2011ESMO食道癌臨床實踐指南
· 臨床實踐指南食管癌:診斷、治療及隨訪臨床實踐指南原作者:M. Stahl, W. Budach, H.-J. Meyer& A. Cervantes 代表ESMO指南工作組撰寫* 如美國臨床腫瘤學會(ASCO)所應用的證據(jù)水平[I–V]及推薦級別[A–D]顯示于方括號中。沒有進行分級的聲明為專家及ESMO 成員認為合理及標準的臨床實踐。發(fā)病率在歐洲,食管癌的粗發(fā)病率約為4.5 /10 萬/年(43700 例),有很大的地域差異,希臘發(fā)病率最低為3/10 萬,法國發(fā)病率最高為10/10萬。年齡調(diào)整死亡率男性為5.4/10 萬/年(20750 例死亡),女性為1.1/10萬/年(6950 例死亡)。在西方國家食管鱗癌的主要風險因素為吸煙及酒精消耗,而食管腺癌患者大多數(shù)罹患胃食管返流性疾病,風險與其體重指數(shù)有關。在西方國家腺癌的發(fā)病率迅速增加,目前大約占食管癌病例的一半左右。診斷診斷應該依賴于內(nèi)鏡活檢,組織學的分類依據(jù)世界衛(wèi)生組織標準。小細胞癌非常罕見,必須與鱗癌及腺癌相鑒別并且進行相應的治療。分期分期應當包括臨床檢查、全血計數(shù)及肝、肺、腎功能檢測,內(nèi)鏡檢查(當腫瘤位于氣管分叉或上方時應包括上呼吸消化道內(nèi)鏡檢查),胸部及上腹部CT 掃描。準備做手術的患者還應增加超聲內(nèi)鏡檢查以評估腫瘤T 分期及N 分期。食管造影有助于手術計劃[II, B]。條件允許的話,正電子發(fā)射斷層掃描術(PET)對明確潛在的遠處轉移及診斷可疑復發(fā)復發(fā)有幫助[II, B]。PET/CT 優(yōu)于單獨的PET。局部晚期(T3/T4)食管胃結合部腺癌浸潤至賁門時,腹腔鏡檢查可排除腹膜轉移。[II, A]選擇腫瘤的局部治療時應根據(jù)部位分為頸段、胸段及食管胃結合部癌。[IV, C]分期是依據(jù)相應的AJCC 分期,值得注意的是第七版UICC 分期自2010年1 月更新(表1)。表1.食管癌AJCC 分期TNM 定義(2009)原發(fā)腫瘤(T)TX原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌/高度不典型增生T1腫瘤浸潤固有層、粘膜肌層或黏膜下層T1a腫瘤浸潤粘膜層、固有層或粘膜肌層T1b腫瘤浸潤粘膜下層T2腫瘤浸潤固有肌層T3腫瘤浸潤外膜T4腫瘤浸潤鄰近結構T4a腫瘤浸潤胸膜、心包或膈肌T4b腫瘤浸潤其他鄰近結構如主動脈、椎體或氣管區(qū)域淋巴結(N)NX區(qū)域淋巴結不能評估N0無區(qū)域淋巴結轉移N11-2 個區(qū)域淋巴結轉移N23–6 個區(qū)域淋巴結轉移N3≥ 7 個淋巴結轉移* 區(qū)域淋巴結, 不管原發(fā)腫瘤的位置位置如何,包括腹腔干淋巴結及食管旁淋巴結在內(nèi)的食管引流區(qū)域,但不包括鎖骨上淋巴結。遠處轉移(M)MX遠處轉移不能評價M0無遠處轉移M1有遠處轉移分期組合(食管癌及胃食管結合部癌)0 期Tis N0 M0IA 期IA T1 N0 M0IB 期T2 N0 M0IIA 期T3 N0 M0IIB 期IIIA 期T1, T2 N1 M0T4a N0 M0T3 N1 M0T1, T2 N2 M0IIIB 期T3 N2 M0IIIC 期T4a N1, N2 M0T4b Any N M0Any T N3 M0IV 期Any T Any N M1治療治療原則初始治療時應進行多學科制定治療計劃。選擇初始治療的主要因素是根據(jù)腫瘤分期、部位、醫(yī)療條件及患者的要求。經(jīng)選擇的不適合手術的局限期患者可以進行根治性聯(lián)合放化療。另外無法根治的患者推薦姑息性治療(見轉移性疾病的治療)。手術只有在經(jīng)慎重選擇的局限期腫瘤患者中才被視為標準治療。經(jīng)胸兩野淋巴結清掃食管癌切除術及左頸部胃食管吻合推薦用于胸腔內(nèi)鱗癌患者[III, B]。頸段食管癌沒有統(tǒng)一的標準治療。腺癌的手術范圍仍有爭議,一項隨機研究顯示經(jīng)胸擴大切除較經(jīng)膈切除在長期生存方面沒有明顯改善。術前放療(聯(lián)合或不聯(lián)合術后放療)較單純手術沒有沒有增加任何生存益處。這種治療手段不被推薦[I, A]。術前化療的臨床受益證據(jù)適合于各種類型的食管癌,但是對于腺癌證據(jù)水平更高。對于下段食管及胃食管結合部腺癌應當進行術前及術后化療[I, B]。盡管薈萃分析及最近的一個III 期臨床試驗術前放化療能使生存獲益,但沒有明確哪些患者(根據(jù)分期、腫瘤部位及組織學)最能從這種治療手段中獲益[I, B],并且術后死亡率似乎增加。除了低位食管及胃食管結合部腺癌進行非根治性手術(淋巴結清掃為D1 或低于D1)外,輔助化(放)療的數(shù)據(jù)是有限的。在局限期食管癌中,靶向治療的價值未被證實。局限期的治療(Tis–T2N0–1 M0)在早期癌(Tis–T1aN0)中,手術是治療選擇。在專業(yè)治療中心經(jīng)選擇的患者進行內(nèi)鏡下切除作為一種治療選擇可獲得相同的治愈率[II, B]。手術被視為局限期病變(T1–2 N0–1 M0)的標準治療,盡管如果出現(xiàn)區(qū)域淋巴結受累長期生存率未超過25% 。對于不能手術或不愿手術的患者聯(lián)合放化療由于單純放療[Ia,A]。在美國4 周期順鉑/5-FU 方案聯(lián)合50.4 Gy 的放療作為標準治療。根治性放化療時增加放療劑量至60 Gy 或更高在歐洲及日本獲得推薦,由于此劑量在多中心試驗中有較多的經(jīng)驗。圍手術期化療對于局限期腺癌可考慮作為一種標準治療選擇。然而這種隨機試驗的數(shù)據(jù)主要限于腺癌。廣泛期疾病的治療(T3–4N0–1M0 or T1–4N0–1M1)在這些病期中單純手術不是一種標準治療,由于即便M0 的患者,有大約30% (pT3)及50% (pT4)的腫瘤也是不可能完全切除的。然而即便完全切除的患者,術后長期生存率很少超過20% 。M0 的鱗癌許多薈萃分析顯示局部晚期的患者能從術前化療中受益,或從更大程度上說,能從術前放化療中受益,增加了腫瘤完全切除率,提高了腫瘤局部控制率,改善了生存率[Ia, A]。然而術前放化療會增加術后死亡率。對于新輔助化療(放療40–50 Gy)有緩解的患者,進一步放化療推量可以與手術獲得相同的總生存率,盡管腫瘤局部復發(fā)率增加(來源于法國及德國的III 期試驗)。因此對于經(jīng)選擇的局部晚期患者,尤其是上三分之一食管癌患者,放化療聯(lián)合密切隨訪及腫瘤局部進展后及早手術挽救可作為根治性治療手段[Ib, B]。此種治療方法必須在富有經(jīng)驗的多學科治療團隊協(xié)作完成,放療劑量及放療與手術之間的間隔問題可能會增加術后死亡率。對于不能手術或不愿手術的患者參照局限期病變的推薦。M0 的腺癌對于局部晚期腺癌應用順鉑及5-FU 進行圍手術期化療應作為標準治療[Ia, A]。圍手術期放化療(順鉑及5-FU 聯(lián)合放療40 Gy)對部分患者也是一種選擇。因為最近的薈萃分析顯示此方法對于腺癌有明顯生存益處,并且對于例如局部晚期的高?;颊邅碚f,這種優(yōu)勢明顯突出。最近的一個比較術前放化療及術前化療的III 期臨床研究也支持這一結論。轉移性病變轉移性食管癌的患者可以根據(jù)臨床表現(xiàn)可以選擇不同的姑息治療。單次劑量的近距離治療可能是首選方式,因為其與植入金屬支架相比,能獲得較高的吞咽困難緩解率且并發(fā)癥較少[Ib, B]。化療對于部分患者的姑息治療是有指征的[III, B]。尤其是一般狀況較好的腺癌患者更應該考慮。以鉑類/氟尿嘧啶類藥物為基礎的新型聯(lián)合方案較“經(jīng)典”的順鉑/5-FU 方案能獲得更高的有效率并能改善生活質(zhì)量。胃食管結合部的腺癌應該進行檢查Her-2 蛋白有無過表達或基因擴增。對于Her-2 陽性的腫瘤轉移性患者姑息性化療除了應用聯(lián)合順鉑及5-FU 外還應當包含EGFR2 抗體曲妥珠單抗。療效評估常規(guī)的療效評估手段有癥狀變化、食管造影、內(nèi)鏡檢查(進行活檢)及CT 掃描。腺癌的療效可以通過PET 來及早預測。隨訪除了那些根治性放化療后需要挽救性手術的患者,沒有證據(jù)表明初始治療后的定期隨訪會改善預后。隨訪時應著重于癥狀、有營養(yǎng)狀態(tài)及心理社會問題[IV, D]。食管癌的治療流程圖1:食管癌的治療流程。C 為順鉑,F(xiàn) 為氟尿嘧啶,E 為表柔比星,R0 為完全切除,R1–2 為不全切除。
陳海石 澧縣人民醫(yī)院 腫瘤血液科