膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診療進(jìn)展馬憲平膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；是一種無(wú)菌性、慢性、進(jìn)行性侵犯關(guān)節(jié)，特別是負(fù)重關(guān)節(jié)的疾病。本病多見于中老年人，也叫老年性關(guān)節(jié)炎，流行病學(xué)調(diào)查表明，本病50歲以上約60%-80%，60歲以上約90%，70歲以上100%有這種增生性改變，但其中有癥狀的不過15%-20%左右（男性15%，女性22%）；不得不求醫(yī)者，不過5%左右。有人認(rèn)為X線片上有骨關(guān)節(jié)病的，約有30%的人有疼痛癥狀。本病在老年人群中發(fā)病率極高，隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率愈來越高，它嚴(yán)重妨礙工作，成為５０歲以后喪失勞動(dòng)力的第二個(gè)常見原因，僅次于心臟病。西方國(guó)家的發(fā)病率尤為增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，占門診病例的２．３％。位居第二（心血管疾病位居第一）。由于膝關(guān)節(jié)的疼痛與功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界非常重視，對(duì)其病因病理及診斷與治療進(jìn)行了廣泛研究。一、膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中負(fù)重多且運(yùn)動(dòng)量大的關(guān)節(jié)，位居下肢的中樞其上下的股骨和脛骨是人體最長(zhǎng)的兩個(gè)長(zhǎng)骨，由于長(zhǎng)的杠桿臂使膝關(guān)節(jié)受力重，勞損及創(chuàng)傷機(jī)會(huì)多，位居所有關(guān)節(jié)的首位。髕骨位于強(qiáng)大的股四頭肌肌腱中，是人體最大的種子骨一般關(guān)節(jié)軟骨厚度為24毫米，而髕骨軟骨厚度為其23倍，甚至可達(dá)7毫米以上，所受壓力及剪力都大，因此髕骨軟骨軟化發(fā)生率高達(dá)異乎尋常的程度隨著人的年齡老化，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病幾乎是不可避免的，在全身187個(gè)滑膜關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)的滑膜面積最大關(guān)節(jié)軟骨的面積及關(guān)節(jié)腔的容積均居首位膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)可容納60毫升液體，輕度屈曲位可容納88毫升正常情況下膝關(guān)節(jié)內(nèi)僅有0.133.5毫升的滑液，以液膜狀態(tài)敷布在軟骨面上；關(guān)節(jié)腔內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，為-8-12厘米水柱，所以不容易抽出液體。膝關(guān)節(jié)是人體最完善最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它不僅具備滑膜關(guān)節(jié)必備的主要結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊；而且還具備各種輔助結(jié)構(gòu)：如有纖維軟骨形成的半月板，以及韌帶滑囊滑膜皺襞脂肪墊等眾多的結(jié)構(gòu)，使膝關(guān)節(jié)病變不僅發(fā)病率高，而且種類繁多，診斷困難。外側(cè)髁：扁平，但髕面較大而高起，比內(nèi)側(cè)髁約高起0.5厘米，適于屈伸；股骨：兩髁關(guān)節(jié)面聯(lián)合有一淺凹，即關(guān)節(jié)軟骨髕面，伸膝時(shí)容納髕骨；內(nèi)側(cè)髁：長(zhǎng)而狹，面積比外髁小而低，屈伸還有旋轉(zhuǎn)；骨性結(jié)構(gòu)：內(nèi)外側(cè)髁與股骨內(nèi)外側(cè)髁分別對(duì)應(yīng)，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；脛骨：內(nèi)側(cè)髁骨小梁較外側(cè)髁稀少疏松，再加上內(nèi)側(cè)半月板耐磨能力不如外側(cè)，因此隨年齡老化而易形成膝內(nèi)翻髕骨：關(guān)節(jié)軟骨面在人體所有部位以此最厚髕骨與股骨滑車面構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)，髕骨關(guān)節(jié)面在屈膝30、60、90度時(shí)分別與下區(qū)、中區(qū)和上區(qū)接觸；半月板：內(nèi)側(cè)半月板窄而長(zhǎng)，比較??；外側(cè)半月板寬而短，比較厚，半月板的作用在于承重，并使壓力分布均勻；增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；不僅起到潤(rùn)滑作用，而且通過滑液表面擴(kuò)散，有助于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)；并且有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。關(guān)節(jié)囊：薄而堅(jiān)韌，近側(cè)附著在股骨關(guān)節(jié)面的近側(cè)緣及髁間線，遠(yuǎn)側(cè)附著在脛骨；滑膜：人類的膝關(guān)節(jié)發(fā)育最為完善，其滑膜具有以下特點(diǎn)：（1）滑膜面積最大，分泌區(qū)最廣；（2）脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大；（3）與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌腱明顯分開；（4）滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個(gè)位于關(guān)節(jié)腔前面，4個(gè)位于關(guān)節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關(guān)節(jié)腔容積最大的關(guān)節(jié)；脂肪墊：滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填在髕韌帶之后及股脛的間隙內(nèi)，呈三角形，為髕下脂肪墊具有襯墊和潤(rùn)滑作用，可防止摩擦刺激，并吸收震蕩。其常見的病理改變?yōu)橐夯⒊鲅?、水腫、滲出、增生、肥大、硬化、鈣化以至于嵌擠壓迫：韌帶：膝關(guān)節(jié)伸直裝置股四頭肌髕骨及髕韌帶；功能：（1）參與伸膝活動(dòng)；（2）固定髕骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；（3）加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊；交叉韌帶前交叉韌帶管制脛骨在股骨上向前滑動(dòng)；后交叉韌帶具有限制脛骨后移和防止過伸的功能；側(cè)副韌帶：（1）脛側(cè)副韌帶：為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層加厚部分，呈扁寬三角形，具有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能，其緊張度隨關(guān)節(jié)位置的不同而改變。膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)，韌帶的前縱部緊張，后上斜部和后下斜部松弛；半屈位時(shí)，大部分韌帶松弛，膝可以輕度外翻及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，全部韌帶緊張，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)生反射性收縮而加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定；（2）腓側(cè)副韌帶：呈圓條形，其位置均偏于膝關(guān)節(jié)的后方。屈膝時(shí)側(cè)副韌帶松弛，脛骨可有稍許旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，不能管制內(nèi)收、外展或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；伸膝時(shí)側(cè)副韌帶緊張，膝關(guān)節(jié)變得穩(wěn)定，可以防止膝過度伸直；肌肉：前側(cè)股有四頭肌、縫匠??；內(nèi)側(cè)有股薄肌、內(nèi)收長(zhǎng)肌、恥骨肌、內(nèi)收短肌、內(nèi)收大肌；后側(cè)有股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腓腸肌、跖長(zhǎng)?。煌鈧?cè)有闊筋膜張肌及髂脛束；膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，既是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力，也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動(dòng)力因素，它與韌帶關(guān)節(jié)囊等靜力穩(wěn)定因素共同成為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素。強(qiáng)壯的動(dòng)力性穩(wěn)定因素、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉也具有防止或減輕韌帶及關(guān)節(jié)囊受傷的作用。神經(jīng)：前部受股神經(jīng)的肌皮支閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配；后部受坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)支配。二、膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)1、膝關(guān)節(jié)不同位置與受力：膝關(guān)節(jié)的單一運(yùn)動(dòng)主要是伸直屈曲及屈曲時(shí)的輕微旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，日常生活中的活動(dòng)包括站、立、行、走、上下樓梯、跑和跳等，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大多在0-45度，髕骨關(guān)節(jié)壓力，主要來自股四頭肌收縮、股四頭肌腱和髕韌帶分別牽拉髕骨上下極，二者力量相等，方向相反。二者的矢量之和即為髕股關(guān)節(jié)壓力；站立時(shí)屈膝30度位，髕股關(guān)節(jié)壓力和體重相等；60度為體重的4倍；90度等于體重的6倍。行走時(shí)髕股關(guān)節(jié)壓力約為體重的1.5倍，上下樓梯時(shí)，其間壓力約為體重的3.3倍，下蹲站起時(shí)，壓力可達(dá)體重的8倍。2、半月板與力的傳遞：月板與力的傳遞有關(guān)，伸膝時(shí)有50%壓力負(fù)荷是通過半月板傳遞的，而屈膝時(shí)達(dá)到85%，半月板具有分散和吸收震蕩的能力，正常時(shí)吸收震蕩的能力比切去半月板時(shí)高20%，半月板減少了凸的股骨髁與相對(duì)平的脛骨平臺(tái)間的不吻合，增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是可防側(cè)移。半月板還具有攪拌作用，使滑液在關(guān)節(jié)面及半月板上形成一薄的液膜，對(duì)關(guān)節(jié)起潤(rùn)滑作用。外側(cè)半月板切除之后，股脛關(guān)節(jié)接觸面積減少30%-50%，內(nèi)側(cè)半月板切除后，減少可達(dá)50%-70%，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變。3、膝關(guān)節(jié)的接觸力與接觸區(qū)：股脛間接觸力：即股骨兩髁和脛骨平臺(tái)間的壓應(yīng)力，該力與重心的變化及小腿位置有關(guān)Walker計(jì)算上樓和下樓時(shí)膝關(guān)節(jié)表面的總壓縮力分別為體重的2.5和3.5倍地面反作用力的力線，距膝關(guān)節(jié)中心垂直距離越遠(yuǎn)則力越大，屈膝15度時(shí)，力線經(jīng)過膝關(guān)節(jié)面中心，用力最小。髕股間接觸力：髕股間的應(yīng)壓力主要取決于股四頭肌力和膝關(guān)節(jié)屈曲角度當(dāng)肌力不變時(shí)，此力隨膝屈曲而增加平地行走時(shí)此力為體重的0.6倍，平地快速行走可達(dá)到體重的1.5倍。股脛間接觸區(qū)：位于股脛間的半月板也參與接觸制導(dǎo)承重和緩沖應(yīng)力的作用股骨髁與半月板和脛骨面接觸面積的大小與膝關(guān)節(jié)的角度和負(fù)荷有關(guān)當(dāng)膝伸直后及負(fù)載超過體重時(shí)，則接觸面最大。髕股間接觸區(qū)：膝伸直時(shí)，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至90度時(shí)則接觸區(qū)移到髕骨上部和髁間窩，在屈曲則髕骨陷入股骨髕面兩髁中有人計(jì)算出當(dāng)屈曲20度時(shí)，髕股接觸面積為120平方毫米，屈膝60度時(shí)接觸面積最大為480平方毫米，屈曲120度時(shí)又降到360平方毫米。膝關(guān)節(jié)與其他滑膜關(guān)節(jié)一樣，關(guān)節(jié)軟骨是關(guān)節(jié)的核心，其主要功能是：（1）把施加于關(guān)節(jié)上的載荷擴(kuò)散到較大的區(qū)域，以減少接觸應(yīng)力（2）使對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)面能以最小的摩擦和磨損進(jìn)行相對(duì)運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)軟骨的固體基質(zhì)是由膠原纖維（60%），同與水親和力很強(qiáng)的原纖維間糖蛋白凝膠（40%）及軟骨細(xì)胞（少于2%）組成的關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生能力有限，如果承受應(yīng)力太大，就可能發(fā)生破壞，破壞進(jìn)程與下述條件有關(guān)：（1）承受的應(yīng)力值；（2）承受應(yīng)力峰值的總數(shù)；（3）膠原糖蛋白基質(zhì)的分子和纖維結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用壓縮時(shí)基質(zhì)內(nèi)液體溢出；放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi)，類似一個(gè)唧筒如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給這種營(yíng)養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生軟骨基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化和死亡，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)退行性改變。其病因一是外來的過度負(fù)重，或是由于整個(gè)應(yīng)力太大，或是由于負(fù)重區(qū)域太小，或二者兼有。二是內(nèi)在的軟骨缺陷：軟骨遭受單次重傷，或多次輕傷使軟骨受到損害；或是軟骨病變，由于炎性疾病代謝性疾病等使軟骨失去支撐，營(yíng)養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致發(fā)病。三、病因病理本病分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎最常見，又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，是一種慢性炎癥性疾病，也有人提出骨性關(guān)節(jié)炎是滑膜關(guān)節(jié)對(duì)各種刺激(包括衰老)所進(jìn)行的修復(fù)過程。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。盡管對(duì)原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，但已明確以下許多因素可以造成關(guān)節(jié)軟骨破壞：1、年齡因素：隨著年齡增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)多年積累性勞損是重要因素同時(shí)老年人軟骨基質(zhì)中的粘多糖含量減少，基質(zhì)喪失硫酸軟骨素，纖維成分增加，軟骨的韌性減低，因而容易遭受力學(xué)傷害而產(chǎn)生退行性改變可以說關(guān)節(jié)軟骨本身的改變是發(fā)病的內(nèi)在因素透明質(zhì)酸類物質(zhì)減少，也影響了對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的潤(rùn)滑與營(yíng)養(yǎng)。2、性別因素：本病男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女，說明本病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān)。3、遺傳因素：相關(guān)研究表明本病與遺傳因素有關(guān)。4、體重因素：肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高體重超重，勢(shì)必增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，促使本病發(fā)生。5、飲食因素：關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營(yíng)養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致或加重本病的進(jìn)展。6、免疫學(xué)異常：關(guān)節(jié)軟骨原是一個(gè)無(wú)血管的封閉的屏障，軟骨組織大多處于機(jī)體自身免疫監(jiān)視系統(tǒng)相隔離的狀態(tài)，在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并見大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生。骨關(guān)節(jié)炎可能是一種依賴T細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)過程。有學(xué)者在骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)軟骨表層發(fā)現(xiàn)了IgG、IgM和IgC，這種病人中產(chǎn)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的頻率較高。7、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高。這主要是由于溫度低，引起局部血運(yùn)減慢甚至障礙有關(guān)。另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨細(xì)胞的病理性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。8、生物力學(xué)因素：穿高跟鞋行走時(shí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。9、醫(yī)源性因素：筆者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤其在疼痛早期治療時(shí)，使用皮質(zhì)醇類藥物進(jìn)行痛點(diǎn)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。關(guān)節(jié)軟骨的退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最直接原因。軟骨細(xì)胞是成熟軟骨中唯一的與修復(fù)破壞軟骨組織有關(guān)的細(xì)胞類型，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨和非膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎正常關(guān)節(jié)軟骨相比，軟骨細(xì)胞明顯減少。軟骨細(xì)胞的減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。細(xì)胞死亡可以使細(xì)胞減少，細(xì)胞死亡分為細(xì)胞壞死和細(xì)胞凋亡，近期觀察到膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨有軟骨細(xì)胞凋亡存在。軟骨退變磨損、骨質(zhì)硬化、囊變、骨贅形成，關(guān)節(jié)肥大變形，構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病理核心，導(dǎo)致一系列與之相關(guān)的臨床癥狀。關(guān)節(jié)承重區(qū)的軟骨變軟，表面干燥，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現(xiàn)不規(guī)則的壓跡、麻點(diǎn)樣小窩和線形溝，或纖維變，軟骨逐漸變薄、碎裂，出現(xiàn)垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫后暴露出軟骨下骨質(zhì)。同時(shí)，剝脫后的軟骨碎片刺激關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊，而使其充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋軟骨碎屑而使滑膜增生、變厚，呈絨毛狀，關(guān)節(jié)囊纖維化并攣縮。膝骨性關(guān)節(jié)炎病理改變：軟骨改變：關(guān)節(jié)耗損超過再生能力時(shí)即發(fā)生變性關(guān)節(jié)承重區(qū)的軟骨變軟，表面干燥，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現(xiàn)不規(guī)則的壓跡麻點(diǎn)樣小窩和線形溝，或纖維變，狀如天鵝絨樣改變，軟骨逐漸變薄碎裂，出現(xiàn)垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫后暴露出軟骨下基質(zhì)。近年來，認(rèn)為磷灰石晶體小結(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)病有關(guān)，隨著軟骨細(xì)胞的衰變與破壞，從溶酶體釋放出蛋白分解酶或滑液中的透明質(zhì)酸酶，與血漿酶進(jìn)一步促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨分解，纖維母細(xì)胞及滑膜絨毛增生，軟骨終于消失，纖維化。在應(yīng)力和磨損最重的部位，軟骨逐漸被全層破壞，使軟骨鈣化層，甚至軟骨下骨質(zhì)裸露，骨面下骨髓腔內(nèi)血管和纖維組織增生，不斷地產(chǎn)生新骨，沉積在裸露骨面下變厚變硬，形成硬化層，其表面被磨光如象牙樣，故稱為牙質(zhì)變。這種象牙樣改變的骨面是由鈣化軟骨新形成的致密骨壞死的骨質(zhì)和纖維軟骨組成。骨質(zhì)增生：關(guān)節(jié)軟骨破壞區(qū)的周圍出現(xiàn)骨贅增生，是由于軟骨邊緣軟骨膜過度增殖而產(chǎn)生新的軟骨，形成軟骨性骨贅，并進(jìn)而骨化形成骨贅這種修復(fù)現(xiàn)象可以增加關(guān)節(jié)負(fù)重面積，降低單位面積的承受壓力。被破壞的軟骨區(qū)下的血管增生，軟骨下骨質(zhì)的微細(xì)骨折愈合，以及骨內(nèi)靜脈淤血，骨內(nèi)壓力增高，這些均是刺激骨贅增生的原因。在肌腱關(guān)節(jié)囊和韌帶附著處，屬于末端結(jié)構(gòu)，也可以隨著關(guān)節(jié)退行性改變而發(fā)生增殖鈣化現(xiàn)象，最后骨化而形成骨贅，它們不僅是關(guān)節(jié)外形變化，而且由于骨小梁增加或吸收，骨質(zhì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變骨贅中心為松質(zhì)骨與骨端松質(zhì)骨相連續(xù)，其表面為纖維軟骨或纖維組織所覆蓋。滑膜炎癥：在早期，滑膜并沒有明顯改變，關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落的軟骨碎片的刺激而充血、水腫、增生肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎滑膜可以吞噬包埋軟骨碎屑而使滑膜增生變厚，呈絨毛狀，關(guān)節(jié)囊纖維化并攣縮。軟骨退變磨損骨質(zhì)硬化囊變骨贅形成，關(guān)節(jié)肥大變形，構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病理核心，導(dǎo)致一系列與之相關(guān)的臨床癥狀。四、臨床表現(xiàn)與診斷骨性關(guān)節(jié)炎的病變主要靶器官是軟骨，而對(duì)軟骨的早期病變?nèi)狈μ禺愋院兔舾行缘脑\察方法。近年應(yīng)用“關(guān)節(jié)鏡”或“軟骨鏡”可直視下檢查關(guān)節(jié)腔，必要時(shí)可行軟骨活檢，還可用磁共振成像無(wú)創(chuàng)傷性技術(shù)檢查關(guān)節(jié)軟骨、半月板、滑膜韌帶及骨質(zhì)改變，在三維影像上顯示早期小骨贅。但這些檢查費(fèi)用高，很難普及，因此中晚期骨性關(guān)節(jié)炎主要依據(jù)病史、癥狀、體征等臨床感觀結(jié)合X線所見為關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成等診斷。其診斷要點(diǎn)：1、疼痛（1）疼痛程度：幾乎所有的病例都有疼痛，根據(jù)疼痛的程度分為五度：A、不痛：由于膝部其他癥狀求醫(yī)，日?；顒?dòng)不痛，偶有疲勞感沉重感不適感。B、輕度疼痛；各種動(dòng)作剛一開始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生活與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。C、中度疼痛；步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥妨礙運(yùn)動(dòng)，甚至影響工作。D、重度疼痛：負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動(dòng)，影響生活，常需服用止痛藥休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。E、劇烈疼痛：無(wú)論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。２）疼痛特點(diǎn)：Ａ、始動(dòng)痛：膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間，剛一開始變換體位時(shí)疼痛，也有人稱之為膠滯現(xiàn)象；活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重，具有痛－輕－重的規(guī)律。Ｂ、負(fù)重痛：患者常訴說游泳騎自行車時(shí)膝不痛，而上下樓上下坡時(shí)膝痛，或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子提擔(dān)重物時(shí)膝痛這是由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛C.主動(dòng)活動(dòng)痛：重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)活動(dòng)時(shí)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。D、休息痛：膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一體位靜止不動(dòng)或夜間睡覺時(shí)疼痛，又稱靜止痛與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。疼痛多與氣溫氣壓環(huán)境情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重，故有老寒腿氣象臺(tái)之稱疼痛多位于髕股之間或髕骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)膝外側(cè)或后側(cè)較少兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。2、腫脹腫脹既可以由于關(guān)節(jié)積液所致，也可以由于軟組織變性增生，如滑膜肥厚脂肪墊增大等，甚至是骨質(zhì)增生骨贅引起較多見的是上述兩種或三種原因并存以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。將腫脹分為三度：略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見，也有表現(xiàn)為局限性腫脹者，多見于髕上內(nèi)外側(cè)，與關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，髕上囊向內(nèi)或向外疝出有關(guān)還常見于內(nèi)外膝眼及國(guó)窩處。3、畸形以膝內(nèi)翻畸形最為常見，這與股骨內(nèi)髁圓而凸起，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)又較凹陷，而且骨質(zhì)相對(duì)疏松又兼內(nèi)側(cè)半月板較薄弱有關(guān)甚者伴有小腿內(nèi)旋畸形使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷更加不均勻，越發(fā)加重畸形另一個(gè)常見畸形是髕骨力線不正，或髕骨增大由于股內(nèi)側(cè)肌萎縮，使髕骨內(nèi)外側(cè)牽拉力量不均衡，受外側(cè)強(qiáng)韌的支持帶牽拉髕骨外移由于骨質(zhì)增生而髕骨顯得增大4、功能障礙膝關(guān)節(jié)是下肢運(yùn)動(dòng)的中樞，其功能在于活動(dòng)和支撐負(fù)重由于骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為兩類，即運(yùn)動(dòng)節(jié)律及運(yùn)動(dòng)能力的改變絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者但有個(gè)別病例關(guān)節(jié)交鎖，關(guān)節(jié)活動(dòng)可能完全受限，不能支撐負(fù)重，但當(dāng)關(guān)節(jié)交鎖解除后，癥狀都能有所緩解5、壓痛點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)周圍可以觸到敏感的痛點(diǎn),并有條索狀筋結(jié)。6、浮髕實(shí)驗(yàn)：判斷膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無(wú)積液以及液體的多少。7、研磨實(shí)驗(yàn)：判斷髕股關(guān)節(jié)的病變及有無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛。8、X線檢查：X線檢查(站立正位、側(cè)位、髕骨45度像)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無(wú)異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為四度：?1度：可疑的關(guān)節(jié)間隙狹窄和可能的唇狀增生；?2度：肯定的骨刺和可能的關(guān)節(jié)間隙狹窄；?3度：多個(gè)中度骨刺和肯定的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有些硬化及可能的骨端畸形；4度：大骨刺，明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄，嚴(yán)重硬化，肯定的骨端畸形。?9、超聲檢查：超聲檢查尤其是高頻探頭的應(yīng)用能清晰顯示關(guān)節(jié)面軟骨的厚度及表面是否光滑，關(guān)節(jié)滑膜病變積液及骨贅脫落的顯像更有其獨(dú)到之處，能準(zhǔn)確描繪出這些病變的程度、性質(zhì)及范圍，明顯優(yōu)于x線平片。表現(xiàn)：1、關(guān)節(jié)面軟骨損傷發(fā)生病變后最早出現(xiàn)軟骨低回聲帶變薄，多以外側(cè)明顯，致內(nèi)外側(cè)厚度不等，軟骨邊緣模糊、毛糙甚至局部缺損，重者可見關(guān)節(jié)軟骨低回聲帶消失；2、骨質(zhì)增生：縱切掃查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，上下關(guān)節(jié)緣呈唇樣突起，回聲性質(zhì)同骨組織；3、滑囊炎表現(xiàn)：滲出積液時(shí)呈無(wú)回聲暗區(qū)，滑囊壁增厚回聲增強(qiáng)，部分可肥厚呈絨毛狀，探頭擠壓可見絨毛樣結(jié)構(gòu)浮動(dòng)。若積液伴有骨贅脫落，可在暗區(qū)內(nèi)顯示強(qiáng)回聲團(tuán)后伴聲影，推擠可移動(dòng)，酷似“膽囊結(jié)石”征象。但超聲也有其局限性，如對(duì)晚期軟骨下硬骨病變的診斷，由于超聲衰減明顯仍需與x線結(jié)合全面考慮。10、磁共振成象：使用肢體表面線圈，分別作橫切位、矢狀位和冠狀位平面檢查。可顯示骨皮質(zhì)、髓組織、關(guān)節(jié)軟骨、兩側(cè)半月板、交叉韌帶、脂肪墊、肌腱、肌肉、皮膚、脂肪組織、血管、神經(jīng)束等。五、治療現(xiàn)狀與展望目前骨性關(guān)節(jié)炎治療的目的在于緩解疼痛，減輕炎癥，延緩軟骨退化，改善功能，避免或減少畸形。在藥物治療方面最近幾年進(jìn)展較快，也取得了較好的成效。另外關(guān)節(jié)腔內(nèi)外科治療也顯示了良好前景。?（一）、非手術(shù)治療(保守療法)以治療疼痛為中心，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛發(fā)生原因尚未能解釋清楚，但是認(rèn)為有兩種機(jī)制：一是由于關(guān)節(jié)各構(gòu)成組織的破損造成的機(jī)械性因素(半月板、韌帶、骨軟骨損傷)直接刺激位于滑膜、韌帶、骨、關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢，二是由于某些原因產(chǎn)生致痛物質(zhì)，刺激神經(jīng)末稍。目前國(guó)內(nèi)常用的保守療法治療方法有：1、推拿療法按揉法：用手掌大魚際，或小魚際，或掌根部，或手指羅紋面部分著力吸定在一定部位或穴位上，腕部放松，做輕柔緩和的環(huán)旋動(dòng)作，不要在皮膚上摩擦，而要帶動(dòng)該處的皮下組織一起活動(dòng)本法可以緩解肌肉痙攣，也有活動(dòng)關(guān)節(jié)，消腫止痛的作用。捏拿法：患者仰臥，醫(yī)者用雙手或單手，用拇指與余指相對(duì)提起捏拿按揉患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶肌肉等軟組織拿法捏法強(qiáng)調(diào)動(dòng)作柔緩連貫，用力均勻，持久深沉，使作用力透達(dá)肌肉。點(diǎn)按法：取患肢承山梁丘血海犢鼻陽(yáng)陵泉陰陵泉等穴及髕上囊施用指揉法指按法。鏟刮法：醫(yī)者食指扶持拇指，用拇指前端頂住患膝疼痛激發(fā)點(diǎn)，或痛性筋結(jié)索條，貼筋著骨，做向前鏟推動(dòng)作，或用食指緣刮動(dòng)松解髕骨周圍筋膜粘連，有利于緩解或消除疼痛此法施術(shù)時(shí)患者較痛，但痛而后不同一般用于有明確壓痛點(diǎn)的患者一次僅作3-5下，視耐受能力而定。松髕法：患者仰臥伸膝位，分別采用下列松髕手法：醫(yī)者以拇食中指捏住卡握在髕股關(guān)節(jié)兩側(cè)緣，用力相擠，使之分開然后沿肢體長(zhǎng)軸上下滑動(dòng)，要作到皮膚不移動(dòng)而動(dòng)在皮下最后再將髕骨由下向上（垂直方向）提拿，以增大髕股關(guān)節(jié)間隙，改善關(guān)節(jié)面受壓。醫(yī)者一手握住患者踝關(guān)節(jié)上方，屈膝45度左右，另手拇指握壓在髕上囊，使伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)采用水平力量，拇指分別由髕骨的內(nèi)上緣中上緣外上緣，推向外下方下方，然后沿相反方向推向內(nèi)下方，重復(fù)數(shù)次，以擴(kuò)張伸膝裝置，并增加髕骨的活動(dòng)度。鎮(zhèn)定法：使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)地屈曲或伸直，達(dá)到最大限度后，持續(xù)維持該位置幾十秒或一分鐘，以使肌肉受到充分牽拉而放松關(guān)節(jié)，增加活動(dòng)范圍。理筋法：先沿肌腱韌帶肌纖維走行垂直方向，施以往返彈撥的分筋手法；再沿肌腱韌帶肌纖維走行方向，用手指做連續(xù)旋轉(zhuǎn)捻按移動(dòng)動(dòng)作。2、理療：可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱蟆釟庠　厝∫部蓱?yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。3、藥物治療：（1）鎮(zhèn)痛劑：撲熱息痛是OA止痛的首選藥物。對(duì)撲熱息痛療效不好或急性炎癥滲出的患者，可選擇非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。其作用機(jī)理主要是抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，從而阻止參與炎癥的主要介質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生，起到止痛、抗炎、解熱作用。還可以加服維生素類藥物，如維生素B、維生素C、維生素E等。急性炎癥期，紅腫熱痛者，還應(yīng)給予抗生素，因有些骨性關(guān)節(jié)炎合并有低毒性感染。 （2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥：常用的有糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸（HA）。對(duì)膝OA急性炎癥積液者，關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效激素有效；無(wú)積液者也有效，但維持時(shí)間不長(zhǎng)，不易反復(fù)使用，因其抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，加速關(guān)節(jié)軟骨退變，并有引起晶體性關(guān)節(jié)炎的可能。透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射具有恢復(fù)滑液和關(guān)節(jié)組織基質(zhì)流變學(xué)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、增加關(guān)節(jié)潤(rùn)滑、減輕滑膜炎癥和增強(qiáng)自身透明質(zhì)酸分泌能力的作用，從而減輕關(guān)節(jié)軟骨的破壞，減輕臨床癥狀和改善功能。注射療法：分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。注射療法的藥物選擇有皮質(zhì)激素、維生素B族類、利多卡因及消炎鎮(zhèn)痛藥等，近年來采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)早中期骨性關(guān)節(jié)炎有良好的作用，對(duì)晚期骨性關(guān)節(jié)炎也有一定的療效，對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎患者療效肯定，尤其對(duì)干燥綜合癥療效明確。常用的注射處方有：1）、2%利多卡因2毫升曲安耐得40毫克；2）、脈絡(luò)寧10毫升5%碳酸氫鈉5毫升2%利多卡因；3）、玻璃酸鈉2-2.5毫升。（3）中醫(yī)中藥治療：骨性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限等表現(xiàn)為主，可屬中醫(yī)”痹癥”范疇，一般常用內(nèi)服和外用二種方法：內(nèi)服中藥通過辨證屬濕熱痹：以清熱利濕，消腫止痛，方用四妙散加味；屬風(fēng)寒痹：以祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，方用黃芪桂枝五物湯加味；屬瘀血痹：以活血化瘀理氣止痛，方用桃紅四物湯加味；屬肝腎虛痹：以溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，方用獨(dú)活寄生湯加減。外用中藥常以薰蒸或薰洗方法為主，一般用祛風(fēng)通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，利水消腫，活血止痛功效的藥物，如：伸筋草透骨草紅花海桐皮五加皮牛膝炙乳沒防風(fēng)炙川烏炙草烏木瓜威靈仙雞血藤土元桑桂枝艾葉等。（二）、手術(shù)治療?近幾年對(duì)某些膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者采用了關(guān)節(jié)腔內(nèi)外科治療顯示了良好前景。主要方法有骨贅切除術(shù)、游離體摘除術(shù)、半月板切除術(shù)、滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)及自體軟骨移植和自體骨軟骨移植、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等。自體軟骨移植和自體骨軟骨移植：這兩種方法對(duì)于股骨髁和滑車的灶性軟骨缺損有明顯療效。自體軟骨移植適用于股骨髁和滑車的灶性骨缺損或剝脫性骨軟骨炎，特別是股骨髁巨大(lcm2以上)缺損或多發(fā)軟骨缺損，治療效果良好；自體骨軟骨移植通常僅限于小于2cm2的關(guān)節(jié)軟骨缺損，較大的病損主要考慮自體軟骨移植治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要方法為：①關(guān)節(jié)軟骨刨削成形+鉆孔減壓。(2)關(guān)節(jié)清理術(shù)療效優(yōu)于關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)。老年人膝關(guān)節(jié)由于長(zhǎng)期磨損，關(guān)節(jié)內(nèi)存在著大量磨損碎屑、晶狀體及炎性物質(zhì)，關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)可以減輕關(guān)節(jié)癥狀，但是對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)因退變而破損的半月板組織、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、增生骨贅以及長(zhǎng)期受刺激產(chǎn)生的滑膜炎癥，必須進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理。(3)影響鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)療效的因素：a．嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是提高療效的重要因素。b.加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛練是提高療效的重要因素。c．術(shù)后鍛煉應(yīng)在無(wú)痛下進(jìn)行，鍛煉的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，避免因過度、過強(qiáng)、過早的鍛煉，使關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜充血水腫，從而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。（三）、治療展望?由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不太清楚，因此對(duì)其治療仍難以達(dá)到理想的效果。但隨著基因和細(xì)胞因子在此病的病理過程中重要作用的深入研究，采用基因和細(xì)胞因子對(duì)其進(jìn)行治療，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得了較好結(jié)果?；蛑委煟哼@是目前剛興起的一種治療膝關(guān)節(jié)炎的有效方法之一，其方法為通過轉(zhuǎn)基因，提高自身產(chǎn)生抵御有害性因素的能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已取得了肯定的療效。細(xì)胞因子：由于在骨性關(guān)節(jié)炎病程中，IL-I發(fā)揮了不可忽視的作用，那么終止或減弱IL-I的生物學(xué)效應(yīng)，則可能達(dá)到治療目的。目前主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：(1)用特異的IL-I抗體中和已經(jīng)產(chǎn)生的IL-I；(2)利用IL-4、IL-10、IFNα和TGFβ等抑制Irα的產(chǎn)生，促進(jìn)IL-Irα的生成；(3)減少NO的生成，減少滑膜炎癥時(shí)FasL的表達(dá)，阻斷調(diào)亡的誘導(dǎo)途徑及程序。?一氧化氮供體型非甾體抗炎藥：主要設(shè)想是根據(jù)拼合原理在非甾體抗炎藥上偶聯(lián)一個(gè)能釋放NO的部分，當(dāng)藥物進(jìn)入體內(nèi)后立即釋放出NO和NSAIDs，從而達(dá)到有效降低胃腸道副作用的目的，因?yàn)镹O在胃腸道系統(tǒng)中可發(fā)揮與PGs相似的調(diào)節(jié)粘膜完整性和粘膜血流量的作用。?總之，骨性關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)系到社會(huì)和生活質(zhì)量問題的疾病，我們應(yīng)對(duì)其有足夠的認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床早期診斷，綜合化、個(gè)體化治療。相信隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深化，不久的將來會(huì)有更多更有效的治療方法解除病人的痛苦。（四）預(yù)防：①保持正常體重，體胖者必要時(shí)減肥，減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重；②避風(fēng)寒濕，注意關(guān)節(jié)保暖，避免關(guān)節(jié)外傷；③保護(hù)關(guān)節(jié)的功能位置，關(guān)節(jié)伸屈時(shí)勿使肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)本身受到過度牽扯、摩擦和擠壓；④不要長(zhǎng)時(shí)間做同一動(dòng)作或使關(guān)節(jié)固定于同一姿勢(shì)，避免做不可停止的動(dòng)作或節(jié)奏過快的動(dòng)作，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)立即停止關(guān)節(jié)動(dòng)作。⑥避免關(guān)節(jié)的過度負(fù)荷，盡量不穿或少穿高跟鞋。有關(guān)研究證明，穿高跟鞋的女性，膝關(guān)節(jié)負(fù)重壓力是正常人的3倍，穿高跟鞋下樓時(shí)，膝關(guān)節(jié)的壓力為常人的7～9倍。

什么是肩袖損傷 所謂肩袖，其實(shí)是由肩部的四塊肌肉的肌腱組成的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，這四塊肌肉分別是：岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌。這四塊肌肉的肌腱分布在肩關(guān)節(jié)的前方、上方、后方，像袖套一樣包裹著肩關(guān)節(jié)的肱骨頭，防止出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位。 當(dāng)這四根肌腱中的一根或者幾根出現(xiàn)損傷時(shí)，我們就稱之為肩袖損傷，其中，發(fā)生損傷機(jī)會(huì)最多的就是處在肩關(guān)節(jié)上方的岡上肌肌腱。 肩袖損傷，疼痛大多數(shù)發(fā)生在胳膊的上半部分或者是肩膀的側(cè)面和前面。患者一般受過外傷，或者是肩部活動(dòng)量比較大造成了勞損。 很多患者的疼痛是肩部受傷后當(dāng)時(shí)很疼，但第二天減輕，隔日疼痛又加重，很多人晚上也可能出現(xiàn)疼痛，影響睡眠，甚至晚上有被疼醒的情況。有些肩袖損傷的患者在做胳膊伸直向內(nèi)旋轉(zhuǎn)和向外伸展動(dòng)作的時(shí)候疼痛最明顯。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 肩袖損傷的原因 大多數(shù)肩袖的損傷與長(zhǎng)期的磨損或者是過度的使用肩關(guān)節(jié)有關(guān)系。 其中老年人的肩袖損傷，多數(shù)是因?yàn)榧缧浔旧淼耐嘶筒磺‘?dāng)?shù)氖褂靡?，而?duì)于青少年來說，肩袖損傷往往是由外傷引起的。 1、突然的、嚴(yán)重的肩部外傷導(dǎo)致的肩袖撕裂 當(dāng)摔倒時(shí)手于外展姿勢(shì)接觸地面或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。這種外傷常常會(huì)聽到肩部有爆裂聲或撕裂感，當(dāng)時(shí)肩部就會(huì)出現(xiàn)疼痛，肩膀或上臂常常能看到瘀青。 在這里需要注意的一點(diǎn)是，有些老年人，尤其是缺乏活動(dòng)的老年人，有時(shí)候肩袖損傷常常不出現(xiàn)疼痛，或者只是表現(xiàn)為肌肉的力量減低。 2、血供不足 隨著年齡的增長(zhǎng)，僅僅是從事簡(jiǎn)單的日常活動(dòng)也可能會(huì)導(dǎo)致肩袖的改變，比如肌腱變薄或供血不足，導(dǎo)致肩袖老化退變，從而發(fā)生損傷。 3、過度使用導(dǎo)致的肩部慢性撞擊 經(jīng)常參加把手臂舉過頭頂?shù)幕顒?dòng)（比如打網(wǎng)球、羽毛球、游泳、油漆工等），肩袖因長(zhǎng)期遭受肩峰的撞擊、磨損而發(fā)生退變。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 肩袖損傷不治療，會(huì)導(dǎo)致什么問題 前面已經(jīng)說了，肩袖是四塊肌肉的肌腱共同組成的一個(gè)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，只有健康的肩袖，才能協(xié)助其他運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)完成上臂的各種姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)功能。 所以，當(dāng)肩袖發(fā)生損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致整個(gè)肩關(guān)節(jié)變得非常不穩(wěn)定，從而在一定程度上影響肩關(guān)節(jié)的功能。 肩袖損傷的檢查方法有如下幾種： X線檢查：對(duì)判斷肩峰的形態(tài)及肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的改變有幫助。部分肩袖損傷患者肩峰前外側(cè)緣及大結(jié)節(jié)處有明顯骨質(zhì)增生。 核磁共振（MRI）檢查：可幫助確診是否存在肩袖結(jié)構(gòu)的損傷、損傷的具體位置和嚴(yán)重程度，尤其是核磁共振造影檢查（MRA）可以清晰地顯示肩袖的部分撕裂，對(duì)診斷具有較高的價(jià)值。 肌骨超聲：肌骨超聲可以診斷包括肌肉損傷、肌肉炎癥和肌腱韌帶、筋膜等部位的損傷。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 肩袖損傷的治療 1、較輕的肩袖損傷可以先進(jìn)行保守治療。 保守治療最重要的是休息，在休息過程中如果疼痛明顯，可以配合物理治療及藥物治療。物理治療主要有冰敷、中頻電、低頻電、短波以及超聲波等，根據(jù)患者不同的情況選擇不同的理療方式。 如果疼痛明顯，物理治療又不能很快緩解的情況下，可以使用藥物治療，包括非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥等內(nèi)服、外用藥物。另外，對(duì)于疼痛劇烈的患者可以選擇封閉治療。在保守治療基礎(chǔ)上，待疼痛逐漸減輕后可以進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量的訓(xùn)練，力量訓(xùn)練時(shí)應(yīng)盡量避免手提重物等動(dòng)作。 2、如果損傷嚴(yán)重，肩袖完全撕裂或者經(jīng)保守治療3-6個(gè)月效果不明顯的患者，需進(jìn)行手術(shù)治療。 手術(shù)治療目前多采取關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合的方法，對(duì)于情況不允許或者損傷較大的患者則可以選擇小切口手術(shù)，具體手術(shù)類型應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來確定。手術(shù)之后一般需要佩戴護(hù)具6周。 佩戴護(hù)具期間，要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，一般6周后進(jìn)行主動(dòng)的訓(xùn)練，待其部分愈合后可以進(jìn)行手法牽拉及肌力訓(xùn)練，進(jìn)而進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練以回歸日常生活和體育運(yùn)動(dòng)。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 肩袖損傷的預(yù)防 避免過度反復(fù)的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)，如無(wú)法避免應(yīng)在盡量保護(hù)的情況下進(jìn)行。 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前先進(jìn)行熱身活動(dòng)，避免急性肩袖損傷的發(fā)生。 維生素對(duì)于肌腱愈合非常有利，因此可以適當(dāng)補(bǔ)充維生素以防止肩袖損傷的發(fā)生。

中小學(xué)生校園意外傷害事故的種類、原因和防治對(duì)策 當(dāng)前全國(guó)在校小學(xué)生13547.96萬(wàn)人，在校初中生5811.65萬(wàn)人，在特殊學(xué)校的殘疾兒童37.16萬(wàn)人，上述未成年學(xué)生共計(jì)21723.03萬(wàn)人(這不包括數(shù)量不菲的接受高中階段教育和高等教育的學(xué)生)。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)中小學(xué)生因溺水、食物中毒、建筑物倒塌等意外死亡的，平均每天有40多人，相當(dāng)于每天有一個(gè)班的學(xué)生消失!校園意外傷害毫不留情地成為威脅青少年安全的“頭號(hào)殺手”。以下將結(jié)合實(shí)際淺顯地分析一下中小學(xué)生校園意外傷害事故的種類、原因和防治對(duì)策。 一、中小學(xué)生校園意外傷害事故種類分析 從已發(fā)生的事故看，校內(nèi)易發(fā)生危險(xiǎn)的有10個(gè)重點(diǎn)部位，包括實(shí)驗(yàn)室(如水電氣、強(qiáng)酸強(qiáng)堿、有毒物品等)、語(yǔ)音室、微機(jī)室、播音室的主控室、電化多功能室、圖書館的書庫(kù)、財(cái)務(wù)室、食堂、宿舍、傳達(dá)室等地。容易發(fā)生以下類型的事故。 1．擁堵擠壓，主要集中在樓道、通道、臺(tái)階、廁所、校門等處。校園內(nèi)的欄桿、圍墻、水泥地面等也可能成為“隱性殺手”。 2002年9月23日，內(nèi)蒙古豐鎮(zhèn)二中發(fā)生一起嚴(yán)重的校園安全事故，因樓梯欄桿倒塌且無(wú)燈，導(dǎo)致在黑暗中擠死21名學(xué)生、擠傷47名學(xué)生。 2005年10月25日晚8時(shí)許，巴中市通江縣廣納鎮(zhèn)小學(xué)四至六年級(jí)寄宿制學(xué)生晚自習(xí)結(jié)束后，在下樓梯時(shí)發(fā)生擁擠踩踏事故，造成8名學(xué)生死亡，45名學(xué)生受傷。 2．運(yùn)動(dòng)傷害：跑、跳、投過程中的意外傷害，或因運(yùn)動(dòng)器械管理不善造成的傷害。 體育活動(dòng)中，學(xué)生踢足球踢壞眼睛，練習(xí)跳箱摔斷胳臂，甚至突發(fā)疾病被奪去生命的意外事故令人防不勝防。2001年，廣州市同和鎮(zhèn)啟明小學(xué)一名四年級(jí)女學(xué)生，在上體育課時(shí)突發(fā)心臟病，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。東山區(qū)某小學(xué)一男生把籃球打出了圍墻，男生翻墻撿球，不幸摔傷手臂。 3．學(xué)生之間互相嬉戲、玩耍造成的打斗傷害：徐某與蔡某是浙江溫州市雙嶼鎮(zhèn)雙岙小學(xué)同班同學(xué)。1998年12月17日下午第2節(jié)課上，徐某與蔡某互做小動(dòng)作，結(jié)果導(dǎo)致徐某受傷。經(jīng)鑒定，徐某右眼穿孔傷，視力下降為0.3，屬10級(jí)傷殘。 4．食物中毒;中毒事故涉及大部分省、自治區(qū)、直轄市，夏季為多發(fā)季節(jié)。發(fā)生在校內(nèi)的占81.3%，其中發(fā)生在學(xué)校食堂的占61.5%。中毒原因多為扁豆(四季豆、無(wú)筋豆)未炒熟、空心菜等易發(fā)蟲害蔬菜農(nóng)藥殘留超標(biāo)、外購(gòu)食品變質(zhì)、購(gòu)買無(wú)證攤販有毒米粉等，還有食堂條件差、不按有關(guān)要求操作等原因，也有個(gè)別投毒事件。2003年，遼寧省海城近3000名學(xué)生由于飲用有問題的豆奶導(dǎo)致集體中毒;2003年3月19日，茂名市技工學(xué)校學(xué)生因吃了學(xué)校食堂的青菜、豬肉、面條、河粉、雞粥、黃豆后普遍出現(xiàn)肚痛、腹瀉、頭暈現(xiàn)象，先后有208名學(xué)生食物中毒。 5．學(xué)校的教學(xué)、生活設(shè)施質(zhì)量不合格，存在安全隱患的：2003年1月21日下午，四川德陽(yáng)市旌陽(yáng)區(qū)德新鎮(zhèn)金玉村小學(xué)校發(fā)生校舍垮塌事件，在教室內(nèi)玩耍的小學(xué)生被垮塌下來的房頂砸傷，1名學(xué)生當(dāng)場(chǎng)死亡，另有18人受傷。2003年1月21日下午，四川德陽(yáng)市旌陽(yáng)區(qū)德新鎮(zhèn)金玉村小學(xué)校發(fā)生校舍垮塌事件，在教室內(nèi)玩耍的小學(xué)生被垮塌下來的房頂砸傷，1名學(xué)生當(dāng)場(chǎng)死亡，另有18人受傷。 6．校園交通事故;哈爾濱市道里區(qū)工農(nóng)小學(xué)9歲的女孩許悅，被一輛由校內(nèi)開出的大貨車無(wú)情地?cái)D死在了校門的門柱上;某市組織一群學(xué)生參加體育加試，由于汽車嚴(yán)重超載，導(dǎo)致車禍，掉下深山的孩子多數(shù)無(wú)法生還;2005年10月7日凌晨5時(shí)50分，重慶市奉節(jié)縣一無(wú)牌無(wú)證客貨兩用車在私自運(yùn)送27名學(xué)生返校途中發(fā)生重大交通事故，車輛翻墜于40米下的高坡，造成奉節(jié)縣吐祥中學(xué)、龍泉中學(xué)共5名學(xué)生死亡，3名重傷。2005年11月14日，山西沁源二中學(xué)生在校外晨跑過程中，發(fā)生了21人死亡的特大交通事故。 7．社會(huì)滋擾產(chǎn)生的事故等等。 搶劫、綁架、殺人、毒品、勒索等社會(huì)性侵害或校園內(nèi)暴力威脅著中小學(xué)生的人身安全。2004年10月24日中午，四川省彭州市蒙陽(yáng)中學(xué)三(四)班教室里突然沖進(jìn)14名歹徒，對(duì)正在上課的男生用刀捅、凳砸，5名學(xué)生被打成重傷，其中1名學(xué)生受傷后生命垂危，2名教師受傷。2004年11月26日河南省汝州市風(fēng)穴街道辦事處焦洼村村民。持刀闖入汝州市第二高中行兇，致多人死傷。警方趕至現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，有八人被砍殺死亡，四人受傷 8．地震、雷擊、洪水、泥石流、山體塌方、臺(tái)風(fēng)、海嘯、冰雹等不可抗的自然因素造成的意外傷害：2005年6月20日黑龍江沙蘭水害造成106名小學(xué)生遇難 9．學(xué)生自殺、自殘的;2005年1月5日，山東省某工業(yè)學(xué)校進(jìn)行期末考試。一女生作弊被監(jiān)考老師發(fā)現(xiàn)，老師即按規(guī)定在其試卷上寫下“作弊”二字。該女生見狀哭著跑出教室，跑回宿舍后在一張紙上寫下“再見了，同學(xué)們，我無(wú)臉見人了”，然后，爬到四樓樓頂跳樓身亡。 10．因教師體罰或變相體罰學(xué)生造成的人身傷害： 遼寧省黑山縣西關(guān)小學(xué)體育教師董某在上體育課時(shí)，學(xué)生李某沒有聽到老師口令，體育教師董某踢了學(xué)生李某，并打他耳光，造成該學(xué)生陰莖海綿體挫傷。 2001年11月9日下午，自然課老師甘某對(duì)9歲男孩劉帥大罵“笨得跟豬一樣。”一邊說“教你都教不會(huì)?！币贿呌米笫衷诤⒆拥哪樕线B扇5下，然后翻開測(cè)試題，指著劉帥沒有填寫的一道題讓他看，并又是3記耳光。導(dǎo)致劉帥耳膜穿孔。 11．校園性侵害?！靶@性侵害”成為越來越嚴(yán)重的社會(huì)問題。 北京一位姓陳的數(shù)學(xué)老師利用擔(dān)任教師的便利條件，經(jīng)常在上課時(shí)間把女生單獨(dú)叫出去，拉到學(xué)校小賣部旁的一間小黑屋里，或以補(bǔ)課為名在放學(xué)后將女生單獨(dú)留下，對(duì)其進(jìn)行猥褻。 瀏陽(yáng)市七寶山鄉(xiāng)寶山小學(xué)的原校長(zhǎng)劉桂秋，是一個(gè)有著28年教齡的老教師，然而，就是這位備受村民尊敬的劉校長(zhǎng)，卻先后至少猥褻過11個(gè)女學(xué)生，最小的只有10歲，最大的也不過13歲。 吉林省通化市某農(nóng)村小學(xué)26歲男教師栗鋒在從1998年開始的4年間，竟在教室、備課室、水房甚至自己家里，先后對(duì)自己所帶班級(jí)里的19名女學(xué)生進(jìn)行數(shù)十次強(qiáng)奸和猥褻…… 青少年是民族的希望和未來。然而，隨著自然與社會(huì)環(huán)境的變化，由各類災(zāi)害、人為暴力等導(dǎo)致的校園意外傷害致使近年來青少年受傷害人數(shù)急劇上升，給本人、家庭帶來痛苦和災(zāi)難，給學(xué)校、社會(huì)乃至整個(gè)國(guó)家?guī)頍o(wú)法彌補(bǔ)的損失。重復(fù)的情節(jié)和重復(fù)的事故該引起怎樣的反思? 二、中小學(xué)生校園意外傷害事故發(fā)生的原因分析 造成中小學(xué)生校園意外傷害事故發(fā)生的原因很復(fù)雜，既有客觀方面的，也有主觀方面的，大致可以歸納為以下幾個(gè)方面。 1．學(xué)生缺乏安全防衛(wèi)知識(shí)、安全意識(shí)和安全習(xí)慣，自我保護(hù)能力差。孩子們的安全意識(shí)不強(qiáng)，而背后的現(xiàn)實(shí)則是家庭、學(xué)校乃至整個(gè)社會(huì)對(duì)青少年安全問題的忽視，對(duì)安全教育的相對(duì)忽略。 人的生命是最寶貴的，在生存過程中，我們往往不可避免地要遇到各種各樣始料未及的考驗(yàn)，例如天災(zāi)。學(xué)會(huì)怎樣生存，珍視生命，是每一個(gè)人必須面對(duì)的嚴(yán)肅問題，對(duì)此，由于閱歷和能力等原因，成人也許要好些，如初生牛犢的未成年人就不同了。我們的家長(zhǎng)和學(xué)校長(zhǎng)期以來只重視孩子文化知識(shí)的學(xué)習(xí)，而大大缺乏對(duì)他們的生存教育訓(xùn)練，以致他們?cè)谟龅揭恍┚o急情況時(shí)常常手足無(wú)措，無(wú)所適從，如有的孩子遇到火災(zāi)，竟天真地往電梯里面逃，他們以為在電梯里面大火怎樣也燒不著、熏不著自己;有的孩子遇到同伴溺水時(shí)常常是逞一時(shí)之勇，奮不顧身就跳下水去救人，而對(duì)于自己的體力與水性不加考慮，有時(shí)沒救著人，倒讓自己也成了要救的人，甚至犧牲生命，這樣雖然光榮，卻有點(diǎn)殘酷，并不值得提倡。 教師教育觀念滯后，教育成人化的傾向嚴(yán)重，往往忽略未成年人生命個(gè)體對(duì)積極生存、安全自護(hù)知識(shí)的需求，教師未能將未成年人生存保護(hù)教育提高到人文素質(zhì)、人文精神的培養(yǎng)層面上來認(rèn)識(shí)，這是造成他們生存保護(hù)教育弱化的主要原因，并且缺乏有效的教育內(nèi)容、途徑、方法。 此外，家長(zhǎng)在安全教育上出現(xiàn)盲區(qū)。由于家長(zhǎng)片面追求孩子智力發(fā)展，忽視孩子生存需求，對(duì)孩子溺愛有加，造成孩子?jì)蓺庵?，生存依賴性大，心理素質(zhì)差，面對(duì)困難堅(jiān)持性不夠、主動(dòng)求助少，多是被動(dòng)依賴成人解決問題;面對(duì)危險(xiǎn)勇敢精神少，缺乏積極主動(dòng)的交往能力，積極生存能力差，使人類深切的同情心、勇敢、關(guān)愛、寬容等人文精神在家庭教育環(huán)境中悄然退化。 2．安全責(zé)任制未得到深入落實(shí)，管理上還有明顯漏洞。存在著漏管現(xiàn)象，安全隱患不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，以至不能及時(shí)排除隱患，不能追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任;一級(jí)抓一級(jí)，一抓到底的責(zé)任體系不健全，有脫節(jié)現(xiàn)象。 3．安全檢查形式化、走過場(chǎng)，缺乏一絲不茍、滴水不漏的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。 4．安全防范上還存在漏洞。有的學(xué)校安全防范設(shè)施不齊備，個(gè)別學(xué)校還不具備教育教學(xué)管理的一些基本條件，技防不足、人防不嚴(yán)。 5．對(duì)間接的、隱性的安全隱患未能引起足夠的重視。例如，個(gè)別學(xué)校消防器材還不符合配置要求，師生尚不能正確使用;活動(dòng)器械陳舊老化，存在安全隱患;食堂、小店一包了之，校方監(jiān)督不力;學(xué)生交通安全意識(shí)淡薄，在機(jī)動(dòng)車道內(nèi)騎自行車的現(xiàn)象比較嚴(yán)重;對(duì)安全教育重視不夠，師生缺乏必備的安全常識(shí)等等。 6．中小學(xué)的安全狀況與其所處的社會(huì)環(huán)境有很大的關(guān)聯(lián)，整個(gè)社會(huì)的道德倫理狀況、學(xué)校所在區(qū)域的經(jīng)濟(jì)和文化發(fā)展?fàn)顩r，尤其是社會(huì)風(fēng)氣、校園周邊地區(qū)社會(huì)治安的質(zhì)量等，都直接影響著中小學(xué)的安全保障水平。另外，日益復(fù)雜的國(guó)際國(guó)內(nèi)形勢(shì)，外來人口和流動(dòng)人口的大幅上升，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)全球化過程中所帶來的一些負(fù)面效應(yīng)等外部因素，都可能成為引發(fā)學(xué)校不安定的因素，學(xué)校安全工作的艱巨性、復(fù)雜性日益顯現(xiàn)。 李嵐清同志曾講過：“每見到一份事故報(bào)告，都要引起我一陣陣心疼。盡管許多事故最終都能依法查處并追究責(zé)任，但人死不能復(fù)生，亡羊補(bǔ)牢，畢竟為時(shí)已晚，人死了，還談什么教書育人?生命不保，何談教育!”李嵐清的話一語(yǔ)中的，發(fā)人深省，那么該如何有效避免校園意外事故的發(fā)生，做到防患于未然呢? 三、中小學(xué)生校園意外傷害事故的預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施 (一)創(chuàng)造安全的外部環(huán)境 中小學(xué)生的安全是社會(huì)的系統(tǒng)工程。學(xué)校和家庭不可能承擔(dān)其所有的監(jiān)護(hù)責(zé)任，還需要整個(gè)社會(huì)的關(guān)注，從每個(gè)細(xì)節(jié)做起。 1．建立“三位一體”的聯(lián)控聯(lián)防長(zhǎng)效機(jī)制，形成學(xué)校、社會(huì)、家庭共同參與的青少年安全防護(hù)體系。比如，公安、交通、工商、衛(wèi)生防疫與教育部門共同維護(hù)學(xué)校及周邊地區(qū)的治安消防、交通、市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)秩序和食品衛(wèi)生安全，消除各種隱患，時(shí)刻關(guān)注孩子們的健康成長(zhǎng)環(huán)境。深入開展校園周邊治安秩序整治工作，嚴(yán)厲打擊盜竊、敲詐、搶劫師生財(cái)物、侵害師生人身安全的各類違法犯罪活動(dòng)，應(yīng)主動(dòng)和公安機(jī)關(guān)聯(lián)系，聘請(qǐng)公安民警為學(xué)校的法制校長(zhǎng)和校外輔導(dǎo)員，通過法制講座，結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行分析，增強(qiáng)學(xué)生的安全防范意識(shí)，幫助和指導(dǎo)學(xué)校落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，健全和完善校園周邊的安全防范機(jī)制。發(fā)生學(xué)生被敲詐后，應(yīng)主動(dòng)和派出所聯(lián)系，在重點(diǎn)路段、部位和地區(qū)要求加強(qiáng)警力巡邏，防止攔路搶劫、勒索和傷害學(xué)生案件的發(fā)生。在學(xué)校附近的十字、丁字路口應(yīng)設(shè)立減速標(biāo)志和警示標(biāo)志，減少交通事故的發(fā)生。加強(qiáng)和社區(qū)的聯(lián)系。只有建立和完善了聯(lián)控聯(lián)防的長(zhǎng)效管理機(jī)制，才能確保校園的安定穩(wěn)定，優(yōu)化育人環(huán)境。 2．建立社會(huì)保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，使損害賠償社會(huì)化，是解決當(dāng)前學(xué)校事故損害賠償?shù)囊粍┝挤健Ｎ鞣絿?guó)家的實(shí)踐已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。我國(guó)上海市也已經(jīng)實(shí)行。上海市人大常委會(huì)審議通過了《上海市中小學(xué)校學(xué)生傷害事故處理?xiàng)l例(草案)》?！稐l例》明確規(guī)定：中小學(xué)校在學(xué)生傷害事故中承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任，學(xué)校以投保責(zé)任事故的方式，對(duì)受傷害學(xué)生進(jìn)行賠償。這部全國(guó)尚屬首創(chuàng)的地方性法規(guī)的通過標(biāo)志著上海在校園事故處理中探索出了建立學(xué)校責(zé)任保險(xiǎn)制度，讓保險(xiǎn)公司介入理賠，實(shí)現(xiàn)理賠市場(chǎng)化的一條新路，在全國(guó)具有示范意義。 (二)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和危機(jī)意識(shí)，加強(qiáng)安全教育 1．增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和危機(jī)意識(shí)：學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)本著對(duì)黨的教育事業(yè)，對(duì)學(xué)生負(fù)責(zé)的態(tài)度，從維護(hù)人民群眾的根本利益，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，政治穩(wěn)定的高度出發(fā)，增強(qiáng)抓好學(xué)校安全的使命感、責(zé)任感。嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校安全工作規(guī)定，講安全、抓安全，將事故消滅在萌芽狀態(tài)之中。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)教師、學(xué)生乃至家長(zhǎng)均要加強(qiáng)安全教育。掌握一些突發(fā)事件來臨時(shí)求生的方法。要會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)季節(jié)、地域、環(huán)境等不同特點(diǎn)選擇重點(diǎn)內(nèi)容，有針對(duì)性地進(jìn)行安全預(yù)防教育，使師生接受比較系統(tǒng)的防溺水、防交通事故、防食物中毒、防突發(fā)事件等安全知識(shí)的教育。 2．加強(qiáng)安全教育：學(xué)校安全教育應(yīng)以學(xué)生為主，同時(shí)對(duì)教職員工開展教育。 安全管理重點(diǎn)在于預(yù)防，重視和加強(qiáng)中小學(xué)學(xué)生及教職員工的安全教育，增強(qiáng)安全防范意識(shí)和自我保護(hù)能力，是有效降低事故率，保障學(xué)生安全的重要手段。要根據(jù)學(xué)生的年齡、年級(jí)特點(diǎn)，環(huán)境、季節(jié)特點(diǎn)及有關(guān)規(guī)律適時(shí)進(jìn)行防盜，防火、防病、防傷害等方面的教育。要善于利用與學(xué)生緊密相關(guān)的事例教育學(xué)生，從中吸取教訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識(shí)，提高學(xué)生的安全素質(zhì)。 (1)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育。根據(jù)學(xué)生年齡小、認(rèn)識(shí)水平低、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差的特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生特別是低年級(jí)學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)教育，使學(xué)生對(duì)社會(huì)上存在的一般危險(xiǎn)有基本的認(rèn)識(shí)，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，如闖紅燈的危險(xiǎn)后果、實(shí)驗(yàn)室不遵守操作規(guī)程的嚴(yán)重后果，受騙遭搶的危險(xiǎn)等，避免因缺少對(duì)危險(xiǎn)后果的認(rèn)識(shí)而釀成意外事故。 (2)加強(qiáng)防范救護(hù)教育。對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全防范和自我救護(hù)教育時(shí)，要著力培養(yǎng)學(xué)生在緊急情況下的自救能力和處理問題能力，確保在發(fā)生事故時(shí)不至于手足無(wú)措，能夠采取合理而有效的救護(hù)手段。這不僅是學(xué)校安全工作的需要，也是全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)的基本要求 (3)加強(qiáng)心理健康教育。教育學(xué)生注意保持健康的心理狀態(tài)，幫助學(xué)生克服因各種原因造成的心理障礙，避免因心理原因引發(fā)突發(fā)事故。要?jiǎng)?chuàng)新心理健康教育的方式方法，提高學(xué)生的信賴度。在潛移默化的過程中讓學(xué)生接受心理健康教育。 (4)加強(qiáng)對(duì)教職工的安全教育。要進(jìn)一步嚴(yán)明教職工的職業(yè)紀(jì)律，切實(shí)加強(qiáng)職業(yè)道德教育。要按照《教師資格條例》的規(guī)定，對(duì)在職教師進(jìn)行資格審查，堅(jiān)決清退不符合教師任職資格條件的人員，對(duì)因身體等因素不適宜教育教學(xué)工作的，要調(diào)整工作崗位。要加強(qiáng)對(duì)教師的安全防范意識(shí)和防范能力教育，提高教師應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的方法和技巧，最大限度地減少事故所引發(fā)的各種損失。要從關(guān)心學(xué)生、愛護(hù)學(xué)生出發(fā)，樹立安全意識(shí)，努力改善學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，保護(hù)學(xué)生人身和財(cái)產(chǎn)安全。 (三)明確任務(wù)，強(qiáng)化措施，建立安全制度，預(yù)防校園意外傷害事故。 校園傷害事故有時(shí)是防不勝防，不可能完全避免的，學(xué)校要做好防范工作，降低、盡可能地避免發(fā)生意外傷害。 1．建立安全制度。 第一、安全檢查制度。定期檢查校舍，一旦發(fā)現(xiàn)危房，要立即向上級(jí)主管部門報(bào)告，并采取措施，保證學(xué)生的生命安全。定期檢查教學(xué)設(shè)備，對(duì)有可能造成傷害的教學(xué)設(shè)備，要及時(shí)更換，一時(shí)不能更換的，明令不準(zhǔn)使用。定期檢查易燃、易爆物品，化學(xué)試驗(yàn)用的硫酸等危險(xiǎn)物品要保管好，不能讓其散落到學(xué)生手中。定期檢查消防設(shè)備，過期的起不到消防作用的，要盡量更換。 第二、安全值班制度。課前、課后、午間、晚間，凡是學(xué)生在校期間都要安排教師值班，做到時(shí)時(shí)處處都有人看著。值班要有規(guī)定、有記錄、有檢查。 第三、建立安全責(zé)任制度。學(xué)校要明確教師、學(xué)生乃至家長(zhǎng)各自的安全責(zé)任。課堂上，教師要對(duì)學(xué)生的安全負(fù)責(zé)，教師體罰學(xué)生要接受教育或行政處罰。當(dāng)學(xué)生離開學(xué)校，學(xué)生家長(zhǎng)要對(duì)學(xué)生的安全負(fù)責(zé)。全面落實(shí)安全責(zé)任追究制和一票否決制。嚴(yán)格執(zhí)行安全事故責(zé)任追究制和“一票否決”制，增強(qiáng)做好安全工作的緊迫感。只要發(fā)生了安全責(zé)任事故，就必須進(jìn)行責(zé)任追查，涉及到誰(shuí)就要追究誰(shuí)的相應(yīng)責(zé)任，絕不姑息遷就。只要出現(xiàn)了一票否決的事項(xiàng)，主要按相關(guān)管理權(quán)限，對(duì)涉及到的單位、集體、個(gè)人的榮譽(yù)和晉職、晉級(jí)予以否決。要堅(jiān)持事故原因不查清不放過、責(zé)任人員未處理不放過、整改措施未落實(shí)不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過的“四不放過”原則，認(rèn)真排查各類事故隱患，層層落實(shí)責(zé)任制和責(zé)任追究制。 第四、切實(shí)完善信息上報(bào)制、事故報(bào)告制、大型活動(dòng)校外活動(dòng)審批制。一旦發(fā)生安全事故后，事發(fā)單位要按有關(guān)規(guī)定以電話、網(wǎng)絡(luò)或紙質(zhì)文字方式逐級(jí)上報(bào)真實(shí)情況。組織的校外活動(dòng)，活動(dòng)前必須進(jìn)行周密安排，并按管理權(quán)限將詳細(xì)的請(qǐng)示報(bào)告上交教育行政部門進(jìn)行審批。 第五、建立健全安全預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急處理機(jī)制。全面提高學(xué)校安全工作管理水平和應(yīng)急能力。要居安思危，未雨綢繆，主動(dòng)出擊，優(yōu)化管理，切實(shí)加強(qiáng)校園安全工作，確保師生生命健康安全。要制訂處置事故工作預(yù)案，并抽調(diào)精干人員組成應(yīng)急工作小組，提高快速反應(yīng)能力，及時(shí)處置突發(fā)事件，最大限度地減少生命財(cái)產(chǎn)損失。 2．采取安全措施。對(duì)一些可能造成未成年學(xué)生意外傷害事故的工作和活動(dòng)要采取安全措施。禁止學(xué)生登高擦窗子，以保學(xué)生的安全。禁止學(xué)生帶危險(xiǎn)物品到校。治安管制的刀具、彈弓、噴射槍等有可能造成傷害的玩具不準(zhǔn)帶到學(xué)校來。組織學(xué)生參加"學(xué)生人身意外保險(xiǎn)"、"學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)"、一旦發(fā)生意外傷害事故，可以讓保險(xiǎn)公司承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。同時(shí)，做好安全隱患的經(jīng)常性排查和及時(shí)整改。安全隱患不僅要看到外顯的、直接的，更要善于發(fā)現(xiàn)內(nèi)隱的、間接的。校舍危陋、滅火器材不足、疏散通道不暢通、應(yīng)急照明設(shè)施不完備、飲食衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)、教育教學(xué)設(shè)施不規(guī)范、值班有漏洞、門戶不嚴(yán)、活動(dòng)組織的不嚴(yán)密、學(xué)生打逗嚴(yán)重、過夜現(xiàn)金超標(biāo)、重點(diǎn)部位被疏忽、違反交通規(guī)則等有形的直觀的安全隱患，要及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，及時(shí)整改。制度不健全、制度得不到很好落實(shí)、安全意識(shí)淡薄、分工不明確、對(duì)安全事故不了了之、安全信息不暢通、賞罰不分明、檢查不到位、教師不夠敬業(yè)、無(wú)應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)情況的預(yù)案、安全責(zé)任制不落實(shí)等抽象的間接影響安全的問題，也要經(jīng)常檢查及時(shí)整改。對(duì)學(xué)校存在的各類安全隱患進(jìn)行認(rèn)真排查，建立臺(tái)帳，進(jìn)行跟蹤。能夠立即整改的，要堅(jiān)決立即整改;一時(shí)整改有困難的，要明確監(jiān)督責(zé)任，嚴(yán)防死守。 3．消除安全隱患。 消除安全隱患，要以確保師生生命財(cái)產(chǎn)安全為中心，以防止重大安全事故為重點(diǎn)，堅(jiān)決克服僥幸心理和麻痹情緒，切實(shí)解決“標(biāo)準(zhǔn)不高、工作不實(shí)”的問題。著力抓好以工作： (1)加強(qiáng)消防安全管理，防止火災(zāi)事故發(fā)生。學(xué)校要按照《消防法》的要求，配足配齊消防器材，定期檢查設(shè)施，及時(shí)更換、維修老化設(shè)施。要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生宿舍用電管理，杜絕亂拉亂接電線和違章用電現(xiàn)象。嚴(yán)禁學(xué)生在宿舍用電燒水做飯，嚴(yán)禁學(xué)生點(diǎn)蠟燭照明。對(duì)餐廳、浴室、宿舍樓、禮堂、圖書館、閱覽室、計(jì)算機(jī)室、室內(nèi)體育館、學(xué)生活動(dòng)中心等學(xué)校負(fù)有管理責(zé)任的人員密集場(chǎng)所要重點(diǎn)檢查、整治。要確保有足夠數(shù)量的疏散通道、疏散樓梯、安全出口并保證暢通，特別要注意學(xué)生自行車停放，不得堵塞正常通道。 (2)加強(qiáng)食品衛(wèi)生和防疫工作，確保師生身體健康。學(xué)校食堂是學(xué)校安全工作的重要方面，不管采取什么方式、什么途徑，學(xué)校食堂務(wù)必抓好以下三個(gè)方面：一是學(xué)校食品衛(wèi)生安全管理制度。學(xué)校要建立衛(wèi)生安全工作的責(zé)任體系和責(zé)任追究辦法，落實(shí)食物中毒或疑似食物中毒事件的處理與報(bào)告制度。學(xué)校食堂必須具備食品衛(wèi)生許可證，食堂從業(yè)人員必須持有健康證和培訓(xùn)合格證。要建立健全食品衛(wèi)生安全管理檔案，落實(shí)教育部關(guān)于“要嚴(yán)格把握中小學(xué)食堂社會(huì)化的進(jìn)程，中小學(xué)食堂在條件未完全成熟前，不能進(jìn)行社會(huì)化改革”、“學(xué)校食堂制作涼菜必須予以限制”的規(guī)定。二是學(xué)校食品衛(wèi)生安全管理環(huán)節(jié)。嚴(yán)格把好開辦關(guān)、用人關(guān)、核算關(guān)、衛(wèi)生安全關(guān)、采購(gòu)(進(jìn)貨)關(guān)、加工關(guān)、儲(chǔ)藏關(guān)、消毒關(guān)、留樣關(guān)、監(jiān)督考核關(guān)。三是解決無(wú)有效證件開辦食堂或小賣部、小賣部超范圍經(jīng)營(yíng)、食堂超負(fù)荷運(yùn)營(yíng)、硬件設(shè)施發(fā)展滯后、食品衛(wèi)生安全管理與監(jiān)督不到位、食堂操作流程和布局不符合衛(wèi)生規(guī)范、伙食質(zhì)差價(jià)高、防盜防人為投毒、環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生、飲水設(shè)備及水質(zhì)等方面的問題。 (3)加強(qiáng)對(duì)學(xué)校危險(xiǎn)品的管理。對(duì)學(xué)校危險(xiǎn)物品，特別是危險(xiǎn)的化學(xué)試驗(yàn)品要確定專人管理，按規(guī)定存放在符合安全要求的器具內(nèi)。要加強(qiáng)對(duì)試驗(yàn)人員的教育和管理，嚴(yán)禁將危險(xiǎn)品隨意擺放在開放空間內(nèi)。要建立和完善責(zé)任交接制度，確保危險(xiǎn)品管理萬(wàn)無(wú)一失。 (4)加強(qiáng)學(xué)校門衛(wèi)的管理。學(xué)校門衛(wèi)要建立外來人員進(jìn)出登記制度。未經(jīng)允許，外來人員不得進(jìn)入校園，更不得擅自進(jìn)入餐廳、宿舍、教室、辦公室等場(chǎng)所，防止盜竊、投毒等各種破壞行為的發(fā)生。 學(xué)校安全工作，必須是一切為了學(xué)生，為了學(xué)生的一切。學(xué)校安全工作責(zé)任重于泰山，一定要站在努力實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的高度，站在“立黨為公、執(zhí)政為民”的高度進(jìn)一步完善工作機(jī)制，進(jìn)一步創(chuàng)新工作措施，盡量避免和減少中小學(xué)校園意外事故的發(fā)生。