下面是我在軟傷診療過程中的一些感受，其實軟傷在臨床分類更傾向于肌肉骨骼功能障礙，也就是頸肩腰腿疼?？此坪唵危瑢嶋H問題很多。一、軟傷的診斷1、病人主訴的審核：很多情況下軟傷患者的主訴是模糊不清，分不清部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及疼痛模式，比如患者主訴上肢麻木感，當進一步在主訴區(qū)域進行痛溫覺、肌力等神經(jīng)查體沒有異常發(fā)現(xiàn)。另外有的患者會夸大疼痛范圍性質(zhì)，比如患者說疼痛的非常厲害，哪里都疼，進一步查詢睡眠良好，沒有從睡眠夢中痛醒的狀況，還可以進行適量的運動。有時還可以通過身體語言和主訴對比，在診斷學方面確實要相信患者的主訴，但必須對其篩查、核實，才能對我們的診斷進一步引導。2、疼痛來源的定位：肌肉骨骼引起的疼痛不是按神經(jīng)的體表節(jié)段分布，每塊肌肉都有其不同的疼痛模式，骨骼、韌帶也是如此。需要熟知相應肌肉骨骼功能障礙的癥狀學特點，比如掌長肌可因引起手掌面的刺痛，肩周炎患者引起半夜痛醒的肌肉往往是岡上肌等，頸源性頭痛患者，胸鎖乳突肌可引起顳側(cè)頭痛時可伴有視覺的漸明或漸暗的變化。在查體過程中重視扳機點的檢查。3、邏輯診斷的建立：門診軟傷患者就診時，病情往往已經(jīng)歷很長時間的演變，少則幾個星期，多則半年以上。因此診斷往往是一組疼痛綜合征，需要醫(yī)生對病情反復邏輯推理。比如肩周炎多按以下過程演化：（1）在肩胛下肌扳機點活化和勞損、肩胛下肌滑囊炎（2）大圓肌、背闊肌扳機點活化。（3）岡上下肌、小圓肌扳機點的活化和肩峰下滑囊炎的出現(xiàn)。（4）粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩胛上神經(jīng)卡壓形成，肩關(guān)節(jié)泵功能衰竭。（5）局部制動、痛覺敏化，交感神經(jīng)興奮性增加（類似復雜區(qū)域疼痛綜合征），凍結(jié)肩形成。二、軟傷的治療以凍結(jié)肩為例，如上述，因為肩部深層和淺層肌肉群的扳機點迅速活化、各肌肉疼痛模式相互疊加，難以分辨單塊肌肉，另外伴有的神經(jīng)卡壓和微循環(huán)障礙。以及泵功能衰竭引發(fā)的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌機制。單獨的神經(jīng)阻滯和手法力學矯正都難以逆轉(zhuǎn)這種情況。需要的是一種系統(tǒng)化的治療方案，必須向患者指出治療過程是較長的，而且需要主動配合。1、近期治療：（1）著重于大面積扳機點的去活化。因為扳機點是由于運動終板的興奮增高，局部能量代謝障礙所致，因此口服肌肉松弛劑和非甾體抗炎藥降低扳機點形成的條件。同時改善局部血流灌注清除代謝產(chǎn)物，增加氧供和能量供應。注意保暖，因潮濕和寒冷能夠誘發(fā)扳機點激活，同時降低肌筋膜疼痛綜合征的閾值。減少扳機點能夠增加肌肉的工效學。減少凍結(jié)肩的波及范圍。還利于查找關(guān)鍵和中心扳機點。（2）粘連性關(guān)節(jié)囊炎的控制，是扭轉(zhuǎn)凍結(jié)肩進展的關(guān)鍵步驟。一旦肩關(guān)節(jié)囊炎形成，肩關(guān)節(jié)活動將明顯受限，而且能夠誘發(fā)明顯的夜間痛和拇指觸痛。一般采用關(guān)節(jié)囊擴張及沖洗。（3）局部制動的緩慢解除。局部制動是機體對受損傷部位的保護性反應，但制動應激反應可以導致復雜區(qū)域疼痛綜合征（嚴重的肌肉攣縮、骨質(zhì)疏松、泌汗異常、痛覺敏化）。一般采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。（4）有效的鎮(zhèn)痛治療，可以增加患者的順應性。另外減少疼痛對同一肌肉功能單元的交互抑制。（5）對肩部肌群以外的關(guān)鍵扳機點和肩部肌群的中心扳機點、肩峰下滑囊的注射療法，能夠改善肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性。促進凍結(jié)肩的解凍。2、遠期治療（1）內(nèi)分泌代謝的調(diào)整，調(diào)整血糖、血脂代謝、改善全身的血流變狀態(tài)。甲低、糖尿病、微量元素鐵缺乏、維生素B族缺乏患者肌筋膜疼痛綜合征發(fā)病率明顯升高。（2）關(guān)節(jié)功能障礙的解除，每日可在肩胛上神經(jīng)阻滯后行全主動范圍功能訓練，逐步增加活動范圍。（3）骨傷的治療，筋傷為輕，骨傷為重。尤其是骨與肌腱的結(jié)合部容易損傷，可采用富血小板血漿(PRP)局部注射治療，針對老年患者有必要增加抗骨質(zhì)疏松治療，改善骨質(zhì)量。（4）關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性的恢復，恢復代償易，穩(wěn)定代償是難點。（5）頭前伸展、攏肩身體姿態(tài)的調(diào)整，消除肌筋膜疼痛的持續(xù)因素。綜述，軟傷的診療涉及方方面面，需要完整、系統(tǒng)、全面的診療才能治愈疾病。不僅是當時的可視化治療效應，還要有遠期的良好預后。本文系陳立英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

????阿片類藥物通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片類受體起鎮(zhèn)痛作用，但由于阿片類受體也存在于外周，如胃腸道等部位，因此口服阿片類藥物的時候患者可能會出現(xiàn)一定程度胃腸道功能異常，其中最常見的癥狀就是便秘。由于阿片類藥物降低了腸的蠕動，使腸內(nèi)水分吸收，胃腸氯化物分泌受到抑制，幽門和肛門內(nèi)括約肌的舒張降低。這種情況在大約47%的服用者有報告，更常見于女性和年齡大的患者，是長期應用阿片類藥物最大的風險因素，嚴重影響患者的生命質(zhì)量和勞動能力，影響疼痛治療的效果，導致產(chǎn)生注入腸梗阻和糞便嵌塞等嚴重的臨床并發(fā)癥。 ????目前對于阿片類藥物導致的便秘的治療主要是采用一些非特異性的瀉藥，其他現(xiàn)有的方法還包括使用不同的阿片類藥物、增加液體和纖維成分的攝入，運動、使用OTC大便軟化劑，天然膳食補充物等。這些患者容易耐受、容易獲取的方法可以作為一線治療。為了更好地治療由于阿片類藥物引起的便秘，在最近一期疼痛醫(yī)學雜志（Pain Medicine）一群美國專家進行了一些探索。他們首先對腸功能的評估進行統(tǒng)一，提出腸功能指數(shù)（BFI）作為一種有效評估阿片類藥物導致便秘的臨床工具。并據(jù)此提出，當患者BFI≥30或者對于一線治療反應不良的時候，應該考慮給予處方藥物進行治療。根據(jù)目前市場情況，他們推薦使用外周阿片受體拮抗劑（PAMORAs），例如甲基納曲酮、naloxegol，或者使用魯比前列酮。 ????盡管通過上述方法有一定的患者可以獲得滿意的療效，但仍有相當?shù)幕颊邿o法獲得。事實上某些疾病的疼痛治療，有可能會隨著疾病的發(fā)展，阿片類藥物的使用量會逐漸增加，便秘和其他癥狀，如厭食、嗜睡等會嚴重影響患者生存質(zhì)量，通過合理有效的介入治療，可以降低阿片類藥物的依賴，從而降低藥物不良反應，讓患者獲得更加穩(wěn)定的療效 本文系陳立英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是指向星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)注入局部麻醉藥，使其節(jié)前、節(jié)后纖維以及所支配區(qū)域的交感神經(jīng)可逆性阻滯的方法，通過阻滯星狀神經(jīng)節(jié)可以治療與該神經(jīng)節(jié)相關(guān)的疼痛性或是部分非疼痛性疾病，其治療適應證廣，療效可靠，植物神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管運動及疼痛傳導等幾乎遍布全身均是其治療范圍，在臨床上得到了廣泛的應用。一、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的作用機制是什么？（1）阻斷交感神經(jīng)緊張的惡性循環(huán);（2）改善血循環(huán), 促進自然治愈能力, 增加特定神經(jīng)支配區(qū)的血流量; 僅頸動脈而言, 可增加血流量75 % , 由此改善腦血供應, 其影響可遍及全身的交感神經(jīng)系統(tǒng);（3）加強防御功能, 起抗炎作用;（4）能使植物神經(jīng)安定、強化;（5）對腦垂體起調(diào)節(jié)作用?；颊咴谥委熯^程中, 均出現(xiàn)食欲增加、睡眠改善等療效。二、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的適應癥是什么？（1）全身性疾病 植物神經(jīng)功能紊亂、厭食癥、過食癥、體位性血壓異常、失眠癥、全身多汗癥、眩暈、全身性白癬、皮膚搔癢、溢脂性皮炎、腦卒中后疼痛、帶狀皰疹、單純性皰疹、傳染性單核細胞增多癥、慢性疲勞綜合癥、反射性交感神經(jīng)萎縮癥、幻肢痛、斷肢痛、糖尿病。（2）頭部疾患 脫毛癥、頭痛（包括偏頭痛、緊張性頭痛、群集性頭痛、顳動脈炎性頭痛）腦血栓、腦血管痙攣、腦梗塞等。（3）面部疾患 周圍性面神經(jīng)麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌綜合癥、下頜關(guān)節(jié)綜合癥。（4）眼部疾患 視網(wǎng)膜血管閉塞、視網(wǎng)膜色素變性癥、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、類囊胞黃斑腫脹、角膜潰瘍、白內(nèi)障、瞳孔緊張癥、飛蚊癥、視覺疲勞、屈光異常。（5）耳鼻喉科疾病 慢性副鼻竇炎、急性副鼻竇炎、過敏性鼻炎、滲出性中耳炎、美尼爾氏癥、良性發(fā)作性眩暈、鼻塞、扁桃體炎、耳鳴、咽喉部感覺異常癥、嗅覺障礙。（6）口腔疾患 拔牙后疼痛、舌痛癥、口內(nèi)炎、舌炎、口唇炎、口內(nèi)粘膜干燥癥。（7）頸肩及上肢疾患 上肢血液循環(huán)障礙性疾?。ㄈ缋字Z氏病、雷諾氏綜合癥、急性動脈閉塞癥、頸肩臂綜合癥、外傷性頸部綜合癥、胸廓出口綜合癥、肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病、掌多汗癥、凍傷。四、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的特色病治療（一）急性面神經(jīng)炎由于受涼、病毒感染導致的面神經(jīng)炎或莖乳突孔內(nèi)骨膜炎均可造成面神經(jīng)管內(nèi)壓力升高, 導致面神經(jīng)的缺血缺氧、脫髓鞘繼而出現(xiàn)麻痹。S G B 是國內(nèi)外臨床學家公認的用于治療面部疾病的有效療法，能夠解除面部血管及神經(jīng)的痙攣, 改善面部血流, 增加面部營養(yǎng)供應 , 消除神經(jīng)鞘水腫, 防止繼發(fā)性神經(jīng)損害，發(fā)病后越早應用效果越好。（二）失眠癥是難以人睡及以睡眠持續(xù)困難為特征的一種常見的睡眠障礙, 是睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到需要的一種主觀體驗。由于社會節(jié)奏快及竟爭加劇,交感神經(jīng)緊張性增高, 導致受其支配的松果體分泌松果體素節(jié)律紊亂, 從而影響機體的睡眠和覺醒。S G B 可以恢復由于交感神經(jīng)活性增高而造成的交感一迷走平衡的破壞, 降低交感神經(jīng)緊張性從而改善睡眠。（三）青少年頸椎病(頸型) , 主要原因可能是長時間站立或坐位看書寫字導致頸部肌肉疲勞,、組織感覺傳導徑路障礙, 寰枕間隙變窄, 從壓迫椎動脈，刺激枕大、枕小神經(jīng), 產(chǎn)生枕部頭痛或偏頭痛等癥狀。并通過反射產(chǎn)生機體平衡和定向功能障礙導致眩暈為主的癥狀。往往于考試前精神緊張癥狀加重，S G B 對機體的自主神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)均有良好的調(diào)節(jié)作用,對維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定, 糾正自主神經(jīng)功能失調(diào)可發(fā)揮獨特的功效。（四）偏頭痛, 尤以中老年婦女多見, 隨生活節(jié)奏的加快、各種壓力的增加此病呈上升趨勢。目前認為這是一種神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)引起的疾病, 同時伴有一種復雜的神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)狀態(tài)。多數(shù)患者只能靠長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥來緩解頭痛癥狀，行SG B , 總有效率明顯提高,復發(fā)率明顯下降, 用藥量明顯減少甚至停藥, 從而避免藥物副作用。（五）頸源性頭痛和椎動脈型頸椎病，此類患者以發(fā)作性眩暈為主要特征, 并且其眩暈與體位有關(guān), 部分患者可伴有頭痛、惡心、惡吐甚至摔倒等癥狀。這兩種疾病均與頸交感神經(jīng)受到刺激致椎動脈痙攣有關(guān), 行S G B 配合頸椎旁阻滯治療可獲得良好療效。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是一種尊重人體自然治愈力的理想療法, 通過交感神經(jīng)阻滯促進機體恒定性維持功能。但病程長的患者療效并不十分突出,需要采用綜合系統(tǒng)治療。五、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥（1）與局麻藥有關(guān)的并發(fā)癥 藥物注入血管會出現(xiàn)局麻藥中毒反應；表現(xiàn)為頭暈、舌尖發(fā)麻等， （2）與操作手法有關(guān)的并發(fā)癥 穿刺針損傷頸部血管，引起局部的血腫，喉部不適感。相鄰喉返神經(jīng)阻滯可引起短時的聲音嘶啞等，一般在40分鐘后消退。