侵襲性纖維瘤( aggressive fibromatosis，AF)名稱較多，習慣稱韌帶樣瘤。發(fā)生于腹壁叫腹壁韌帶樣瘤，發(fā)生于其它部位叫腹壁外韌帶樣瘤，還有其它名稱如硬纖維樣瘤，復發(fā)性纖維樣瘤，韌帶成纖維樣瘤等名稱，是一種來源于纖維組織的罕見腫瘤，占纖維組織腫瘤的1.19 %。該病在病理上為良性表現， 臨床上卻具有侵襲性生長和極易復發(fā)的特性，但不發(fā)生轉移。目前，手術為該病的主要治療手段，放療和激素治療也有一定的作用，但效果均不理想，因此，有必要對這類病變進行重新認識和評估。 1． 流行病學 1832年Mc Farlane首先描述本病，1838年Muller給予正式命名。國內外學者對其進行了深入研究，一致認為該病發(fā)生率很低，占軟組織腫瘤的0.03%，但家族性腺瘤性息肉病中其發(fā)病率高達8%～38%，較一般人群高出852倍。 2． 病因學 病因不完全清楚，可能和創(chuàng)傷、內分泌以及結締組織生長調節(jié)缺陷等因素有關。 3． 臨床變現和病理 硬纖維瘤表現為一生長緩慢的腫瘤，其癥狀與腫瘤所在部位有關，家族性腺瘤性息肉病中，約80%～90%的腫瘤位于小腸系膜和腹壁，年齡多在25～30歲。硬纖維瘤有時伴有疼痛和局部腫脹感，尤其侵及臨近神經血管和關節(jié)時。診斷主要依靠病理學檢查，但是值得注意的是，細針穿刺活檢由于取材少，缺乏細胞學全貌，對診斷的幫助不大，MRI有參考價值。肉眼所見:腫瘤大小不等，無包膜，邊緣不規(guī)則，切面質地韌如橡皮，切面呈灰白色，纖維束呈編織狀排列，常侵犯周圍組織，如肌肉、脂肪內。鏡下所見:腫瘤由分化良好的纖維細胞和膠原纖維構成，成纖維細胞較肥大，核呈長形，淡染，有1～3 個核仁，成纖維細胞散在于膠纖維之間，瘤細胞及纖維之間往往呈波浪狀交錯排列，不同腫瘤或同一腫瘤的不同區(qū)域細胞與纖維比例差異很大，有的纖維少而膠原多，有的細胞多而膠原少，沒有或極少有分裂象，也不見細胞異型和病理分裂象，瘤細胞常侵犯周圍組織，肌纖維組織被分隔成小島狀，發(fā)生萎縮變性，并可見多核的肌肉巨細胞。 韌帶樣瘤來源于深部結締組織，主要是肌肉內結締組織及其被覆的筋膜或腱膜的單克隆纖維母細胞性腫瘤。其中腹壁外來源的就稱為腹壁外韌帶樣瘤。1923年由Nichols首次報道命名。本病在形態(tài)上表現良性，但其生物學行為屬于低度惡性，呈侵襲性生長、易復發(fā),但無轉移。故又稱侵襲性纖維瘤病、非轉移性纖維肉瘤、腹壁外纖維瘤病。 此瘤為起源于肌腱膜的良性瘤樣纖維組織增生性疾病，而非真性腫瘤。具有進行性局部浸潤肌肉及周圍軟組織特點。 腫瘤好發(fā)于腹前壁、腹直肌及其腱膜上，亦可發(fā)生于腹壁以外橫紋肌處，最常見于妊娠或產后婦女，20～40歲多見。發(fā)生于腹壁以外者可在出生時即出現，也可發(fā)生于嬰兒、兒童或成人，但多在30歲以下，無明顯性別差異?？砂l(fā)生于頸部、軀干或四肢等的肌腱膜。腫瘤質硬，生長緩慢，無包膜，單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)者多見，大小不一，直徑可達1.5cm或更大，表面皮膚正常，有一定界限位于皮下深層或肌肉，與肌腱膜有關，較大損害可發(fā)生粘液樣變性或囊性變，雖可局部侵襲性生長，可累及周圍的組織與器官，但不發(fā)生轉移。一般無自覺癥狀，如壓迫鄰近神經可產生疼痛或麻木感。本病可為Gardner綜合征的部分表現。 病因不明，病變性質為結締組織呈纖維瘤樣增生。可能與外傷有關，特別是發(fā)生于產后婦女的腹部，或腹壁手術后的瘢痕上，引起纖維組織過度反應增生。類似于瘢痕疙瘩樣反應。Lever認為，此瘤主要發(fā)生于肌肉并傾向于侵襲周圍組織，與外傷無關。也有認為與激素異常有關。 發(fā)病機理：病變性質為結締組織呈纖維瘤樣增生?？赡芘c外傷有關，特別是發(fā)生于產后婦女的腹部，或腹壁手術后的瘢痕上，引起纖維組織過度反應增生。類似于瘢痕疙瘩樣反應。Lever認為，此瘤主要發(fā)生于肌肉并傾向于侵襲周圍組織，與外傷無關。也有認為與激素異常有關。 病理變化：此腫瘤無包膜，質硬，切面呈灰白色，纖維性，往往侵犯肌肉。鏡下可見由豐富的膠原纖維以及許多成纖維細胞組成，膠原束平行或交錯排列，細胞核卵圓形或梭形，無異形核或不典型核分裂。纖維組織侵犯肌束，可包繞和插入肌肉束內，導致肌肉變性或壞死，甚至將其破壞。變性的肌纖維核異形或再生而呈多核肌巨細胞。很少見到含鐵血黃素。腫瘤內可見粘液樣變性區(qū)，甚至呈囊性變，并可見鈣化區(qū)。 根據臨床發(fā)病部位與肌腱的關系以及病理變化等特點，診斷不難確定，在臨床上需要與瘢痕疙瘩鑒別。因本病有浸潤性生長的特性，應與分化良好的纖維肉瘤鑒別，后者生長一般較快，常有假包膜，質軟，并大多有壞死灶，瘤細胞更為豐富，異型更明顯，核有絲分裂象多見。 4． 治療， ⑴、外科治療 外科手術一直是AF患者的一線治療措施,即使有時間手術可能會影響到患處的美容和功能,但和AF造成的機體危害相比，手術帶來的副作用可能會顯得無足輕重。影響預后的主要因素是切緣。一般情況下的手術原則是:在保障功能的前提,盡量達到1～5 cm 的陰性切緣,以避免復發(fā)。在為了避免損傷周圍重要的血管和神經而沒有達到足夠的陰性切緣(通常小于1 cm) 的病例中,一般都要加行放療。Nuyttens 等的研究也表明,無論切緣陰性或是陽性,使用手術加放療的綜合治療措施都能使治愈率大大提高。很多研究報道了局部復發(fā)的危險因子,包括腫瘤直徑大于4cm、切緣不夠、發(fā)病年齡在32 歲以下、腹外型AF等。大多數報道都支持手術加放療的治療方案。 ⑵、放療 AF的放療主要適用于腫瘤不能切除、切除不完全或切緣陽性的患者。Ewing 早在1928 年就曾提出硬纖維瘤對放療的反應是“緩慢但卻有效的”。最近有很多研究也都表明,單純放療和手術后輔助放療都有確定的治療作用。佛羅里達大學醫(yī)學院65 例AF放療患者都達到了很好的治療效果,而附加手術并不能明顯提高其療效。無論采取哪種治療措施,原發(fā)性DT 的治療效果一般要優(yōu)于復發(fā)性DT。放療并不能降低復發(fā)率,但能延長復發(fā)時間。分析表明,50～60 Gy 的放療劑量和60Gy以上的放療劑量的治療效果沒有明顯不同,而放療劑量超過60Gy時其副作用就會明顯增加,尤其是進行了骨膜剔除、病骨刮除或是其他影響淋巴回流的手術患者尤甚。其副作用有組織生長緩慢、纖維化、水腫、皮膚潰瘍、蜂窩織炎、病理性骨折、繼發(fā)性腫瘤以及神經系統病變包括麻痹和感覺異常。⑶ 化學治療 由于家族性腺瘤性息肉病( familial adenomatous polyposis ,FAP) 患者具有3. 5 %～32 %的AF發(fā)病率,而外科手術對此多無能為力,這就使藥物治療顯得更加重要。目前,非甾體抗炎藥和抗雌激素藥物都是該項治療的一線用藥,而細胞毒類化療藥則多在手術、放療和非甾體抗炎藥及抗雌激素藥物治療無效的情況下加以應用。已經證明非甾體類抗炎藥能減少FAP患者消化道內的息肉數量,由此推斷其對有相同發(fā)病機制的DT也應該具有一定的療效。目前治療DT 應用最多的非甾體類抗炎藥是舒林酸, 但對其療效缺乏大宗的隨機性研究。鑒于觀察到絕經期前女性比絕經后女性以及男性有更高的DT 發(fā)病率，且其DT具有更強侵襲性，故抗雌激素藥物成為目前DT 治療的主流藥物之一。雷洛西芬、它莫西芬的應用較多,其他藥物如cAMP 抑制劑、α干擾素、抗纖維化藥物吡非尼酮等都有所應用,但都缺乏大宗的隨機化研究。Weiss 和Lackman 等用長春堿和甲氨蝶呤為8 例無法手術的患者進行化療。結果全部8 例癥狀均得到了控制,其中2 例腫瘤完全消退,4 例腫瘤縮小。目前的流行的化療方案是聯合應用長春堿和甲氨蝶呤,有文獻報道,該方案對非FAP相關性DT 有明顯療效；另一種方案是聯合應用阿霉素、長春新堿、更生霉素及環(huán)磷酰胺。已經證明低劑量聯合化療的10 年緩解率可達70 % ,但由于其可能會導致骨髓抑制,故目前對細胞毒類化療藥的應用有所限制?？傊Y合文獻和我科治療經驗，得出如下結論：① 化療對AF有效；②小劑量長春堿和甲氨蝶呤化療已經可以取得有效及臨床獲益，但提高化療藥物劑量可能并不能增加AF化療療效；③術前誘導化放療可以增加AF患者的手術切除率，但是對復發(fā)率可能影響不大；④其他治療方法，如基因治療和單抗藥物治療，尚待時間驗證。

美國高血壓教育項目（ＮＨＢＰＥＰ）報告指出，在兒童和青少年中，高血壓定義為多次測量的收縮壓和／或舒張壓的測量值≥第９５個百分位數，介于兒童期第９０個和第９５個百分位數之間的血壓被稱為“高血壓前期”。在青少年中，血壓≥１２０／８０ ｍｍＨｇ必須考慮為高血壓前期。一般說來，如新生兒大于90/60mmHg，嬰幼兒大于100/60mmHg，學齡前兒童大于110/70mmHg，學齡期兒童大于110/ 80mmHg，并經多次證實，即可診斷。 兒童高血壓的診斷和成人相比，應當更加小心和慎重。首先，每個兒童的生長發(fā)育速度有一定的差異，因此在考慮到年齡因素的同時，兒童的身高和性別也要列入考慮之內。個子高的兒童即使血壓稍高于同齡組，也可能屬正?，F象；反之，個子矮的兒童雖然血壓在同齡組尚屬正常，卻可能存在高血壓問題。此外，血壓還存在細微的性別差異。其次，兒童的血壓更易受心理因素的影響。很多兒童看到醫(yī)生后會緊張、害怕，有的甚至會哭鬧，這些都會使側得的血壓值偏高，這就是所謂的“白大衣高血壓”。為了減少這種現象的發(fā)生，應在不同時段多次進行測量（一般大于3次），且盡量讓小孩放松，并保持測量環(huán)境的安靜。最后，兒童血壓的測量應當由專業(yè)醫(yī)生來完成，使用聽診器加袖帶的方法進行。各種適合于成年人的血壓測量儀雖然使用起來非常方便，但對于兒童來說誤差比較大，目前不推薦使用。為什么要重視兒童高血壓？ 和成年人高血壓一樣，兒童高血壓也分為兩類：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。前者指目前發(fā)病原因尚不明確的一類高血壓。后者顧名思義，指由疾病因素繼發(fā)產生的高血壓。原發(fā)性高血壓在成年人中占絕大多數，但在兒童中相對少見。10歲以下的兒童，80%都是繼發(fā)性高血壓。年齡稍大的青少年高血壓，則原發(fā)性的比例較高。 兒童原發(fā)性高血壓可能沒有癥狀，或者癥狀較輕，所以難以發(fā)現，或者體檢發(fā)現了，但通常不會引起家長的重視。事實上，輕度兒童高血壓雖然在相當長時間內可能對患兒沒有明顯影響，但它卻在慢慢地損害人體的各個器官，如血管、心臟、腎臟和大腦。現在越來越多的研究認為，兒童原發(fā)性高血壓若未加干預，在很大程度上會導致成年后患上高血壓病。此外，這類兒童今后患冠狀動脈疾病，也就是常說的“冠心病”的概率也明顯增加。 兒童繼發(fā)性高血壓則是一個提示具有潛在疾病的信號。這些疾病包括腎臟疾病、心血管系統疾病、內分泌系統疾病和鉛中毒。如腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征、腎動脈狹窄、大動脈炎、主動脈縮窄、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、鉛中毒等都可能是高血壓的“元兇”。因此，對這類高血壓若未予以足夠的重視，可能會延誤原發(fā)疾病的診治，造成不良后果。哪些兒童易發(fā)生高血壓？ 如上所述，繼發(fā)性高血壓都由原發(fā)疾病引起，如果一一排除了原發(fā)疾病，則臨床上可以診斷為原發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓影響因素較多，主要有遺傳、肥胖和生活方式和精神狀態(tài)。 一般說來，父母雙方有一方患有原發(fā)性高血壓，則子女患高血壓的幾率就增大。有資料顯示，50%以上兒童原發(fā)性高血壓具有相關的家族史。另外，肥胖也是高血壓的重要原因之一。據研究，肥胖兒童患高血壓的概率是正常兒童的近9倍！有統計數據表明，美國近十年來兒童的平均血壓有所升高，很大程度上就是由肥胖和超重兒童的比例增加所致。此外，生活方式也是重要的影響因素。不良的飲食習慣如高鹽低鉀、高脂高糖等，長期缺乏體育鍛煉都會導致高血壓的產生。 精神狀態(tài)對兒童血壓也是很有影響的，這涉及到社會因素。家庭不和、學習任務過重、長期打游戲等都會造成兒童情緒的緊張。小兒的大腦、中樞神經處于發(fā)育不完善時期，容易興奮和疲勞。當受到不良刺激時，大腦興奮和抑制失調，通過一系列反饋途徑從而導致血壓升高。國外曾做過打游戲對血壓影響的研究。他們對附近的兩所學校的1400名學生進行跟蹤調查，比較了電子游戲前后的有關血壓資料，結果發(fā)現，經常玩電子游戲的兒童緊張性高血壓比例高于其他兒童。兒童玩電子游戲時，血壓升高的幅度也大得多。兒童高血壓應如何防治？ 兒童高血壓病的主要癥狀是頭暈、頭疼、惡心、眼花等，嚴重者可表現為驚厥。繼發(fā)性高血壓患兒還會表現出原有疾病的癥狀，如急性腎小球腎炎時的浮腫、血尿等。孫教授說，如果兒童偶爾抱怨類似癥狀時，家長不妨帶他們去醫(yī)院檢查一下，特別是前述的易感兒童，更應提起家長的注意。一般說來，繼發(fā)性高血壓在原發(fā)疾病得到解除后，問題也會迎刃而解。原發(fā)性高血壓則主要應從生活方式和精神兩方面進行干預。 生活方式方面，尤其對于前述高血壓的易感兒童，一是飲食控制。包括避免過咸的飲食以減少食鹽的攝入，適當限制“三高”食品（高糖、高脂、高蛋白），補充富含鉀的食物（如香蕉）及多食蔬菜水果等。聯合國世界衛(wèi)生組織推薦的每日食鹽攝入量是6g，約為一牙膏蓋的量。臨床實踐也表明，限制食鹽攝入是兒童高血壓病重要的非藥物治療方法。二是加強體育鍛煉，鼓勵兒童多運動。運動既可消耗體內過多的 熱量，還能增大肺活量，增強心肺功能和心肌纖維收縮力，有利于兒童的身心發(fā)育。上述這些方法，對于肥胖兒童的減重也大有裨益，在幫助他們控制體重的同時，控制血壓。 精神調節(jié)方面，首先要避免給兒童過大的精神壓力。家庭教育宜松不宜緊，應給兒童保留適當的自由空間。其次，對于愛玩電子游戲的兒童，要嚴格控制游戲時間，絕不可縱容。再次，創(chuàng)造一個溫馨、安靜的生活環(huán)境也有利于兒童的情緒的穩(wěn)定。 對于某些嚴重的或上述調節(jié)方式難以控制的高血壓，則應在醫(yī)生指導下輔以降壓藥物來進行控制。 總之，對于兒童高血壓的科學態(tài)度應該是“重重拿起，輕輕放下”。也就是說，對于家長們，要有必要的警惕和足夠的重視，而對于醫(yī)務人員，應仔細檢查，慎重診斷。但防治方面，還是以預防為主，治療為輔；而在治療方面，則是以飲食控制為主，藥物治療為輔。最后，希望通過對兒童高血壓認識的提高，全社會能更細微全面地關愛兒童的健康！

2011年05月30日15:23 來源：衛(wèi)生部專家共識EV71感染臨床處置流程圖【PDF】 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。2010年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南（2010年版）》，指導醫(yī)療機構開展手足口病醫(yī)療救治工作?，F衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》，作為《手足口病診療指南（2010版）》的補充，供醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參考使用。一、臨床分期 根據發(fā)病機制和臨床表現，將EV71感染分為5期。 第1期（手足口出疹期）：主要表現為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈。 第2期（神經系統受累期）：少數EV71感染病例可出現中樞神經系統損害，多發(fā)生在病程1-5天內，表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵。 第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關。多發(fā)生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。 第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。二、重癥病例早期識別 EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期。下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現食欲亢進。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。（五）外周血WBC計數升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠浵到y受累的病例應及早進行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。三、治療要點 EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數小時。因此，應當根據臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施。第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現EV71感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。第3期：應收入ICU治療。在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物。第4期：在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。四、治療措施（一）一般治療。 注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質平衡。（二）液體療法。 EV71感染重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意維持血壓穩(wěn)定。 第4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。（三）脫水藥物應用。 應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg次），常與利尿劑合用。（四）血管活性藥物使用。 1．第3期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農注射液：負荷量50-75μg /kg，維持量 0.25-0.75μg /（kgmin），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kgmin），或硝普鈉0.5-5μg/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。附：兒童嚴重高血壓定義 2．第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（5-15μg /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20μg /kgmin）、腎上腺素（0.05-2μg/kgmin）、去甲腎上腺素（0.05-2μg /kgmin）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg /kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg /kgmin維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg /kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用。 在病毒感染治療中應用IVIG，主要是針對嚴重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，有證據支持下丘腦和/或延髓的損傷導致交感神經系統興奮，發(fā)生神經源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據?；谖墨I報道和多數臨床專家經驗，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）。可按照1.0 g/（kgd）（連續(xù)應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內企業(yè)生產出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應用于臨床。（六）糖皮質激素應用。 糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應。多數專家認為，糖皮質激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據支持。 第2期一般不主張使用糖皮質激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療。可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議。（七）抗病毒藥物應用。 目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kgd），分2次靜脈滴注，療程3-5天。（八）機械通氣應用。1．機械通氣時機。 早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵。機械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部出現濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。2．機械通氣模式。 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。3．機械通氣參數調節(jié)。（1）目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。此外，適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4μg/（kgh）；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷。4．撤機指征。（1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉；（3）意識狀態(tài)好轉；（4）循環(huán)穩(wěn)定；（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥。（九）體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）應用。 雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經驗很少。當EV71感染重癥病例經機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉，可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO。