直播時間：2023年04月18日20:00主講人：梅道啟主任醫(yī)師河南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科問題及答案：問題：你好醫(yī)生孩子8歲了現(xiàn)在又抽動癥吃什么藥視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：剛16歲四肢無力麻木，做了多項檢查和24小時腦電圖無異常，一天兩次，基本上午九點和下午四點多視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：檢查的話是不是要等孩子退熱之后再去視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：請問小孩子神經(jīng)痛用什么藥物可以減輕視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：慢波睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的兒童癲癇預(yù)后怎樣視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：孩子12歲了，吃了癲癇藥兩年三個月了，最近一年沒有發(fā)作，但做完腦視頻還有癲癇波，這個時候需要考慮換藥？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：時不時偶爾頭暈眼花腦脹，過一會就恢復(fù)，檢查腦CT核磁檢查不出來，腎肺肝血壓頸椎腦脊液都正常，還查什么視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：醫(yī)生您好，我晚上睡覺躺床上經(jīng)常失眠驚醒然后呼吸很費力（平常也是會不自覺的深呼吸），醫(yī)院檢查都沒問題視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：四歲小孩癲癇部分性發(fā)作好治嗎？目前吃的丙戎酸和奧卡西平，半年沒發(fā)作，年前十月份去的視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：請問腹壁反射和下肢深反射是檢查什么的視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：今天小孩上午打了乙腦疫苗，下午發(fā)燒驚厥，去年新冠驚厥一次，每次都是4到5分鐘，請問需要給孩子檢查什么視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：左乙拉西坦神經(jīng)系統(tǒng)副作用，會隨著服藥時間的增加而減小嗎？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：線粒體腦肌病男的23能活多久視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：線粒體腦肌病是必死的嗎視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：孩子16歲，是近一周四肢無力麻木視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：您好大夫！請問一下法布雷病患者手足疼能治嗎？現(xiàn)在吃甲鈷胺與馬卡西平效果不好視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：8歲的孩子，目前吃了開浦蘭奧卡西平和衛(wèi)克泰三種藥物，每天早上還是有小發(fā)作，這種情況還要怎么治療？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：視頻腦電圖檢測出癲癇，但是未發(fā)作，半個月復(fù)查常規(guī)腦電圖沒發(fā)現(xiàn)癲癇波，那這樣的話是不是可以排除不是癲癇視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：孩子平常發(fā)燒是吃藥好還是輸液好？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：1歲寶寶基因突變導(dǎo)致的癲癇怎樣治療，能根治嗎視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：請問體感誘發(fā)電位P40波，T12-P40峰間期延長，提示是哪里的神經(jīng)損害了視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：服用丙戊酸鈉和左卡尼汀口服液，孩子最近不想吃肉，說聞到肉味就惡心，和喝藥有關(guān)系嗎？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：孩子有癲癇，近幾天身體會不自覺的抖動，大概一秒鐘一次，是不是癲癇導(dǎo)致的？該怎么治療？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：九歲七十斤吃德巴金吃多少視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：服用奧卡西平出現(xiàn)眼花重影還能繼續(xù)吃藥嗎視頻解答：點擊這里查看詳情>>>

癲癇是一種十分復(fù)雜的疾病，對人類健康影響較大的一種常見疾病，長期的癲癇發(fā)作對腦組織產(chǎn)生的不可逆性損傷會令病人的性格發(fā)生改變，記憶力減退，學習成績下降，甚至致殘。從疾病原因上看，又可以分成原發(fā)性和繼發(fā)性癲癇；不同的情況有不同的治療原則，原則上以藥物為主，但對于藥物久治不愈的難治性癲癇可以采用開顱手術(shù)的方法進行治療。對于有病灶的繼發(fā)性癲癇、定位明確手術(shù)效果好。

假肥大型肌營養(yǎng)不良癥(pseudohypertrophy muscular dystrophy)包括杜興型肌營養(yǎng)不良癥(Duchenne muscular dystrophy，DMD)和貝克型肌營養(yǎng)不良癥(Becker muscular dystrophy，BMD)，二者均是由于抗肌萎縮蛋白(dystrophin，dys)基因突變所致的X-連鎖隱性遺傳病。DMD的發(fā)病率約為30/10萬男嬰。DMD/BMD患者dys缺乏主要導(dǎo)致了骨骼肌細胞膜缺陷，細胞內(nèi)的肌酸激酶(creatine kinase)等外漏，肌細胞壞死、脂肪組織和纖維結(jié)締組織增生。DMD早期的主要表現(xiàn)為下肢近端和骨盆帶肌萎縮和無力、小腿腓腸肌假性肥大、鴨步和Gowers征，晚期可出現(xiàn)全身骨骼肌萎縮，通常在20多歲死于呼吸衰竭或心力衰竭。規(guī)范的多學科綜合治療可以減緩病情的進展，延長患者的生命和提高其生活質(zhì)量。 BMD患者的臨床過程與DMD相似，但病情進展緩慢，預(yù)后良好。DMD和BMD的診斷大致相同，本指南只涉及DMD的診斷、治療和預(yù)防等方面內(nèi)容。 診斷 一、DMD的臨床特征 DMD患兒在不同的年齡具有不同的臨床特征：(1)新生兒時期至3歲前，主要表現(xiàn)為運動發(fā)育延遲，多數(shù)患兒在18個月后開始走路，行走能力比同齡兒差。出生后患兒的血清肌酸激酶水平就顯著升高，可為正常值的10-20倍。(2)在學齡前期(3-5歲)主要表現(xiàn)為雙小腿腓腸肌肥大、足尖走路、易跌跤，上樓梯、跳躍等運動能力較同齡兒明顯落后?；純河幸頎罴珉?，雙膝反射減弱，雙踝反射正常。5歲左右血清肌酸激酶達最高峰，可為正常值的50-100倍。(3)學齡早期(6-9歲)除上述癥狀外，還可表現(xiàn)出四肢近端肌萎縮、Gowers征、腰前凸、鴨步逐漸加重，下蹲不能起立，上樓更加困難，常有踝關(guān)節(jié)攣縮。(4)學齡晚期(10-12歲)上述癥狀進行性加重，馬蹄內(nèi)翻足明顯，行走很困難或不能行走。雖無明顯心臟癥狀，但超聲心動圖常顯示左心房和左心室擴大。X線檢查可有脊柱側(cè)彎。(5)青少年期(13-17歲)患者表現(xiàn)為起居等生活不能自理，需用輪椅外出活動，常有雙膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)攣縮，脊柱側(cè)彎，摸頭困難，曾經(jīng)肥大的腓腸肌逐漸萎縮。(6)成年期(18歲以上)表現(xiàn)為全身肌肉萎縮、脊柱側(cè)彎、關(guān)節(jié)攣縮進行性加重，生活完全不能自理，呼吸困難，二氧化碳潴留，常因肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭。 大約1/3的患者智力輕度下降。患兒因運動能力不如同齡兒經(jīng)常陷入自暴自棄的心理環(huán)境中，情緒不穩(wěn)定，不愿與人交往或有破壞性舉動。 二、輔助檢查 1. 血清學檢測：(1)血清酶學檢測：主要檢測血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶(LDH)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)。DMD患者的血清肌酸激酶水平顯著升高(正常值的20-100倍)，具有診斷意義。在DMD晚期，因患者肌肉嚴重萎縮，可出現(xiàn)血清肌酸激酶明顯下降。LDH和CK-MB水平輕中度升高。(2)其他：DMD患兒血清肌酐(creatinine)水平明顯降低，血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide)水平輕中度升高。 2. 基因檢查：多重連接探針擴增(multiplex ligation dependent probe amplification，MLPA)方法可檢測DMD基因79個外顯子的缺失或重復(fù)；DNA測序可明確DMD基因的點突變和微小突變。當明確先證者的突變類型后，可應(yīng)用PCR對家系其他成員進行已知突變位點的檢測。我國DMD患者基因缺失突變占60％，重復(fù)突變占10％，點突變占20％，微小突變占10％。 3. 肌肉活體組織檢查(簡稱活檢)：顯微鏡下可見肌纖維大小不等，萎縮肌纖維呈小圓形，可伴有肌纖維變性、壞死和吞噬現(xiàn)象；有明顯的肌纖維肥大、增生和分裂，可有核內(nèi)移纖維；肌纖維間隙明顯增寬，并有大量脂肪組織和纖維結(jié)締組織增生。應(yīng)用dys抗體免疫組織化學染色顯示肌纖維膜不著色。 4. 肌電圖：呈肌源性損害。 5. 肌肉MRI：受累肌肉出現(xiàn)不同程度的水腫、脂肪浸潤和間質(zhì)增生，呈“蠶食現(xiàn)象”。DMD患者近端骨骼肌受累的規(guī)律為：臀大肌最早受累，然后依次為大收肌、股二頭肌、股直肌、股外側(cè)肌、半腱肌、半膜??；股薄肌和縫匠肌相對不受累。 6. 其他檢查：X線、心電圖和超聲心動圖可了解DMD患者的心臟受累程度。肺功能檢測可了解肺活量情況。心肺功能減弱隨年齡增長而逐漸加重，10歲以后應(yīng)每年做1次心肺功能檢測。 三、診斷要點 1. X連鎖隱性遺傳，3-5歲隱襲起病，進行性發(fā)展，12歲后不能行走。 2. 早期表現(xiàn)為雙下肢無力、鴨步、Gowers征、起蹲困難和腓腸肌肥大；隨年齡增長，出現(xiàn)雙上肢無力及翼狀肩胛；晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮及脊柱畸形。 3. 血清肌酸激酶顯著升高至正常值的數(shù)十倍，甚至上百倍。 4. 肌電圖提示肌源性受損。 5. 肌肉活檢呈典型肌源性受損，且dys抗體染色呈陰性。 6. 超聲心動圖可提示左心室擴大，MRI提示肌肉出現(xiàn)水腫和脂肪浸潤。 7. DMD基因檢測為外顯子缺失、重復(fù)、微小突變或點突變。 對于典型的DMD患兒，若基因檢測已確診，則不需要做肌肉活檢和肌電圖檢查；但若要了解患兒肌肉dys表達的程度并判斷病情的輕重，則需要做肌肉活檢免疫組織化學檢測。因其他原因(入幼兒園體檢)偶然檢測到血清肌酸激酶顯著升高者應(yīng)進一步做DMD基因檢測。 四、鑒別診斷 1. BMD：臨床表現(xiàn)與DMD相似，伴有血清肌酸激酶水平顯著升高、腓腸肌假性肥大。但發(fā)病年齡較晚，病情進展緩慢，通常16歲以后尚可行走；肌肉活檢行dys染色可見部分肌肉染色陽性。 2. 肢帶型肌營養(yǎng)不良癥2C、2D、2E、2F型：因在兒童期有四肢近端肌萎縮無力和血清肌酸激酶明顯升高表現(xiàn)，需與DMD進行鑒別。但該病為常染色體隱性遺傳，肌肉活檢dys檢測正常，各亞型的基因檢測存在致病性突變。 3. 脊肌萎縮癥2型(SMA lI，即慢性Werdnig-Hoffmann病)：因有對稱分布的四肢近端肌萎縮表現(xiàn)，需與DMD相鑒別。但該病起病較DMD早(1歲半前起病)，有肌束震顫；血清肌酸激酶水平基本正常；肌電圖表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害；肌肉活檢結(jié)果為神經(jīng)性肌萎縮。 4. 皮肌炎：兒童皮肌炎因四肢近端無力和肌酶水平升高需與DMD進行鑒別。但皮肌炎主要表現(xiàn)為眼瞼、眼周和關(guān)節(jié)伸面有紅色斑疹、四肢近端無力，肌酶升高，肌肉活檢存在束周萎縮，皮膚和肌肉存在免疫反應(yīng)所致的微血管損害，應(yīng)用免疫抑制劑治療有效。 5. 多發(fā)性肌炎：因?qū)ΨQ性肢體近端無力而需與DMD相鑒別。但本病無遺傳史，病情進展較快，常有肌痛，血清酶水平增高，肌肉病理符合肌炎改變，用皮質(zhì)類固醇治療有效，不難鑒別。 治療 DMD迄今為止尚無治愈的方法。提倡多學科綜合治療，以神經(jīng)科醫(yī)生為主，聯(lián)合呼吸科、心內(nèi)科、康復(fù)科、心理科的醫(yī)生、DMD專職護理人員和社會工作者，在病情的不同階段進行相應(yīng)的處理和指導(dǎo)。每半年檢查DMD患者的身體狀況，并對治療進行評估。 一、藥物治療 1. 糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.75mg/kg/d，可以延長患者獨立行走的時間。長期應(yīng)用的不良反應(yīng)主要有肥胖、骨質(zhì)疏松、椎骨骨折、血壓升高、血糖升高等。若無禁忌證，4-6歲患兒的運動功能進入平臺期時，應(yīng)開始使用潑尼松治療，同時補充鉀、鈣和維生素D。不能行走的患者，潑尼松的劑量應(yīng)減為0.3-0.6mg/kg/d。若患者對潑尼松的不良反應(yīng)無法耐受，則應(yīng)減少1/3的用量，并在1個月后再行不良反應(yīng)評估。國內(nèi)的經(jīng)驗是對12歲以內(nèi)的患兒，潑尼松的用量每天為10-20mg，并根據(jù)患兒對藥物是否耐受來調(diào)整劑量，同時注意補充鈣片、維生素D和氯化鉀，并囑其控制飲食和適量運動。如需停用潑尼松，應(yīng)逐漸減量至停止。 2. 其他藥物：口服維生素E、輔酶Q10可能會有一定作用。 二、康復(fù)治療 患者需要終身接受不同類別的康復(fù)治療，以維持肌肉的伸展性和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，改善肌肉的組織微循環(huán)，促進代償性肥大，延緩肌纖維的變性和壞死，最大限度地維持殘留的肌肉功能，維持心肺功能并延長生命?？祻?fù)訓練包括：(1)學齡前期可進行適當?shù)募∪庾枇τ柧?，可以使DMD患者的肌力增強，但不宜進行離心性耐力訓練，如下樓梯、反復(fù)下蹲起立等。穿矯形鞋，可使踝關(guān)節(jié)攣縮減輕。(2)保持日?；顒?，做小運動量的游戲等。當患者行走困難時，可用站立床控制關(guān)節(jié)攣縮和脊柱前凸，用呼吸訓練器鍛煉肺功能。(3)注重手指功能的訓練，鼓勵患者操縱電動輪椅電鈕、計算機鍵盤。(4)職能訓練，DMD患者可學習手工制作、雕刻、繪畫等運動量小的技藝。 三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 大多數(shù)DMD患者死于呼吸肌無力的并發(fā)癥，如肺部感染、呼吸衰竭。(1)如果出現(xiàn)肺部感染，要及時使用抗生素，有效控制感染。(2)肺活量低于50％的患者應(yīng)及時使用無創(chuàng)呼吸機。(3)當患者咳嗽無力和不能排痰時，應(yīng)氣管切開吸痰，保持呼吸道通暢。(4)2歲以上的DMD患兒可接種肺炎疫苗、每年接種流感疫苗。 四、心臟病的治療 患者心臟病主要是擴張型心肌病和心律失常。根據(jù)不同的癥狀可選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體II阻滯劑；心動過速可用β受體阻滯劑；若DMD患者的擴張性心肌損害明顯影響其射血功能，可使用洋地黃制劑。 五、外科矯形治療 喪失行走能力后，DMD患者常出現(xiàn)脊柱側(cè)凸、后凸，對呼吸功能、進食、坐位等有較大的影響，可進行脊柱側(cè)凸手術(shù)治療。若患者在可步行期間發(fā)生骨折，應(yīng)進行內(nèi)固定手術(shù)穩(wěn)定骨折，盡快恢復(fù)行走。若患者失去行走能力后發(fā)生骨折，可用夾板或石膏固定骨折部位。嚴重的馬蹄內(nèi)翻足畸形患者可以進行手術(shù)矯正治療。 六、其他治療 1. 營養(yǎng)：要保持良好的營養(yǎng)進食，預(yù)防營養(yǎng)不良和肥胖。 2. 骨質(zhì)疏松：患兒在學齡期后會逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，應(yīng)每年檢查1次骨密度，及時補充維生素D3和鈣。 3. 心理治療：患兒經(jīng)常自暴自棄，情緒波動，不愿與人交往或有破壞性舉動，需在早期行心理輔導(dǎo)。在成年期，需要良好的護理、獨立人格發(fā)揮及平等的教育等。大約30％的DMD患者需進行抗抑郁治療。對每個患者要進行具體分析從而制定個體化的治療方案。 4. 教育：大部分患兒可完成小學4年級前階段的學習，以后由于行動困難常輟學。應(yīng)鼓勵患兒通過電視、廣播學習知識。 5. 家庭護理：早期進行關(guān)節(jié)的屈伸運動，改善關(guān)節(jié)畸形和肌腱攣縮；堅持進行熱水浴、按摩，改善肌肉的血液循環(huán)。晚期應(yīng)幫助患者翻身、排痰、改變體位，順應(yīng)患者的心愿。 6. 基因治療和干細胞治療：DMD的基因治療和干細胞治療至今仍處于基礎(chǔ)和臨床研究階段，因此，還不能作為DMD患者的臨床治療手段。 預(yù)防 由于目前尚無有效的治療方法，因此，檢出攜帶者、進行產(chǎn)前診斷、人工流產(chǎn)患病胎兒就顯得格外重要。首先，應(yīng)確定先證者(患兒)的基因型，然后確定其母親是否是攜帶者。當攜帶者懷孕以后應(yīng)進行產(chǎn)前基因診斷，若是病胎則終止妊娠，防止患兒出生。 一、攜帶者的檢出 MLPA等方法可準確檢測DMD攜帶者的基因雜合缺失/重復(fù)的范圍，點突變家系可進行基因測序，明確其雜合突變位點。已生育過1個DMD患兒的母親，即使其外周血檢測并非攜帶者，在未來懷孕也存在生育DMD患兒的風險，因其可能是生殖細胞嵌合體，基因突變可能發(fā)生在其卵細胞內(nèi)。因此，已生育過1個DMD患兒的母親，雖然不是攜帶者，當再次懷孕后也應(yīng)做產(chǎn)前基因診斷。 二、產(chǎn)前診斷 1. 孕期產(chǎn)前基因診斷：在有資質(zhì)的醫(yī)院，DMD攜帶者可在妊娠9-12周取胎盤絨毛或17-23周取羊水進行產(chǎn)前基因檢測，攜帶有與先證者相同突變基因的男胎應(yīng)采取人工流產(chǎn)措施；攜帶有與其母親相同突變基因的女胎，也應(yīng)告知受檢夫婦，因8％左右的女性攜帶者表現(xiàn)為輕重不同的癥狀，而且其下一代男孩仍將有發(fā)病風險。 2. 胚胎種植前遺傳學診斷：在有資質(zhì)的醫(yī)院，對于基因診斷明確的DMD攜帶者，可經(jīng)體外人工受精后檢測囊胚中的1個細胞，以確定該囊胚的DMD基因是否正常。對正常囊胚進行移植，可以生育健康后代。