幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染及其相關(guān)疾病是我國(guó)重要的衛(wèi)生健康問題。由于耐藥率逐年升高，Hp根除治療面臨著困難，對(duì)于青霉素過敏的患者，由于臨床惟一常用且敏感的抗生素——阿莫西林無法使用，其治療更是難上加難。接下來就青霉素過敏患者的Hp根除治療作一綜述。 一、我國(guó)Hp感染率及其根除治療面臨的困難 我國(guó)成年人Hp感染率高達(dá)40%～60%。Hp感染與胃癌相關(guān)，被列為胃癌I類致癌因素，還與慢性胃炎、消化性潰瘍、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等疾病有關(guān)。Hp相關(guān)疾病尤其是慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌是我國(guó)常見病，消耗著巨大的醫(yī)療資源，根除Hp可預(yù)防、緩解和治愈上述疾病并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在最新Hp胃炎京都全球共識(shí)中，更是將Hp胃炎定義為一種感染性疾病，并提出除非有抗衡方面考慮，Hp感染者應(yīng)給予根除治療。因此，臨床上大量的患者需要根除Hp治療。 然而，Hp根除治療面臨著困難，主要是由于Hp耐藥率逐年升高，臨床常用方案如標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案根除效果已低于可接受水平。 由于Hp耐藥嚴(yán)重，臨床上用藥十分受限。常用于根除Hp的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四環(huán)素、呋喃唑酮和利福平。其中，我國(guó)Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率分別高達(dá)67.2%、37.5%、33.5%，均遠(yuǎn)超國(guó)際推薦的經(jīng)驗(yàn)性使用水平，在無藥敏結(jié)果支持的情況下經(jīng)驗(yàn)性選用這些藥物，根除效果差。 我國(guó)Hp對(duì)四環(huán)素、呋喃唑酮的耐藥率不超過5%，但這2種藥物不良反應(yīng)較大，臨床上無法廣泛使用。 利福平可用于Hp根除治療，但利福平是重要的抗結(jié)核藥物，而我國(guó)是結(jié)核大國(guó)，為了避免結(jié)核桿菌對(duì)利福平耐藥，除非是多次根除失敗，臨床上很少選用利福平進(jìn)行Hp根除治療。 阿莫西林多年保持著較低的耐藥率，是目前根除Hp的主力用藥，但其屬青霉素類藥物，使用前需進(jìn)行青霉素皮試，患者對(duì)青霉素過敏時(shí)就無法選用阿莫西林，這就意味著惟一臨床上常用并且敏感的抗生素?zé)o法使用，這些患者的Hp根除治療將難上加難。 二、青霉素過敏患者Hp根除治療面臨的困難 人群中約有10%對(duì)青霉素過敏。青霉素過敏反應(yīng)分為4型： I型為速發(fā)型，用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹、低血壓、支氣管痙攣、血管性水腫和過敏性休克； II型為細(xì)胞毒型，表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等，多在用藥后72h出現(xiàn)； III型為免疫復(fù)合物型，循環(huán)免疫復(fù)合物在腎臟、關(guān)節(jié)和皮膚的血管壁沉積引起發(fā)熱、血管炎、間質(zhì)性腎炎、關(guān)節(jié)疼痛和多形紅斑，多在用藥后3～4周出現(xiàn)； IV型為遲發(fā)型，多在用藥后72h出現(xiàn)，表現(xiàn)為斑丘疹等皮損。 由于Hp較高的感染率及青霉素過敏在人群中占有相當(dāng)?shù)谋壤?，青霉素過敏的Hp感染患者比較常見。為這些患者提供安全有效的治療方案，具有重要的臨床價(jià)值。歐洲幽門螺桿菌學(xué)組提出的《Maastricht IV共識(shí)意見》和我國(guó)幽門螺桿菌學(xué)組提出的《第4次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》都對(duì)青霉素過敏的Hp感染患者給出了治療建議。 《Maastricht IV共識(shí)意見》建議在克拉霉素高耐藥地區(qū)，青霉素過敏患者的一線方案為經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案即質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示14d經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案用于Hp初治意向性分析（ITT）和遵循方案分析（PP）根除率分別為85.1%和97.1%。上海一項(xiàng)研究顯示10d經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案用于Hp初治ITT分析和PP分析根除率分別為89.4%和91.6%。經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案可取得滿意的根除率，但是四環(huán)素不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大，并且我國(guó)很多地區(qū)無法獲得四環(huán)素，該方案在臨床上的應(yīng)用受限。 《第4次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》建議青霉素過敏患者的根除方案為鉍劑四聯(lián)方案，即PPI+鉍劑+2種抗生素，2種抗生素的組合包括：克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星；呋喃唑酮+克拉霉素或四環(huán)素；四環(huán)素+甲硝唑。其中，克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的組合較為常用。 但是，我國(guó)Hp對(duì)這幾種藥物的耐藥率逐年升高，我中心Hp耐藥率研究顯示克拉霉素+甲硝唑、克拉霉素+左氧氟沙星、甲硝唑+左氧氟沙星雙重耐藥率分別高達(dá)37.2%、32.0%和40.1%。在這樣的耐藥背景下，克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的組合方案根除效果欠佳。 我中心一項(xiàng)伴同療法（PPI+阿莫西林+克拉霉素+替硝唑）根除Hp的研究中，克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥的患者PP分析根除率僅75.9%，而克拉霉素和甲硝唑均敏感的患者根除率為95.2%。 貴陽一項(xiàng)研究對(duì)比了4種鉍劑四聯(lián)方案，含克拉霉素+甲硝唑的鉍劑四聯(lián)方案根除率僅46.7%，明顯低于含阿莫西林+克拉霉素或阿莫西林+甲硝唑的方案。這些研究提示應(yīng)避免耐藥率高的抗生素相互組合，以提高Hp根除率。 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)包含克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的鉍劑四聯(lián)方案研究較少，該方案與其他鉍劑四聯(lián)方案相比根除療效究竟如何，延長(zhǎng)療程、加用鉍劑等因素能否減弱抗生素耐藥的影響，這些問題需要更多的研究來回答。 我國(guó)Hp對(duì)呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率均較低，呋喃唑酮+克拉霉素或四環(huán)素可取得較好的根除效果。上海一項(xiàng)研究顯示14d含呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+四環(huán)素+呋喃唑酮）PP分析根除率為96.1%，明顯高于不含呋喃唑酮的方案。然而，由于四環(huán)素、呋喃唑酮不良反應(yīng)較大并且我國(guó)大多數(shù)地區(qū)無法獲得藥物，含有四環(huán)素或呋喃唑酮的方案難以廣泛應(yīng)用于臨床。 三、青霉素過敏患者Hp根除治療的方案、途徑 1.含頭孢菌素的方案 頭孢菌素可能用于青霉素過敏患者的Hp根除治療。原因如下： 頭孢菌素與阿莫西林同屬β-內(nèi)酰胺類藥物，抗菌機(jī)制一致口服頭孢菌素生物利用度較高； Hp對(duì)頭孢菌素耐藥率很低； 一代到三代頭孢菌素耐藥率均不超過2%； 少數(shù)研究曾提示含頭孢菌素的根除方案可取得較好的療效。 意大利一項(xiàng)研究對(duì)比了含阿莫西林或頭孢克肟的三聯(lián)方案，2種方案根除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 青霉素過敏患者使用頭孢菌素的安全性也是臨床上關(guān)注的問題。事實(shí)上，青霉素和頭孢菌素的交叉過敏不超過10%，甚至有研究發(fā)現(xiàn)，青霉素過敏人群對(duì)頭孢菌素過敏的比例并未升高。青霉素和頭孢菌素的交叉過敏源自其相似的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，因此與青霉素或阿莫西林的交叉過敏主要見于一代頭孢菌素，二代或三代頭孢菌素很少與青霉素發(fā)生交叉過敏。所以，青霉素過敏患者使用頭孢菌素特別是二代或三代頭孢菌素是安全的。有待更多的臨床研究來確證頭孢菌素用于青霉素過敏患者的療效。 2.含米諾環(huán)素的方案 米諾環(huán)素作為一種半合成四環(huán)素，安全性更好、半衰期更長(zhǎng)，Hp對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率不超過7%，因此米諾環(huán)素可能作為四環(huán)素的替代藥物用于根除Hp，尤其是對(duì)于青霉素過敏的患者。 日本一項(xiàng)研究對(duì)比了含克拉霉素或米諾環(huán)素的三聯(lián)方案，含米諾環(huán)素的三聯(lián)方案根除率僅38.5%，顯著低于含克拉霉素的三聯(lián)方案（82.5%）；但是在菌株對(duì)甲硝唑敏感的情況下，PPI+米諾環(huán)素+甲硝唑的三聯(lián)方案用于補(bǔ)救治療根除率可達(dá)到85%。米諾環(huán)素根除Hp的療效有待更多的研究來考證。 3.含新型喹諾酮的方案 含新型喹諾酮如加替沙星的方案根除Hp取得了較好的療效。 黎巴嫩一項(xiàng)研究顯示含加替沙星的三聯(lián)方案（雷貝拉唑+加替沙星+阿莫西林）根除率為83%，雷貝拉唑加量為40 mg/d時(shí)根除率為92%。 湖北一項(xiàng)研究顯示含加替沙星的三聯(lián)方案（14d PPI+加替沙星+阿莫西林或甲硝唑）根除率為92.5%～95%，明顯高于不含加替沙星的方案。 但是，我國(guó)Hp對(duì)左氧氟沙星的耐藥率逐年升高，而喹諾酮類藥物存在交叉耐藥現(xiàn)象，針對(duì)其他細(xì)菌如肺炎鏈球菌的研究顯示，對(duì)左氧氟沙星耐藥的菌株全部對(duì)環(huán)丙沙星耐藥并且無一對(duì)加替沙星敏感。 另外，加替沙星影響糖代謝的不良反應(yīng)逐漸引起重視，含加替沙星的方案是否安全有效，需要更多的研究來明確。 4.含利福平或利福布汀的方案 目前國(guó)內(nèi)外多將利福平或利福布汀用于三線或四線治療。 韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示含利福布汀的三聯(lián)方案用于Hp補(bǔ)救治療PP分析根除率為80.6%，將蘭索拉唑加量至120 mg/d時(shí)根除率可達(dá)到100%。但我國(guó)是結(jié)核大國(guó)，許多患者曾服用利福平治療結(jié)核，因而利福平耐約率較高，我國(guó)Hp對(duì)利福平的耐藥率已超過10%。 浙江一項(xiàng)研究顯示含利福平的三聯(lián)方案用于初治Hp根除率為87%，與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在我國(guó)的耐藥背景下，含利福平或利福布汀的方案用作青霉素過敏患者的一線治療能否取得較好的療效，有待進(jìn)一步研究。 5.個(gè)體化治療 Hp感染作為一種感染性疾病，最佳的治療方案應(yīng)該是針對(duì)菌株和宿主進(jìn)行個(gè)體化治療，包括菌株的耐藥性、宿主對(duì)PPI的代謝類型即細(xì)胞色素P450酶CYP2C19的多態(tài)性等。我中心的研究顯示根據(jù)CYP2C19基因型和克拉霉素耐藥性進(jìn)行調(diào)整的個(gè)體化治療方案PP分析根除率為93.3%，明顯優(yōu)于鉍劑四聯(lián)方案和伴同方案。但是，Hp培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)需要借助胃鏡獲取胃黏膜標(biāo)本、實(shí)驗(yàn)室條件要求苛刻、耗時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)高，個(gè)體化治療難以在臨床上廣泛應(yīng)用。 隨著基因檢測(cè)技術(shù)的迅猛發(fā)展，我們有機(jī)會(huì)不再受制于傳統(tǒng)方法的束縛，采用基因檢測(cè)技術(shù)快速分析Hp耐藥性，進(jìn)而實(shí)施個(gè)體化診治。但是，基因檢測(cè)仍有以下問題： 費(fèi)用：基因檢測(cè)費(fèi)用較高，有待建立價(jià)廉便捷的技術(shù)； 敏感性：基因檢測(cè)對(duì)抗生素耐藥的常見突變位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，可能遺漏少見的突變位點(diǎn)或其他機(jī)制引起的耐藥，其敏感性和特異性有待考量； 侵入性：國(guó)外已有檢測(cè)克拉霉素耐藥的試劑盒，仍依賴細(xì)菌培養(yǎng)樣本或胃黏膜標(biāo)本，也就是說依賴于侵入性胃鏡檢查，如能采用無侵入性的取材方式如糞便標(biāo)本，將更便于臨床應(yīng)用。目前我國(guó)還沒有臨床上廣泛應(yīng)用的個(gè)體化診斷技術(shù)。 6.普及低耐藥率藥物的使用 我國(guó)Hp對(duì)四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率低，包含四環(huán)素或呋喃唑酮的方案可取得較好的根除效果。但是，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)無法獲得四環(huán)素和呋喃唑酮。希望國(guó)家能夠出臺(tái)相關(guān)政策，使四環(huán)素和呋喃唑酮能夠在臨床上便利使用。 7.重新評(píng)價(jià)青霉素皮試 我國(guó)的青霉素皮試是取0.1 ml皮試液（0.9%氯化鈉溶液溶解青霉素鈉配制成）皮內(nèi)注射，20 min后判讀結(jié)果，如皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈、硬結(jié)且直徑＞1 cm，或紅暈周圍有偽足、癢感，嚴(yán)重者全身出現(xiàn)皮疹或過敏性休克，為青霉素皮試陽性。國(guó)際上采取的青霉素皮試方法是分別取2種青霉素皮試劑（主要抗原決定簇復(fù)合物和次要抗原決定簇混合液）、0.9%氯化鈉溶液（陰性對(duì)照）和組胺（陽性對(duì)照）做皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，15 min后判讀結(jié)果，如皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性進(jìn)一步行皮內(nèi)試驗(yàn)，如皮內(nèi)試驗(yàn)陰性進(jìn)一步行激發(fā)試驗(yàn)（口服250 mg阿莫西林）。 我國(guó)目前的青霉素皮試方法假陽性率較高，有報(bào)道假陽性率高達(dá)38.03%。原因有以下幾點(diǎn)： 未行陰性及陽性對(duì)照：我國(guó)目前青霉素皮試時(shí)很少行陰性和陽性對(duì)照，可能造成假陽性； 判讀結(jié)果的主觀性：由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，臨床上判讀皮試結(jié)果時(shí)過于謹(jǐn)慎，可能造成假陽性； 其他：皮試劑中存在雜質(zhì)、配置皮試劑濃度過高等都可能造成皮試假陽性。 血清特異性IgE檢測(cè)是近年提出的體外檢測(cè)青霉素過敏的方法，被證明敏感性和特異性不佳，不適用于臨床。改進(jìn)青霉素皮試和結(jié)果判讀方法、探索新的青霉素過敏診斷方法非常重要。 我國(guó)青霉素過敏的Hp感染患者是不可忽視的人群，目前相關(guān)的臨床研究尚少。探索可用于青霉素過敏人群的Hp根除藥物和方案，具有重要的價(jià)值，值得重視和進(jìn)一步研究。

幽門螺桿菌感染的處理：Maastricht V / Floence 共識(shí)報(bào)告 幽門螺桿菌感染的處理：Maastricht V 共識(shí)會(huì)議”在意大利佛羅倫薩舉行。會(huì)議達(dá)成了下列幽門螺桿菌感染處理方面的新共識(shí)：①指征/相關(guān)性；②診斷；③治療；④預(yù)防/公共衛(wèi)生；⑤幽門螺桿菌和胃微生物群。 一、指征/相關(guān)性 【陳述1】不管有無癥狀和并發(fā)癥，Hp 胃炎是一種傳染病。 證據(jù)水平： 1b（高）；推薦級(jí)別： A（強(qiáng)） 【陳述2】“檢測(cè)和治療”策略對(duì)未經(jīng)調(diào)查的消化不良是適當(dāng)?shù)?。這一策略取決于地區(qū)Hp 感染率和成本-效益的考慮。不適用于有報(bào)警癥狀者或老年患者。 證據(jù)水平： 高；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述3】在有消化不良癥狀的患者中，基于內(nèi)鏡的策略應(yīng)被考慮，尤其是在Hp 低感染率人群中。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述4】Hp 胃炎可增加或減少胃酸分泌。根除治療可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)這些影響。 證據(jù)水平：高；推薦級(jí)別： 高 【陳述5】Hp 胃炎是一個(gè)獨(dú)特的疾病，在一些患者中可產(chǎn)生消化不良癥狀。與安慰劑和抑酸治療相比，根除Hp 可使約10% 的患者獲得長(zhǎng)期癥狀緩解。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述6】在作出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除Hp 胃炎。 證據(jù)水平： 高；推薦級(jí)別： 高 【陳述7】服用阿司匹林和非甾體消炎藥增加Hp 感染患者的潰瘍病風(fēng)險(xiǎn)?？鼓幬铮ò⑺酒チ?、香豆素類、新口服抗凝血?jiǎng)?增加消化性潰瘍患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。 證據(jù)水平： 高；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述8】有消化性潰瘍病史的阿司匹林和非甾體消炎藥服用者，應(yīng)檢測(cè)Hp。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 高 【陳述9】長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 治療會(huì)使Hp 胃炎的分布發(fā)生改變。根除Hp 可治愈長(zhǎng)期服用PPI 者的胃炎。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述10】有證據(jù)提示，Hp 感染與不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜和維生素B12缺乏癥相關(guān)。在這些疾病中，應(yīng)檢測(cè)和根除Hp。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述11】Hp 與若干胃十二指腸外疾病呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)。這些相關(guān)性的因果關(guān)系未被證實(shí)。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 中等 【陳述12】根除Hp 是局部階段胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織（MALT） 淋巴瘤的一線治療。 證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 二、診斷 【陳述1】尿素呼氣試驗(yàn)是“檢測(cè)和治療”策略中研究最多和最受推薦的檢測(cè)方法。單克隆糞便抗原試驗(yàn)也可應(yīng)用。血清學(xué)試驗(yàn)僅在驗(yàn)證后可以應(yīng)用。應(yīng)避免采用全血的快速血清學(xué)試驗(yàn)在此策略中應(yīng)用。 證據(jù)水平： 2a；推薦級(jí)別： B 【陳述2】檢測(cè)前必須停用PPI 至少2 周，停用抗菌藥物和鉍劑至少4 周。 證據(jù)水平： 2b；推薦級(jí)別： B 【陳述3】在臨床實(shí)踐中，當(dāng)有內(nèi)鏡檢查指征而無活檢禁忌時(shí)，推薦快速尿素酶試驗(yàn)作為一線檢查，如試驗(yàn)結(jié)果陽性，則允許立即治療。必須從胃竇和胃體各取1 塊活檢。不推薦快速尿素酶試驗(yàn)作為根除治療后的評(píng)估檢查。 證據(jù)水平： 2b；推薦級(jí)別： B 【陳述4】評(píng)估Hp 胃炎的最低活檢要求是： 胃竇2 塊（距幽門3 cm 的大、小彎各1 塊） ，胃體中部2 塊。推薦額外在胃角取1 塊活檢以檢查癌前病變。 證據(jù)水平： 2b；推薦級(jí)別： B 【陳述5】在多數(shù)情況下，Hp 感染僅根據(jù)胃黏膜活檢標(biāo)本組織學(xué)染色即可診斷。存在慢性（活動(dòng)性） 胃炎而組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)Hp 時(shí)，免疫組化染色可作為輔助檢查。在組織學(xué)正常的情況下，無須行免疫組化染色。 證據(jù)水平： 2b；推薦級(jí)別： A 【陳述6】當(dāng)一線治療中考慮使用標(biāo)準(zhǔn)的基于克拉霉素方案時(shí)，推薦行克拉霉素藥敏試驗(yàn)，除非已有充分證據(jù)顯示該地區(qū)人群中克拉霉素耐藥率＜ 15%?？死顾厮幟粼囼?yàn)可采用標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)的方法，也可采用分子生物學(xué)方法直接對(duì)胃黏膜活檢標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述7】初次治療失敗后，如進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，推薦行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以利于個(gè)體化治療，除非考慮使用鉍劑四聯(lián)療法。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述8】經(jīng)過當(dāng)?shù)仳?yàn)證高度準(zhǔn)確的血清學(xué)試驗(yàn)可用于非侵入性Hp 感染診斷。 證據(jù)水平： 2a；推薦級(jí)別： B 【陳述9】現(xiàn)有資料顯示，胃蛋白酶原（PG） 血清學(xué)檢查是探查胃黏膜狀態(tài)（非萎縮和萎縮） 最有效的非侵入性試驗(yàn)。PGⅠ/Ⅱ比值決不能被假定為胃腫瘤生物學(xué)標(biāo)志物。證據(jù)水平： 2a；推薦級(jí)別： A 【陳述10】根除Hp 治療后，尿素呼氣試驗(yàn)是最佳評(píng)估選擇，單克隆糞便抗原試驗(yàn)是一種替代檢查。應(yīng)在治療完成后至少4 周進(jìn)行。 證據(jù)水平： 高;推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述11】根除Hp 可顯著改善胃炎和萎縮，但不改善腸化生。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 三、治療 【陳述1】全球多數(shù)地區(qū)Hp 對(duì)抗菌藥物的耐藥率在增加中。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述2】當(dāng)?shù)貐^(qū)克拉霉素耐藥率＞ 15% 時(shí)，如不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，應(yīng)放棄PPI-克拉霉素三聯(lián)療法。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述3】如已知人群中的Hp 耐藥率以及敏感菌株和耐藥菌株根除率，就能預(yù)測(cè)任何方案的根除率。盡管人群中抗菌藥物耐藥率低，但個(gè)體既往應(yīng)用過任何一種提議的關(guān)鍵抗菌藥物，都有可能造成耐藥?；谒幟粼囼?yàn)的結(jié)果可同時(shí)提供人群和個(gè)體結(jié)果。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述4】在克拉霉素高耐藥率（＞ 15%）地區(qū)，推薦鉍劑四聯(lián)療法或非鉍劑四聯(lián)伴同療法（PPI +阿莫西林+ 克拉霉素+ 甲硝唑）。在克拉霉素和甲 硝唑高雙重耐藥率地區(qū)，推薦鉍劑四聯(lián)方案作為一線療法。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述5】鉍劑四聯(lián)方案的療程應(yīng)延長(zhǎng)至14 d，除非10 d 治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。 證據(jù)水平： 低;推薦級(jí)別： 弱 【陳述6】克拉霉素耐藥降低三聯(lián)療法和序貫療法根除率，甲硝唑耐藥降低序貫療法根除率，克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、鑲嵌療法和伴同療法根除率。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述7】當(dāng)前，優(yōu)選的非鉍劑四聯(lián)方案是伴同療法（同時(shí)服用PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑），因?yàn)檠芯匡@示其克服抗菌藥物耐藥最為有效。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別：強(qiáng) 【陳述8】推薦的非鉍劑四聯(lián)方案（伴同療法）的療程是14 d，除非10 d 治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別：弱 【陳述9】在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，推薦三聯(lián)療法作為一線經(jīng)驗(yàn)治療。鉍劑四聯(lián)方案作為替代。 證據(jù)水平： 高；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述10】應(yīng)用高劑量PPI 每日2 次可增加三聯(lián)療法的根除率。在歐洲、北美這些PPI 快代謝者占比較高的地區(qū)，可優(yōu)先使用埃索美拉唑和雷貝拉唑。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述11】基于PPI-克拉霉素的三聯(lián)療法療程應(yīng)延長(zhǎng)至14 d，除非更短療程的治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述12】含鉍劑的四聯(lián)療法失敗后，可推薦含氟喹諾酮類藥物的三聯(lián)療法或四聯(lián)療法。在氟喹諾酮類藥物高耐藥率情況下，可選擇鉍劑與其他抗菌藥物或利福布汀組合的方案。 證據(jù)水平： 很低;推薦級(jí)別： 弱 【陳述13】PPI-克拉霉素三聯(lián)療法失敗后，推薦經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法或含氟喹諾酮類藥物的三聯(lián)療法或四聯(lián)療法作為二線治療。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述14】非鉍劑四聯(lián)療法失敗后，推薦經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法，或含氟喹諾酮類藥物的三聯(lián)或四聯(lián)方案。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述15】二線治療失敗后，推薦行藥敏試驗(yàn)（Hp 培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)或分子生物學(xué)檢測(cè)確定耐藥基因型）指導(dǎo)治療。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述16】一線治療（基于克拉霉素）和二線治療（經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案）失敗后，推薦含氟喹諾酮類藥物的方案，在已知氟喹諾酮類藥物高耐藥率地區(qū)，可考慮鉍劑與不同抗菌藥物或利福布汀組合的補(bǔ)救治療。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述17】一線治療（三聯(lián)療法或非鉍劑四聯(lián)療法）和二線治療（含氟喹諾酮類藥物方案） 失敗后，推薦鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)方案。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述18】一線治療（鉍劑四聯(lián)療法） 和二線治療（含氟喹諾酮類藥物方案） 失敗后，推薦使用基于克拉霉素的三聯(lián)或四聯(lián)療法。鉍劑與不同抗菌藥物組合是另外的選擇。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述19】對(duì)青霉素過敏的患者，在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，使用PPI、克拉霉素和甲硝唑組合，在克拉霉素高耐藥率地區(qū)，優(yōu)先使用鉍劑四聯(lián)療法。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述20】補(bǔ)救方案： 青霉素過敏時(shí)，含氟喹諾酮類藥物的方案可作為經(jīng)驗(yàn)二線補(bǔ)救方案的選擇。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 四、預(yù)防和公共衛(wèi)生 【陳述1】Hp 感染已被接受為胃癌的主要病因。 證據(jù)水平： 1a；推薦級(jí)別： A 【陳述2】只要恰當(dāng)排除食管和（或） 胃食管連接處腺癌，Hp 感染也是近端胃癌的危險(xiǎn)因素。 證據(jù)水平： 2c；推薦級(jí)別： B 【陳述3】根除Hp 降低胃癌發(fā)生率。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 中等 【陳述4】環(huán)境因素的影響次于Hp 感染。 證據(jù)水平： 2a；推薦級(jí)別： A 【陳述5】根除Hp 消除炎癥反應(yīng)。早期根除可防止向癌前病變發(fā)展。 證據(jù)水平： 1b；推薦級(jí)別： B 【陳述6】無腸化生時(shí)根除Hp 可逆轉(zhuǎn)胃萎縮，可阻止部分萎縮性胃炎向胃癌發(fā)展。 證據(jù)水平：1b；推薦級(jí)別： A 【陳述7】萎縮和腸化生發(fā)生前實(shí)施根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 證據(jù)水平： 2b；推薦級(jí)別： B 【陳述8】根除Hp 預(yù)防胃癌在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)有成本-效益優(yōu)勢(shì)。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述9】根除Hp 除預(yù)防胃癌外還有其他臨床和經(jīng)濟(jì)益處，應(yīng)在所有社區(qū)加以考慮。 證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述10】在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)，推薦Hp“篩查和治療”策略。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述11】考慮在胃癌中-低風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)實(shí)施“篩查和治療”Hp 胃炎策略。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述12】推薦在胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體中篩查和根除Hp。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述13】在胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加的社區(qū)和個(gè)體中應(yīng)考慮基于內(nèi)鏡檢查的篩查作為選擇。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述14】根據(jù)內(nèi)鏡分期的進(jìn)展期病變（萎縮/腸化生） 需要隨訪。 證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別：中等 【陳述15】讓公眾知曉預(yù)防胃癌的活動(dòng)應(yīng)該鼓勵(lì)。 證據(jù)水平： D；推薦級(jí)別： 中等 【陳述16】采取“篩查和治療”策略，使用常用抗菌藥物大規(guī)模根除Hp 可能會(huì)增加Hp 以外病原菌選擇耐藥的壓力。 證據(jù)水平： 1b；推薦級(jí)別： A 【陳述17】有效的抗Hp 疫苗將是最佳預(yù)防Hp感染的公共衛(wèi)生措施。 證據(jù)水平： 4；推薦級(jí)別： D 五、Hp 和胃微生物群 【陳述1】胃微生物群包括Hp 以外的其他微生物。 證據(jù)水平： 2c；推薦級(jí)別： B 【陳述2】健康的胃微生物群組成和Hp 如何影響胃微生物群尚未完全確定。 證據(jù)水平： 5；推薦級(jí)別： D 【陳述3】胃微生物群的組分可能在Hp 相關(guān)疾病的發(fā)生中起作用。 證據(jù)水平： 低；推薦級(jí)別： 弱 【陳述4】非Hp 族螺桿菌能引起人類胃病。 證據(jù)水平： 2c；推薦級(jí)別： B 【陳述5】根除Hp 治療能損害健康的胃腸道微生物群，導(dǎo)致短期臨床后果。 證據(jù)水平： 2c；推薦級(jí)別： B 【陳述6】為避免長(zhǎng)期臨床后果，胃腸道微生物群不成熟或不穩(wěn)定者行根除Hp 治療需謹(jǐn)慎。 證據(jù)水平： 2c；推薦級(jí)別： B 【陳述7】根除Hp 應(yīng)用的抗菌藥物可使腸道微生物群的部分細(xì)菌產(chǎn)生選擇性耐藥。 證據(jù)水平： 2c;推薦級(jí)別： B 【陳述8】尚需額外研究才能闡明根除Hp 對(duì)胃腸道微生物群的長(zhǎng)期影響。 證據(jù)水平： 5；推薦級(jí)別： D 【陳述9】?jī)H某些益生菌被證明可有效降低根除Hp 治療所引起的胃腸道不良反應(yīng)。特定菌株必須基于已顯示的臨床效果選擇。 證據(jù)水平： 中等；推薦級(jí)別： 強(qiáng) 【陳述10】某些益生菌可能對(duì)Hp 根除有益。證據(jù)水平： 很低；推薦級(jí)別： 弱 文獻(xiàn)來源：劉文忠.《幽門螺桿菌感染的處理：Maastricht V / Floence 共識(shí)報(bào)告》解讀[J].胃腸病學(xué)，2016,21（10）：577-584.

本文就我國(guó)目前Hp的感染流行現(xiàn)狀及相關(guān)治療策略的改變作一綜述, 以期為今后我國(guó)Hp防治策略的制定提供相關(guān)思路。 作者：劉愛茹,杜奕奇 節(jié)選自：劉愛茹,杜奕奇.我國(guó)幽門螺桿菌感染現(xiàn)狀和治療策略的改變[J].世界華人消化雜志,2016,24(32): 4396-4403. 1、我國(guó)Hp感染現(xiàn)狀 1.1 Hp感染率居高不下 Hp感染率約占世界人口的50%，不同國(guó)家、不同地區(qū)Hp的感染率存在明顯差異。大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家的Hp感染率為30%-50%，發(fā)展中國(guó)家可高達(dá)80%。 我國(guó)尚處于發(fā)展中國(guó)家，尤其農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件較差，Hp感染率較高，因此提高經(jīng)濟(jì)水平，改善衛(wèi)生環(huán)境，注意個(gè)人衛(wèi)生，可以從根本上較少Hp感染的發(fā)生。一項(xiàng)包含25項(xiàng)中國(guó)研究和11項(xiàng)美國(guó)研究的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)Hp感染率較前顯著下降（P = 0.00018），中國(guó)農(nóng)村Hp平均感染率66%，城市47%，城市人口Hp感染率呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。這一結(jié)論很可能由于農(nóng)村-城市化發(fā)展，生活環(huán)境及衛(wèi)生條件的提高導(dǎo)致Hp感染率下降?？傊?，我國(guó)人口基數(shù)大，感染發(fā)病率高，亟須制定相關(guān)預(yù)防策略，從根本上減少Hp感染的發(fā)生。 1.2 Hp根除成功率逐步降低 我國(guó)一項(xiàng)薈萃分析顯示，2004年以前Hp根除成功率可達(dá)88.54%，2005-2009年下降至77.66%，2010-2013年下降至71.30%。Hp根除率的下降與多種因素有關(guān)，其中抗生素耐藥為主要影響因素，也與首次根除的不規(guī)范有關(guān)。 1.2.1 抗生素耐藥性 克拉霉素的耐藥率在不同國(guó)家存在明顯差異，2009年幾項(xiàng)研究顯示克拉霉素在美國(guó)和歐洲的耐藥率分別是29.30%和11.10%。2007年我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示克拉霉素平均耐藥率為23.90%。 甲硝唑是最早用于Hp根除治療的藥物。我國(guó)甲硝唑平均耐藥率為73.7%。而日本甲硝唑的耐藥率只有3.3%-12.9%，可能與甲硝唑的限制使用有關(guān)。 目前，我國(guó)阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮的耐藥率依然較低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥?，F(xiàn)Hp多重耐藥率正逐漸升高，2008-2012年我國(guó)一項(xiàng)研究顯示Hp對(duì)兩種抗生素耐藥率約27%，對(duì)3種抗生素耐藥率約16.8%，對(duì)4種耐藥率達(dá)4.7%。 抗生素的耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，明確具體機(jī)制，靶向治療，將會(huì)明顯提高Hp根除率。 1.2.2 宿主CYP2C19基因多態(tài)性 質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）是Hp根除方案中常用的藥物，其在血液中的MIC受肝臟CYP2C19代謝酶的影響。強(qiáng)代謝型患者（野生純合子，wt/wt）PPI的清除率較快，血藥濃度顯著低于弱代謝型（突變純合子，mt/mt），所以野生型等位基因CYP2C19 的患者Hp根除效果相對(duì)較差。 此外，PPI與外排泵抑制劑PAβN具有相似的結(jié)構(gòu)，因此不僅可以抑制酸分泌，還可以抑制Hp外排泵系統(tǒng)，提高抗生素的敏感性。 1.2.3 Hp菌株的基因多樣性 Hp菌株具有高度遺傳多樣性，Hp基因型與抗生素治療效果密切相關(guān)，研究數(shù)據(jù)顯示S1/M1、S1/M2菌株[大部分毒素相關(guān)蛋白（CagA）+]對(duì)抗生素敏感性較S2/M2菌株[大部分（CagA）-]高。定殖在胃底、胃體處的Hp對(duì)抗生素敏感性較差，且由于胃體與胃竇連接處結(jié)構(gòu)的特殊性，Hp可以構(gòu)建一個(gè)特殊的定殖環(huán)境，逃離抗生素效應(yīng)，而抑酸劑的長(zhǎng)期使用可以導(dǎo)致Hp的定殖部位從胃竇遷移到胃體，增加根除治療的失敗率。 2、我國(guó)Hp治療策略的改變 基于上述我國(guó)Hp感染現(xiàn)狀，感染發(fā)病率高、治療根除率降低的特點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法已不能滿足臨床醫(yī)生和患者的需要。尋找最佳治療策略，達(dá)到理想的根除效果是臨床醫(yī)生面臨的一項(xiàng)重大任務(wù)。 2.1 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案 治療Hp感染的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案包括PPI，克拉霉素和甲硝唑或阿莫西林。在標(biāo)準(zhǔn)療法中加入大劑量PPI可以提高治愈率6%-10%，14 d給藥療程較7 d療程可以明顯提高根除率5%-6%，而并不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，2016年多倫多共識(shí)意見中明確提出將Hp治療療程延長(zhǎng)至14 d。Maastricht-4共識(shí)中，當(dāng)?shù)乜死顾啬退幝?gt;15%-20%，不推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的使用，應(yīng)選擇含鉍劑四聯(lián)方案作為一線治療。國(guó)際上推薦的含左氧氟沙星的三聯(lián)療法在我國(guó)并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，可能與我國(guó)喹諾酮類藥物高耐藥率有關(guān)。 2.2 含鉍劑四聯(lián)方案 在克拉霉素高耐藥地區(qū)，選擇含鉍劑四聯(lián)方案作為一線治療，標(biāo)準(zhǔn)鉍劑四聯(lián)包含PPI、鉍劑、甲硝唑和四環(huán)素，理想療程14 d，可以明顯提高治療效應(yīng)。 標(biāo)準(zhǔn)鉍劑四聯(lián)方案的擴(kuò)展： （1）鉍劑+PPI+阿莫西林+克拉霉素； （2）鉍劑+PPI+阿莫西林+呋喃唑酮； （3）鉍劑+PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物。 （1）、（2）方案與非鉍劑對(duì)照組相比，根除率可提高8%-14%。研究表明將阿莫西林代替鉍劑標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)中的四環(huán)素作為一線方案顯示出較好的療效，并且也可以克服甲硝唑和克拉霉素的高耐藥性。14 d含左氧氟沙星鉍劑四聯(lián)根除率>80%，若左氧氟沙星耐藥率25%，將鉍劑加入左氧氟沙星三聯(lián)，仍可以保持較高的根除率。 而對(duì)于青霉素過敏患者，可選擇抗生素方案： （1）克拉霉素+左氧氟沙星； （2）克拉霉素+呋喃唑酮； （3）四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮； （4）克拉霉素+甲硝唑。 2.3 非鉍劑四聯(lián)方案 我國(guó)在克拉霉素高耐藥地區(qū)，首選鉍劑四聯(lián)療法，若存在鉍劑禁忌證，可選用非鉍劑四聯(lián)療法，如序貫療法、伴同療法、混合療法。10 d療程的序貫療法，先5 d PPI和阿莫西林（如果青霉素過敏選用左氧氟沙星），后續(xù)5 d PPI、克拉霉素、甲硝唑。一項(xiàng)研究分析顯示，在克拉霉素高耐藥菌株中，序貫療法的有效率可達(dá)到75%。我國(guó)一項(xiàng)最近的薈萃分析結(jié)果顯示，序貫療法明顯優(yōu)于7 d或10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，但與14 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比并未顯示出優(yōu)勢(shì)。 伴同療法即非鉍劑四聯(lián)療法，包括一種PPI和3種抗生素，克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑，14 d療程。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和多個(gè)薈萃分析結(jié)果顯示該方案優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。該方案在克拉霉素或甲硝唑高耐藥的地區(qū)顯示出較好的療效，但是在克拉霉素和甲硝唑耐藥率均超過15%的地區(qū)，如拉丁美洲、土耳其、韓國(guó)，有效率顯著降低。我國(guó)的最近一項(xiàng)單中心RCT研究結(jié)果顯示伴同療法的根除率可達(dá)到90%，CYP2C19基因多態(tài)性和方案中克拉霉素、甲硝唑的高耐藥率均會(huì)影響該方案的療效。 混合療法是伴同療法和序貫療法的結(jié)合，前7 d PPI和阿莫西林，后7 d加入克拉霉素和甲硝唑。我國(guó)最近的3項(xiàng)薈萃分析表明混合療法、伴同療法、序貫療法均表現(xiàn)出相似的療效、安全性和依從性。最新多倫多共識(shí)尚不推薦序貫療法用作一線治療或后續(xù)補(bǔ)救治療。基于現(xiàn)有的文獻(xiàn)，選擇何種替代方案應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r、患者既往抗生素的使用情況以及患者的依從性綜合考慮。 2.4 非抗生素療法 隨著抗生素耐藥率的增加，根除率降低，尋求非抗生素療法成為目前的一項(xiàng)熱點(diǎn)。目前對(duì)于益生菌的使用尚存在爭(zhēng)論。我國(guó)最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示將益生菌加入標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案中，與安慰劑對(duì)照組相比，根除率并未提高。國(guó)外兩項(xiàng)最近的RCT研究報(bào)道，在四聯(lián)療法中加入益生菌并沒有顯示出較高的根除率，腹瀉癥狀減少，但腹脹增加，患者依從性下降。多倫多共識(shí)中，基于目前益生菌作用機(jī)制及生物活性的不確定性尚不推薦為減少抗生素相關(guān)副反應(yīng)而加入益生菌。 在發(fā)展中國(guó)家，兒童時(shí)期接種Hp疫苗可以從根本上降低Hp感染率，但Hp菌株高度遺傳多樣性及宿主對(duì)病原體復(fù)雜的免疫反應(yīng)為疫苗的研制提出了巨大的挑戰(zhàn)。 沃諾拉贊是一種H-K-ATP酶的鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，其具有強(qiáng)烈而持久的抑酸作用，并且不受CYP2C19酶的影響。日本的一項(xiàng)研究顯示，一線治療方案（雷貝拉唑、阿莫西林、克拉霉素）失敗的患者使用二線治療方案（沃諾拉贊、阿莫西林、克拉霉素），其根除率可達(dá)70.2%，若使用沃諾拉贊、阿莫西林、克拉霉素作為一線治療方案，其根除成功率可達(dá)92.7%，可見以細(xì)菌在胃內(nèi)增殖的酸適應(yīng)環(huán)境為靶向目標(biāo)尋求非抗生素療法可能成為未來治療Hp感染的理想方案。 3、結(jié)論 我國(guó)處于發(fā)展中國(guó)家，人口基數(shù)大，經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生水平較差，Hp感染發(fā)病率高，胃癌發(fā)病率高，抗生素使用廣泛，Hp耐藥菌株逐漸增加，導(dǎo)致Hp根除的難度越來越大。因此，是否在我國(guó)應(yīng)該實(shí)施“檢測(cè)即治療”策略、尋找更為理想的治療方案、開展廣泛根除Hp的費(fèi)用-效果研究，是今后研究的重點(diǎn)。此外，提高我國(guó)的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件，加強(qiáng)健康教育，可以從根本上預(yù)防Hp感染，減少Hp感染發(fā)病率。