好大夫在線出品發(fā)表于2014.03.2432336已讀 訪談嘉賓： 喬杰北京大學(xué)第三醫(yī)院 多囊卵巢綜合征是一種疾病的狀態(tài)。北京大學(xué)第三醫(yī)院院長、婦產(chǎn)科主任、生殖醫(yī)學(xué)中心主任喬杰指出，患有多囊卵巢綜合征的女性應(yīng)該早一點規(guī)劃自己的人生。如果能正確地面對、了解疾病，積極治療并預(yù)防異常情況的發(fā)生，調(diào)整好生活方式，早點結(jié)婚、早點生孩子，每個多囊患者都有機(jī)會擁有健康的孩子和幸福的人生。 訪談速錄 多囊卵巢綜合征不能完全治愈 主持人：多囊卵巢綜合征（以下簡稱多囊）是一個什么樣的疾??？ 喬杰教授：多囊卵巢綜合征這個病的發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)有兩百多年歷史，最早是兩位國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有7例女性患者，卵巢上都有多個小囊泡，比正常婦女多，且體內(nèi)孕激素不足。這些患者同時還有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，及肥胖、多毛、痤瘡、毛發(fā)重等男性化表現(xiàn)。研究者發(fā)現(xiàn)，這些癥狀和卵巢的多囊是聯(lián)系在一起的，就起了一個名字，叫多囊卵巢綜合征，也叫多囊卵巢病。 截至目前，多囊的真正病因還不清楚，只知道它是許多臨床癥狀集合在一起的表現(xiàn)。但我們發(fā)現(xiàn)，近10%的婦女會出現(xiàn)多囊。它對女性的影響有近期和遠(yuǎn)期之分。近期看，如造成肥胖、多毛、痤瘡等，導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)；育齡期女性可能因此不排卵，不易懷孕。如果懷孕了，多囊女性易流產(chǎn)，且在妊娠期易有高血壓、糖尿病。長遠(yuǎn)看，多囊女性在一生中可能反復(fù)出現(xiàn)月經(jīng)異常。同時，出現(xiàn)代謝綜合征、糖尿病、高血壓的風(fēng)險，明顯高于其他婦女。如果注意調(diào)節(jié)生活方式，及時用一些對癥藥物治療，總體上，多囊對女性健康影響不大，其生存質(zhì)量和生存壽命，與健康女性差不多。 主持人：多囊是否和一些特殊的生活習(xí)慣有關(guān)？ 喬杰教授：多囊確實和一些生活習(xí)慣有關(guān)。不愛運動，喜歡吃甜食，生活不太規(guī)律，有特殊飲食喜好的女性，出現(xiàn)多囊的幾率就可能高一些。此外，胎兒在媽媽子宮里受到外界刺激或影響，也可能導(dǎo)致女兒出生后多囊。 多囊卵巢綜合征能否自愈 主持人：多囊有可能治愈，或自愈嗎？ 喬杰教授：多囊是一個多基因?qū)е碌募膊?。下丘腦垂體卵巢軸負(fù)責(zé)調(diào)整女性內(nèi)分泌。這個軸出毛病，可能誘發(fā)多囊。若卵巢本身局部有問題，也可能出現(xiàn)多囊。這個疾病以高雄激素為主，同時也有高胰島素癥狀。這兩者的關(guān)系，究竟是高雄激素引起高胰島素，還是高胰島素引起高雄激素，目前為止還是一筆糊涂帳。所以，重要的是對已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，進(jìn)行及時診斷和治療，避免疾病對健康造成長期影響。但不可能完全治愈。 說到自愈，多囊既然叫“綜合征”，是一些臨床癥狀綜合在一起發(fā)生的。但具體到某一個病人，這些癥狀不會都出現(xiàn)?；蛴行┤说哪承┌Y狀表現(xiàn)較輕，另一些癥狀可能較重。比如，有的多囊女性月經(jīng)稍不規(guī)律，沒有出現(xiàn)不排卵或稀發(fā)排卵，又正好懷了孕，那疾病對懷孕的影響就沒有了。如果她本身很注意調(diào)整生活方式，人比較瘦，長期健康的影響也比較小。這種情況談不上自愈，但疾病影響確實不大。 另外，女性的卵巢功能會隨著年齡逐漸衰退，多囊患者的卵巢功能也如此。普通婦女到40歲時，卵巢功能逐漸接近絕經(jīng)狀態(tài)，平均絕經(jīng)年齡為48歲。多囊患者可能到40歲時，卵巢功能和正常婦女的30歲時差不多。在絕經(jīng)前十年，多囊女性的卵巢就和正常婦女差不多，疾病癥狀也減輕了。 換個角度看。到絕經(jīng)前，多囊女性的卵巢里有一些小卵泡，學(xué)術(shù)上叫竇卵泡。這種卵泡數(shù)量偏多，女性體內(nèi)的雌激素水平就稍高一點。40歲后，普通更年期婦女保健可能要做激素補(bǔ)充。但多囊患者到快絕經(jīng)時，可以不用補(bǔ)激素，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率也較其他人低。從這個角度看，多囊對女性健康還是有一點好處的。 多囊如何診斷 主持人：多囊癥狀那么多，該如何診斷？ 喬杰教授：2003年，國際上公布了“鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)”，是多囊診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其中提到“三選二”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第一，有高雄激素，如多毛等臨床表現(xiàn)，或驗血有高雄激素，二者滿足一個即可；第二，超聲顯示卵巢有多囊；第三，不排卵或稀發(fā)排卵，通常按月經(jīng)異常、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)來判斷。三條中符合兩條，就可診斷為多囊。診斷前還要排除全身腫瘤或腎上腺亢進(jìn)等疾病。 2008年，國際上出了“多囊致不孕癥治療”的標(biāo)準(zhǔn)建議。2012年，則有了“多囊對長期健康影響的共識”。這三個國際共識把多囊女性一生中要注意的問題，說得非常清楚。 首要調(diào)整生活方式 主持人：多囊如何治療？ 喬杰教授：多囊患者講究個體化治療。首選治療肯定是調(diào)整生活方式。一周要鍛煉四到五次，每次堅持30—40分鐘，要出汗。女性可以自己數(shù)脈搏，達(dá)到120次以上，才是有效鍛煉。其次，要減少主食，每天不能超過六兩。多囊患者可能每天只吃三四兩主食，就夠了。再次，不要吃含糖量多的水果，炒菜別放糖，限制飲食中的脂肪含量，可以選擇酸奶、醬牛肉、芹菜、菠菜等營養(yǎng)又搭配合理的食物。 若是青春期患者，僅僅是月經(jīng)稀發(fā)，但四五十天或兩個月仍能自行來一次月經(jīng)，沒有超重、肥胖，那就鼓勵其調(diào)整生活方式，暫不用藥。如果青春期患者已經(jīng)閉經(jīng)，希望兩三個月來一次月經(jīng)，就要用藥了。正常婦女的激素有一個周期性波動，彼此協(xié)調(diào)工作，才能保證規(guī)律月經(jīng)，讓女性懷孕、孕育胎兒，又能確保長期健康。閉經(jīng)后，沒有了周期性的激素變化，就失去了孕激素對雌激素的對抗。那樣，雌激素長時間刺激子宮內(nèi)膜，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異常增生，易出現(xiàn)內(nèi)膜癌。為了預(yù)防，可以兩個月左右，用孕激素誘導(dǎo)一次月經(jīng)，以發(fā)揮孕激素對抗雌激素的作用。多囊患者恢復(fù)月經(jīng)，不用像正常婦女那樣，每個月都有一次，但至少應(yīng)該兩個月左右來一次。 青春期多囊患者要注意兩點：一是保障兩三個月來一次月經(jīng)，二是控制體重。女性可以用體重指數(shù)BMI來衡量，亞洲人的BMI最好≤23，是比較合適的。體重在正常范圍內(nèi)，很多女性的月經(jīng)會自行恢復(fù)，差不多30多天、40天能來一次。這樣，未來的生育問題會明顯減少。長期的糖尿病、脂代謝異常、心腦血管疾病等發(fā)生率，也會明顯減輕。 用藥是第二選擇 主持人：用孕激素誘導(dǎo)月經(jīng)的話，是不是以口服藥為主？ 喬杰教授：是的。用藥調(diào)整后，很多人的癥狀會減輕。如果是育齡期女性，月經(jīng)調(diào)整跟青春期患者是一樣的，用藥也差不多。但這類患者多了一個生育需求，且治療首先要解決生育問題，需要靠藥物誘導(dǎo)排卵。等生育后，再調(diào)整長期內(nèi)分泌異常等問題，減少長期合并癥的幾率。 主持人：在“好大夫在線”網(wǎng)站上，很多患者交流最多的是藥物治療，包括短效口服避孕藥和二甲雙胍等。這是不是臨床上運用較多的治療方法？ 喬杰教授：藥物治療在不孕癥治療共識和長期健康共識中，都有提到。但藥物治療是多囊患者的“第二選擇”。首選絕對是調(diào)整生活方式。 除了上面說到的孕激素，短效口服避孕藥和二甲雙胍，是臨床上運用較多的藥物。使用短效口服避孕藥，目的是調(diào)整患者體內(nèi)過高的雄激素和LH水平。LH是促黃體生成素。這兩個激素在一部分多囊患者中偏高。如果高雄激素血癥較嚴(yán)重，有明顯的多毛、痤瘡，影響到美觀，而且患者自身非常介意，可以用短效口服避孕藥。一般，這類患者要用藥6個月到一年才能起作用；至少要持續(xù)用藥一年，才能維持較好的效果。停藥3—6個月后，可能會有反復(fù)。到目前為止，高雄激素對女性的健康影響有多大，還在爭論之中。共識沒有要求非生育患者一定要降低雄激素，除非高到一定程度，影響脂代謝異常了。多毛、痤瘡患者若不想用藥，用刮胡刀剃除就可以。 二甲雙胍主要用于有高胰島素血癥的患者。臨床上，對于肥胖的多囊患者，絕大多數(shù)專家建議加二甲雙胍。但國際的診斷治療指南規(guī)定，只有糖耐量受損且胰島素高的患者，才加這一藥物。二甲雙胍和口服避孕藥對預(yù)防長期合并癥有好處，也是多囊導(dǎo)致不孕癥治療時的御用“調(diào)整藥”。先用這兩個藥，再用促排卵藥，治療不孕的效果較好。 多囊患者如何用短效口服避孕藥 主持人：有網(wǎng)友提問，她是多囊患者，斷斷續(xù)續(xù)在吃藥，目前已經(jīng)生育了，孩子2歲，如今有不規(guī)則出血。她在猶豫要不要吃短效口服避孕藥。她也很關(guān)心，能不能長期吃？會有副作用嗎？ 喬杰教授：這是一個特別好的問題。這名患者的孩子兩歲了，但她仍有不規(guī)則出血。這是多囊在月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)外，相對少的表現(xiàn)形式。不規(guī)則出血的原因，在于缺少一個周期性、好的雌激素和孕激素配合。此時先用孕激素誘導(dǎo)月經(jīng)，再用短效口服避孕藥，就能達(dá)到調(diào)整月經(jīng)周期、減少不規(guī)則出血的目的。 從世界應(yīng)用來說，短效口服避孕藥的適用范圍很廣，安全性得到了很好的證明，長期應(yīng)用十年、二十年也沒問題。但多囊患者要清楚，口服避孕藥可能對糖代謝、脂代謝產(chǎn)生負(fù)面影響。這在藥物說明書上也標(biāo)注了。若多囊患者本身有肥胖、胰島素抵抗，就要小心。服用時，要定期檢查自己的糖耐量、胰島素功能。如果已經(jīng)確診糖尿病，就不適合長期用這一藥物。胰島素稍微高一點，體重不是很大，運用短效口服避孕藥仍是較安全的。 對于生育過的婦女，痤瘡、多毛等高雄激素表現(xiàn)較輕，僅僅是月經(jīng)異常，也可以用口服避孕藥。每年用6個月左右。比較簡單的服用方法是，用3個月停3個月。因為用3個月后，第4個月的月經(jīng)一般會來，第5、6個月不來，那第7個月再用上藥。如此，一年能有六至七次月經(jīng)，能避免內(nèi)膜異常增生，達(dá)到預(yù)防疾病的目的。除非女性本身有避孕需求，不然不用長期吃，或持續(xù)用藥。服用時，每年要復(fù)查一次肝腎功能，注意檢查乳腺。 多囊用藥要遵醫(yī)囑 主持人：多囊患者使用藥物，是不是很強(qiáng)調(diào)“遵醫(yī)囑”？ 喬杰教授：多囊患者必須遵醫(yī)囑。多囊的臨床表現(xiàn)有很多，有的患者以內(nèi)膜厚為主，其內(nèi)膜異常增生的幾率會明顯增加。有的患者體重輕，月經(jīng)相對閉經(jīng)，但內(nèi)膜特別薄，內(nèi)膜出現(xiàn)異常增生的幾率也低。體重大的患者，出現(xiàn)胰島素抵抗、脂代謝異常、糖代謝異常的幾率，比其他人高，治療時既要防糖尿病，又要防高血壓。所以，不同癥狀的患者，用藥不一樣，一定要遵醫(yī)囑。 治多囊和早生育同時進(jìn)行 主持人：有患者提問，我治療很久，都想放棄了。我還可以治好嗎，以后還能懷孕嗎？ 喬杰教授：這位患者的理解是一個誤區(qū)。對多囊患者來說，不要期望把多囊治好了，再去懷孕。這個疾病是一輩子帶著的，不需要治好，也不可能完全治愈。 我認(rèn)為，青春期多囊女性要注意調(diào)月經(jīng)，育齡期的要解決懷孕問題，生育后要避免合并癥，注意日后保健，掌握這三點就可以了。 多囊患者婚后要早點生育，最好28歲前解決生育問題，晚也不要拖過35歲，否則就算高齡生產(chǎn)。本來，35歲以后懷孕，高血壓、糖尿病的發(fā)生幾率會增加。而多囊患者比一般人患糖尿病、高血壓的時間，要提前10—20年，妊娠期發(fā)生的幾率更高。所以特別強(qiáng)調(diào)多囊患者該懷孕時，一定早懷孕，而且積極治療。 這位患者不需要考慮“放棄還是不放棄”，而應(yīng)該趕快找醫(yī)生調(diào)整排卵。如果說藥物治療效果不好，本身不孕時間較短，又是以高LH為主，人也不胖，可以選擇二線治療，如腹腔鏡檢查。同時要排查子宮內(nèi)膜異位癥或其他炎癥，看看輸卵管功能等，明確不孕原因。 多囊易致不孕 主持人：在您的門診中，因多囊而出現(xiàn)不孕的人多嗎？ 喬杰教授：總體上占到50%左右。懷孕后有40%—50%的流產(chǎn)率。這主要取決于多囊的癥狀是輕是重，有沒有肥胖、胰島素抵抗等。 主持人：多囊患者出現(xiàn)生育困難的幾率，是不是更高？ 喬杰教授：是的。第一，這類女性出現(xiàn)生育困難的幾率更高，第二治療難度相對更大。減肥是婦女永恒的主題，但非常困難。多囊患者要下定決心，不吃、少吃甜食，控制主食，不吃零食，同時規(guī)律鍛煉。若在半年內(nèi)能減輕體重的10%左右，那40%—50%的人能自行恢復(fù)月經(jīng)，也能正常懷孕。 多囊治療前要查什么 主持人：多囊在治療前，要做哪些檢查？這些檢查是不是貫穿整個治療過程？ 喬杰教授：不管是青春期還是育齡期，或已經(jīng)生過孩子的多囊患者，初次就診時，我都希望她們做正規(guī)、全面的身體檢查。 首先要做全面婦科體檢，包括血激素測定、卵巢超聲。血激素測定包括雄激素、促黃體生成素、促卵泡生成素、泌乳素等內(nèi)容。其中，促黃體生成素和促卵泡生成素的比例如果改變、異常，雖然目前不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在發(fā)病過程中會起一定作用，同時可能造成流產(chǎn)。因此，醫(yī)生需要關(guān)注這個結(jié)果。泌乳素明顯升高的話，預(yù)示著要用藥。超聲可以觀察卵巢內(nèi)是不是多囊，子宮內(nèi)膜有沒有增厚或其他情況。 多囊的發(fā)生還可能有免疫機(jī)制問題。如有些患者同時合并甲狀腺功能異常，還有些甚至有畸胎瘤等。因此，檢查要包括甲狀腺、乳腺、血脂、血糖等。如果空腹血糖正常的話，要加查餐后血糖，或口服葡萄糖耐量試驗后1小時、2小時的血糖，以及胰島素功能，明確糖耐量受損是否存在。全面體檢后，醫(yī)生會根據(jù)現(xiàn)有問題，再結(jié)合對育齡期的影響，給患者長期健康指導(dǎo)。 女性一定得明白，多囊是個終身疾病。因為這是跟月經(jīng)有關(guān)系的疾病，絕經(jīng)后，多囊?guī)淼脑陆?jīng)問題就解決了。但全身隱患依然存在，多囊患者的高血壓、糖尿病發(fā)病率，依然比同齡人高，長期調(diào)整勢在必行。假如沒有特殊情況，暫時不生育的話，一般建議每年全面復(fù)查一次。 多囊致不孕有三線治療 主持人：多囊患者有生育要求，但自然受孕有難度的，應(yīng)該如何治療？ 喬杰教授：2008年“多囊致不孕癥治療”的標(biāo)準(zhǔn)中，談到了三線治療。而貫穿始終的是調(diào)整生活方式，也就是減肥加鍛煉。 其次，所謂的“三線”，第一線首先是口服藥物。針對有生育要求的多囊患者，特別是病情較輕者，可以直接用促排卵藥誘導(dǎo)排卵，能獲得好的結(jié)果。最簡單、使用較多的是口服克羅米芬，也叫氯米芬，可以讓30%左右的患者，在3—6個月的促排卵治療后，成功懷孕。用克羅米芬促排卵時，別太著急，一個月的懷孕率只有百分之十幾。因為促出卵泡來，它還得破，要正好掉進(jìn)患者肚子里。輸卵管在腹腔里好像盲人一樣，一通瞎抓，運氣好，才能把肉眼看不見的卵母細(xì)胞撿上來。然后，精子和卵子要遇上，分裂成一個好的胚胎，順利回到子宮腔。最后要考驗子宮內(nèi)膜。這塊土地夠肥沃，受精卵才能種上。如果多囊患者有高胰島素血癥，在用克羅米芬時，還可以加二甲雙胍。雄激素高且LH高的患者，則先用口服避孕藥進(jìn)行調(diào)整，然后再促排卵。 有些患者對克羅米芬會出現(xiàn)抵抗，用藥后依然不排卵，或有排卵也懷不上。此時可以采用第二種藥物選擇，打促性腺激素針。隨后到醫(yī)院，進(jìn)行超聲觀察、雄激素測定，監(jiān)控排卵。用促性腺激素治療，在半年到一年內(nèi)，能獲得50%左右的懷孕率。但運用促性腺激素時，發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的幾率較高。有的女性用藥后，可能一下子長出10多個卵泡。卵巢長太大，體內(nèi)激素劇烈變化，會導(dǎo)致腹水、胸水，甚至成人呼吸窘迫綜合征，有的還會出現(xiàn)肝腎損害，嚴(yán)重的可能有血栓形成，甚至造成腦血栓、偏癱等嚴(yán)重合并癥，情況就比較危險。 剛才我們談到，多囊患者因月經(jīng)不規(guī)律，長期有雌激素刺激，且孕激素不足，所以子宮內(nèi)膜土地不太肥沃，可以用孕激素調(diào)整。大家不要顧慮用激素。尤其是現(xiàn)在的孕激素，基本都屬于天然孕激素，多囊女性懷孕后常常要用到，也就是所謂的保胎。這樣子宮內(nèi)膜才能肥沃，接受受精卵。 手術(shù)是二線治療 主持人：手術(shù)是不是第二線的治療方法？ 喬杰教授：對。藥物效果不好，才用手術(shù)治療，包括腹腔鏡和宮腔鏡治療。腹腔鏡是很好的檢查和治療方法，能同時檢查宮腔有無異常，是否有子宮內(nèi)膜異位增生等，做病理化驗。另外，它可以做卵巢打孔治療。通俗地說，就是在腹腔鏡下，用一個電針，破壞掉一些卵巢組織，也就是破壞掉一些釋放雄激素的組織，然后卵巢功能會趨于正常。如果適應(yīng)癥選擇合適，差不多50%—60%的人經(jīng)過卵巢打孔，在隨后1年左右，能自己懷孕。不太胖、雄激素水平不高的多囊患者，有70%—80%能在隨后1年懷孕。 需要補(bǔ)充的是，克羅米芬促排卵失敗的患者可以選促性腺激素或腹腔鏡治療。但前者有卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險，后者雖是微創(chuàng)，但仍需要全麻、有創(chuàng)傷。這些患者可以用來曲唑，也是比較好的選擇。來曲唑原本是治療乳腺癌的二線藥，屬于芳香化酶抑制劑。說明書上沒有說它能促排卵，但藥物機(jī)理證明有促排卵功能。臨床上也有十幾年的使用實踐，被證明是安全的。它不像克羅米芬那樣又便宜又安全，已經(jīng)有40多年的歷史。當(dāng)然，來曲唑還需要更多的臨床實踐證明。 如果藥物促排、手術(shù)治療都失敗了，應(yīng)該盡早做體外受精、胚胎移植。這是最后一線的治療，約有10%—20%的多囊患者需要這一幫助。 多囊要懷孕，無需恢復(fù)規(guī)律月經(jīng) 主持人：有多囊患者提出，如果想懷孕，應(yīng)該先恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，再想辦法治不孕，對嗎？ 喬杰教授：糾正一下，多囊患者要懷孕，無需恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，這樣做沒有意義。恢復(fù)月經(jīng)要用短效口服避孕藥，但要懷孕，必須要停藥。一停，月經(jīng)又不規(guī)律了。不少患者希望通過中藥調(diào)理。輕度內(nèi)分泌異常者，四五十天來一次月經(jīng)，中藥調(diào)調(diào)是可以的。三個月以上不來月經(jīng)，就是閉經(jīng)。如果一直等著調(diào)好月經(jīng)再懷孕，通常是浪費時間，是錯誤的觀念。準(zhǔn)備懷孕的多囊患者，且排卵不好的，應(yīng)該盡早用促排卵藥，之后要加黃體酮等保胎。 多囊治療后，何時能生育 主持人：多囊女性治療后，身體出現(xiàn)哪些變化，其生育幾率會提高呢？從治療到懷孕，大概要多久？ 喬杰教授：體重減輕，生育率肯定會相對提高。如果是嚴(yán)重的高雄激素血癥或高LH，那藥物調(diào)整降下來了，也會提高。這些患者用短效口服避孕藥或二甲雙胍，調(diào)整2個月左右，就可以準(zhǔn)備懷孕了。時間太久，短效口服避孕藥，如達(dá)英35，也會抑制子宮內(nèi)膜和激素水平，導(dǎo)致后面促排卵困難。若沒有上述情況，絕大多數(shù)的多囊患者無需調(diào)整，馬上可以進(jìn)入生育環(huán)節(jié)。 要強(qiáng)調(diào)的是，克羅米芬是每個月吃，每個月嘗試懷，過有效性生活。而不是吃幾個月，停藥了再懷孕。這藥就是幫助排卵，停藥后，下個月依然不排。有的女性覺得自己在吃藥，不能懷孕，結(jié)果藥物就浪費了。所謂有效性生活，是在排卵之前一兩天和排卵當(dāng)天，夫妻兩人要同房，此時最易懷孕。期間，可以根據(jù)B超監(jiān)測和宮頸黏液的變化，調(diào)整同房時間。排卵后再同房，對妊娠沒有幫助。 選擇輔助生殖的時機(jī) 主持人：您談到10%—20%的女性沒有辦法自然受孕，需要接受輔助生殖。哪些患者出現(xiàn)這一問題的幾率更高？ 喬杰教授：我們剛才談到三線治療，一線是藥物，效果不好可以用二線手術(shù)。但有一些患者之前做過腹腔鏡手術(shù)，如果再做手術(shù)，難度會增加，還易損傷腸管等。這類患者不愿手術(shù)，可以直接做體外受精、胚胎移植。 有人做完腹腔鏡打孔，仍不能自然懷孕。其中可能有輸卵管撿卵功能不好等問題。還有一些問題在丈夫，本身是弱精癥、少精癥，甚至無精癥。正常情況下，男性要有2000萬以上的精子，至少是1500萬以上的精子，且精子有足夠活動力，才能穿過女性生殖道子宮頸，到達(dá)子宮腔和卵子相遇。若丈夫不行，那妻子治療也沒用。我們建議，有效排卵6次以上仍不能懷孕的多囊女性，要考慮：一是輸卵管能不能撿著這個卵，二是卵子、精子有沒有問題、能不能受精。若有異常，可能需要體外受精、胚胎移植。 多囊做輔助生殖的成功幾率 主持人：多囊患者做體外受精、胚胎移植后，成功幾率是多少？ 喬杰教授：多囊患者做體外受精、胚胎移植，和因輸卵管因素，或僅男性因素不孕不育的相比，成功率是差不多的。 我們希望做體外受精、胚胎移植時，取10個左右的卵，一般能有六至七個好胚胎，然后留一兩個做備選。這樣，一次臨床妊娠率在40%左右。所謂臨床妊娠率，是指胚胎放到子宮腔里，之后能看到宮腔內(nèi)有孕囊的幾率。冷凍過的胚胎有40%左右的臨床妊娠率。這樣累計，有80%左右的妊娠率。但多囊患者用促排卵藥時，困難會增加，出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征的幾率更高。因此在促排卵時，多囊患者要防嚴(yán)重合并癥。如果促排促多了，這一次就先別懷孕，先把胚胎都凍起來，等過度刺激的影響過去后，用孕激素調(diào)整其子宮內(nèi)膜，隨后再做胚胎移植，妊娠率也會在40%左右。 多囊患者不用太擔(dān)心，基本都能懷上孩子。只是，有的人簡單，一減肥，就懷上了。復(fù)雜一點的，用克羅米芬促排卵，就懷上了。運氣不太好的，打促性腺激素。再不行的，特別是一些合并輸卵管問題的，可能就需要腹腔鏡、宮腔鏡治療。80%左右的患者通過以上方法，都能懷孕。剩下的20%，就需要做體外受精和胚胎移植了。 多囊患者如何自我保健 主持人：多囊女性如何自我保??？ 喬杰教授：各種說法很多。有人說每天吃海參好。那經(jīng)濟(jì)條件好的人，每天吃一個海參是可以的。但它的性價比未必高，而且海參不是治療多囊的有效藥物。 我認(rèn)為，有效的是調(diào)整生活方式，減輕體重，積極鍛煉。若說飲食，粗茶淡飯就很好，糖份少一點，蛋白質(zhì)不能少，吃點豆腐喝點豆?jié){，都不錯。綜合營養(yǎng)再加上鍛煉，本身雄激素高的都會下降，雌激素會慢慢形成一個周期性變化，患者自身的孕激素又能分泌了。如此一來，子宮內(nèi)膜這塊土地自然會肥沃。 最終，多數(shù)多囊患者都能懷孕生子。除了有特殊情況者，如子宮內(nèi)膜異常增生到癌變了，這時肯定要以婦女健康為第一位，把子宮切除。因此再次強(qiáng)調(diào)，一定要早診斷早治療，育齡期的時候早點解決生育問題。 懷孕后的注意事項 主持人：多囊患者懷孕后，有40%—50%可能會出現(xiàn)胚胎停育或流產(chǎn)，原因是什么呢？可以預(yù)防嗎？ 喬杰教授：原因比較復(fù)雜。普通女性出現(xiàn)胚胎停育、反復(fù)流產(chǎn)，通常源于染色體異常，占到40%—50%。每個人、每個月排的卵，都不一樣，也未必都正常。卵母細(xì)胞在前期分裂中，可能發(fā)生異變，無法受精。有時，輕度異常的細(xì)胞還能受精，但在之后成長過程中會出問題，發(fā)生流產(chǎn)。這是大自然的淘汰過程。還有一些相對復(fù)雜的因素，如母親全身因素等。精子是“外來物”，正常情況下，婦女身體有一種免疫耐受，只有屏蔽了對外來物體的抵抗，才能接受受精卵。但有些女性的身體缺少這種屏蔽作用，會把精子當(dāng)成壞東西，從而可能導(dǎo)致胚胎停育或流產(chǎn)。此外，一些全身性疾患，以及很多目前人類無法治療或未知的疾病，都可能造成胚胎停育和流產(chǎn)。 多囊患者促排卵后，卵的質(zhì)量參差不齊，好的數(shù)量不多。碰到不好的就容易造成胚胎停育和流產(chǎn)。多囊這一疾病本身可能跟免疫異常有關(guān)，會對胚胎產(chǎn)生排斥作用。多囊又增添了額外的危險因素。區(qū)別于其他女性，有些多囊患者的LH水平和雄激素升高，都與流產(chǎn)有關(guān)。所以反復(fù)流產(chǎn)的多囊患者，一定要查查這些激素水平。一般輕度升高者，影響不大。 所以，我們提倡，多囊患者促排卵后的兩三天，不管有沒有懷上，都要及時服用黃體酮。如果懷孕了，就接著用，一直用到胚胎穩(wěn)定、不易流產(chǎn)。若第一次懷孕，建議服用黃體酮兩個月至兩個半月，再停掉。此時胎盤自己產(chǎn)生的孕酮足夠維持妊娠了。若之前有流產(chǎn)史的，建議用到上一次流產(chǎn)后約兩周左右，再停藥，比較保險。通過這樣的保胎治療，50%有反復(fù)流產(chǎn)、胚胎停育的多囊患者，能有自己健康的孩子。針對剩下的50%，我們現(xiàn)在開展了一種免疫治療，能讓其中20%—30%的患者足月妊娠。 但最后還是有20%左右的人，始終查不到原因，以目前的知識無法解釋問題出在哪里。遇到這些患者，我們還是要鼓勵她們調(diào)整生活方式，繼續(xù)嘗試。下一次若正常懷孕，還是有保住的希望。 多囊患者孕后如何產(chǎn)檢 主持人：多囊患者本身就有諸多內(nèi)分泌異常，其產(chǎn)檢是不是跟普通人有區(qū)別呢？ 喬杰教授：多囊患者的產(chǎn)前檢查項目，總體跟正常育齡婦女差不多。不同的是產(chǎn)檢頻率。如果有不孕史，且通過治療懷孕的，或年齡35歲以上，我們稱為高危妊娠。過去有高血壓、糖尿病的，也屬此列。而多囊患者妊娠期易發(fā)生高血壓、糖尿病，且懷孕較困難。我們稱為“胎兒珍貴”，所以也將多囊患者列為高危妊娠。因此多囊患者做產(chǎn)前檢查，頻率要比正常女性高。別的女性在孕28周前，差不多是一個月查一次，28周—36周是兩周查一次，36周后是一周查一次。多囊患者則在一開始，就要兩周查一次。到了別人兩周查一次時，多囊患者要一周查一次。 孕期中，多囊患者還有一項特殊的監(jiān)測，是對于血糖的監(jiān)控。如果在孕36周，多囊患者出現(xiàn)糖尿病或高血壓，已經(jīng)被收住院觀察的，可能要早一點結(jié)束分娩，避免對媽媽、孩子造成傷害。 多囊患者若是通過促排卵懷孕的，要考慮多胎問題。促排卵藥若用的是克羅米芬，導(dǎo)致多胎的幾率較低。若用的是促性腺激素，多胎率略高。體外受精、胚胎移植會造成20%的多胎率。多胎會明顯提高高血壓、糖尿病的發(fā)生。對普通女性如此，多囊就更甚。多囊患者如果懷了多胎，建議在早孕期或中孕期，減掉一胎，只留一個孩子。這能讓孕期更平順，避免早產(chǎn)，有一個健康孩子的機(jī)會也會增加。 多囊卵巢綜合征不會增加宮外孕幾率 主持人：多囊患者發(fā)生宮外孕幾率如何？ 喬杰教授：從大多數(shù)的文獻(xiàn)報道看，沒有發(fā)現(xiàn)多囊患者的宮外孕發(fā)生率會明顯增加。 主持人：有患者提問：多囊患者在前期治療時要長期用藥，懷孕后也可能要用一些藥物。她自己在懷孕前就長期

滿足以下第1條，再加2.3條中任意一條即應(yīng)考慮宮頸機(jī)能不全的診斷：1.有明確的一次以上中期妊娠自然流產(chǎn)史；臨床表現(xiàn)為無明顯子宮收縮而頸管消失，羊膜囊突出于陰道；2.非孕期時，7號宮頸擴(kuò)張器無阻力地置入宮頸內(nèi)直至宮腔；3.超聲測量妊娠期子宮頸內(nèi)口寬度>1.5cm，非孕期宮頸長度

p16ink4a，免疫組化。原因：1，新的病理組織學(xué)診斷分為LSIL（CIN1）和HSIL（CIN2，3，或2、3）；2，其中CIN2約40～60會消退，而有生育要求的有過度治療的可能；3，免疫組化p16和Ki67，對CIN的進(jìn)展有很好的輔助判斷作用，有大量文獻(xiàn)主持；4，p16強(qiáng)陽性，Ki67分裂指數(shù)高意味進(jìn)展迅速惡變可能性大。