（避免置入過深），將噴射通氣導管連接手動噴射通氣裝置（如Manujet Ⅲ）行手動噴射通氣，1歲以內(nèi)小兒壓力設置為0.1～1 bar（1bar=1.0197kg/cm2=0.9869大氣壓），1歲以上小兒壓力設置為1～2.5 bar，通氣頻率為20～35次/min，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。 ③ 由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡開始手術，術中持續(xù)輸注丙泊酚，必要時追加肌松藥。 ④ 手術結束退出支氣管鏡，拔除噴射通氣導管，插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止輸注丙泊酚。 ⑤ 待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳等指標達到理想值時拔除喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。 （3）保留自主呼吸當患兒較小，置入噴射通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野時，或異物取出難度較大，采用支氣管鏡側(cè)孔通氣方案可能導致反復的低氧血癥時，可以考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案。此外，如果患兒術前有明顯肺氣腫時，為避免正壓通氣導致的氣壓傷，一般應采用保留自主呼吸的麻醉方案。保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼復合丙泊酚方案；一般不采用吸入七氟烷方案，因為支氣管異物取出術一般所需時間較長，吸入七氟烷由于部分氣道開放而不易保持麻醉深度的穩(wěn)定。 十、麻醉監(jiān)測 所有患者從誘導開始至蘇醒全程監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。此外，還需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸頻率和口唇皮膚顏色以及肺部聽診等情況。當氣道開放無法監(jiān)測呼氣末二氧化碳時，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導管以后要監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度。 十一、常見并發(fā)癥處理 （一）喉痙攣(laryngospasm) 喉痙攣常由于在淺麻醉下進行氣道操作而誘發(fā)。部分喉痙攣時托起下頜、以純氧行正壓通氣通?？梢跃徑?；完全喉痙攣時，氣道完全梗阻，以吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚）加深麻醉，給予琥珀膽堿（0.5～1mg/kg）后經(jīng)面罩或插入氣管導管行正壓通氣。小劑量的琥珀膽堿（0.1mg/kg）靜脈注射可以有效緩解喉痙攣，同時保留自主呼吸。術中應用肌松藥可減少喉痙攣的發(fā)生[28]。 （二）支氣管痙攣(bronchospasm) 支氣管痙攣常因氣道處于高敏狀態(tài)時受到機械刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而誘發(fā)。一旦發(fā)作，在針對上述因素處理外，可考慮吸入麻醉藥加深麻醉，給予沙丁胺醇、愛喘樂噴霧治療，靜脈給予氫化可的松（4 mg/kg）；若不能緩解，可考慮靜脈注射氯胺酮（0.75mg/kg）、氨茶堿（3～5mg/kg）、小劑量腎上腺素（1～10μg/kg）或硫酸鎂（40 mg/kg，20min內(nèi)緩慢輸注）等治療方法。采用上述綜合方案通常都可以達到良好治療效果。發(fā)生支氣管痙攣行氣管插管后，在嘗試拔管時常因減淺麻醉后痙攣加重而無法拔管，此時可以靜脈輸注右美托咪定1μg/kg（>10min），隨后1～2μg/(kg·h)維持，使患兒在耐受氣管導管的同時恢復自主呼吸，改善缺氧和二氧化碳潴留，并在上述解痙治療成功后拔除氣管導管。 （三）聲門水腫(edema of glottis) 聲門水腫可因多次置入支氣管鏡、操作粗暴或取出較大異物時異物擦傷聲門所致。除氧療外，可給予糖皮質(zhì)激素治療。 （四）氣胸(pneumothorax) 氣胸可以因手術操作損傷支氣管壁、正壓通氣壓力過高、患者屏氣導致胸腔壓力增高等因素而誘發(fā)。發(fā)生氣胸后要盡快使患者恢復自主呼吸，避免正壓通氣。請胸外科醫(yī)師會診行保守治療或胸腔閉式引流術。因氣胸嚴重而導致呼吸循環(huán)功能不能維持時，要及時果斷地在患側(cè)第二肋間肋骨上緣（腋中線或鎖骨中線）行胸腔穿刺減壓術。 （五）肺不張(atelectasis) 肺不張多由異物取出后肺葉沒有復張或分泌物（殘留異物）堵塞支氣管開口所致，有時會導致比較明顯的低氧血癥。在異物取出后，耳鼻喉科醫(yī)師應常規(guī)檢查有無異物殘留并吸盡分泌物。如果發(fā)生肺不張，在明確診斷并排除氣胸以后，可以以20～30 cmH2O的氣道壓力進行鼓肺，促使萎陷的肺泡復張。必要時再次置入支氣管鏡將分泌物吸除。 （六）異物嵌頓窒息 鉗取異物過程中可能發(fā)生異物脫落、嵌頓于聲門下造成窒息等緊急情況，此時如果難以快速取出異物，可將異物推入一側(cè)支氣管，待通氣狀況改善后再行支氣管鏡檢查。 十二、結語 氣道異物取出術取得成功的關鍵在于充分的術前評估和準備、完善而靈活的方案以及麻醉科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、護理人員三方的密切合作。其麻醉難點在于麻醉科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師共用一個狹小氣道的同時，麻醉既要保證通氣順暢、氧合充分、麻醉深度足夠，又要爭取平穩(wěn)快速的蘇醒。早期氣道異物取出術多在氣道表面麻醉下完成，對患者身心創(chuàng)傷極大。上世紀90年代開始采用γ-羥基丁酸鈉和氯胺酮等藥物實施保留自主呼吸的鎮(zhèn)靜或淺全麻，輔以完善的表面麻醉，給氣道異物取出術帶來了極大便利，但因麻醉深度難以掌握，常常發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣或呼吸抑制導致低氧血癥，蘇醒時間很長，麻醉可控性較差。近二十多年來，在可以保證通氣的患者中，麻醉科醫(yī)師開始采用使用肌松藥，以控制通氣的方式（經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔通氣或噴射通氣）管理氣道，不僅為耳鼻喉科醫(yī)師提供了更好的手術條件，也減少了喉痙攣、支氣管痙攣、低氧血癥等不良事件的發(fā)生率。近年來，隨著七氟烷、丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等藥物的廣泛應用，對于聲門下氣道異物等有呼吸窘迫、不能保證通氣的患者，或?qū)鈮簜嬗蓄檻]的情況，麻醉科醫(yī)師開始探索新的麻醉方法以期在保證足夠麻醉深度的前提下保留自主呼吸，并讓患者術后快速平穩(wěn)蘇醒?？傊?，目前尚沒有一種完美的麻醉方法可以適用于所有氣道異物患者，麻醉科醫(yī)師要依據(jù)異物的具體情況、患者的全身情況、肺部病變以及醫(yī)護團隊的技術和經(jīng)驗，選擇合適的麻醉藥物和通氣方式，并根據(jù)術中情況靈活應變，對術中可能發(fā)生的危急事件做好應對準備，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低該類患者的死亡率[29]。 十三、診療流程參考文獻（略）內(nèi)容來源：中華麻醉在線

內(nèi)容來自：中國胸心血管外科臨床雜志2018年6月第25卷第6期氣道管理作為加速康復外科（ERAS）的重要環(huán)節(jié)之一，應用于臨床可減少肺部并發(fā)癥、降低死亡風險、再入院率和住院費用?！缎赝饪茋中g期氣道管理專家共識》（2012年版）和《多學科圍手術期氣道管理專家共識》（2016年版）的臨床推廣應用，促使圍手術期氣道管理與ERAS更緊密結合，臨床效果更顯著。因而，我們有必要根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗并結合國內(nèi)外研究證據(jù)，更新2016年版共識，促進圍手術期氣道管理在臨床實踐中的應用更合理和規(guī)范。1術前危險因素和防治措施1.1術前危險因素及其評定標準術前危險因素主要包括以下10項。1.1.1年齡≥75歲，同時滿足：（1）無吸煙史或吸煙指數(shù)<200年支；（2）戒煙時間長于8周。1.1.2吸煙史，術前戒煙時間至少2周，并具備以下一項條件：（1）吸煙指數(shù)≥800年支；（2）吸煙指數(shù)≥400年支且年齡≥45歲；（3）吸煙指數(shù)≥200年支且年齡≥60歲。1.1.3致病性氣管定植菌，符合下面三種情況中任一項：（1）年齡≥75歲；（2）吸煙指數(shù)≥800年支；（3）重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或術前痰培養(yǎng)致病性氣管定植菌陽性。1.1.4哮喘或氣道高反應性，符合以下4項中的1項則診斷為氣道高反應性（AHR）：（1）長期服用激素或抗過敏藥物；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）登樓試驗前后呼氣峰值流量（PEF）下降>15%；（4）心肺運動試驗（CPET）過程中出現(xiàn)干啰音或動脈血氧飽和度（SpO2）下降>15%。1.1.5肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能，（1）第一秒用力呼氣容積（F E V 1）<1.0 L；（2）A C O S O GZ4099/RTOG標準：一秒率（FEV1%）50%～60%，年齡>75歲，肺氧彌散量（DLCO）50%～60%；（3）美國臨床藥學學會（A C C P）標準：預計術后FEV1%<40%或DLCO<40%。1.1.6呼氣峰值流量，PEF<320 L/min。1.1.7肥胖，體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2或體表面積（body surface area，BSA）≥1.68 m2。1.1.8基礎疾病及合并疾病COPD、結核及其合并肺部其它疾病，如肺間質(zhì)纖維化等。1.1.9既往史與手術史如術前曾行放射治療和/或化學治療。二次手術或外傷治療史。1.1.10其它心、肝、腎等功能不全和代謝性疾病（如糖尿?。┘案鞣N原因所致營養(yǎng)不良或貧血等。1.2術前風險評估方法術前風險評估方法包括4種：（1）病史及生活、工作習慣；（2）肺功能測試（PFT）和動脈血氣分析；（3）CPET：若CPET檢測中SaO2降低幅度>15%，則建議行支氣管舒張試驗[6]；（4）PEF：PEF裝置簡單，操作簡便，能較準確預測患者咳痰能力。1.3防治措施1.3.1術前患者教育術前對患者就手術流程、注意事項和加速康復外科的應用，進行集體或個體化宣傳教育，由外科醫(yī)生、麻醉師、康復師和護理人員執(zhí)行。指導有吸煙史且戒煙時間>2周的患者正確咳嗽及咳痰，有效應用呼吸訓練裝置（如視頻錄像）等，并告知患者這些方法的臨床重要性；告知患者可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)（如疼痛及咳嗽等）及處理方法；從而緩解患者的焦慮、緊張情緒，增強患者對手術的依從性，實現(xiàn)加速康復。1.3.2術前合并高危因素患者的防治方案術前肺康復訓練包括訓練時間及方案（藥物康復、物理康復和心理康復）。1.3.2.1訓練時間以3 d、7 d、14 d作為參考。也可以PEF值較訓練前提高10%作為評價標準來決定肺康復訓練時間的長短。1.3.2.2藥物康復（1）抗生素：根據(jù)衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應用指導原則》應用；（2）袪痰藥：霧化吸入類（如乙酰半胱氨酸溶液等），口服藥類（如乙酰半胱氨酸片或福多斯坦片等），靜脈應用（如鹽酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎藥：消炎藥主要是指霧化吸入糖皮質(zhì)激素類藥物（如布地奈德霧化混懸液等），平喘類藥主要有霧化吸入類（如博利康尼等）等。1.3.2.3物理康復常用方法包括爬樓訓練、呼氣/吸氣訓練器、功率自行車訓練和呼吸康復訓練器。1.3.2.4心理康復明顯焦慮或抑郁患者，請心理師協(xié)助進行。2術中危險因素評估及防治2.1術中危險因素2.1.1麻醉操作（1）困難氣管插管易導致組織水腫、出血，反復插管致低氧、呼吸暫停，處理不當易形成緊急氣道。（2）氣管內(nèi)插管由于插管尺寸不當、操作不嫻熟、麻醉不穩(wěn)定致嗆咳或氣道內(nèi)或氣囊壓力過大等，致使氣道黏膜受損、環(huán)杓關節(jié)脫位、喉神經(jīng)麻痹、聲門區(qū)受壓水腫甚至氣道膜部撕裂傷等損傷。（3）麻醉藥物會降低肺水清除率、抑制肺泡Ⅱ型、促進炎性介質(zhì)釋放、增加肺內(nèi)分流而造成肺泡細胞DNA損傷、肺順應性降低、肺水腫、肺容積減少等肺損傷。肌松藥代謝不完全影響肺功能恢復，麻醉性鎮(zhèn)痛藥對呼吸中樞有抑制用。（4）機械通氣由于潮氣量或吸入氧濃度不正確，可能導致肺不張、生物損傷、肺容積傷和肺氣壓傷。（5）單肺通氣時，由于無通氣側(cè)肺血流未經(jīng)氧合，從而增加了靜脈血摻雜及通氣側(cè)灌注，加之肺反復萎陷復張、通氣過程中的過度牽拉引起機械牽張性和缺血-再灌注性肺損傷，導致系列氣道并發(fā)癥發(fā)生。（6）小兒氧儲備差，對低氧血癥敏感，插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫，插管后導管位置易移位或扭折，單肺通氣時易出現(xiàn)低氧、高碳酸血癥、肺不張、肺水腫等并發(fā)癥。2.1.2體液平衡體液失衡會損害組織灌注、破壞內(nèi)環(huán)境。術中輸液量、種類及速度控制不當可加重肺損傷。輸液量不足或過分利尿?qū)е逻^度脫水、氣道干燥、黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留甚至發(fā)生肺不張。2.1.3手術因素（1）體位及開胸：側(cè)臥位及開胸單肺通氣，胸壁結構完整性被破壞，呼吸肌順應性、通氣血流比值改變。（2）手術操作：過度翻轉(zhuǎn)、鉗夾或牽拉肺造成肺水腫、血腫甚至肺撕裂；能量平臺的燒灼、剝離、切割等同樣可造成周圍組織損傷；壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管，間接影響呼吸功能。（3）術中并發(fā)癥：包括術中大出血、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)損傷等。（4）手術時間：超過3 h手術的氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率會增加。2.2防治措施2.2.1麻醉操作（1）困難氣道在遇到既不能插管又不能面罩通氣的緊急情況時應首先考慮喉罩，越來越多的胸科手術可在喉罩全身麻醉下完成。困難氣道宜用最熟悉的氣道方法，維持氣道通暢和氧合為首要任務。（2）氣管內(nèi)插管：選擇合適的雙腔支氣管導管，避免插管或套囊過度充氣的氣道損傷。在肌松藥充分作用時輕柔插管，建議在纖維光導喉鏡或支氣管鏡可視化引導下插管或用支氣管堵塞器進行肺隔離。靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼靜脈麻醉誘導后喉罩，保持SpO2在90%以上，自主呼吸頻率12～20次/分鐘，輔以迷走神經(jīng)阻滯的非插管麻醉可減輕機械通氣引起的氣道及肺損傷。術中氣道壓升高，需清除呼吸道分泌物，拔管前推薦吸引口咽部分泌物、血液及手術碎片污染，用細的支氣管鏡吸引氣道內(nèi)的血液、凝血塊、分泌物等。（3）自主呼吸麻醉：全憑靜脈麻醉已成為主流麻醉方法，適合需氣道開放、單肺通氣的手術。對Mallampati分級1～2級、BMI<23 kg/m2的患者，推薦行僅抑制術側(cè)肺和支氣管的神經(jīng)反射的自主呼吸麻醉。自主呼吸麻醉推薦丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼等時-量相關半衰期短的麻醉藥維持，對高齡及血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦用依托咪酯或分次小劑量丙泊酚麻醉誘導；推薦用神經(jīng)電生理方法監(jiān)測麻醉深度，推薦維持腦電雙頻指數(shù)（B I S）值40～60；瑞芬太尼停藥前給予長效鎮(zhèn)痛藥。（4）麻醉藥物盡可能使用短效藥物，麻醉藥物選擇對肺分流無明顯影響，能改善氧合的藥物，老年患者對肌松藥代謝慢，推薦用肌松監(jiān)測指導用藥，縮短麻醉藥使用時間及減少使用總量。通過降低預測體質(zhì)量的潮氣量和增加呼氣末正壓（PEEP）、提高吸入氧濃度到0.8可降低氧化應激；低濃度麻醉藥預處理可預防潛在氧化性損傷及炎癥反應；高頻振蕩通氣可提高氧合作用。（5）機械通氣以小潮氣量為基礎，復合肺復張和低水平PEEP的肺保護性通氣，氣道壓力控制在20 cm H2O，COPD患者可控制在30 cm H2O。單肺通氣時，保持通氣側(cè)肺通暢，保持充分肌松使通氣側(cè)肺及胸壁順應性增大，氣道壓力應維持在≤30cm H2O，3～6 ml/kg的小潮氣量，低PEEP，適當提高吸入氧濃度，避免過大氧流量，肺泡征募通氣可提高全身麻醉狀態(tài)下氧合，非通氣側(cè)肺給予2～5cm H2O的持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）或高頻通氣可提高動脈血氧合。（6）膨肺前清理患側(cè)和健側(cè)氣道及肺。術側(cè)肺試漏膨肺壓力≤20 cm H2O，支氣管殘端試漏膨肺壓力≤25 cm H2O。關胸前確認肺膨脹良好后雙肺通氣。關胸后于側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排出胸內(nèi)殘余氣體。（7）容量控制通氣適用于體重>15 kg小兒，壓力控制通氣多用于小兒。吸入氧濃度0.8～1.0時一般不超過6 h。小兒呼吸頻率20～25次/分，潮氣量10～15 ml/kg，每分通氣量100～200 ml/kg，呼吸時間比值1∶1.5（新生兒可調(diào)至1∶1）。2.2.2液體失衡建議采用客觀監(jiān)控策略下進行目標導向液體治療方案，以1～2 ml/（kg·h）平衡鹽溶液作為基礎補液，可維持持續(xù)輸注小劑量縮血管藥物來對抗麻醉藥物引起的血管擴張，以減少液體的輸注。監(jiān)測維持心率和收縮壓不低于術前的20%，中心靜脈壓（C V P）6～8 m m H g，尿量≥0.5ml/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，每搏量變異度（SVV）≤13%。2.2.3手術操作（1）合理設計切口：保持胸廓完整性及減少疼痛。（2）恰當?shù)氖中g方式，切除范圍合理，推薦對合適的患者進行亞肺葉切除，推薦袖狀切除及血管成形等保留肺功能的手術。（3）操作精細準確：采用微創(chuàng)技術及器械保護肺組織，避免重復操作，避免過度牽拉、擠壓、鉗夾和捻搓肺組織。（4）控制并縮短手術時間，減少氣道炎癥。（5）減少出血，減少副損傷，減輕術后炎性應激程度。3術后危險因素和防治措施3.1術后危險因素3.1.1麻醉蘇醒時間長麻醉蘇醒時間延遲增加麻醉藥物使用及延長機械通氣時間，增加術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。3.1.2疼痛術后疼痛最常見，不僅導致患者術后咳嗽困難，也限制患者下床活動，從而不能充分排出痰液及氣道內(nèi)分泌物，提高了肺不張和肺部感染的發(fā)生率。胸腔閉式引流管是引起患者術后疼痛的重要原因，限制患者肺通氣功能和早期活動。3.1.3痰潴留各種原因?qū)е碌奶典罅艉头尾粡?，進而引起術后肺部感染、呼吸衰竭等肺部并癥發(fā)生率顯著增加。3.1.4引流管堵塞或不暢胸腔閉式引流管術后不通暢或堵塞引起胸腔積氣和/或積液，中量以上胸腔積液或積氣則導致出現(xiàn)呼吸困難及呼吸道相關癥狀。3.2防治措施3.2.1縮短麻醉蘇醒時間選用麻醉誘導和蘇醒迅速、代謝快、蓄積少的藥物，手術結束前提前停用肌肉松弛藥；患者意識恢復，肌松作用消除后，盡快拔除氣管插管。3.2.2有效鎮(zhèn)痛疼痛管理是保證術后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實施時應強調(diào)個體化治療，提倡預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應用。以選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或?qū)σ阴０被幼鳛槎嗄Ｊ芥?zhèn)痛基礎方案，減少阿片類藥物的應用，可以聯(lián)合采用患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA）、傷口局部浸潤、肋間神經(jīng)阻滯和椎旁阻滯。3.2.3保持氣道通暢盡早鼓勵并協(xié)助患者進行有效咳嗽，合理使用粘液溶解劑促使痰液充分排出，必要時采用支氣管鏡輔助吸痰。3.2.4胸腔引流管管理大部分胸部手術可以采用單根胸腔引流管，對于手術創(chuàng)傷小、肺組織無明顯漏氣和出血風險低的患者，可以不留置胸腔閉式引流管或留置較細的引流管，對于胸腔廣泛粘連患者術后推薦留置兩根閉式引流管；術后不推薦常規(guī)進行負壓吸引；術后在無肺部漏氣情況下，應盡早拔除胸腔引流管，建議引流24 h后引流量<300ml即可拔管（需排除乳糜液及出血）；數(shù)字化引流系統(tǒng)對于動態(tài)監(jiān)測胸腔引流情況及早期拔管具有優(yōu)勢。3.2.5早期下床活動術后早期下床活動強度應逐步增加，充分鎮(zhèn)痛是術后早期下床活動的前提。3.2.6加強液體管理鼓勵患者術后早期恢復飲食，減少靜脈液體入量。4氣道管理常用藥物治療方案抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑和粘液溶解劑等是氣道管理常用藥物。4.1抗感染藥物有重度吸煙史或中重度肺氣腫的患者，術前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性氣道定植菌，患者術后肺炎發(fā)生率增加，圍手術期預防性應用抗生素能減少相關并發(fā)癥。若發(fā)生術后肺炎，需根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用敏感抗生素。4.2吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物術前霧化吸入糖皮質(zhì)激素能改善AHR，利于清除氣道內(nèi)分泌物，提高肺功能；對吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物，術中應用可降低氣管插管后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率；術后應用能降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術后住院時間，降低醫(yī)療費用。霧化吸入糖皮質(zhì)激素（如吸入用布地奈德混懸液2 mg/次，每天2～3次）直接作用于氣道黏膜，劑量小，起效快并能降低全身給藥的不良反應發(fā)生率，建議在圍手術期持續(xù)使用。若與支氣管舒張劑（β2受體激動劑）聯(lián)合能協(xié)同增效，是圍手術期氣道管理藥物治療的核心用藥。4.3支氣管舒張劑患者若有合并術后肺部并發(fā)癥高危因素，術前則應進行肺康復訓練，預防性給予吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，能降低術中支氣管痙攣的發(fā)生率。選擇性β2受體激動劑（如特布他林沙和丁胺醇）以及膽堿能受體拮抗劑（如異丙托溴銨）是目前臨床常用霧化吸入制劑。4.4粘液溶解劑圍手術期常用粘液溶解劑有霧化吸入類（如乙酰半胱氨酸溶液），口服類（如乙酰半胱氨酸片和福多斯坦片），靜脈輸注類（如鹽酸氨溴索溶液）。粘液溶解劑的圍術期應用能夠明顯改善由于手術因素導致的肺表面活性物質(zhì)的下降，并降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的比例，加速患者術后肺功能的康復，改善呼吸癥狀。對于合并術后肺部并發(fā)癥高危因素的患者，應術前給予預防性應用直至患者恢復出院。麻醉時間長或術中肺挫裂傷重的患者，建議圍術期連續(xù)使用（如吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 ml/次，每天2次）。需要注意的是，乙酰半胱氨酸溶液為霧化吸入制劑，而鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不能霧化吸入使用。5結語多學科圍手術期氣道管理的目的是加速患者術后安全康復，提高生活質(zhì)量。圍術期氣道管理措施的施行必須在循證醫(yī)學證據(jù)指導下進行，以“問題為導向”，需要醫(yī)護一體化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學科協(xié)作。圍手術期氣道管理“以患者為中心”，重點在于經(jīng)過合理的處理措施，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進加速康復。同時也應體現(xiàn)不同地區(qū)、不同疾病、不同手術、不同患者的氣道管理方案的差異性?？傊瑖中g期氣道管理方案需要在臨床實踐中不斷完善，以便更好地服務于患者。

1、甲胎蛋白（AFP）AFP是胚胎期肝臟和卵黃囊合成的一種糖蛋白，在正常成人血循環(huán)中含量極微＜20μg/L。AFP是診斷原發(fā)性肝癌的最佳標志物，診斷陽性率為60%～70%。血清AFP＞400μg/L持續(xù)4周，或200～400μg/L持續(xù)8周者，結合影像檢查，可作出原發(fā)性肝癌的診斷。急慢性肝炎，肝硬化患者血清中AFP濃度可有不同程度升高，其水平常＜300ug/L。生殖胚胎性腫瘤（睪丸癌，畸胎瘤）可見AFP含量升高。 2、癌胚抗原（CEA)癌胚抗原是從胎兒及結腸癌組織中發(fā)現(xiàn)的一種糖蛋白胚胎抗原，屬于廣譜性腫瘤標志物。血清CEA正常參考值＜5μg/L。CEA在惡性腫瘤中的陽性率依次為結腸癌（70%）、胃癌（60％）、胰腺癌（55％）、肺癌（50％）、乳腺癌（40％）、卵巢癌（30％）、子宮癌（30%）。部分良性疾病直腸息肉，結腸炎，肝硬化，肺病疾病也有不同程度的CEA水平升高，但升高程度和陽性率較低。CEA屬于粘附分子，是多種腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)的重要標志。 3、癌抗原125（CA125）CA125存在于上皮卵巢癌組織和病人血清中，是研究最多的卵巢癌標記物，在早期篩查、診斷、治療及預后的應用研究均有重要意義。CA125對卵巢上皮癌的敏感性可達約70%。其他非卵巢惡性腫瘤（宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、結/直腸癌、乳腺癌）也有一定的陽性率。良性婦科病（盆腔炎、卵巢囊腫等）和早期妊娠可出現(xiàn)不同程度的血清CA125含量升高。 4、癌抗原15-3（CA15-3）CA15-3可作為乳腺癌輔助診斷，術后隨訪和轉(zhuǎn)移復發(fā)的指標。對早期乳腺癌的敏感性較低（60%），晚期的敏感性為80%，轉(zhuǎn)移性乳腺癌的陽性率較高（80%）。其他惡性腫瘤也有一定的陽性率，如：肺癌、結腸癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮頸癌、原發(fā)性肝癌等。 5、糖類抗原19-9（CA19-9）CA19-9是一種與胃腸道癌相關的糖類抗原，通常分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸及正常成年人胰腺、膽管上皮等處。檢測患者血清CA19-9可作為胰腺癌、膽囊癌等惡性腫瘤的輔助診斷指標，對監(jiān)測病情變化和復發(fā)有很大意義。胃癌、結/直腸癌、肝癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌等患者的血清CA19-9水平也有不同程度的升高。某些消化道炎癥CA19-9也有不同程度的升高，如：急性胰腺炎、膽囊炎、膽汁淤積性膽管炎、肝炎、肝硬化等。 6、癌抗原50（CA50）CA50是胰腺和結、直腸癌的標志物，是最常用的糖類抗原腫瘤標志物，因其廣泛存在胰腺、膽囊、肝、胃、結直腸、膀胱、子宮，它的腫瘤識別譜比CA19-9廣，因此它又是一種普遍的腫瘤標志相關抗原，而不是特指某個器官的腫瘤標志物。CA50在多種惡性腫瘤中可檢出不同的陽性率，對胰腺癌和膽囊癌的陽性檢出率居首位，占94.4%；其它依次為肝癌（88%）、卵巢與子宮癌(88%)和惡性胸水（80%）等?？捎糜谝认侔⒛懩野┑饶[瘤的早期診斷，對肝癌、胃癌、結直腸癌及卵巢腫瘤診斷亦有較高價值。 7、糖類抗原242（CA242）CA242是與胰腺癌、胃癌、大腸癌相關的糖脂類抗原。血清CA242用于胰腺癌，大腸癌的輔助診斷，有較好的敏感性（80%）和特異性（90%）。肺癌，肝癌，卵巢癌患者的血清CA242含量可見升高。 8、胃癌相關抗原（CA72-4）CA72-4是目前診斷胃癌的最佳腫瘤標志物之一，對胃癌具有較高的特異性，其敏感性可達28-80%，若與CA19-9及CEA聯(lián)合檢測可以監(jiān)測70％以上的胃癌。CA72-4水平與胃癌的分期有明顯的相關性，一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高，對伴有轉(zhuǎn)移的胃癌病人，CA72-4的陽性率更遠遠高于非轉(zhuǎn)移者。CA72-4水平在術后可迅速下降至正常。在70%的復發(fā)病例中，CA72-4濃度首先升高。與其它標志物相比，CA72-4最主要的優(yōu)勢是其對良性病變的鑒別診斷有極高的特異性，在眾多的良性胃病患者中，其檢出率僅0.7％。結/直腸癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的陽性率。 9、鐵蛋白（SF）鐵蛋白升高可見于下列腫瘤：急性白血病、何杰金氏病、肺癌、結腸癌、肝癌和前列腺癌。檢測鐵蛋白對肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤有診斷價值，76%的肝轉(zhuǎn)移病人鐵蛋白含量高于400μg/L，當肝癌時，AFP測定值較低的情況下，可用鐵蛋白測定值補充，以提高診斷率。在色素沉著、炎癥、肝炎時鐵蛋白也會升高。升高的原因可能是由于細胞壞死，紅細胞生成被阻斷或腫瘤組織中合成增多。 10、前列腺特異抗原（PSA）PSA是由人前列腺上皮細胞合成并分泌至精漿中的一種糖蛋白，PSA主要存在于前列腺組織中，女性體內(nèi)不存在，正常男性血清中PSA的含量很低，血清參考值＜4μg/L；PSA具有器官特異性，但不具有腫瘤特異性。診斷前列腺癌的陽性率為80%。良性前列腺疾病也可見血清PSA水平不同程度升高。血清PSA測定是前列腺癌術后復發(fā)轉(zhuǎn)移和療效觀察的監(jiān)測指標。在血液中以兩種形式存在：結合PSA和游離PSAF-PSA/T-PSA比值是鑒別前列腺癌和良性前列腺疾病的有效指標。F-PSA/T-PSA＞0.25多為良性疾??；F-PSA/T-PSA＜0.16高度提示前列腺癌。 11、前列腺酸性磷酸酶（PAP）前列腺癌血清PAP升高，是前列腺癌診斷、分期、療效觀察及預后的重要指標。前列腺炎和前列腺增生PAP也有一定程度的增高。 12、β2微球蛋白(β2-MG)β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-m）表達在大多數(shù)有核細胞表面。臨床上多用于診斷淋巴增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤。其水平與腫瘤細胞數(shù)量、生長速率、預后及疾病活動性有關。此外，根據(jù)此水平還可用于骨髓瘤患者分期。血清β2-MG可以在腎功能衰竭、炎癥及多種疾病中均可增高。故應排除由于某些炎癥性疾病或腎小球濾過功能減低所致的血清β2-MG增高。13、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）NSE為烯醇化酶的一種同工酶。NSE是小細胞肺癌（SCLC）的腫瘤標志物，診斷陽性率為91%。有助于小細胞肺癌和非小細胞肺癌（NSCLC）的鑒別診斷。對小細胞肺癌的療效觀察和復發(fā)監(jiān)測也有重要價值。神經(jīng)母細胞瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌細胞瘤的血清NSE濃度可明顯升高。 14、細胞角蛋白19（Cyfra21-1)Cyfra21-1是細胞角蛋白-19的可溶性片段。Cyfra21-1是非小細胞肺癌，特別是肺鱗癌的首選標志物。與CEA和NSE聯(lián)合檢測對肺癌的鑒別診斷，病情監(jiān)測有重要價值。Cyfra21-1對乳腺癌，膀胱癌，卵巢癌也是很好的輔助診斷和治療監(jiān)測指標。 15、鱗狀細胞癌抗原（SCCA）鱗狀細胞癌抗原（SCCA）是從宮頸鱗狀上皮細胞癌組織提取的腫瘤相關抗原TA-4，正常人血清含量極微＜2.5μg/L。SCCA是鱗癌的腫瘤標志物，適用于宮頸癌、肺鱗癌、食管癌、頭頸部癌，膀胱癌的輔助診斷，治療觀察和復發(fā)監(jiān)測。 16、核基質(zhì)蛋白-22（NMP-22）NMP-22(NuclearMatrixProtein-22)是細胞核骨架的組成成分。與細胞的DNA復制、RNA合成、基因表達調(diào)控、激素結合等密切相關。膀胱癌時大量腫瘤細胞凋亡并將NMP22釋放入尿，尿中NMP22可增高25倍。以10kU/mL為臨界值，對膀胱癌診斷的敏感度為70%，特異度78.5%。對浸潤性膀胱癌診斷的敏感度為100%。 17、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）AFU是對原發(fā)性肝細胞性肝癌檢測的又一敏感、特異的新標志物。原發(fā)性肝癌患者血清AFU活力顯著高于其它各類疾患（包括良、惡性腫瘤）。血清AFU活性動態(tài)曲線對判斷肝癌治療效果、估計預后和預報復發(fā)有著極其重要的意義，甚至優(yōu)于AFP。但是，值得提出的是，血清AFU活力測定在某些轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宮癌之間有一些重疊，甚至在某些非腫瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有輕度升高，在使用AFU時應與AFP同時測定，可提高原發(fā)性肝癌的診斷率，有較好的互補作用。 癌癥是全球疾病致死的重要元兇之一。據(jù)統(tǒng)計，全球新癌癥患者每10萬人中就有173人，在中國每10萬人中有110人。專家指出：在所有的腫瘤中有1/3的腫瘤可以預防，1/3的腫瘤可以治愈，1/3的腫瘤可以延長生命。目前，發(fā)達國家癌癥的診斷與治療多在早期，并且把一些腫瘤標志物作為某些人的必檢項目（如PSA等）。所以，腫瘤標志物（TM）的檢測意義重大，概括如下： 一、腫瘤篩查 腫瘤篩查就是從無癥狀人群中尋找可疑者。腫瘤標志物檢測是腫瘤初篩的有效方法。常用于高危人群篩查。 AFP：篩查原發(fā)性肝癌。 PSA：50歲以上男性篩查前列腺癌。 高危型HPV：篩查宮頸癌。 CA125+超聲：50歲以上婦女篩查卵巢癌。 腫瘤標志物異常升高，無明顯癥狀和體征，需進行復查、隨訪。如持續(xù)增高，應及時確診。 二、診斷 輔助診斷：腫瘤標志物的特異性不夠強，不能單純依據(jù)腫瘤標志物確診腫瘤，但可提供進一步診斷線索。 鑒別診斷：本-周氏蛋白、AFP、HCG、PSA等具有特征性癌譜。 不能定位診斷：腫瘤標志物缺乏組織器官特異性。 動態(tài)觀察：腫瘤標志物進行性升高具有明確診斷意義；良性疾病的標志物升高為一過性； 惡性腫瘤的標志物升高為持續(xù)性。 三、監(jiān)測病情和療效 監(jiān)測療效、復發(fā)轉(zhuǎn)移是腫瘤標志物最重要的臨床應用。 腫瘤患者經(jīng)手術，化療或放療后，特定的腫瘤標志物含量升降與療效有良好的相關性，通過動態(tài)觀察可反映腫瘤有無復發(fā)、轉(zhuǎn)移。