患者女，49歲，一年前外院行開腹直腸癌根治術(shù)（Dixon），術(shù)后病理：中分化腺癌，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療27次，半年前自覺排便困難，每天上廁所3-5次，量少，伴肛門墜脹感，外院腸鏡不能通過。 肛檢距肛門6cm觸及狹窄環(huán)，手指無法通過，余（－）。 CT：直腸癌術(shù)后，吻合口腸管增厚，盆腔腸管粘連。診斷：直腸癌術(shù)后吻合口狹窄 治療主要是二次手術(shù)切除狹窄腸段重新吻合，并做預(yù)防造口，患者恢復(fù)順利。 術(shù)后病理：粘膜慢性炎?；颊咝g(shù)后是否需要放療是一個(gè)問題，病人的過度治療需要引起我們注視，放療可能會(huì)帶來瘺及放射性腸炎，膀胱炎等并發(fā)癥，且増加病人痛苦，和醫(yī)療費(fèi)用，需謹(jǐn)慎。

患者男，64歲，兩年前于外院因＂胃潰瘍穿孔＂行＂胃大部切除術(shù)＂。一天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，程度劇烈，刀割樣，急診行腹平片檢查：雙膈下游離氣體。查體：上腹部10cm手術(shù)疤痕，全腹壓痛反跳痛明顯。腸鳴音1-2次/分。余無特殊。 腹平片：雙膈下游離氣體。診斷：畢II胃大切術(shù)后小腸穿孔 治療：急診行穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見胃腸吻合口下對應(yīng)小腸系膜側(cè)穿孔。大小約0.5cm。切除穿孔周圍腸管組織，I期修補(bǔ)穿孔。 術(shù)后病理：粘膜慢性炎。該患者穿孔部位較為特殊，可能與其第一次手術(shù)胃切除不夠有關(guān)，肉眼估計(jì)殘胃約2/3。術(shù)后胃酸積聚于吻合口下方小腸可致穿孔。而穿孔部位并非位于吻合口。

診療特色：低位直腸癌保肛術(shù) 我國結(jié)直腸癌發(fā)病率日益增高，且具有低位直腸癌和青年人直腸癌比例高的流行病學(xué)特點(diǎn)。目前我國結(jié)直腸癌面臨的主要問題在于早診率低、治療模式不規(guī)范、生存率及術(shù)后生活質(zhì)量仍有待提高等。傳統(tǒng)的Miles手術(shù)切除肛門后嚴(yán)重影響患者術(shù)后排便功能，同時(shí)由于對盆底神經(jīng)叢保護(hù)不佳，致使術(shù)后尿失禁、性功能減退等并發(fā)癥接踵而至，而低位直腸癌患者術(shù)后三大功能（排便、排尿及性功能）的保護(hù)一直是手術(shù)醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)。本項(xiàng)目組自1993年以來一直致力于結(jié)直腸癌預(yù)警和治療新方案的研究，在全國結(jié)直腸外科學(xué)組組長，中山大學(xué)副校長，我院院長汪建平教授的帶領(lǐng)下，經(jīng)過近20年的努力并予以臨床應(yīng)用，低位直腸癌保肛術(shù)已成為我院直腸癌診療特色，同時(shí)性功能和排尿功能的保留也已成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)，為規(guī)范我國結(jié)直腸癌的治療模式和提高生存率及術(shù)后生活質(zhì)量做出了貢獻(xiàn)。 首先，我院率先開展直腸癌術(shù)前新輔助治療以提高手術(shù)保肛率：在國內(nèi)率先開展新輔助化療下的直腸癌超低位吻合+全直腸系膜切除以保留原位肛門功能的研究，低位直腸癌的手術(shù)保肛率從之前的45%升至81%（齒狀線上1cm直腸癌保肛率50%，齒狀線上2cm直腸癌保肛率70%），術(shù)后5年生存率從53%升至68%，局部復(fù)發(fā)率由20%降至5%。并在國際上首次將其推廣至低位直腸間質(zhì)瘤的治療，使得超過10cm的直腸低位間質(zhì)瘤患者獲得保肛的機(jī)會(huì)，而同期國外做過最大的間質(zhì)瘤僅為8cm。此外，我院首先建立了低位直腸癌保功能手術(shù)“顯露神經(jīng)-保留筋膜-保護(hù)包膜”三步法，在保證手術(shù)根治性的前提下，保留肛門的同時(shí)明顯改善患者術(shù)后的性功能和排尿功能，性功能及排尿功能障礙發(fā)生率由70%降至33%。男性勃起障礙由63.2%降至33.3%，射精障礙由43.8%降至70.0%，女性性欲下降的發(fā)生率由54.1%降至12.5%，性高潮減退的發(fā)生率由45.9%降至10.5%，陰道濕潤度減退的發(fā)生率由41.7%降至8.33%，性交時(shí)疼痛的發(fā)生率37.5降至4.15%。并據(jù)此研發(fā)了一系列保肛手術(shù)器械。1. 率先開展直腸癌術(shù)前新輔助治療以提高手術(shù)保肛率 我們在國內(nèi)率先提出術(shù)前新輔助治療后可以使腫瘤體積不同程度地縮小，癌周浸潤程度降低，腫瘤下緣與齒線間的距離增加，控制術(shù)前存在的微小癌及亞臨床病灶，從而達(dá)到術(shù)前降期和增加手術(shù)保肛率的效果（中華外科雜志, 2007；中華胃腸外科雜志, 2008；中華胃腸外科雜志, 2010；中華普通外科雜志, 2010；中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2011），并建議行術(shù)后預(yù)防性回腸造口，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，提出對于合并直腸陰道瘺的患者先行回腸末端造口，再行漏口的修補(bǔ)，有利于漏口修補(bǔ)成功，而肛門內(nèi)放置較粗的肛管，并越過吻合口，能夠防止吻合口的狹窄。我們總結(jié)出直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏預(yù)防主要措施包括：患者術(shù)前全身狀況的改善；術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備；術(shù)中注意吻合腸管的血供、張力情況；熟練掌握吻合器操作技術(shù)；通暢的骶前引流等。對于采用新輔助治療的直腸癌保肛患者，除了注意上述幾方面外，尚應(yīng)注意：盡量采取長程的放療方案。避免短程方案由于短期大劑量的照射導(dǎo)致組織水腫及腸管損傷所致的術(shù)后吻合口漏的發(fā)生；術(shù)中盡量切除因放療而活力不佳的腸段。對于進(jìn)行術(shù)前新輔助治療的直腸癌患者，在手術(shù)時(shí)應(yīng)該仔細(xì)觀察腸管的狀況，對于質(zhì)地變硬、顏色較蒼白、血運(yùn)不良的腸段應(yīng)予以切除，這樣能夠減少吻合口漏的發(fā)生；如術(shù)中對吻合口情況可疑，實(shí)行預(yù)防性橫結(jié)腸或回腸末段造口，此造口具有操作簡單，術(shù)后護(hù)理方便，以及關(guān)閉簡單等優(yōu)點(diǎn)，可以代替既往的橫結(jié)腸造口（Int J Colorectal Dis, 2011）。項(xiàng)目組率先發(fā)現(xiàn)FOLFOX方案（奧沙利鉑、氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸鈣）聯(lián)合放療的新輔助治療在低位直腸癌中應(yīng)用的總有效率85.7%，疾病控制率達(dá)92.9%，可達(dá)到術(shù)前腫瘤降期和增加手術(shù)保肛率的效果（中華胃腸外科雜志, 2008）。自1993年以來，項(xiàng)目組在國內(nèi)率先開展新輔助化療下的直腸癌超低位吻合+全直腸系膜切除以保留原位肛門功能的手術(shù)治療低位直腸癌，并經(jīng)過長達(dá)5年的臨床應(yīng)用，取得了明顯的臨床療效，低位及超低位直腸癌的保肛率逐年提高，達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平，與國際水平接近，使低位直腸癌的手術(shù)保肛率從之前的45%上升到現(xiàn)在的81%，超低位直腸癌保肛的最小距離已突破距齒狀線1.0cm（齒狀線上1.0cm直腸癌保肛率50%，齒狀線上2.0cm直腸癌保肛率70%），術(shù)后5年生存率從53%上升到現(xiàn)在的68%，局部復(fù)發(fā)率由20%下降至5%（中華胃腸外科雜志，2006）。衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》（2010年版）引用了該項(xiàng)研究成果（中華胃腸外科雜志, 2011；中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志）。 此外，我們將這一方案推廣應(yīng)用至低位直腸間質(zhì)瘤的治療中，首次提出新輔助靶向治療對間質(zhì)瘤的治療是安全有效的，能增加腫瘤與齒線間的距離，從而提高低位直腸間質(zhì)瘤的手術(shù)保肛率，且有助于術(shù)后性功能和排尿功能的保護(hù)，我們的新治療方案使得超過10cm的直腸低位間質(zhì)瘤患者獲得保肛的機(jī)會(huì)，而同期國外做過最大的間質(zhì)瘤僅為8cm（Am J Clin Oncol , 2011）。2. 率先建立低位直腸癌的保功能手術(shù)新方案 項(xiàng)目組開發(fā)建立了結(jié)直腸癌臨床數(shù)據(jù)庫。將患者的一般資料、手術(shù)所見、手術(shù)方法、治療結(jié)果、病例資料、化療情況、隨訪記錄等55項(xiàng)指標(biāo)輸入數(shù)據(jù)庫，前瞻性地設(shè)計(jì)隨訪項(xiàng)目。隨訪時(shí)間是術(shù)后第1年每3月1次，第2年起每6月1次。截止申報(bào)之日，經(jīng)本院胃腸外科治療的1700例結(jié)直腸癌患者，其中直腸癌930例已錄入數(shù)據(jù)庫。隨訪率在96%以上。2002年，我們建立了完備的現(xiàn)代化的消化系腫瘤組織庫，包括結(jié)直腸癌在內(nèi)多種消化系腫瘤組織被收入保存，為結(jié)直腸癌臨床研究創(chuàng)造了現(xiàn)代化的平臺(tái)。率先提出直腸低位前切除術(shù)相比腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)在保證根治的前提下明顯提高了排便功能，生活質(zhì)量明顯提高，而局部復(fù)發(fā)率并無顯著增加（中華外科雜志, 2001）。中低位段直腸癌患者行低前切除結(jié)腸J型貯袋直腸（肛管）吻合術(shù)后排便功能、排便頻次、有無急迫感和是否需要藥物治療等方面得到明顯改善，直腸順應(yīng)性明顯提高（中華外科雜志, 2002）。在開展保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)前，臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后性功能障礙發(fā)生率，腫瘤距肛緣8cm以下患者行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）明顯高于腫瘤距肛緣9cm以上行前切除術(shù)（Dixon）患者，兩組比較，性欲減退分別為76.2%和40.9%；勃起障礙分別為76.2%和22.7%; 射精障礙分別為90.5%和59.2%。即Miles術(shù)后性功能障礙發(fā)生率在90%以上，Dixon術(shù)后性功能障礙發(fā)生率在59%以上。項(xiàng)目組在國內(nèi)較早引入保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，首次提出“顯露神經(jīng)-保留筋膜-保護(hù)包膜”三步法保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)（創(chuàng)新點(diǎn)3），使直腸癌患者術(shù)后性功能和排尿功能障礙發(fā)生率明顯降低。在手術(shù)中，第一步顯露骶神經(jīng)叢和雙側(cè)下腹下神經(jīng)（射精神經(jīng)），第二步至少保留一側(cè)盆壁深筋膜的完整性，第三步保留精囊腺的包膜（Denonvilliers筋膜），不做解剖性分離，臨床研究證明，此“三步法”明顯提高了患者術(shù)后性功能和排尿功能的保存率，既能保證手術(shù)根治，同時(shí)又能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但其局部復(fù)發(fā)率并無明顯增加（中國實(shí)用外科雜志，2003；中華胃腸外科雜志，2005；中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005；臨床外科雜志，2005；中國實(shí)用外科雜志，2005；中華外科雜志, 2005，Chinese Med J, 2008）。項(xiàng)目組發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷是直腸癌根治術(shù)后排尿障礙的最主要原因，低位植物神經(jīng)—盆叢的損傷在Miles術(shù)中極易發(fā)生，因此，減少M(fèi)iles手術(shù)的比例，提高保肛率，并實(shí)施自主神經(jīng)保留是直腸癌保功能手術(shù)最關(guān)鍵的措施（中國實(shí)用外科雜志，2002；中華胃腸外科雜志，2006；中華普通外科雜志，2007；中國實(shí)用外科雜志，2005；中華普通外科雜志，2005；中華胃腸外科雜志，2009；中華胃腸外科雜志，2009；World J Gastroentero, 2009；Chinese Med J, 2006）。項(xiàng)目組率先提出手術(shù)者因素對保護(hù)直腸癌患者術(shù)后性功能有顯著影響，不同手術(shù)醫(yī)生直腸癌術(shù)后性功能障礙總發(fā)生率不同，直腸癌性功能保護(hù)存在明顯不均衡性，而提高直腸癌術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的認(rèn)識(shí)有助于降低術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率（中國實(shí)用外科雜志，2005）。而年齡不是決定結(jié)直腸癌預(yù)后的因素，項(xiàng)目組發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者青年組和老年組在病理分期和預(yù)后方面無顯著差異（中華胃腸外科雜志，2002）。項(xiàng)目組研究發(fā)現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，使腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間由12.7個(gè)月延長至16.6個(gè)月（癌癥，2000）。對直腸癌侵犯膀胱的患者施行部分膀胱切除能明顯提高患者術(shù)后生存率，其治療效果與部分膀胱切除類似，全膀胱切除術(shù)后1、3、5年生存率分別100%、51.4%和51.4%，而部分膀胱切除術(shù)后則分別為86.7%、61.5%和43.9%，并無顯著差異（中華胃腸外科雜志，2001）。對于侵犯其它臟器的直腸癌手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況決定行盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)或盆腔臟器切除術(shù)，可以改善患者的預(yù)后（中國實(shí)用外科雜志，2008）。此外，項(xiàng)目組率先發(fā)現(xiàn)對于低位直腸癌保功能術(shù)后的病人，保用益生菌輔助治療能加快術(shù)后腸道正常功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后的院內(nèi)感染、腹痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥（Aliment Pharmacol Ther, 2011）。相關(guān)內(nèi)容（直腸癌保功能手術(shù)提高患者生存質(zhì)量的系列研究）獲得2007年“廣東省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)”，并研發(fā)了一系列保肛手術(shù)器械，獲得實(shí)用新型專利6項(xiàng)（2008-2010年，一種新型直腸拉鉤、一種肛鏡縫合器、一種肛窺器、一種擴(kuò)肛縫合器、一種擴(kuò)肛器、一種用于測量直腸腫瘤深度的測量棒）。該項(xiàng)研究成果已經(jīng)過長達(dá)5年多的臨床應(yīng)用，明顯降低了患者術(shù)后性功能障礙和排尿功能障礙的發(fā)生率，由之前的70%下降至33%。男性勃起障礙由63.2%降至33.3%，射精障礙由43.8%降至70.0%，女性性欲下降的發(fā)生率由54.1%降至12.5%，性高潮減退的發(fā)生率由45.9%降至10.5%，陰道濕潤度減退的發(fā)生率由41.7%降至8.33%，性交時(shí)疼痛的發(fā)生率37.5降至4.15%。同時(shí)，膀胱殘余尿量減少、自主排尿得到改善，自主排尿恢復(fù)時(shí)間加快。