顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為顱內(nèi)動(dòng)脈管腔局部的異常擴(kuò)張，常在動(dòng)脈管壁局部缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展而形成。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的原因，約有85%是動(dòng)脈瘤破裂引起，SAH發(fā)生任何年齡，但其高峰年齡40~60歲。一、形成動(dòng)脈瘤的原因一般有以下幾種：1、先天性動(dòng)脈瘤，占80%~90%顱內(nèi)動(dòng)脈較全身其他部同口徑動(dòng)脈壁要薄，它的內(nèi)彈力層雖然很堅(jiān)強(qiáng)，但中外層較薄，且少彈力纖維。顱內(nèi)動(dòng)脈在顱內(nèi)行程又較迂回曲折，在通過蛛網(wǎng)膜下腔處沒有周圍組織支持，腦血供需要量大，腦血管所隨的血流沖擊比其它部位同口徑動(dòng)脈要大，以上這些不利因素都是顱內(nèi)動(dòng)脈好發(fā)動(dòng)脈瘤的潛在原因，顱內(nèi)動(dòng)脈在分叉處比較薄弱，因此交叉處是動(dòng)脈瘤好發(fā)部位，多呈囊狀。2、動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤占10%~18%是在高血壓動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，動(dòng)脈壁局部軟弱逐漸膨出，形成動(dòng)脈瘤。3、感染性動(dòng)脈瘤，占0.5%~20%，是身體其它部位感染灶(霉菌或細(xì)菌性)脫落的感染性栓子，隨循環(huán)停留于顱內(nèi)動(dòng)脈某一部位(多發(fā)生動(dòng)脈分支處)，侵蝕動(dòng)脈壁而形成霉菌性或細(xì)菌性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。4、外傷性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右是外傷損傷動(dòng)脈壁的一種并發(fā)癥，較少見，發(fā)生在腦底動(dòng)脈或表淺動(dòng)脈，形態(tài)上缺乏明顯的瘤頸為假性動(dòng)脈瘤，外傷后幾天或幾周發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血，或鼻腔出血，出血量較大，每次出血200~500ml，甚至休克。假性動(dòng)脈瘤，由于損傷血管壁全層，血液破口外溢，形成與血管相通的搏動(dòng)性血腫，血腫周邊逐漸機(jī)化，由于血流不斷沖擊機(jī)化血腫形成剪力不斷削弱機(jī)化血腫的對(duì)抗力量，而使其擴(kuò)張，最后形成假性動(dòng)脈瘤，其外為纖維組織被膜所包繞，即假性動(dòng)脈瘤囊壁。隨著時(shí)間推移，在載瘤動(dòng)脈搏動(dòng)的壓力沖擊下，假性動(dòng)脈瘤破裂再次出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種極其危險(xiǎn)的疾病，死亡和致殘率都很高。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，首次破裂出血，未作任何治療，死亡率為68%，第一個(gè)24h內(nèi)為10%，1周內(nèi)死亡為27%。而且動(dòng)脈瘤性SAH后腦血管痙攣發(fā)生率70~90%，同時(shí)并有20~30%發(fā)生遲發(fā)性缺血性腦損傷，其中半數(shù)造成重殘或死亡，破裂后如果得到及時(shí)正確的治療，其后果大為改觀。二、動(dòng)脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn)1、頭痛 為最常見癥狀，劇烈頭痛“呈裂開樣痛”，70%全頭痛和頸后部痛，少數(shù)出血量較少的表現(xiàn)為局部或偏側(cè)痛，多為額部，有定側(cè)意義，單側(cè)眼眶和前額痛，多見于后交通動(dòng)脈瘤破裂，也見于前交通動(dòng)脈瘤破裂，枕部痛多見于幕下動(dòng)脈瘤破裂，頭痛劇烈時(shí)有嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)痛，少量出血者頭痛較輕，全頭痛的原因?yàn)榧毙燥B內(nèi)壓增高，頭痛可持續(xù)一周。2、意識(shí)障礙 約有半數(shù)病例在急性頭痛之后發(fā)生昏迷，一般超過1小時(shí)；如出血量較大，也有持續(xù)昏迷至死亡。發(fā)生意識(shí)障礙原因是急性顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)血腫和彌漫性腦血管痙攣。3、神經(jīng)功能障礙(1)短暫的神經(jīng)功能障礙，前交通動(dòng)脈瘤破裂出血可起起雙下肢無力；大腦中動(dòng)脈破裂可發(fā)生偏癱、失語；頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；大腦后動(dòng)脈瘤破裂可引起視物變形；基底動(dòng)脈瘤破裂可引起眩暈和腦干癥狀。以上產(chǎn)生的原因可能是動(dòng)脈瘤因突然出血而血壓下降或立即發(fā)生動(dòng)脈痙攣引起的，暫時(shí)性缺血所致。(2)永久的神經(jīng)功能障礙A偏癱、失語，因血腫壓迫，腦缺血或腦梗塞引起。B精神癥狀，記憶力缺失，性格改變，內(nèi)分泌癥狀(電解質(zhì)紊亂，血糖升高)。C 全身癥狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)熱，丘腦下部損傷導(dǎo)致中樞性高熱、尿崩，胃腸道大量出血，急性肺水腫、心率失常、糖尿病、高血壓、癲癇、電解質(zhì)紊亂等。4、腦血管痙攣 腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占70%，一般在3d后發(fā)生，5~8天高峰期，2周后逐漸緩解，持續(xù)3周，嚴(yán)重腦血管痙攣導(dǎo)致腦灌注不足產(chǎn)生腦缺血，甚至腦梗死，從而使整個(gè)腦功能發(fā)生紊亂。腦血管痙攣發(fā)生，可能與下列因素有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔積血直接刺激血液中釋放的血管收縮物質(zhì)，5差羥色胺、兒茶酚胺、前列腺素等使血管收縮，特別是內(nèi)皮素-1(ET-1)作用最為明顯；細(xì)胞降解產(chǎn)物，氧和血紅蛋白、毒素自由基等抑制內(nèi)皮衍生松弛因子，從而抑制血管的正常松弛，使其痙攣等。三、檢查: CTA、MRI、MRA、DSACT 具有輔助診斷價(jià)值，在CT片上可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，并據(jù)此進(jìn)一步幫助判斷動(dòng)脈瘤部位。如前交通動(dòng)脈瘤，鞍上池積血或前縱裂積血，或破入腦室；后交通動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段動(dòng)脈瘤，破裂后多為側(cè)裂池積血較多或腦內(nèi)血腫。腦血管造影3D-DSA是診斷腦動(dòng)脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其診斷具有極其重要價(jià)值，它可以查出血原因，病變部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、瘤頸寬窄、伸展方向，側(cè)支循環(huán)和有無動(dòng)脈粥樣硬化巨大動(dòng)脈瘤，瘤內(nèi)有無附壁血栓等。故腦血管造影（DSA）在動(dòng)脈瘤的診斷及治療決策上有著無可替代的作用。四、動(dòng)脈瘤治療方法手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療，別無其它選擇。1、手術(shù)時(shí)機(jī)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因之一，可因出血危極病人生命，動(dòng)脈瘤破裂后的24h內(nèi)是再次出血的高峰，腦血管痙攣又是動(dòng)脈瘤破裂致殘的第一原因，具體來說如病情允許應(yīng)力爭在出血后6h以內(nèi)實(shí)施，最遲不超過72小時(shí)，因在此期內(nèi)腦血管痙攣還不大嚴(yán)重；目前大綜文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤出血后48h內(nèi)超早期處理比一周內(nèi)處理更好，無論是手術(shù)夾閉，還是血管治療是避免動(dòng)脈瘤再破裂出血，大大地降低了死亡率及致殘率。目前一致認(rèn)為動(dòng)脈瘤出血后情況良好，屬Hunt Ⅰ~Ⅱ級(jí)至Ⅲ級(jí)爭取早期治療，而病情較重Ⅳ~Ⅴ級(jí)病情危重，應(yīng)等待病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后治療，Yasargil提出意識(shí)狀態(tài)是手術(shù)選擇時(shí)機(jī)的依據(jù)，除了Ⅴ級(jí)外還要考慮年齡在75歲以上、高血壓、糖尿病、腎功能不全、心臟病等，對(duì)手術(shù)有較大影響，因此，只要病人的一般情況和神經(jīng)系統(tǒng)情況允許，應(yīng)積極早期實(shí)施手術(shù)（夾閉或栓塞），越早越好。無論是手術(shù)夾閉，還要血管內(nèi)治療后，都可以采用三降二抗一引流，早期行腦室外引流或腰穿置管持續(xù)引流，放出血性腦脊液，減少腦血管痙攣的發(fā)生，有利于病情恢復(fù)。在動(dòng)脈瘤未治療之前這些措施禁用，有誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂出血的危險(xiǎn)。五、治療方法的選擇及比較顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，尤其是破裂的動(dòng)脈瘤，是直接手術(shù)夾閉，還是血管內(nèi)治療，這是臨床神經(jīng)外科醫(yī)師及病人家屬需要做出決策的問題。對(duì)Ⅲ~Ⅳ級(jí)的前交通動(dòng)脈瘤病例，由于該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而前交通動(dòng)脈瘤伸展變化多，特別是突向終板后方及視丘腦，手術(shù)有一定難度，同時(shí)因?yàn)閯?dòng)脈瘤可能反復(fù)少量出血，與周圍腦組織造成粘連，手術(shù)分離牽拉較多、較重，容易導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈扭曲、痙攣而造成周圍腦組織損傷及缺血，術(shù)后并發(fā)癥多，如視丘下部損傷，則恢復(fù)更慢。故對(duì)此類病人建議行血管內(nèi)栓塞治療。對(duì)于顱內(nèi)有血腫形成有占位效應(yīng)，可以施行手術(shù)，在夾閉動(dòng)脈瘤后順便清除血腫。為減少術(shù)中破裂出血的機(jī)會(huì)，也可先行血管內(nèi)栓塞后，再手術(shù)清除血腫，應(yīng)視病人的具體情況而定。血管內(nèi)栓塞治療可以完全按照血管解剖途徑進(jìn)行，無牽拉腦組織，微導(dǎo)管操作輕柔，損傷小，對(duì)病人全身干擾小，尤其后循環(huán)動(dòng)脈瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，及不同側(cè)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，可一次性栓塞治療，是神經(jīng)外科血管治療長處。目前發(fā)達(dá)國家一些醫(yī)院對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的選擇，首先推薦血管內(nèi)栓塞治療。但目前國內(nèi)血管內(nèi)栓塞材料完全依賴進(jìn)口，費(fèi)用昂貴，大多數(shù)病人無能力承受，因此，多數(shù)合適血管治療病例也難以實(shí)施。感受：一次成功的血管內(nèi)栓塞治療，其對(duì)病人創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于手術(shù)夾閉！

【摘 要】目的：探討支架或（和）球囊輔助技術(shù)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的方法、經(jīng)驗(yàn)與技巧，分析其安全性、可行性及有效性。方法：應(yīng)用支架或（和）球囊輔助技術(shù)結(jié)合術(shù)中3D-DSA的應(yīng)用治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤（直徑＜3.0mm）。本組22例病人，28個(gè)微小動(dòng)脈瘤。瘤體最大直徑為3.0mm，最小為1.2mm，平均為2.4mm；所有動(dòng)脈瘤頸體比均大于1：1。全部患者均行血管內(nèi)栓塞治療，均在氣管插管全麻及控制性降壓下施行。所有支架輔助治療均采用支架后釋放技術(shù)栓塞。結(jié)果：治療28例微小動(dòng)脈瘤，27例成功栓塞，1例行雙支架覆蓋。其中支架輔助栓塞20例，單獨(dú)球囊輔助栓塞3例，球囊輔助支架彈簧圈栓塞4例，單純雙支架覆蓋動(dòng)脈瘤頸栓塞治療1例。栓塞術(shù)后造影結(jié)果示：完全栓塞21 例( 75.00%) ，次全栓塞6例( 21.42%) ，部分栓塞1例（3.57%，為雙支架覆蓋）。栓塞術(shù)中無動(dòng)脈瘤破裂出血 ( 0%) ；術(shù)后肝素抗凝期再出血1 例( 3.57%) ，后經(jīng)停用肝素并積極治療后完全康復(fù)，3月造影時(shí)動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)；無術(shù)后死亡病例。術(shù)后6～12 個(gè)月隨訪：生活自理即達(dá)到臨床治愈20例( 90.90%) ，輕度肢體活動(dòng)功能障礙1例(4.55%) ，重度肢體活動(dòng)障礙1例(4.55%) ，交通性腦積水2例，無術(shù)后顱內(nèi)再出血病例。8例（11個(gè)動(dòng)脈瘤）患者行DSA復(fù)查均未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，其中6例近全栓塞及部分栓塞復(fù)查后達(dá)到100% 栓塞；5例患者行CTA復(fù)查未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：血管內(nèi)輔助技術(shù)可以有效栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤。支架或（和）球囊的應(yīng)用可以提高栓塞率，更好地重塑瘤頸，減少復(fù)發(fā)率?！娟P(guān)鍵詞】 微小動(dòng)脈瘤，支架，球囊，3D-DSA，血管內(nèi)治療【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【中國圖書資料分類號(hào)】R 653; R 682.1+2The treatment of very small intracranial aneurysms with endovascular assistant techniqueGUO Zai-yu, ZHANG He-liang, ZHAO Wei-hua, CHEN Qian, HOU Yan-wei, YANG Yun-jun, LIU Xiao-liang，YANG Guo-wei. Department of Neurosurgery, Tianjin TEDA Hospital, Tianjin 300457, ChinaObjective To investigate the methods, experience and skills of the stents or (and) balloon-assisted technique in the treatment of very small intracranial aneurysms, and analysis of the safety, feasibility and effectiveness of the endovascular assistant technique. Methods The combination of Stents or (and) balloon-assisted technology and intraoperative 3D-DSA were used in the teatment of very small intracranial aneurysms(diameter＜3.0mm). 22 patients with 28 intracranial aneurysms were investigated in this study. The maximum diameter of aneurysms is 3.0mm, the minimum is 1.2mm, and the average is 2.4mm, the neck-body ratio in all aneurysms is greater than 1:1. All patients underwent endovascular embolization, and in the conditon of intubation anesthesia and controlled hypotension. We use stenting after coiling techniques in all stent-assisted therapy. Results Among the 28 very small aneurysms, 27 aneurysms were treated successfully by embolization. 1 aneurysm was covered by double stents overlap. 20 aneurysms embolized by stent-assisted alone, 3 aneurysms embolized by balloon-assisted only, 4 aneurysms embolized combined by stent with balloon-assisted coiling technique, and 1 by covering the aneurysm neck with double overlap stents. The DSA after embolized shows: 21 aneurysms were completely embolized ( accounting for 75%), 6 aneurysms were sub-completely embolized ( accounting for 21.42%), and 1 aneurysms was incompletely embolized( accounting for 3.57%，double stents covering). None rupture and hemorrhage occurred during the embolization operation( 0%); 1 aneurysm rebleeding occurred in the period of heparin anticoagulation after operation, and the patient recovered completely by stop using heparin. the DSA shows no aneurysm recurrence after 3 months; no patient underwent postoperative death. Patients were followed by 6-12 month after operation, and the results show that: 20 patients ( 90.90%) were clinically cured and can take care of themselves, 1 patient(4.55%) exists with mild limb dysfunction, 1 patient(4.55%) with severe limb dysfunction. 2 patients with communicating hydrocephalus, no postoperative intracranial hemorrhage occurred. No aneurysm recurrence was found in 8 patients(with 11 aneurysms) by DSA re-examination; among them, 6 patients were 100% embolized who were sub-completely or incompletely embolized previously. 5 patients underwent CTA re-examination show no aneurysm recurrence. Conclusions The endovascular assistant technique can effectively embolize very small intracranial aneurysms. The use of stents or (and) balloon can increase the embolization rate, better remodel aneurysm neck, and reduce aneurysm recurrence.【Key words】 very small aneurysms; stent; balloon; 3D-DSA; endovascular therapy通常把顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑≤3mm 的動(dòng)脈瘤稱之為微小動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤治療難度較大，無論是開顱手術(shù)夾閉，還是血管內(nèi)栓塞治療，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生及血管內(nèi)治療醫(yī)師均是挑戰(zhàn)。瘤體小或瘤頸寬使得夾閉難度增大或是夾閉后易滑脫；因動(dòng)脈瘤微小而微導(dǎo)管很難穩(wěn)定置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，而且在動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞彈簧圈時(shí)易穿破動(dòng)脈瘤壁或無法穩(wěn)定置入，因此要求手術(shù)醫(yī)師必須具有豐富的血管內(nèi)栓塞治療經(jīng)驗(yàn)及高超的操作技巧。為了進(jìn)一步研究血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的安全性及有效性，我們對(duì)近2年來天津市泰達(dá)醫(yī)院血管內(nèi)栓塞的28個(gè)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1．1 一般資料：本組22例病人，28個(gè)微小動(dòng)脈瘤，所有病例均為2011年9月至2013年6月于天津泰達(dá)醫(yī)院完成手術(shù)。其中男10例，女12例，年齡39~78歲，平均54.5歲。4例病人因頻繁發(fā)作TIA行CTA（或MRA）發(fā)現(xiàn)，其余18例均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。其中首次SAH 16例，二次SAH 2例，全部病例均經(jīng)三維數(shù)字減影血管造影（3D-DSA）檢查確診為微小動(dòng)脈瘤。瘤體最大直徑為3.0mm，最小為1.2mm，平均為2.4mm；所有動(dòng)脈瘤頸體比均≥1：1。并發(fā)動(dòng)脈瘤頂子瘤6例，假性動(dòng)脈瘤不計(jì)算直徑及體積，但在栓塞過程中視具體情況而選擇首枚微彈簧圈的大小。其中后交通動(dòng)脈瘤 12例，前交通動(dòng)脈瘤 7例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 3例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部1例，椎動(dòng)脈2例，基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤3例。其中2例出血破入腦室，1例并發(fā)額葉腦內(nèi)血腫。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)4例，1級(jí)6例，2級(jí)8例，3級(jí)3例，4級(jí)1例。1.2 影像學(xué)檢查：所有蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）起病患者均經(jīng)頭顱CT證實(shí)，其中4例行CTA（或MRA）檢查，明確診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。所有SAH患者均在入院8小時(shí)內(nèi)急診行血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。1.3 設(shè)備及栓塞材料：DSA機(jī)器為雙C臂Philips FD 20/20。血管內(nèi)治療材料：微導(dǎo)管（Echelon-10、prowler）及配套微導(dǎo)絲（Transcend Microguidewire系列，Boston Scientific，USA）、顱內(nèi)動(dòng)脈輔助支架(Solitaire AB；Enterprise)、輔助球囊( Hyperform，Hyperglide)、微彈簧圈(Matrix、Microplex、Orbit、Nexus、Axium) 等。1.4血管內(nèi)栓塞治療：所有動(dòng)脈瘤均在全麻下行血管內(nèi)栓塞治療，依據(jù)術(shù)前3D-DSA 評(píng)估選擇個(gè)體化治療方案。3D模式下尋找適合栓塞的正、側(cè)臂最佳工作角度，充分顯示動(dòng)脈瘤體、瘤頸和與載瘤動(dòng)脈及周圍血管的關(guān)系，并對(duì)比測量載瘤動(dòng)脈管徑、動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤體前后徑、上下徑、寬頸和最大徑。所有操作全部在放大的實(shí)時(shí)路徑圖下完成。根據(jù)動(dòng)脈瘤形狀及位置認(rèn)真塑形微導(dǎo)管，強(qiáng)調(diào)微導(dǎo)管頭方向與瘤頸一致，微導(dǎo)管頭段塑形不超過3mm，根據(jù)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)彈簧圈形態(tài)相應(yīng)調(diào)節(jié)微導(dǎo)管張力和彈簧圈的緊張度，調(diào)節(jié)微導(dǎo)管頭端緩慢進(jìn)出動(dòng)脈瘤瘤腔［1-3］以便微導(dǎo)管可以順利穩(wěn)定置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。彈簧圈選擇原則：2.5mm以上動(dòng)脈瘤首選三維彈簧圈，盡可能選擇柔軟圈，不追求致密填塞，其大小不超過動(dòng)脈瘤體最大徑。動(dòng)脈瘤栓塞均在機(jī)器最大放大倍數(shù)的路途模式下進(jìn)行。所有病例均采用支架后釋放技術(shù)，即首枚彈簧圈成籃填塞瘤腔，釋放一至兩環(huán)后半釋放支架，然后逐步填塞到效果滿意為止。當(dāng)動(dòng)脈瘤體積過小彈簧圈無法穩(wěn)定送入動(dòng)脈瘤腔時(shí)，采用平行技術(shù)，即填塞整個(gè)彈簧圈于瘤頸處，釋放支架將彈簧圈壓入瘤體位置；或采用支架內(nèi)球囊輔助進(jìn)行填塞（4例），但要注意微導(dǎo)管頭端的位置及填塞的力度，盡量選用柔軟填塞圈，小心謹(jǐn)慎填塞。若球囊或支架輔助彈簧圈栓塞治療均未成功時(shí)（1例），用雙支架疊加覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸，改變動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到治療效果。當(dāng)動(dòng)脈瘤體過于微小彈簧圈仍然無法全部填入時(shí)，可以剪除部分彈簧圈進(jìn)行栓塞，以便彈簧圈穩(wěn)定置入。但要注意剪除方式，應(yīng)使用鋒利剪刀連同微導(dǎo)管一起剪斷，爭取一次置入成功，防止彈簧圈解螺旋。1.5治療結(jié)果判定: 用同樣標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影行動(dòng)脈瘤栓塞前、后3D-DSA 造影檢查，并在3D 工作站上仔細(xì)分析、評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞效果，判定有無動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤體殘留或栓塞不全。完全填塞（95％～100％）為造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤不顯影或瘤頸少部分顯影，瘤體完全不顯影；次全填塞（80％～95％）為瘤體少部分顯影；部分填塞（＜80％）為瘤體大部顯影［4］。2 結(jié)果2．1 治療結(jié)果: 28個(gè)動(dòng)脈瘤均進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療，其中18例為破裂動(dòng)脈瘤，10例為未破裂動(dòng)脈瘤。支架輔助彈簧圈栓塞治療20例，單獨(dú)球囊輔助彈簧圈栓塞3例，球囊輔助支架彈簧圈栓塞4例，單純雙支架覆蓋動(dòng)脈瘤頸栓塞治療1例。栓塞術(shù)后造影結(jié)果示，血管內(nèi)完全栓塞21 例( 75.00%) ，次全栓塞6例( 21.42%) ，部分栓塞1例（3.57%，為雙支架覆蓋）。栓塞術(shù)中無動(dòng)脈瘤破裂出血 ( 0%) ；術(shù)后肝素抗凝期再出血1 例( 3.57%) ，后經(jīng)停用肝素并積極治療后完全康復(fù)，3月造影時(shí)動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)；無術(shù)后死亡病例。2．2 術(shù)后6～12 個(gè)月隨訪：生活自理即達(dá)到臨床治愈20例( 90.90%) ，輕度肢體活動(dòng)功能障礙1例(4.55%) ，重度肢體活動(dòng)障礙1例(4.55%) ，無術(shù)后顱內(nèi)再出血病例。8例（11個(gè)動(dòng)脈瘤）患者行DSA復(fù)查均未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，其中6例近全栓塞及部分栓塞復(fù)查后達(dá)到100% 栓塞；5例患者行CTA復(fù)查未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。3 討論顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤一直是神經(jīng)外科界的難題。無論是傳統(tǒng)的開顱手術(shù)夾閉，還是近期開展的血管內(nèi)栓塞治療，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生及血管內(nèi)治療醫(yī)師均是挑戰(zhàn)。瘤頸小或瘤頸寬使得開顱手術(shù)夾閉難度增大或是夾閉后容易滑脫；因動(dòng)脈瘤微小致微導(dǎo)管很難穩(wěn)定置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，而且在填塞彈簧圈時(shí)易穿破瘤壁引起出血，或是根本無法穩(wěn)定置入彈簧圈。因此要求手術(shù)醫(yī)師必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及高超的操作技巧。血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤因其微創(chuàng)、快捷、病人心理接受及身體可耐受程度高等優(yōu)點(diǎn)而成為一種主要治療手段。而對(duì)于微小動(dòng)脈瘤，隨著近年來各種神經(jīng)介入血管內(nèi)栓塞材料及新技術(shù)的進(jìn)展，絕大多數(shù)微小動(dòng)脈瘤可以經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療而痊愈。本文重在總結(jié)血管內(nèi)微創(chuàng)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)技巧及有效性、安全性。本組結(jié)果顯示，經(jīng)血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤是安全有效的，其手術(shù)并發(fā)癥、病殘率、死亡率相對(duì)較低，值得積極推廣應(yīng)用［5-7］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤是相對(duì)較困難的，血管內(nèi)栓塞治療存在一定的局限性［8,9］，形態(tài)不規(guī)則、復(fù)雜的動(dòng)脈瘤需用球囊或支架輔助治療才能完成栓塞，且完全栓塞率相對(duì)較低［10，11］。血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見并發(fā)癥為術(shù)中微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管或彈簧圈刺破動(dòng)脈瘤壁引起出血，有時(shí)甚至是致命的，術(shù)中難以控制［12,13］。再者，微導(dǎo)管穩(wěn)定置入微小動(dòng)脈瘤腔內(nèi)具有相應(yīng)難度及風(fēng)險(xiǎn)。因動(dòng)脈瘤腔小，微導(dǎo)管在導(dǎo)引進(jìn)入瘤腔時(shí)容易突然“彈跳”，刺破動(dòng)脈瘤瘤壁而引起致命出血；即使微導(dǎo)管順利置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，因在填塞過程中彈簧圈回旋余地較小，易對(duì)動(dòng)脈瘤壁的應(yīng)力增大，導(dǎo)致彈簧圈容易脫出或刺穿損傷動(dòng)脈瘤壁，或是微導(dǎo)管被頂出瘤腔等，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)者必須具備熟練的微導(dǎo)管操作技術(shù)，熟知微小動(dòng)脈瘤的解剖特點(diǎn)及屬性，可預(yù)見術(shù)中可能出現(xiàn)的各種意外情況及緊急處理措施，針對(duì)不同類型動(dòng)脈瘤正確選用相應(yīng)的栓塞技術(shù)，包括網(wǎng)籃技術(shù)、球囊輔助技術(shù)、支架輔助技術(shù)等。在栓塞新發(fā)破裂的微小動(dòng)脈瘤時(shí)要特別小心，防止術(shù)中動(dòng)脈瘤壁被微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲或彈簧圈刺穿而出血［14,15］。有研究認(rèn)為，栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯高于較大的動(dòng)脈瘤，其術(shù)中破裂率在8.3%，永久致殘率為1.4%，死亡率為2.4%［5］，比我們的報(bào)道明顯要高許多。這或許跟我們采用的血管內(nèi)輔助技術(shù)相關(guān)。在顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的栓塞術(shù)中，我們重視血管內(nèi)輔助技術(shù)的應(yīng)用，所有28例患者均采用了支架或（和）球囊輔助栓塞，顯著增加了栓塞的成功率，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。支架輔助及后釋放技術(shù)的應(yīng)用，可穩(wěn)定微導(dǎo)管頭端于瘤腔內(nèi)，便于穩(wěn)定填塞彈簧圈；另外，支架技術(shù)的應(yīng)用也增加微小動(dòng)脈瘤的填塞率，減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)；再者，便于瘤頸處的充分栓塞，減少復(fù)發(fā)率。在我們復(fù)查的患者中（13/28），無一例患者復(fù)發(fā)。當(dāng)然，這需要更多、更長時(shí)間臨床大樣本數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。此外，對(duì)于有些支架難以輔助栓塞的微小動(dòng)脈瘤，我們采用支架內(nèi)球囊輔助技術(shù)，栓塞比較滿意。其一，該技術(shù)可以更好地穩(wěn)定微導(dǎo)管；其二，便于彈簧圈穩(wěn)定填塞，不至于通過支架網(wǎng)孔突入載瘤動(dòng)脈，特別是對(duì)于一些形態(tài)不規(guī)則，呈半“C”狀包繞載瘤動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，更有利于穩(wěn)定及致密填塞，有利于復(fù)雜動(dòng)脈瘤瘤頸部位的重塑形，減少復(fù)發(fā)率；其三，如遇到術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，可以有效止血，提供緊急治療的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，球囊輔助也有其弊端：球囊充盈時(shí)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)空間相對(duì)變小，微導(dǎo)管相對(duì)固定，彈簧圈填塞時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤壁的應(yīng)力增大，相對(duì)易損傷刺穿薄弱的動(dòng)脈瘤頂而引起術(shù)中出血［5，16］。另外，球囊充盈后阻斷局部載瘤動(dòng)脈血流而引起術(shù)中血栓事件的發(fā)生［5-7］。所以，此技術(shù)的應(yīng)用要求術(shù)者要有比較豐富的血管內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)，比如填圈過程中注意手法及力度，雙臂立體位置下注意觀察彈簧圈盤旋的情況，及時(shí)調(diào)整微導(dǎo)管位置及指向，球囊充盈不宜過大等。否則，可能反而增加微小動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本臨床研究栓塞了28例微小動(dòng)脈瘤，無術(shù)中出血并發(fā)癥發(fā)生。考慮跟以下因素相關(guān)：首先是術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)指征和充分評(píng)估術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)，其次操作上注重細(xì)節(jié)，考慮到可能導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤破裂出血的各個(gè)因素，重視微導(dǎo)管塑形，頭端短于3 mm且符合瘤頸與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，微導(dǎo)絲盡可能不進(jìn)入動(dòng)脈瘤瘤腔，以導(dǎo)引及支撐微導(dǎo)管緩慢滑入瘤腔為最佳；以安全填塞為前提，不同角度多方位準(zhǔn)確測量評(píng)估動(dòng)脈瘤大小，選擇大小適宜相對(duì)柔軟的彈簧圈，使用3D-DSA 指導(dǎo)下的最佳工作角度，雙臂適時(shí)觀測，最大放大路徑圖模式下栓塞，便于清晰觀察動(dòng)脈瘤栓塞細(xì)節(jié)，清晰顯示微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲和彈簧圈的細(xì)微移動(dòng)，緩慢填塞彈簧圈，特別注意雙C臂位置下彈簧圈充填的位置及盤旋的形狀，發(fā)揮雙C臂優(yōu)勢(shì)，真正做到立體透視下填塞。必要時(shí)可采用動(dòng)態(tài)3-D路徑圖模式，隨時(shí)旋轉(zhuǎn)C臂，充分理清載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤及分支動(dòng)脈的關(guān)系。隨著彈簧圈的成襻形態(tài)適時(shí)調(diào)整微導(dǎo)管的張力和彈簧圈的緊張度，調(diào)節(jié)微導(dǎo)管頭端緩慢地進(jìn)出動(dòng)脈瘤腔（圖2），并且對(duì)部分病例聯(lián)合球囊輔助支架技術(shù)進(jìn)行彈簧圈栓塞。再者，倘若術(shù)中發(fā)現(xiàn)彈簧圈盤曲的形態(tài)變化與動(dòng)脈瘤形態(tài)不符，或彈簧圈填塞遇到阻力或突然彈跳變化等異常情況，應(yīng)立即停止操作，造影或及時(shí)行DSA機(jī)器附帶的X-perCT檢查，確認(rèn)是否出血，并采取相應(yīng)措施，如緊急繼續(xù)填塞彈簧圈，或使用球囊輔助止血，同時(shí)中和肝素和降低血壓［11，12］。合理應(yīng)用以上技術(shù)能降低并發(fā)癥的發(fā)生，并可改善預(yù)后［7，10］。再者，栓塞完畢后注意微導(dǎo)管退出的方式，一定要在適時(shí)透視下用微導(dǎo)絲頂住末枚彈簧圈的尾端，小心謹(jǐn)慎退出。由于瘤腔小，微導(dǎo)管退出后充填的彈簧圈的位置及形狀可能還會(huì)有所變化，支架貼壁會(huì)更好，也更有利于瘤頸部位的再塑形。目前國內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤的治療意見尚不統(tǒng)一。結(jié)合我院對(duì)顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的初期臨床經(jīng)驗(yàn)及其他學(xué)者的研究分析，我們認(rèn)為血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤是行之有效的治療手段。［參考文獻(xiàn)］［1］Gupta 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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Intracranial Aneurysm，IAN）是常見的出血性腦血管疾病，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage, SAH）的最常見的病因，有報(bào)道稱85%以上的SAH是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起[1]。其破裂死亡率高達(dá)25%～60%[2]。早期診斷、早期病因治療對(duì)于降低死亡率、減少并發(fā)癥及提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療手段越來越多，近10余年，其治療水平實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，從創(chuàng)傷性開顱夾閉手術(shù)發(fā)展到微創(chuàng)的血管內(nèi)栓塞治療乃至今天的血流轉(zhuǎn)向裝置、覆膜支架帖敷，已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤重要手段[3]。現(xiàn)綜合介紹IAN治療各種方法及最新進(jìn)展，并對(duì)其治療及應(yīng)用前景進(jìn)行展望。1 未破裂動(dòng)脈瘤1.1定義：未破裂動(dòng)脈瘤（Unruptured Intracranial Aneurysms）是指沒有破裂史或者與以前出血沒有關(guān)系的動(dòng)脈瘤，可分為3類：偶發(fā)的無癥狀性動(dòng)脈瘤；癥狀性動(dòng)脈瘤。1.2 患病人群：據(jù)最新研究，正常人群動(dòng)脈瘤發(fā)病率為5-10%[4]，明顯高于既往尸檢結(jié)果[5]。這可能與最新檢查手段的提高有關(guān)，隨著CTA、MRA、DSA的逐漸普及，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率有逐漸升高趨勢(shì)[6,7]。1.3 治療爭議：未破裂動(dòng)脈瘤的治療爭議曠日已久。隨著手術(shù)和介入治療技術(shù)的進(jìn)步，動(dòng)脈瘤的治療的效果及安全性得到了顯著改善。但對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤治療與否，爭議頗多。治療決策：美國心臟協(xié)會(huì)推薦未破裂IAN治療指南：①小的偶然發(fā)現(xiàn)的海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤無需處理；大的癥狀性海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤，如果年齡允許，癥狀嚴(yán)重或發(fā)展的話，應(yīng)該處理。②所有顱內(nèi)癥狀性動(dòng)脈瘤均應(yīng)考慮處理；對(duì)于大的和巨大的癥狀性動(dòng)脈瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，處理應(yīng)該中心化和個(gè)體化。③有SAH史的動(dòng)脈瘤無論大小均應(yīng)處理，尤其是位于基底動(dòng)脈頂部者；病人的年齡、健康狀況和治療的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)影響動(dòng)脈瘤的處理，保守治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察。④無SAH史的無癥狀動(dòng)脈瘤( < 10mm)應(yīng)該觀察，除非患者年輕、有子瘤或有其他獨(dú)特的血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等需要考慮治療；有SAH家族史的也應(yīng)考慮處理。⑤在考慮年齡、健康狀況以及動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,大于10 mm的動(dòng)脈瘤應(yīng)該處理。最近，最近有專家[8]提出，鑒于手術(shù)技巧及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療安全性高，大于4mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)積極治療。1.4 手術(shù)方式：傳統(tǒng)開顱夾閉及血管內(nèi)微創(chuàng)栓塞治療。要根據(jù)患者情況、動(dòng)脈瘤位置、大小、形狀、是否寬頸、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系等因素選擇具體治療方式。2 破裂動(dòng)脈瘤的開顱手術(shù)治療2.1方法 開顱手術(shù)目的是進(jìn)行病因治療，即防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，保持載瘤動(dòng)脈通暢，改善患者癥狀。手術(shù)方法包括動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)；旁路搭橋術(shù)后載瘤動(dòng)脈夾閉及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)；動(dòng)脈瘤包裹術(shù)；動(dòng)脈瘤加固術(shù)；動(dòng)脈瘤頸重塑形技術(shù)等。目前最常用、最有效的方法是動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)。2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)：破裂動(dòng)脈瘤一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，以免再次破裂失去手術(shù)時(shí)機(jī)。一般以SAH后3日以內(nèi)手術(shù)為佳。以往劃分為早期和延遲期或穩(wěn)定期[9]，前者是指蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)作后3天內(nèi)手術(shù)；后者指發(fā)作后2周以上。早期腦水腫輕，手術(shù)易于操作。此時(shí)，SAH引起的腦水腫及蛛網(wǎng)膜粘連尚不嚴(yán)重，血管痙攣程度尚不劇烈，有利于腦池的解剖及分離顯露；尚未腫脹的腦組織也為手術(shù)操作提供了一定的暴露空間。手術(shù)中清除腦池中積血同時(shí)開放蛛網(wǎng)膜下腔，使蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液易于引流，減少了血管痙攣的發(fā)生率?？s短了住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[10]。一周至二周時(shí)手術(shù)，腦組織腫脹明顯，不利于術(shù)中牽拉、暴露及分離。2周以后，腦組織水腫基本消退，此時(shí)也為可選手術(shù)時(shí)機(jī)。故現(xiàn)認(rèn)為對(duì)1～2級(jí)及沒有明顯意識(shí)障礙的3級(jí)病人應(yīng)盡早進(jìn)行同時(shí)還能在血管發(fā)生痙攣和腦水腫之前清除血腫，預(yù)防遲發(fā)性腦損害的可能。對(duì)于3～4級(jí)者，老年人合并其他重要臟器功能障礙患者和血管痙攣期，一般選擇藥物暫時(shí)保守治療，待度過血管痙攣及腦水腫期后再行手術(shù)。2.3手術(shù)入路：Willis動(dòng)脈環(huán)周圍顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，包括頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段的動(dòng)脈瘤適合瘤頸夾閉術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的經(jīng)典入路，可適合顱內(nèi)動(dòng)脈環(huán)前部各個(gè)部位的動(dòng)脈瘤，可根據(jù)動(dòng)脈瘤位置適當(dāng)調(diào)整切口，完成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤良好暴露。翼點(diǎn)入路操作要點(diǎn)為骨窗盡可能低，要咬除或磨平蝶骨嵴至床突，以良好顯露前顱窩底和中顱底部，銳性分離解剖外側(cè)裂后，逐步打開鞍上池、頸動(dòng)脈池、視交叉池、外側(cè)裂池，充分釋放腦脊液，使腦壓下降。如腦水腫嚴(yán)重，腦脊液釋放不夠，可打開終板，充分釋放腦脊液。然后上抬額葉，輕微牽開顳葉，向后通過解剖終板池，即可完全顯露動(dòng)脈瘤。通過翼點(diǎn)入路顯露同側(cè)的ICA床突上段，MCA-M及ACOA等好發(fā)部位動(dòng)脈瘤。當(dāng)然，也有學(xué)者對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采用顳部入路；對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤，采用額下或冠狀經(jīng)縱裂半球間入路；對(duì)于基底動(dòng)脈分叉部的動(dòng)脈瘤，Yasargil報(bào)道[11]采用翼點(diǎn)入路，經(jīng)視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙完成手術(shù)。2.4 手術(shù)技巧 目前最常用、最有效的方法是采用顯微技術(shù)分離動(dòng)脈瘤頸及周圍血管施行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)。對(duì)于瘤體大，有占位效應(yīng)者可予以臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}后切除部分瘤體，電凝殘端，注意不要傷及瘤體附近的穿支血管；寬頸或是不規(guī)則動(dòng)脈瘤可以進(jìn)行瘤頸的重塑形，可以使用形狀各異的不同動(dòng)脈瘤夾從不同角度重新塑形動(dòng)脈瘤頸及載瘤動(dòng)脈，保持動(dòng)脈瘤體不再充盈，而載瘤動(dòng)脈通暢。瘤體小者可電凝殘端使其縮小即可。對(duì)于瘤頸難以顯露清楚的巨大動(dòng)脈瘤可采用包裹術(shù)，可用肌肉片、筋膜、明膠海綿及生物膠等加固瘤體，但效果難以肯定；對(duì)于梭形或難以暴露瘤頸的動(dòng)脈瘤可采用旁路搭橋動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。3 介入手術(shù)血管內(nèi)治療栓塞術(shù)3.1 適應(yīng)證 特殊位置的動(dòng)脈瘤，如海綿竇段動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等手術(shù)難以達(dá)到的部位，或外科手術(shù)失敗、蛛網(wǎng)膜下腔出血病情危重者、梭性或基底較寬、缺乏清晰可辨的瘤頸，全身及局部情況不適合行開顱手術(shù)、難以耐受手術(shù)及全身麻醉者。3.2 方法 采用微創(chuàng)血管內(nèi)介入的方法來治療動(dòng)脈瘤。無論是載瘤動(dòng)脈瘤閉塞術(shù)還是微彈簧圈栓塞術(shù)、其他材料栓塞術(shù)都是以減低、改變或消除動(dòng)脈瘤及局部載瘤動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，終止動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血液充盈為目的。3.3 栓塞材料3.3.1 可脫性球囊 1973年前蘇聯(lián)學(xué)者Serbinenko最早應(yīng)用進(jìn)行血管內(nèi)栓塞術(shù)治療[12，13]，經(jīng)歷了閉塞載瘤動(dòng)脈到保留載瘤動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈的歷程。可脫性球囊的應(yīng)用使動(dòng)脈瘤的治療模式發(fā)生了質(zhì)的改變，成為血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤的里程碑?？擅撔郧蚰曳譃槿槟z和硅膠兩種，可在血液中起導(dǎo)向作用，以達(dá)到理想栓塞部位栓塞動(dòng)脈瘤，并保留正常載瘤動(dòng)脈血流。但也存在很大缺點(diǎn)：球囊內(nèi)必須充以硅膠液或固化劑，才能防止球囊回縮；由于紡錘效應(yīng)易致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；球囊及輸送導(dǎo)管柔韌性、可控性差，操作困難；球囊不能順動(dòng)脈瘤形狀，易引起動(dòng)脈瘤破裂出血等弊端，故栓塞治療結(jié)果并發(fā)癥高，效果不滿意。3.3.2 微彈簧圈的應(yīng)用 微彈簧圈的廣泛應(yīng)用標(biāo)志著動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞技術(shù)的成熟與推廣。20世紀(jì)90年代初，國外學(xué)者意大利的Guglielmi設(shè)計(jì)了電解可解脫彈簧圈[14]，是動(dòng)脈瘤栓塞的又一里程碑。電解脫彈簧圈被臨床廣泛應(yīng)用，其柔韌性好，可控性強(qiáng)，手術(shù)操作方便、安全，成功率高，填塞率高，復(fù)發(fā)率低，治療結(jié)果滿意；小瘤頸動(dòng)脈瘤完全閉塞高達(dá)70%～85%。而寬頸或梭形動(dòng)脈瘤栓塞比較困難。有學(xué)者采取雙彎塑性，橫向成藍(lán)，藍(lán)外填塞及分部填塞技術(shù)，Morel應(yīng)用瘤頸重縮形技術(shù)可以提高閉塞率[15]。隨后有公司研制出超柔軟和抗解旋微彈簧圈、機(jī)械解脫彈簧圈、水解彈簧圈、新型電解脫彈簧圈等，提高了柔韌性和可控性，可針對(duì)不同形態(tài)的動(dòng)脈瘤來選擇治療，還可多點(diǎn)解脫，解決了尾端遺留載瘤動(dòng)脈的問題。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，普通彈簧圈常不能致密或突入載瘤動(dòng)脈，cloft等報(bào)道用三維成藍(lán)，避免了填塞及釋放過程中的不穩(wěn)定性。當(dāng)然，寬頸及不規(guī)則動(dòng)脈的栓塞也促成了顱內(nèi)輔助支架的誕生。3.3.3 血管內(nèi)支架 當(dāng)寬頸或梭性動(dòng)脈瘤單純用可解脫彈簧圈無法栓塞時(shí)，支架輔助起到了至關(guān)重要的作用，其作用幾乎使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞無所不能。Higushida等[16，17]于1997年首先報(bào)道了臨床上支架輔助結(jié)合彈簧圈治療動(dòng)脈瘤。國內(nèi)在2000年開始使用該技術(shù)，現(xiàn)在應(yīng)用普遍，已成為一種通用技術(shù)。支架的發(fā)展更是日新月異，目前已有多種顱內(nèi)輔助支架問世，如Boston公司的Neuroform、強(qiáng)生公司的Enterprise、EV3公司的Solitaire等新型柔順性支架。同時(shí)，最新研制的血流轉(zhuǎn)向裝置也是一種密網(wǎng)支架，通過置入后改變動(dòng)脈瘤周的血流動(dòng)力學(xué)，達(dá)到動(dòng)脈瘤治愈閉塞的目的。另一種覆膜支架的誕生，也改變了動(dòng)脈瘤的治療理念。支架被覆共聚物薄膜即帶膜支架。其薄膜成分是可降解性共聚物或不可降解性共聚物，與裸支架相比，它有更強(qiáng)的誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖和致血栓的作用。帶膜支架使動(dòng)脈瘤于載瘤動(dòng)脈隔絕而閉塞動(dòng)脈瘤，保留載瘤動(dòng)脈通暢，而不使用彈簧圈。2002年Islakd等首次應(yīng)用覆膜支架治療頸動(dòng)脈遠(yuǎn)段巨大動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈巨大梭形動(dòng)脈瘤各1例。目前，帶膜支架的臨床應(yīng)用逐漸增多。如血管情況較好、位置較低、穿支血管較少部位的動(dòng)脈瘤可以通過單一該支架的置入達(dá)到動(dòng)脈瘤治愈的目的。3.3.4 液體栓塞劑 液體栓塞劑栓塞治療的原理是進(jìn)入瘤腔的液體栓塞劑與瘤腔的血液迅速凝集成固狀物體從而栓塞動(dòng)脈瘤。目前應(yīng)用較多的是Onyx，但多數(shù)情況下需要球囊封堵輔助以減少載瘤動(dòng)脈的栓塞。Murayama等[18]嘗試在球囊保護(hù)后注入Onyx以減少遠(yuǎn)段栓塞之風(fēng)險(xiǎn)。液體栓塞劑可以順應(yīng)動(dòng)脈瘤形態(tài)固化，減少殘留死腔，達(dá)到完全閉塞。但是液體栓塞進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔后易向遠(yuǎn)端漂移栓塞，而且其溶劑DMSO存在毒性，液體固化后仍可有紡錘效應(yīng)促使動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，故其應(yīng)用前景欠佳。目前，血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)日益成熟。有研究顯示其安全性及總體療效已達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)開顱手術(shù)[19]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)，急性期危重病人常不能耐受，有些在等待手術(shù)中死亡。而血管內(nèi)栓塞術(shù)病人可耐受程度高，急性期可以實(shí)施，致密栓塞后即可達(dá)到即刻止血及瘤體閉塞目的，且可同時(shí)處理顱內(nèi)不同位置多發(fā)動(dòng)脈瘤，具有微創(chuàng)、安全性高、病人恢復(fù)快，為SAH血性腦脊液的早日引流提供條件，減輕患者痛苦，減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率?，F(xiàn)今階段，動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療技術(shù)及材料還在飛速發(fā)展。目前，一項(xiàng)基于生物工程[20]，分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)新技術(shù)--經(jīng)腔內(nèi)血管組織工程又被引入到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管治療策略中來。它是以彈簧圈、支架為機(jī)械載體，以腺病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒或生物可降解高分子材料為生物載體，將體外制備的蛋白、基因、血管平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)或細(xì)胞因子，借助常規(guī)導(dǎo)管技術(shù)引入動(dòng)脈瘤腔，使動(dòng)脈瘤解剖愈合。盡管技術(shù)上還有障礙，但這個(gè)設(shè)想已得到了多方面實(shí)驗(yàn)證據(jù)的支持。關(guān)于血管內(nèi)治療器械的未來，從輸送系統(tǒng)的改良，到血管內(nèi)鏡與微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的結(jié)合，到血管內(nèi)導(dǎo)航，再到輸送系統(tǒng)的人工智能化，可能是合理的發(fā)展趨勢(shì)。隨著栓塞材料和技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)治療有望成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的理想手段。【參考文獻(xiàn)】1．Koide 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