妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT）：GTT在妊娠婦女的發(fā)生率是2-3%。本病發(fā)生與人絨毛膜促性腺激素（hCG）的濃度增高有關(guān)。hCG與促甲狀腺素（TSH）有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，所以hCG對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用。本癥血清TSH水平減低、FT4或FT3增高。臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀，病情的程度與血清hCG水平增高程度相關(guān)，但是無突眼，甲狀腺自身抗體陰性。嚴(yán)重病例出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥。所以也稱為妊娠劇吐一過性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG）。多數(shù)病例僅需對(duì)癥治療，嚴(yán)重病例需要短時(shí)抗甲狀腺藥物治療。妊娠Graves病的診斷：妊娠期表現(xiàn)出高代謝征候群和生理性甲狀腺腫均與Graves病十分相似，由于TBG升高，血TT3、TT4亦相應(yīng)升高，這些均給甲亢的診斷帶來困難。如果體重不隨著妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢近端肌肉消瘦、休息時(shí)心率在100次/分以上應(yīng)考慮甲亢。如血清TSH降低，F(xiàn)T3或FT4升高可診斷為甲亢。如果同時(shí)伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清TRAb或TSAb陽性，可診斷為Graves病。 甲亢與懷孕：未控制的甲亢使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等的發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、足月小樣兒等的危險(xiǎn)性提高。母體的甲狀腺刺激抗體（TSAb）可以通過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者正在接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療，血清TT3或FT3、TT4或FT4達(dá)到正常范圍，停ATD或者應(yīng)用ATD的最小劑量，可以懷孕；如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，在告知妊娠及胎兒可能存在的風(fēng)險(xiǎn)后，如患者選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD治療，或者在妊娠4-6個(gè)月期間手術(shù)治療。妊娠期間應(yīng)監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良結(jié)果。妊娠期的ATD治療：因?yàn)镻TU與血漿蛋白結(jié)合比例高，胎盤通過率低于MMI。PTU通過胎盤的量?jī)H是MMI的1/4。另外MMI所致的皮膚發(fā)育不全（aplasia cutis）較PTU多見，所以治療妊娠期甲亢優(yōu)先選擇PTU，MMI可作為第二線藥物。ATD治療妊娠期甲亢的目標(biāo)是使用最小有效劑量的ATD，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到和維持血清FT4在正常值的上限，避免ATD通過胎盤影響胎兒的腦發(fā)育。起始劑量甲巰咪唑（MMI）10-20mg，每日一次或丙硫氧嘧啶（PTU）50-100mg，每日三次口服，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)減少藥物劑量。治療初期每2-4周檢查甲狀腺功能，以后延長至4-6周。血清FT4達(dá)到正常后數(shù)周TSH水平仍可處于抑制狀態(tài)，因此TSH水平不能作為治療時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由于合并左甲狀腺素（L-T4）后，控制甲亢ATD的劑量需要增加，所以妊娠期間不主張合并使用L-T4。如果ATD治療效果不佳，對(duì)ATD過敏，或者甲狀腺腫大明顯，需要大劑量ATD才能控制甲亢時(shí)可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在妊娠4-6個(gè)月。妊娠早期和晚期手術(shù)容易引起流產(chǎn)。β受體阻斷劑如普萘洛爾與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，還可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動(dòng)過緩等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用。哺乳期的ATD治療：近20年的研究表明，哺乳期ATD的應(yīng)用對(duì)于后代是安全的，哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對(duì)嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，但是應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能； 哺乳期應(yīng)用ATD進(jìn)行治療的母親，其后代未發(fā)現(xiàn)有粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。母親應(yīng)該在哺乳完畢后，服用ATD，之后要間隔3-4小時(shí)再進(jìn)行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選。妊娠與131I治療：妊娠期和哺乳期婦女禁用131I治療甲亢。育齡婦女在行131I治療前一定確定未孕。如果選擇131I治療，治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。-----摘自中國甲狀腺防治指南

妊娠期糖尿病（gestational diaetes mellitus，GDM），以往定義是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，該定義包括妊娠前已經(jīng)存在但被漏診的孕前糖尿病者以及孕期伴隨發(fā)生的糖耐量異常者[1]。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究至今已有40余年的歷史，其間各國學(xué)者對(duì)GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)、妊娠期應(yīng)對(duì)哪些人群進(jìn)行干預(yù)、對(duì)何種程度的糖代謝異常進(jìn)行管理等問題爭(zhēng)議不斷[1-5]。為此，美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）組織進(jìn)行了全球多中心、前瞻性關(guān)于高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系的研究（the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO），以解決GDM診療標(biāo)準(zhǔn)中長期以來存在的爭(zhēng)議，并探討孕婦不同血糖水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響[6]。2008年HAPO研究結(jié)果發(fā)表后，經(jīng)過全球多國妊娠合并糖尿病專家的多次討論，2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：妊娠期采用75 g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），OGTT的診斷界值如下：空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl），任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值，則診斷為GDM。此標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)發(fā)表引起的國內(nèi)外同行的關(guān)注，已成為GDM發(fā)展史中一個(gè)新的里程碑。1 、美國糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）2011年GDM診斷指南 ADA 2011年1月發(fā)布的指南，對(duì)妊娠合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，主要變更如下[8]：GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議采納IADPSG（2000年）制定并推薦的標(biāo)準(zhǔn)，妊娠24～28周直接進(jìn)行75 g OGTT，不需要先進(jìn)行50 g葡萄糖篩查試驗(yàn)（glucose challenge test，GCT）。同時(shí)，重新規(guī)定了糖尿病分類和產(chǎn)后復(fù)查細(xì)則。詳細(xì)情況如下：第一、診斷標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單，由原來的行100 g OGTT試驗(yàn)，檢測(cè)空腹、糖負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)、負(fù)荷后3小時(shí)四點(diǎn)血糖，改為行75 g OGTT試驗(yàn)，僅檢測(cè)空腹、負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)三點(diǎn)血糖；第二、OGTT血糖界值下降，將空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由5.3 mmol/L降至5.1 mmol/L，將負(fù)荷后2小時(shí)血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L；第三、診斷方法更加靈活，OGTT三項(xiàng)血糖中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM；第四、診斷劃分更加明確，進(jìn)一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠檢查時(shí)檢測(cè)血糖情況，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L、或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如果正常，則在孕24～28周進(jìn)行75 g OGTT檢查，以篩查有無GDM的存在；第五、規(guī)范產(chǎn)后糖尿病篩查，新標(biāo)準(zhǔn)更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能，規(guī)定對(duì)GDM患者在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行糖尿病篩查，如果血糖正常，則今后每隔3年篩查1次。 我國以往采用的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，在充分考慮中國人群特征，采用經(jīng)75 g OGTT試驗(yàn)后，根據(jù)ADA 1997年的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)或美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組（National iabetes Data Group，NDDG）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3,4]。隨著2010年IADPSG以及2011年ADA的新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的推出，全球?qū)＜覍?duì)GDM的篩查和診斷方案逐漸達(dá)成共識(shí)。我國也已修改GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部全國醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)剛剛公布的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)妊娠期首次檢查應(yīng)進(jìn)行血糖檢測(cè)，將孕前漏診的糖尿病患者及時(shí)診斷出來，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在妊娠24～28周以及28周以后直接進(jìn)行75 g OGTT?；谖覈赜驈V的特點(diǎn)，各地GDM的發(fā)病率存在著一定差異，對(duì)于資源落后的地區(qū)沒有條件對(duì)所有孕婦在24～28周都進(jìn)行75 g OGTT，可以考慮先進(jìn)行空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）檢查，如果FPG＞5.1 mmol/L，直接診斷GDM，F(xiàn)PG＜4.4 mmol/L，可暫不進(jìn)行75 g OGTT，僅需要對(duì)FPG在4.4～5.1 mmol/L者進(jìn)行75 g OGTT。2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新的原因——HAPO研究結(jié)果 HAPO研究中，共有15個(gè)中心（亞洲3個(gè)）的25 505例孕婦在妊娠24～32周進(jìn)行了75 g OGTT，如果FPG＜5.8 mmol/L，且OGTT 2小時(shí)血糖＜11.1 mmol/L，則視為血糖正常，納入研究，共有23 316例孕婦入組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使這些血糖水平在以往視為正常范圍的孕婦，將其按照血糖水平進(jìn)行分組后，隨著血糖水平的升高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒高胰島素血癥等的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[6]。根據(jù)這一結(jié)果考慮到妊娠期高血糖對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響，研究者將OGTT界值定為空腹血糖5.1 mmol/L、負(fù)荷后1小時(shí)血糖10.0 mmol/L、負(fù)荷后2小時(shí)血糖8.5 mmol/L，并以1項(xiàng)及以上異常者進(jìn)行診斷。在未進(jìn)行血糖管理的情況下，“根據(jù)這一新標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者”與“OGTT 3項(xiàng)均正常者”相比下列指標(biāo)均顯著增加（P＜0.01）：大于胎齡兒（16.2%和8.3%）、臍血C肽＞第90百分位數(shù)（17.5%和6.7%）、體脂含量超過平均的第90百分位數(shù)（16.6%和8.5%）、子癇前期（9.1%和4.5%）、早產(chǎn)（9.4%和6.4%）、首次剖宮產(chǎn)率（24.4%和16.8%）、產(chǎn)傷或肩難產(chǎn)（1.8%和1.3%）、新生兒低血糖（2.7%和1.9%）、高膽紅素血癥（10.0%和8.0%）和新生兒轉(zhuǎn)兒科率（9.0%和7.8%）[6-8]。而且，上述影響在不同種族中不存在差異。 HAPO研究結(jié)果的公布對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了挑戰(zhàn)，經(jīng)過全球多國GDM專家的共同分析討論，IADPSG在2010年更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨后在2011年ADA也接受了IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 參考文獻(xiàn)[1] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care, 2010, 33(suppl 1):S11-S61.[2] Pedula KL, Hillier TA, Schmidt MM, et al. Ethnic differences in gestational oral glucose screening in a large US population[J]. Ethn Dis, 2009, 19(4):414-419.[3] 楊慧霞．妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008．57-74，101，200-252．[4] 楊慧霞，魏玉梅，孫偉杰．妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的新里程碑[J]．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（3）：177-180．[5] Hadar E, Oats J, Hod M. Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM-the HAPO study[J]. J Perinat Med, 2009,37(5):447-449.[6] HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J]. N Engl J Med, 2008,358(19):1991-2002.[7] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classifi cation of hyperglycemia in pregnancy[J]. Diabetes Care, 2010, 33(3): 676-682.[8] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2011[J]. Diabetes Care, 2011, 34(suppl 1):S11-S61.