膝關節(jié)是人體結構最復雜的承重關節(jié)，具有支撐與靈活運動的強大功能。由于其如此的特性，故而是損傷和疼痛最常發(fā)生的部位之一。本講主要討論膝關節(jié)疼痛的病因與治療概況。l 膝關節(jié)解剖生理概述一、 膝關節(jié)的骨性結構：膝關節(jié)由股骨、脛骨、腓骨和髕骨組成。其中包含脛骨股骨關節(jié)、髕骨股骨關節(jié)、上脛腓關節(jié)。膝關節(jié)骨骼.JPG股骨內外髁與脛骨平臺的內外髁形成關節(jié)，其間有前后交叉韌帶連接。前交叉韌帶起自股外髁內面的后方，斜向前內下，止于脛骨髁間前嵴；后交叉韌帶起自股骨內髁的外面后方，斜向前外下，止于脛骨髁間后嵴。交叉韌帶是維護膝關節(jié)穩(wěn)定的主要韌帶。股骨與脛骨的兩髁間有內外側半月板，由于半月板的存在，使得平坦的脛骨平臺更適應近似圓形的股骨髁。髕骨與股骨滑車形成髕股關節(jié)，是膝關節(jié)中移動度最大的關節(jié)。上脛腓關節(jié)膝關節(jié)中運動最小的關節(jié)。二、 膝關節(jié)的韌帶結構：除了交叉韌帶，膝關節(jié)周圍還有許多重要的韌帶組織參與維護膝關節(jié)的穩(wěn)定。前面：有股四頭肌腱及其擴張部、髕骨、髕韌帶構成的伸膝裝置、髕副韌帶（支持帶），固定半月板的膝橫韌帶（出現(xiàn)率56％）。側方：有脛側副韌帶和腓側副韌帶。后方：有由半膜肌腱反折形成的腘斜韌帶、后外側的腘弓狀韌帶，半月板股骨后韌帶。三、 參與膝關節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織：膝關節(jié)的主要關節(jié)外穩(wěn)定因素穩(wěn)定因素前側結構內側結構外側結構后側結構動力因素股四頭肌縫匠肌股薄肌半膜肌半腱肌股二頭肌腘肌腓腸肌腘肌靜力因素髕韌帶髕支持帶脛側副韌帶關節(jié)囊韌帶髂脛束腓側副韌帶腘斜韌帶腘弓狀韌帶膝關節(jié)是人體最不穩(wěn)定的關節(jié)，主要依靠韌帶、半月板、肌肉肌腱維持穩(wěn)定。參與膝關節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織有：1股四頭肌（內側、外側、股直、股中間）、2股二頭肌、半腱肌、半膜?。ㄒ陨先儆诠珊蠹』蚰N繩肌，均起自坐骨結節(jié)，分別止于腓骨頭、脛骨粗隆的內側面、脛骨內側髁后面的橫溝及腘肌筋膜，股二頭肌短頭起自股骨粗線外側唇的下部）、3腓腸?。▋葌阮^和外側頭分別起自股骨內外上髁，向下合為一肌腹，與比目魚肌合成跟腱，止于跟骨）、4跖肌（起自股骨外上髁上緣及膝關節(jié)囊，止于跟腱內側或單獨止于跟骨）、5腘?。ㄓ梢槐馄降募氹炱鹱怨晒峭馍削镣鈧让娴哪N肌溝前部，過腘肌溝斜向內下，經(jīng)過關節(jié)囊內，在弓狀韌帶的深面向下內，止于脛骨后面比目魚肌線的上方）、6縫匠?。ㄆ鹱憎那吧霞痹酱笸惹懊嫒L，止于脛骨粗隆的內緣及脛骨前緣上端的內側）、7股薄?。ㄆ鹱詯u骨弓，位于縫匠肌與半膜肌之間，腱尾呈扇形，止于脛骨內髁，在縫匠肌的覆蓋下）。8髂脛束止于脛骨粗隆外側Gerdy結節(jié)四、 膝關節(jié)的滑膜與滑囊：膝關節(jié)的滑膜是人體關節(jié)中面積最大的，也是唯一有恒定滑膜皺襞的。滑膜內有神經(jīng)末梢（可能是內臟神經(jīng)）?；矣址Q滑膜囊或滑液囊，為纖維組織囊袋，型扁壁薄，內襯滑膜。囊內有下量的滑液或黏液以減少摩擦。膝關節(jié)是人體最不穩(wěn)定的關節(jié)，也是運動最復雜的關節(jié)，周圍的肌腱、韌帶最多，為了適應膝關節(jié)的解剖特點與運動，其間存在許多滑膜囊。1、 關節(jié)囊與關節(jié)腔：膝關節(jié)擁有人體最大的關節(jié)囊和關節(jié)腔。由纖維層和層構成。在近側，附著在股骨關節(jié)面的近側緣，兩側高過關節(jié)邊緣1．25cm；遠側附著在脛骨，在關節(jié)邊緣遠側0．3-0．6cm。膝關節(jié)囊可分為髕股關節(jié)間隙、內外側隱窩、脛股內側和外側間隙、膝關節(jié)后間隙、髕上囊?guī)讉€部分，以便對病變的紀錄和描述。2、 與膝關節(jié)囊相通的滑囊：1髕上囊：2、腘肌囊3、腓腸肌內側囊。3、 與膝關節(jié)囊不相通的滑囊：膝關節(jié)前側滑囊膝關節(jié)內側滑囊膝關節(jié)外側滑囊1、 髕上囊2、 髕前皮下囊3、 髕下皮下囊4、 髕下韌帶下囊5、 鵝足滑囊1、 半膜肌滑囊2、 半膜肌韌帶囊3、 半膜半腱肌囊4、 半膜肌固有囊5、 腓腸肌內側囊1、 股二頭肌滑囊2、 股二頭肌腓骨囊3、 腓腸肌外側囊4、 外側副韌帶腘肌腱囊5、 腘肌囊五、 膝關節(jié)的脂肪墊：膝關節(jié)及其周圍的脂肪墊有髕下、髕上囊前、髕上囊后和腘脂肪墊。六、 膝關節(jié)的血液供應：膝關節(jié)周圍的血供非常豐富，由腘動脈發(fā)出的關節(jié)支有5個（膝上內、膝上外、膝下內、膝下外、膝中動脈）；來自股動脈的分支有膝降動脈（膝最上動脈）和旋股外側動脈降支；來自脛前動脈的脛前返動脈。 以上血管除膝下外動脈越過腘肌腱外，大多與同名神經(jīng)伴行緊貼骨骼進入膝關節(jié)，并形成吻合動脈網(wǎng)。主要有髕網(wǎng)、股骨內、外髁網(wǎng)、髕下網(wǎng)、半月板周圍網(wǎng)、髕韌帶網(wǎng)、滑膜網(wǎng)等。髕骨兩側1.5-2cm和半月板上2-3cm處血管較少，是穿刺和手術的理想部位。七、 膝關節(jié)的神經(jīng)：膝關節(jié)的前部由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配；后部由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)的后支支配。在膝關節(jié)的前內側和后外側分支極多，而在關節(jié)前面的外側上部神經(jīng)分支極少。八、 膝關節(jié)的運動：膝關節(jié)的運動實際上是四個關節(jié)的協(xié)同運動，這四個關節(jié)分別是髕骨股骨關節(jié)、股骨脛骨內側關節(jié)、股骨脛骨外側關節(jié)和脛骨腓骨關節(jié)。1、 髕股關節(jié)的運動：髕骨在股骨內外髁的運動是單純的滑動。股四頭肌是其動力來源。髕骨在膝關節(jié)的伸屈運動過程中，由于股四頭肌和髕韌帶的牽拉與股骨關節(jié)面緊密接觸而相對固定；而在膝關節(jié)的不同伸屈狀態(tài)，股骨的關節(jié)面與髕骨關節(jié)面的不同部位接觸。2、 脛股關節(jié)的運動：脛股關節(jié)是膝關節(jié)中主要的運動關節(jié)，負責膝關節(jié)的伸屈和旋轉，正常的活動范圍是：伸直為0°，屈曲135°；內旋0°-30°，外旋0°-40°。完全伸直和完全屈曲位不能旋轉，正常行走時平均旋轉8°-9°。股骨髁在脛骨平臺上的運動兼有滾動和滑動兩種形式。3、 膝關節(jié)運動分析：研究膝關節(jié)運動過程中關節(jié)結構的應力狀態(tài)（穩(wěn)定性、應力軸線、負重面）、位置關系（對應、移動、摩擦）、靜力與動力的變化等，對判斷、評估膝關節(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸以及制定治療方案具有重要意義。九、 上脛腓關節(jié)：上脛腓關節(jié)是一完整的平面關節(jié)，所謂完整是指其具備關節(jié)的所有結構，軟骨關節(jié)面、關節(jié)腔、關節(jié)囊、關節(jié)滑膜、關節(jié)運動等。關節(jié)囊前部比較厚，有時關節(jié)腔通過腘肌囊與脛股關節(jié)相通。l 膝關節(jié)疼痛的病因：一、 膝關節(jié)疼痛的分類：按疼痛的起病狀態(tài)可分為急性、慢性、反復發(fā)作性疼痛；按疼痛與運動的關系可分為靜息痛和運動痛；按疼痛的程度可分為輕、中、重和劇烈疼痛；按疼痛的性質可分為鈍疼、脹疼、痙攣樣或牽拉樣疼、涼或冷疼、熱或灼疼、刀割樣疼等；按疼痛的部位可分為膝關節(jié)前、內、外、后側疼痛。二、 膝關節(jié)疼痛的病因分類：引起膝關節(jié)疼痛的病因很多，按其病理類型可分為損傷性、炎癥性、神經(jīng)性、感染性、腫瘤性等；按解剖部位可分為關節(jié)因素和關節(jié)外因素，關節(jié)因素是指膝關節(jié)結構的因素，包括骨、關節(jié)軟骨、滑膜、關節(jié)囊、半月板和關節(jié)內韌帶，又可分為髕股關節(jié)性、脛股關節(jié)內側性和脛股關節(jié)外側性，關節(jié)外因素是指關節(jié)結構以外的因素，又可分為關節(jié)周圍性和關節(jié)遠源性。無論疼痛怎樣分類，目的只有一個，那就是方便記錄、診斷、治療、分析和研究。 表l 診斷與鑒別診斷 膝關節(jié)疼痛的診斷主要依靠病史、體格檢查、關節(jié)鏡、X線檢查，CT、MRI在特殊情況下作為輔助檢查。診斷的目的不僅是為了弄清患者得了什么病，更重要的是為治療提供依據(jù)。所以診斷要精確到解剖、病理和發(fā)病機制，診斷應該能夠從理論上還原疾病的發(fā)病或病理過程。1、 病史：病史往往是診斷的主要線索。首先按照膝關節(jié)疼痛的分類依次詢問，而后是疼痛的伴隨癥狀（彈響、交鎖、肌肉萎縮、麻木、發(fā)熱等）、治療及對治療的反應，結合病人的年齡、性別、職業(yè)習慣、有或者無損傷病史、既往史可以得出初步診斷。2、 體格檢查：是為了印證以上的判斷和獲得更多的診斷資料。體格檢查應該包括全身系統(tǒng)檢查和局部的?？茩z查。整體醫(yī)療的概念不僅表現(xiàn)在把人作為一個整體來看待，更重要的是從人的雙重屬性（生物屬性和社會屬性）進行醫(yī)療護理活動。這一點對骨科醫(yī)生尤為重要。本節(jié)重點討論膝關節(jié)的?？茩z查。1）、一般檢查：觀察步態(tài)、膝關節(jié)的發(fā)育情況（內外翻畸形），關節(jié)的形態(tài)，有無股四頭肌萎縮，局部有無腫脹、腫脹發(fā)生的具體部位、程度，皮膚的色澤，血管有無怒張，皮膚溫度有無升高或降低，有無急性創(chuàng)傷表現(xiàn)（傷口、瘀班、血腫等）；觸診有無皮下及深部結節(jié)或腫塊（部位、大小、質地、活動度等），壓痛點及具體部位，疼痛出現(xiàn)時關節(jié)的狀態(tài)，血管搏動及血管雜音等，局部皮膚感覺有無遲鈍或過敏。