臨床上遇到的患者，大多不是單純的抑郁癥，還可能同時伴有慢性疼痛、性功能紊亂、焦慮、慢性疲勞綜合征、纖維肌痛、重度失眠、高齡、糖尿病以及心臟病等。 本期問答：抑郁癥如何給藥？ 單純抑郁癥患者如何給藥？ 伴有慢性疼痛、性功能紊亂、焦慮、慢性疲勞綜合征、纖維肌痛、重度失眠、高齡、糖尿病以及心臟病等抑郁癥患者如何給藥？ 參考答案 基礎實驗室檢查 在開始對患者進行抗抑郁治療前，建議先取得一組基線時的實驗室檢查結果，以便排除導致患者產生抑郁癥的軀體原因，或者更好的指導應用抗抑郁藥。（比如，對于肝功能不全的患者，是不建議用度洛西汀的。） 推薦做以下檢查：血細胞計數(shù)、代謝組檢查、測定 TSH 水平。有時候也推薦做一個心電圖，因為一些抗抑郁藥可導致患者 QT 間期延長，或合用其他藥物導致血藥濃度升高而致 QT 間期延長。 治療時的注意事項 根據(jù)作用機制的不同，抗抑郁藥物常常分為以下 4 類：SSRI、SNRI、TCA、MAOI，研究表明，對于機制相同的不同種藥物，其療效差異較小。 1. 用藥原則 在開始抗抑郁藥物治療時，要遵循用藥原則：起始量要低、緩慢加藥，一般建議起始劑量為常規(guī)劑量的一半，若患者能耐受，每隔 2 周逐漸加量，這種方法，能將抗抑郁藥物的副作用控制到最小。比如，你打算用氟西汀，初始劑量為 10 mg，然后根據(jù)患者的耐受程度和療效再逐漸加量。 也就是說，即使對同一種藥物，由于個體差異，其療效和副作用都可能不一樣，但一樣的是，按照抗抑郁藥物的應用原則，可將副作用降至最低，同時，也需要醫(yī)生有一個抗抑郁藥物治療計劃。 2. 副作用問題 對于抗抑郁藥物的副作用問題，其實所有事物都是具有其兩面性的，抗抑郁藥物也一樣，起到治療作用的時候，也會導致副作用，但當選擇抗抑郁藥物時，根據(jù)其機制，一般是可以預測其副作用的，往往作用短暫，預后較好的，可以告知患者，讓其放心。 對于抗抑郁藥物的副作用問題，我們將在以后的文章中再具體討論，請平時多留意微信公眾號「精神時間」的文章。 3. 評估療效 如果患者服藥 4-6 周后，應答不佳，則需要考慮換藥了。若患者曾用某種 SSRI 類的藥物，下次用藥可以選擇另外一種 SSRI 類的藥物或 SNRI 類的藥物。然而，假如用了兩種 SSRI 類的藥物都不起效，則選擇 SNRI 類的藥物。 換藥的時候，需要逐漸減量，一則是避免撤藥反應，二則是減少因換藥而導致的潛在不良反應，如 CYP450 相互作用、5-HT 綜合征、高血壓危象（當換用 MAOI 時）。 4. 注意藥物之間的相互作用 所有的 SSRI 和 SNRI 類的藥物都經過肝臟代謝，當這些藥物聯(lián)用的時候，通過抑制 CYP450，影響其代謝率，從而引起血藥濃度增高甚至發(fā)生嚴重的不良反應。 對于 TCA 類藥物來說，如果擔心其毒性反應，可以做一個血藥濃度的檢查。若是 TCA 需要與 SSRI 或 SNRI 類聯(lián)用時，一定要警惕藥物之間的相互作用， TCA 的血藥濃度非常高，可能會導致 QT 間期延長。 具體用藥 1. 單純抑郁癥患者的處理 對于只是單純的抑郁癥，而不存在明顯軀體問題的患者，抗抑郁藥物通常首選 SSRI 類。 一般而言，在 2 周內，抑郁癥狀就會有所改善，在治療 4-6 周內可以獲得最佳應答，若效果不佳，可以考慮額外增加增敏劑或換用另一種抗抑郁藥。 2. 伴有慢性疼痛 抑郁癥患者通常伴有疼痛，并且兩者之間會形成惡性循環(huán)。當患者同時存在抑郁癥狀和疼痛時，一般首選 SNRIs 和 TCAs。 一些 SNRIs 藥物，例如度洛西汀和米那普侖，已經批準用于特定的慢性疼痛患者，如纖維肌痛。有時 SNRIs 會經常作為適應證外用藥，用于治療其他的一些慢性疼痛，如頭痛和神經性疼痛。 TCAs 類藥物，如阿米替林、去甲替林、多慮平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一樣，可以抑制 5-HT 和去甲腎上腺素的再攝取，常用于適應證外的神經性疼痛、偏頭痛、間質性膀胱炎或其他疼痛。 對于 TCAs 和 SNRIs 類藥物，治療慢性疼痛時的有效劑量范圍與治療抑郁癥時是重疊的。然而，對于不存在抑郁癥的慢性疼痛患者而言，TCAs 起始用量較低。對于這兩種藥物用于抑郁癥伴有慢性疼痛的患者時，建議以低劑量開始，緩慢加量直到有效劑量。 此外，一般會首選 SNRIs 類藥物。很簡單，因為 TCAs 毒副作用較大，可導致心動過速、體位性低血壓、心電圖異常、嗜睡等等，更重要的是，過量可致死，一些患者將其作為一種自殺工具。 3. 伴性功能障礙 對于進行抗抑郁藥物治療的患者，經常會向醫(yī)生報告存在性功能障礙，常見的有性高潮延遲或性欲降低，通常而言，服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多，當然，TCAs 和 MAOIs 也存在與性功能障礙有關的問題。 此外，出現(xiàn)陽痿和陰莖異常持續(xù)勃起與特定的抗抑郁藥有關，例如，曲唑酮可引起陰莖異常持續(xù)勃起，即使使用低劑量的曲唑酮，對于男性而言，也需要注意其副作用。 需要注意的是，對于同一類別的抗抑郁藥物，再換用另外一種，不太可能改善患者的性功能障礙，因為其導致性功能障礙的機制是相似的。對于服用 SSRIs 出現(xiàn)了性功能障礙，換用安非他酮或米氮平可能有用，因為安非他酮主要作用于多巴胺和去甲腎上腺素受體，米氮平主要作用于 5-羥色胺和去甲腎上腺素受體。 對于抗抑郁藥物所致的性功能障礙，還有相應的輔助治療手段，如抗膽堿藥物、育亨賓（禁與 MAOIs 聯(lián)用）、丁螺環(huán)酮，以及作用于 NO 受體的藥物，例如西地那非、他達那非等，這些藥物都挺實用的，但是經常效果不佳。 假如這些都沒法解決，如果可能，減少抗抑郁藥物的劑量也許管用。 4. 伴有焦慮 許多抗抑郁的藥物，其適應證同樣也有焦慮障礙，但其他抗抑郁藥仍以適應證外來治療焦慮癥。在臨床上，我們經?？梢园l(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮經常同時出現(xiàn)，可以使用一種藥物來同時解決抑郁和焦慮。總體而言，SSRIs 和 SNRIs 在相對低劑量時起到抗抑郁的作用；在高劑量時起到抗焦慮的作用，尤其是對于強迫癥。 一線治療為 SSRI 或 SNRI。大多數(shù)焦慮癥應對類，但有一些更具體的建議。SSRIs 最好用于恐慌癥、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應激障礙和強迫癥。 對于伴有焦慮的患者，往往一線用藥會選擇 SSRIs 或 SNRIs，能夠處理大多數(shù)焦慮障礙。但細細的想一下，每種藥物有其更具體的用法。SSRIs 對于驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、社交恐懼癥、PTSD 以及強迫癥研究得比較多。 氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林，對于抑郁癥同時還伴有廣泛性焦慮障礙的患者同樣有效。驚恐障礙的患者似乎對于 SSRIs 應答較佳。SNRIs 也被用于評估治療廣泛性焦慮障礙，也許對于其他狀況也有效。 此外，米氮平（適應證外）和 TCAs 同樣可以用于治療焦慮癥。氯米帕明也被用來治療強迫癥。這些藥物尤其適用于治療夜間焦慮，因為其可以輔助睡眠。值得注意的是，米氮平用于抗焦慮的話，大劑量時效果更好。 因為飲食和藥物因素，MAOIs 常不推薦使用，但對于一些難治性的特定焦慮障礙的患者，也許使用 MAOIs 能獲益。 與其他抗抑郁藥物相比，安非他酮更具有激活作用，所以常避免使用在焦慮癥患者身上，然而，一些研究結果提示，這并不是絕對的，若是因抑郁癥而繼發(fā)的焦慮，使用安非他酮可能獲得顯著改善。 還是要一直記得用藥原則：起始劑量低，加藥要緩慢，患者在治療的第一周，可能會感到更加焦慮或緊張，則需要我們醫(yī)生提前告知患者，否則會使患者更為焦慮，降低依從性。此外，還可以輔助使用苯二氮卓類藥物，例如氯硝西泮，也許能使患者更加耐受。 5. 伴有慢性疲勞綜合癥或纖維肌痛 增加對慢性疲勞綜合癥和纖維肌痛的識別率，是一種積極治療這些疾病的策略。此外，對于抑郁癥患者伴有這兩種疾病而言，可以使用特定的抗抑郁藥物進行治療，也就是 SNRIs，對于這類患者可能有益。 對于治療纖維肌痛，依然有許多研究數(shù)據(jù)。度洛西汀和米那普侖都被 FDA 批準用于治療纖維肌痛。此外，文拉法辛也將纖維肌痛作為適應證外來進行治療。 TCAs 用于治療纖維肌痛也有成功的案例，但是其副作用限制了其在臨床上的使用。近來，一項來自西班牙的研究表明，MAOIs 也可用于治療纖維肌痛，但研究質量有待于提高。 目前的一些數(shù)據(jù)，對于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于治療慢性疲勞綜合癥是相互矛盾的，有待于進一步的研究。 6. 伴有失眠 失眠既可以是抑郁癥的癥狀之一，也可以是特定的抗抑郁藥物導致的副作用，SSRIs 和 SNRIs 可以通過縮短快速眼動（REM）周期來打亂一些患者的睡眠模式。 對于嚴重失眠的患者，如果開始進行抗抑郁藥物治療的時候，發(fā)現(xiàn)睡眠情況惡化了，那么推薦患者在早上的時候服用抗抑郁藥物。對于任何服用抗抑郁藥物的患者而言，醫(yī)生可以告訴患者：「如果服用了抗抑郁藥物，讓你覺得困倦，那么就在晚上服用；如果是讓你失眠，那么就在早上服用。」值得注意的是，近來一項來自南非的研究表明，艾司西酞普蘭可以改善睡眠。 如果上述措施不能解決問題，不要擔心，還有其他的治療選擇。例如米氮平，尤其是劑量在 15 mg 或 30 mg 時，可以輔助治療抑郁癥和失眠，需要注意的是，當米氮平在 45 mg 時，其輔助睡眠的作用可能會被削弱。 此外，低劑量的 TCAs，尤其是多慮平、馬普替林（嚴格來講，該藥為四環(huán)類抗抑郁藥）、阿米替林、去甲阿米替林，對于睡眠也有較好的輔助作用，這些藥物也許可以用于輔助其他抗抑郁藥物來改善睡眠和心境。需要注意的是，TCAs 同樣會縮短 REM 周期。 先前提到的 SSRIs 和 SNRIs，需要注意藥物之間的相互作用，尤其是在停用這些藥物的時候，更應該值得警惕，患者可能會遇到反彈癥狀，即經歷更多生動形象的夢境。 對于 MAOIs 來說，可能會使失眠惡化，因為該類藥會抑制 REM。 曲唑酮在低劑量時（25-250 mg）可以有效、不會成癮的輔助睡眠。當其用于抗抑郁的時候，通常需要更高的劑量（300-400 mg），但在此時，其鎮(zhèn)靜作用也不容忽視。此外，還需要注意的是，該藥還有可能導致男性陰莖異常勃起。 7. 老年患者 當治療老年抑郁癥患者的時候，用藥時需要考慮很多問題。例如，老年患者服用 SSRIs 時，更易引起心動過緩；TCAs 會產生更多的心臟毒副作用，還會影響認知功能，而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 則很少引起認知功能的改變。 對于老年抑郁癥患者，通常推薦使用艾司西酞普蘭和度洛西汀，但需要注意的是，來自荷蘭的一項研究表明，對于老年抑郁癥患者同時伴有癡呆，服用 SSRIs 會增加其跌倒的風險。 此外，當使用 TCAs 和帕羅西汀的時候，還需要注意老年患者的便秘問題，因為不僅影響生活質量和依從性，還可能導致腸梗阻。 另外，米氮平也常用于老年患者，理由有許多：該藥不僅能該少抑郁和焦慮，還能增加食欲和體重，對惡心也有一定的幫助，還能輔助睡眠，這些所謂的副作用不正好是老年患者所需的嗎？但對于年輕一點的患者而言，體重增加和睡得多可能就不是一件好事兒了。 隨著年齡的不斷增長，睡眠周期也會隨之改變，會導致對睡眠的滿意程度下降。此外，抑郁癥通常會進一步影響睡眠，所以，對于老年患者的睡眠問題，優(yōu)化睡眠是關鍵。研究提示，對于伴有癡呆的老年患者，米氮平是有效的。 8. 伴有糖尿病 對于精神科的藥物而言，大多會使患者體重增加，這對于糖尿病患者而言，肯定傷不起。一些抗抑郁藥物會顯著增加患者的體重，對于這類人群，則不建議作為一線用藥。通常而言，這類藥物具有較強的抗組胺的能力，例如帕羅西汀和 TCAs，這些藥物可能導致患者便秘，也可能潛在的使胃癱惡化。 如大家所知，米氮平和 MAOIs 會引起患者體重的增加。 在所有抗抑郁藥物中，安非他酮和奈法唑酮是最不影響患者體重的藥物。但需要注意的是，奈法唑酮因在極少數(shù)的情況會潛在的引起暴發(fā)性肝衰竭，所以逐漸退出臨床用藥的舞臺，但對于抑郁焦慮且使用了其他抗抑郁藥物導致體重顯著的患者而言，奈法唑酮依然是一個合適的選擇。 SSRIs 和 MAOIs 也許能改善或不影響糖代謝，一些研究數(shù)據(jù)還提示 SNRIs 可能會使糖代謝過程受損。 9. 伴有心臟病 許多抑郁癥患者還同時存在心臟方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后許多患者還會患上抑郁癥，這個時候處理抑郁癥是非常必要的，別以為抑郁癥只是精神疾病，它還會增加患者再次心肌梗死的風險。 然而，處理伴有心臟疾病的抑郁癥患者是有一定難度的。建議在開始進行抗抑郁藥物治療之前，就做一個心電圖來作為基線數(shù)據(jù)，方便日后進行對比。 三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥物會增加患者 QT 間期延長和室性心律失常的風險，所以對于存在這兩種癥狀的患者而言，更應該避免使用這兩類藥物。此外，這兩類藥物還會顯著增加患者的脈率。值得警惕的是，這兩類藥物的抗膽堿作用會致患者心動過速，增加患者心絞痛和心肌梗死風險。 在 2013 年 2 月時，F(xiàn)DA 就發(fā)出警告，稱成年患者使用西酞普蘭劑量超過 40 mg 時，就需要注意可能的心律失常，一些研究卻顯示，西酞普蘭對于還伴有心臟疾病的抑郁癥患者是有效的，但沒有表明每日劑量超過 40 mg 會增加其療效，所以建議各位還是遵守 FDA 發(fā)出的黑框警告。 TCAs 和 MAOIs 能導致直立性低血壓。另一方面，對于服用 MAOIs 的患者而言，當患者食用了含大量酪胺的食物，還需要警惕高血壓危象。 扯了這么多，似乎沒有說到點上，到底哪種抗抑郁用藥能安全的用于存在心臟疾病的抑郁癥患者？那么這些藥物來了。 對于存在充血性心衰和冠脈疾病的抑郁癥患者而言，舍曲林已被證實能安全的用于這類患者，但 SSRIs 通常都是安全的。對于存在心肌梗死的抑郁癥而言，氟西汀是有效的。對于存在心臟病的患者而言，米氮平也是安全有效的。對于直立性低血壓方面，奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 似乎有一點或沒有影響。

概述兒童多動癥（簡稱多動癥），又稱注意缺陷多動障礙（ADHD）。是一種常見的兒童行為異常問題。這類患兒的智力正?；蚪咏＃珜W習、行為及情緒方面有缺陷，主要表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意力不易集中、注意廣度縮小、注意時間短暫，不分場合的活動過多、情緒易沖動等，并常伴有認知障礙和學習困難。該癥于學前起病，呈慢性過程。該癥不僅影響兒童的學校、家庭和校外生活，而且容易導致兒童持久的學習困難、行為問題和自尊心低，此類患兒在家庭及學校均難與人相處。如不能得到及時治療，部分患兒成年后仍有癥狀，明顯影響患者學業(yè)、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。國內外調查發(fā)現(xiàn)該癥患病率3%～10%，男女比為4～9：1，早產兒童患此病較多。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多動癥的癥狀多種多樣，并常因年齡、所處環(huán)境和周圍人對待態(tài)度的不同而有所不同。 1.活動過多 大都開始于幼兒早期，進入小學后更顯著。有部分兒童在嬰兒期就開始有過度活動，表現(xiàn)為格外活躍，會搖籃或小車里向外爬，開始學步時，往往以跑代步?；純荷源?，看小人書看不了幾頁，就換一本，或干脆把書撕了；有時翻箱倒柜，搞得亂七八糟。開始上學后，患兒常常手腳不停、坐不住。上課小動作多，不能安靜坐著，在座位上扭來扭去，話多、亂跑、亂跳、爬上爬下、不知危險。喜歡惹人、常與同學吵嘴打架等。 2.注意集中困難 表現(xiàn)為與年齡不相稱的明顯注意集中困難和注意持續(xù)時間短暫，是本癥的核心癥狀?；颊叱３Ｔ诼犝n、做作業(yè)或其他活動時注意難以持久，容易因外界刺激而分心。在學習或活動中不能注意到細節(jié)，經常因為粗心發(fā)生錯誤。注意維持困難，經常有意回避或不愿意從事需要較長時間持續(xù)集中精力的任務，如課堂作業(yè)或家庭作業(yè)。做事拖拉，不能按時完成作業(yè)或指定的任務?；颊咂綍r容易丟三落四，經常遺失玩具、學習用具，忘記日常的活動安排，甚至忘記老師布置的家庭作業(yè)。 3.情緒不穩(wěn)，沖動任性 患兒自控能力差、情緒不穩(wěn)定、易激動、易怒、易哭、易沖動、常發(fā)脾氣。個性倔強、固執(zhí)、急躁、表現(xiàn)幼稚、缺乏榮譽感、不辨是非，有的說謊、逃學、欺騙、有的外出不歸、甚至染上惡習。在信息不充分的情況下快速地做出行為反應。做事不顧及后果、憑一時興趣行事，為此常與同伴發(fā)生打斗或糾紛，造成不良后果。在別人講話時插嘴或打斷別人的談話，在老師的問題尚未說完時便迫不及待地搶先回答，不能耐心地排隊等候。 注意缺陷、活動過多和行為沖動是ADHD的核心癥狀，具有診斷價值。 4.學習困難 患兒雖然智力正常，但都表現(xiàn)出學習困難，記憶辨別能力差、常把“b”寫成“d”或把“6”寫成“9”等，學習成績低下。有的智力很好，但學習成績卻不理想、表現(xiàn)為忽上忽下、成績波動很大，成績呈跳板樣改變，抓一抓成績就上去，不抓就下降，甚至造成留級。 5.神經系統(tǒng)發(fā)育異常 患者的精細動作、協(xié)調運動、空間位置覺等發(fā)育較差。如翻手、對指運動、系鞋帶和扣紐扣都不靈便，左右分辨困難。少數(shù)患者伴有語言發(fā)育延遲、語言表達能力差、智力偏低等問題。 6.品行障礙 注意缺陷多動障礙和品行障礙的共病率高達30%～58%。品行障礙表現(xiàn)為攻擊性行為，如辱罵、打傷同學、破壞物品、虐待他人和動物、性攻擊、搶劫等，或一些不符合道德規(guī)范及社會準則的行為，如說謊、逃學、離家出走、縱火、偷盜等。 7.成人ADHD 對兒童ADHD不管治療與否，其中60%～70%到了成人仍然遺留有癥狀，部分可達到成人ADHD的診斷標準。成人ADHD的臨床表現(xiàn)與兒童ADHD有差別，以“注意缺陷”為主要表現(xiàn)，“活動過多”會減少。由于患者沖動，行事魯莽草率，易于與同事發(fā)生沖突，容易因沖動而經常變換工作，開車容易沖動、不遵守交通規(guī)則造成交通事故。對成人ADHD患者的癥狀評估一般要求助于配偶、父母、同事或上司等與患者關系密切者。 診斷標準診斷 目前仍主要以患兒家長和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、精神檢查為主要依據(jù)。 1.癥狀標準與分型與同齡、同性別的大多數(shù)兒童相比，下列癥狀更常見： A組癥狀 （1）常常不能仔細地注意細節(jié)，在做功課或其他活動中出現(xiàn)漫不經心的錯誤； （2）在完成任務或做游戲時常常無法保持注意力，往往有始無終； （3）別人對他講話時常常顯得沒在聽； （4）常常無法始終遵守指令（不是由于違抗行為或未能理解所致），無法按時完成功課； （5）經常很難安排好日常學習和生活； （6）?；乇芑驑O其厭惡家庭作業(yè)； （7）常常遺失生活必需品，如作業(yè)本、書、筆、玩具等； （8）易被外界刺激吸引； （9）經常忘事（如上學時丟三落四，忘記分配的任務）。 B組癥狀 （1）常常手或腳動個不?；蛟谧簧喜煌Ｅ印＃觊L兒或少年僅限于主觀感到坐位不安）； （2）在教室或其他需要坐在座位上的地方經常離開座位（包括在家做作業(yè)等）； （3）在一些不該動的場合亂跑亂爬（青少年可能僅表現(xiàn)為主觀上坐不住的感覺）； （4）難以安靜地玩； （5）經常忙忙碌碌，或者像一臺發(fā)動機驅動著一樣； （6）經常話多，說起來沒完； （7）常在問題沒說完即搶著回答； （8）在游戲或集體活動中不能耐心地排隊等待輪到他上場； （9）經常打斷別人或強讓別人接受他（例如插入談話或游戲）。 分型：①混合型注意缺陷癥狀和多動-沖動癥狀均≥6項者；②注意缺陷為主型僅注意缺陷癥狀≥6項者；③多動為主型僅多動-沖動癥狀≥6項者。 2.病程標準 通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個月以上。 3.排除標準 不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童期精神障礙、器質性精神障礙。神經精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應等引起。 4.嚴重程度分類 （1）輕度癥狀符合或稍微超過診斷標準所需癥狀，僅有微小的或沒有學校和社會功能的損害。 （2）中等癥狀和損害在輕度和重度之間。 （3）重度超過診斷標準所需癥狀很多，有明顯廣泛的學校、家庭和伙伴關系的社會功能的損害。