CBT-I并不是一種單一的治療方法，而是一系列有效方法的組合（圖1）。目前，CBT-I主要包含5個模塊，包括刺激控制、睡眠限制、認知治療、放松訓練、睡眠衛(wèi)生教育。其中，刺激控制和睡眠限制為CBT-I的核心方案；放松訓練作為增效方案；認知療法為預防復發(fā)和根治失眠的重要方案；睡眠衛(wèi)生教育作為一個衛(wèi)生習慣長期保持。隨著研究的不斷深入，未來可能有更多的方法加入到CBT-I中，例如冥想、瑜伽、太極拳、光療、運動療法等等。圖1?CBT-I的框架（1）刺激控制正常情況下，床和睡眠之間存著一種條件反射關系，即上床會產生困意（即使還沒到睡覺時間）。當夜晚睡眠不佳時，部分人會產生焦慮情緒，焦慮又會加重失眠，形成惡性循環(huán)。長期在床上清醒和焦慮，會導致床和清醒、焦慮形成一種病理性的條件反射，稱為“條件性覺醒”，表現(xiàn)為在床以外的地方已經很困了，但看到床或者一上床之后就會逐漸清醒甚至焦慮。刺激控制是從行為上打斷“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)，一旦在床上保持太長時間清醒或焦慮，就應該離開床，目的是重新建立床和睡眠的正確關系。刺激控制作為單一療法已被廣泛驗證，有著可靠的臨床效果，具體方法如下：只在有困意的時候再上床；20分鐘無法入睡時，應該起床離開臥室，進行一些放松活動，等到再次有困意的時候，再返回臥室睡覺；；20分鐘內仍然無法入睡時，重復上條策略，如果有必要，整晚都可重復該過程；無論前一天晚上的睡眠時間多少，第二天早晨都在同一時間起床；避免白天午睡或打盹。刺激控制雖然有著很好的效果，但有一個明顯的缺點，就是執(zhí)行困難，在夜深人靜的寒夜里反復穿衣起床需要強大的個人意志力，導致很多患者無法堅持執(zhí)行造成挫敗感。此外，刺激控制早期實際睡眠可能減少很多，因此狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風險者需慎用。所以在臨床上，尤其是在CBT-I早期，更推薦使用下面介紹的睡眠限制作為主要方法。（2）睡眠限制慢性失眠的人往往有一種錯誤的想法，認為增加在床時間可以增加入睡機會和睡眠時間，以致于每天早早上床等待困意，醒來之后又遲遲不愿起床期望多睡一會，白天或中午也會躺在床上補覺。然而，過多的在床時間和補覺行為會進一步降低睡眠需求，導致睡眠碎片化，表現(xiàn)為入睡困難，淺眠易醒，睡眠質量和體驗低下，我們認為能夠改善失眠的方法反而變成了加重失眠的原因。睡眠限制主要通過限制在床時間，剝奪部分睡眠時間來增加睡眠需求（所以早期白天癥狀會加重），把碎片化睡眠壓縮成連續(xù)睡眠，實現(xiàn)加快入睡、減少覺醒、提升睡眠質量和體驗(圖2)。雖然在指南中睡眠限制的推薦等級弱于刺激控制，但由于其操作簡單，更具有人性化，接受度和依從性都好于刺激控制，實際應用中，治療師更傾向于采用睡眠限制作為主要方法，在睡眠限制效果不佳時再引入刺激控制。由于睡眠限制早期也會加重癥狀，對于狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風險的患者仍需謹慎使用。圖2睡眠限制的作用原理應用睡眠限制時，需要記錄睡眠日記（圖3），根據睡眠日記計算一周的睡眠效率，睡眠效率=（實際睡眠時間/在床總時間）X100%，然后根據睡眠效率調整下周的在床時間，目標睡眠效率為85%~90%，但在床時間最低不應低于4.5小時，老年人不低于5小時，老年人的目標睡眠效率可以降低為80~85%。具體方法如下：睡眠效率低于85%，減少15~20min在床時間；睡眠效率在85%~90%，在床時間不變；睡眠效率高于90%，增加15~20min在床時間；圖3簡化版的睡眠日記（3）認知治療失眠的人往往有很多錯誤的想法和信念，包括對睡眠不合理的期待、對失眠后果的過度擔心、將生活的不順過度歸因于失眠等等，以下是一些常見的認知錯誤：睡眠是可以靠意識掌控的，我現(xiàn)在要睡覺就必須睡著；每天必須要睡夠8個小時，才能保持健康；必須要睡好，才能精神好，才能表現(xiàn)好，才能生活好；晚上睡不好，白天要補一下，要不然身體扛不??；睡不好人會瘋，會猝死的；所有的問題都是睡不好造成的，睡好了就什么都好了；根據認知行為療法的理論模型，這些錯誤的想法和信念會觸發(fā)不良的情緒，進一步導致不良行為和加重癥狀（圖4）。例如，當患者夜晚難以入睡時，會想到第二天會有很多軀體癥狀，同時還要處理很多工作和人際關系，一旦處理不好就會影響到個人發(fā)展和家庭社會價值等等，這些想法會觸發(fā)焦慮情緒進一步加重失眠，進而形成惡性循環(huán)。認知療法是通過一系列認知重建技術，幫助患者重新建立對睡眠的正確認識，讓患者保持合理的睡眠期待、降低對失眠的預期焦慮、客觀對待失眠對生活的影響，以積極的態(tài)度應對失眠，從認知方面打破“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)。圖4認知療法的貝克模型大部分人很難在短時間內做出思想上的改變，因此認知治療需要一定的時間，通常做法是在執(zhí)行睡眠限制的6~8周時間里，逐漸改變認知。由于每個人所遇到的認知問題并不相同，需要具體問題具體分析，加上個人的認知能力和接受能力也不同，因此認知治療往往需要治療師進行個體化治療，不像行為治療那樣標準和統(tǒng)一。此外，認知治療還是提高CBT-I治療成功率和預防復發(fā)的關鍵。很多自學CBT-I、使用APP自助CBT-I和門診執(zhí)行簡化CBT-I的患者，沒有接受系統(tǒng)的認知治療，往往以為睡眠限制就是CBT-I的全部，無法理解CBT-I是如何治療失眠，也無法理解為什么CBT-I對自己有效或者無效。在這種情況下，對于效果不佳的患者則很容易中斷治療；對于好轉的患者，在睡眠限制解除后，一旦遇到短期失眠，又會陷入“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)從而復發(fā)。（4）放松訓練放松訓練是CBT-I二線療法，作為增效方案可以提高CBT-I的整體效果。放松訓練是通過一系列的放松程序，以達到調節(jié)身心的作用，包括呼吸訓練、漸進性肌肉放松、意向放松、正念放松等。此外，冥想、瑜伽和太極等方法也被視為潛在的有效方法，正在被進一步研究。放松訓練的效果主要是減輕焦慮和降低大腦覺醒，間接改善睡眠，對睡眠并沒有直接作用。放松訓練雖然可以改善大部分人的癥狀，但需要患者抱著開放的心態(tài)每天花時間練習，起效也相對較慢。對于追求完美或急切想改善睡眠的患者，往往會把放松訓練看得很重要，以至于在訓練時用力過猛，要求自己每個動作都要標準、時刻保持集中、不能分心等等，反而形成了一種壓力，從而很快就對放松訓練喪失了動力。對于此類患者，早期最好在治療師引導下來進行訓練。（5）睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育主要提供一種良好的睡眠衛(wèi)生習慣，該方法適合所有人，但對于失眠患者單獨使用是無效的，就像飯前便后洗手可以減少胃腸道感染但本身不能治療感染一樣。保持好良好的睡眠衛(wèi)生習慣不僅可以降低失眠患者復發(fā)的可能，也可以減少正常人發(fā)生失眠的概率，其內容包括下列幾條，具體內容會在單獨文章內介紹。只需睡到第2天恢復精力即可；規(guī)律鍛煉，規(guī)律進餐，且不要空腹上床；確保臥室很舒適、夜間的溫度適宜，且不受光線和聲音的干擾；夜間避免過度飲用飲料，避免飲酒、吸煙，減少咖啡因的攝入；別把問題帶上床，不要試圖入睡；把鬧鐘放到床下或轉移它，不要看到它；每天同一時間起床，一周7天都是如此；避免白天打盹。總結CBT-I作為認知行為治療的一個重要分支目前還在快速地發(fā)展，不論是對醫(yī)生還是患者，都是易學難精，并不是聊聊天，改改睡眠習慣，看一下書或文章就能學會那么簡單。失眠也不是一個簡單的疾病，很多失眠的背后往往隱藏著心理問題，也需要在CBT-I期間引導出來一并解決，才能保證良好的長期效果。對于自學或者使用APP的患者，如果效果不佳或復發(fā)也不用著急，可以尋求治療師的幫助進行“面對面”治療。作為CBT-I治療師或治療失眠的醫(yī)生，需要對心理學和CBT-I有足夠的理解，最好能親自實踐一段時間，針對不同的患者靈活采用單一成分治療或組合治療，而不是機械地執(zhí)行睡眠限制。

胃腸病是消化系統(tǒng)多種疾病的通稱。包括淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、功能性胃腸病、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征（慢性腸炎、腸功能紊亂）等等。胃腸疾病的發(fā)病原因較多，如飲食不節(jié)、飲酒、吸煙、藥物、精神因素及環(huán)境、遺傳等均與本病相關?，F(xiàn)在認為幽門螺旋桿菌感染是引起胃炎、潰瘍、甚至胃十二指腸腫瘤的重要致病因素之一。胃腸道疾病是目前發(fā)病率最高的疾病，特別是胃病的發(fā)病人群尤為多見，俗有“十人九胃”之說。各種不同的消化道癥狀經常困擾著患者，對于長期不愈的胃腸不適癥狀，又容易使患者產生焦慮、抑郁等心理性疾患。中醫(yī)認為，胃腸病的發(fā)生與中醫(yī)的脾胃失和息息相關。脾主運化，胃主受納；脾主升，胃主降，脾胃居于中焦，升降諧調，才可保證正常的消化機能。如飲食不節(jié)、情志所傷、六淫邪氣侵襲可致脾胃升降失調；飲食不節(jié)，積滯不化，郁遏氣機；憂思惱怒，肝失疏泄，氣滯胃脘；過食辛辣之味則耗傷氣血，寒暖失宜損及脾胃。最終造成胃腸疾病的寒熱虛實錯雜，脾胃升降失調。胃病患者呈現(xiàn)上腹飽脹不適、胃脘隱痛、噯氣、泛酸，食欲不振，早飽、厭食、口苦等。腸病多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸鳴反復發(fā)作，食涼加重，甚至出現(xiàn)膿血便，里急后重等癥狀。中醫(yī)藥治療胃腸病具有獨到的優(yōu)勢。從臨床上來看，形形色色的各種中成藥制劑，對胃腸病的治療都起到了較好的療效，從而說明了中藥對于胃腸病的肯定療效?；颊邿o論去西醫(yī)醫(yī)院就診，還是去中醫(yī)醫(yī)院，經常碰到大夫所開的這些治療胃病的中成藥，諸如三九胃泰、胃康靈、小建中膠囊，四神丸、參苓白術丸、附子理中丸等等。而相對于中藥湯劑而言，無論從藥物成分劑量，還是對于患者胃腸病的針對性都較強于現(xiàn)有的中成藥制劑。如果說中成藥相當于服裝店里的成品制衣，那么針對病人所開出的湯劑則屬于量體做衣，更能切合病情，對患者胃腸病治療更具有針對性。中藥辨證用藥的靈活性正是保證療效的關鍵所在，因人有個體差異，故胃腸疾病的所屬證型也不盡相同?！坝惺亲C，用是藥”是中醫(yī)的經典用藥原則。中醫(yī)治療胃腸病之所以有較高的療效，絕不僅限于一方一藥，而是根據患者病情的寒、熱、虛、實針對性施治，這才是中醫(yī)藥治療胃腸病的獨到之處。隨著現(xiàn)代碳13、碳14檢測幽門螺旋桿菌技術的開展，幽門螺旋桿菌感染對胃病的影響已引起人們的高度重視。有人要問，既然幽門螺旋桿菌是引起胃病的重要因素之一，那么中藥能治療幽門螺旋桿菌嗎？答案是肯定的。臨床實踐證明，中藥抑殺幽門螺旋桿菌的療效一點也不比西藥差。就胃病所屬的中醫(yī)證型來看，幽門螺旋桿菌感染者以脾胃濕熱型居多，而在治療脾胃濕熱的藥物中，諸如黃連、黃芩、蒲公英、檳榔等清熱藥物，均有抑殺幽門螺旋桿菌的作用。所以，中醫(yī)辨治慢性胃炎與現(xiàn)代醫(yī)學的抗幽門螺旋桿菌治療并行不悖，殊途同歸。中醫(yī)雖沒有幽門螺旋桿菌這一概念，然而通過辨證治療同樣可以起到殺滅幽門螺旋桿菌的作用，而且辨證用藥，不會出現(xiàn)抗幽門螺旋桿菌藥物的耐藥現(xiàn)象。調理胃腸疾病的中藥藥性或甘溫、或苦寒、或味辛，但大多藥性平和，藥物的毒副作用較小，能為大多數患者所接受。中藥治療胃腸病，緩解癥狀明顯。在傳統(tǒng)認識中，西醫(yī)治急癥，中醫(yī)治慢病。其實則不然，對于慢性胃炎患者所出現(xiàn)的急性胃脘痛，中藥治療對于緩解癥狀療效也不亞于西藥。曾治一中年女性，因中午進食米飯后出現(xiàn)急性胃脘痛，呈痛苦狀，以手捂腹，彎腰屈體，由其丈夫扶入診室，上腹壓痛明顯，既往慢性胃炎病史多年。在排除了急性闌尾炎、胰腺炎及心臟疾患后，綜合中醫(yī)四診，辨為食滯胃脘、氣機阻滯，以保和丸合朱良春老中醫(yī)的三合湯加減方，中藥顆粒一劑，即時服下。服后半小時上腹痛明顯緩解。次日來院已無腹痛，胃鏡檢查為淺表性胃炎，攜前方四劑去。后該患者介紹他人來診時知其胃脘痛自此未作。中藥治療急性胃脘痛療效可見一斑。慢性腸炎、腸功能紊亂現(xiàn)代都歸屬于腸易激綜合征，患者大多長年飽受腹瀉、腹痛、腸鳴等不適癥狀的困擾。有的患者為控制癥狀，長期服用西藥及中成藥得以維持。而中醫(yī)認為，造成本病的原因多為寒傷中陽、脾胃升清降濁功能失常?！饵S帝內經》云“清氣在下，則為飧泄；濁氣在上，則生瘨脹”。通過辨證，施以溫陽健脾、升清降濁、寒熱并調之治法，就可以起到對本病的治療作用。曾治我縣書畫院協(xié)會副主席薛某，腹瀉反復發(fā)作1年余，腹痛即瀉，夜間亦瀉，平素不敢食涼及飲酒，多次服中西藥物療效不佳，來診后處以仲景烏梅丸方，服藥六劑，病愈。后專來門診贈予自畫牡丹一幅，以示感謝。當然這樣的病例實在太多了，這足以說明中藥治療胃腸病的神奇療效。有感于斯，使我深刻認識到，胃腸病真乃中醫(yī)藥的用武之地。中醫(yī)藥治療胃腸病的神奇療效一定能夠造福于更多的患者，讓患者受益于祖先留給我們的珍貴藥效，讓中醫(yī)發(fā)揚光大。（作者：巨野縣中醫(yī)院脾胃病科二診室 孫洪濤 手機15275001918）

在我國《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）中，將乙肝病毒攜帶者的概念再次精準化，指南將乙肝病毒攜帶者的定義分為，慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者和非活動性乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶者。尤其對于后者描述更為全面。慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者多為年齡較輕的處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽性者，1年內連續(xù)隨訪3次，每次至少間隔3個月，均顯示血清ALT和AST在正常范圍，HBV-DNA定量通常處于高水平，肝組織學檢查無病變或者是病變輕微。所謂非活動性HBsAg攜帶者，就是指經檢查血清HBsAg陽性，乙肝e抗原（HBeAg）陰性，乙肝病毒定量（HBV-DNA）低于檢測下限，1年內連續(xù)隨訪3次以上，每年至少間隔3個月，谷丙轉氨酶（ALT）均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：組織活動指數（HAI）評分＜4或根據其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。從以上概念可以看出，肝功能正常的乙肝病毒攜帶者，肝內炎癥并非是靜止的，肝內長期炎癥活動同樣可以使這類患者進展為肝纖維化，甚至肝硬化。這就提示當前的乙肝病毒攜帶人群，即使肝功能正常，仍然要堅持定期復查。對于可疑的肝臟實質性損害，應在肝病專業(yè)醫(yī)師的建議指導下，進行相關檢測，甚至進行必要的治療干預。由于我國屬于乙型肝炎病毒感染人群的高發(fā)國家，乙肝病毒攜帶人群基數較大。所以如何對這一部分人群進行有效的管理，避免乙肝病情的進展，應引起社會及醫(yī)患雙方的共同關注。既往的認識是，對于乙肝病毒攜帶者來說，定期復查肝功，只要是肝功正常，就可以不進行治療。其實，從臨床來看并非完全如此。有少數的乙肝病毒攜帶者，盡管肝功能檢查正常，但肝臟炎癥仍在悄悄進行中。所以對于這類人群進行嚴格的，全面的檢測是有必要的。肝臟功能檢查的目的在于監(jiān)測肝臟是否有炎癥、肝臟損害程度，但不容忽視的是，肝功能檢查正常，不一定就代表肝臟沒有炎癥，而失去對其有效的防治機會。在臨床上，有些HBeAg陰性的乙肝攜帶人群，乙肝病毒量仍可以是高的，對于這類患者，更是我們需要認真對待及防范的對象。有的患者每次復查肝功都為正常，然而比較幾年來的肝臟彩超結果，卻發(fā)現(xiàn)肝臟出現(xiàn)了不同進展程度的損害圖像，這是肝臟炎癥慢性活動的結果。從我國新版乙肝防治指南與2005年第一版指南比較來看，抗病毒治療的指征有所放寬，就是基于臨床、基于當前偱證醫(yī)學來考慮的。隨著乙肝病毒定量（HBV-DNA）檢測的靈敏性增強，以及肝臟B超彈性指數檢測的開展和病理學檢查，使乙肝病毒炎癥活動的早期治療成為可能。通過早期干預，就能最大可能的防治肝臟炎癥、纖維化，乃至肝硬化的發(fā)生。所以，對于乙肝表面抗原攜帶者，要嚴格按照我國2015年版肝病指南要求，對于相關項目，包括肝功，HBV-DNA定量以及肝膽脾彩超等項目進行定期檢測，在肝病專業(yè)醫(yī)師指導下進行防治，不要因為檢查指標正常就放松警惕。平時要堅持良好的飲食生活習慣，必須戒酒，保持良好的情緒，以珍惜健康，呵護肝臟。（巨野縣中醫(yī)院肝病脾胃科 孫洪濤 13573064395）