成人腹股溝疝的治療原則是手術(shù)治療，目前的手術(shù)方案是采用補片材料進行的無張力修補手術(shù)。手術(shù)又分為兩種途徑，以往常規(guī)是采用開放手術(shù)，也就是在疝突出的腹股溝區(qū)劃個刀口的方式實現(xiàn)。近十年來，隨著腹腔鏡手術(shù)應用的日益廣泛，腹腔鏡下的疝無張力修補手術(shù)也在一些三級醫(yī)院得到開展。腹腔鏡通常被認為是微創(chuàng)，因此也得到了一些病家青睞，但也有患者擔心腹腔鏡手術(shù)復發(fā)率高，也有擔心全麻對身體影響大的。但到底是開放手術(shù)好還是腔鏡手術(shù)好呢？甚至在不少醫(yī)生口中的觀點也不一致，因此不少有些醫(yī)學知識的患者糾結(jié)不已，不知該如何做出正確的選擇。那我們今天就來探討一下。 首先，從本質(zhì)上說兩者是一致的，都是采用補片實現(xiàn)無張力修補，即都是將補片放置在腹股溝疝發(fā)生的區(qū)域。只要手術(shù)做得到位，補丁打得好，兩者的修補效果完全是一樣的，復發(fā)率都是很低的，不會高于1%。兩者的區(qū)別是操作的途徑不同：開放手術(shù)是通過腹股溝區(qū)域一個4-6cm的切口完成操作，而腹腔鏡手術(shù)是通過下腹壁高于腹股溝區(qū)的位置打三個0.5-1cm的小孔放置鏡頭和器械完成全部操作。前者需切開腹股溝區(qū)域的腹壁，對腹壁和精索的創(chuàng)傷較大，局部神經(jīng)損傷的可能較大；而后者對腹壁和精索的創(chuàng)傷較小，因此患者術(shù)后的恢復通常較快，此外神經(jīng)損傷的可能較小。腹腔鏡的手術(shù)完全是在直視下完成解剖分離和補片放置的，這一點比一些腹膜前放置補片的開放手術(shù)更精確，這也是腹腔鏡手術(shù)不會差于開放手術(shù)的重要原因。同時，腹腔鏡非常適用于雙側(cè)疝和復發(fā)疝，這是為什么呢？腹腔鏡打的三個小洞是能夠同時完成兩側(cè)手術(shù)的，而開放手術(shù)通常只能是左面右面各一個刀口，顯然創(chuàng)傷更大；復發(fā)疝患者已經(jīng)有過一次手術(shù)史，腹壁的解剖會有一定程度的改變，通過腹腔鏡從里面看和操作的確比從外面解剖進去的開放手術(shù)更直接和方便。同時腹腔鏡手術(shù)還能探查對側(cè)，及時發(fā)現(xiàn)無臨床表現(xiàn)的對側(cè)隱匿疝，這是單側(cè)的開放手術(shù)做不到的。 既然腹腔鏡有那么多好處，是不是所有病人都適合用腹腔鏡做疝修補手術(shù)呢？答案當然不是。由于腹腔鏡手術(shù)需要通過注入氣體創(chuàng)造空間，因此必須全麻才能安全完成手術(shù)，而全麻對那些原本就有較嚴重心肺疾病老年患者的影響是大于開放手術(shù)時的半身或局部麻醉的，因此這些患者不適合腹腔鏡手術(shù)。其次，那些病史很長，進入陰囊的巨大疝成為難復性疝時，由于要分離粘連在疝囊上的腸管也是不太適合用腹腔鏡手術(shù)的。此外，下腹部有大手術(shù)史，尤其是做過前列腺和膀胱手術(shù)的，由于腹腔內(nèi)和修補的間隙存在粘連，多也不適合進行腹腔鏡手術(shù)。但從總體上來看，90%以上的患者還是能夠進行腹腔鏡手術(shù)的。腹腔鏡的另外一個缺點是費用高于開放手術(shù)，這是由于增加了全麻和器械的費用；另外其對手術(shù)者的操作要求更高，早期報道的腹腔鏡手術(shù)后復發(fā)率高于開放手術(shù)其實是操作還不夠成熟的關(guān)系，現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)成熟了，復發(fā)率與開放手術(shù)相當甚至更低。 最后再總結(jié)一下如何選擇腹腔鏡和開放手術(shù)吧。1. 如果是雙側(cè)疝和復發(fā)疝或者單側(cè)疝臨床不能排除對側(cè)疝的患者，首選腹腔鏡；2. 年紀不大或者沒有嚴重心肺疾病的老年患者，希望在手術(shù)后盡快恢復正常工作和生活的，首選腹腔鏡；3. 原本就有較嚴重心肺疾病的老年患者，首選局麻或半身麻醉下的開放手術(shù)；4. 病史長進入陰囊的巨大疝和難復性疝患者，首選開放手術(shù)；5. 下腹部有大手術(shù)史，尤其是做過前列腺和膀胱手術(shù)的，首選開放手術(shù)；6.希望手術(shù)費用低的，選擇開放手術(shù)。其實臨床上大多數(shù)的腹股溝疝患者是兩者方法都可以選擇的，同時從總體而言腹股溝疝無論是開放還是腹腔鏡手術(shù)在外科臨床都是很安全的常規(guī)手術(shù)，病友們不必在手術(shù)方式選擇上過于擔憂。建議大家找開放和腹腔鏡手術(shù)都做的疝?？漆t(yī)生商量一下，我們會遵循個體化的治療原則，根據(jù)您的具體情況最終決定您的手術(shù)方式，一定能幫您解決腹股溝疝這個令人煩惱的小病。

一、膽囊結(jié)石 1有癥狀的膽囊結(jié)石 a）不論單發(fā)結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】； b）需要明確的是，部分膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎患者，臨床癥狀并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”癥狀，患者往往主訴為“消化不良、定位不明的上腹不適”等癥狀。在排除可導致此類癥狀的其他消化道疾病后，膽囊切除術(shù)具有適應癥【ⅡA類推薦】。 2無癥狀的膽囊結(jié)石 具有以下情況之一者，建議手術(shù)切除膽囊【ⅡB類推薦】： a）單發(fā)結(jié)石，直徑超過3cm； b）多發(fā)結(jié)石，具有結(jié)石脫落入膽總管下段引發(fā)膽源性胰腺炎的風險； c）合并瓷化膽囊； d）合并糖尿??； e）影像學檢查提示，膽囊壁顯著增厚，需病理檢查派出膽囊癌變。而基于腫瘤外科原則及穿刺活檢局限性，不建議術(shù)前膽囊穿刺活檢，需手術(shù)切除并行術(shù)中快速病理檢驗排除膽囊癌變； f）影像學檢查提示，合并黃色肉芽腫性膽囊炎患者，雖無癥狀，建議立即手術(shù)病理檢查排除膽囊癌變； g）直徑小于3cm的單發(fā)結(jié)石，雖無癥狀及影像學檢查無膽囊壁顯著增厚，如有以下情況：膽囊結(jié)石家族史、患者年齡超過50歲、合并多年糖尿病史，建議手術(shù)切除膽囊。 3關(guān)于“保膽取石”爭議的專家組共識 基于以下原因，專家組不建議現(xiàn)階段廣泛開展“保膽取石”術(shù)式【ⅡA類推薦】。 a）膽囊結(jié)石發(fā)病機制目前仍未明晰。 目前臨床實踐表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復發(fā)率較高，2016年發(fā)表的一項中國1002例“保膽取石”薈萃分析結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)后總的復發(fā)率為30%。此循證醫(yī)學證據(jù)表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復發(fā)率較高，而藥物治療亦無法避免術(shù)后結(jié)石復發(fā)。故目前不宜廣泛開展。 （膽囊結(jié)石癌變影像學檢查資料） b）結(jié)石復發(fā)，反復“保膽取石”，會增加患者痛苦及醫(yī)療費用。 c）在膽囊結(jié)石的病因及疾病發(fā)展結(jié)局中，膽囊慢性炎癥始終貫穿疾病全程，目前無證據(jù)表明“保膽取石”能夠逆轉(zhuǎn)術(shù)后結(jié)石復發(fā)及膽囊慢性炎癥病程。而目前“炎——癌轉(zhuǎn)化”已經(jīng)明確是包括膽囊癌在內(nèi)的多種腫瘤發(fā)生的重要機制。 d）膽囊結(jié)石是膽囊癌的首要危險因素。 基于目前膽囊癌惡性程度較高、早期診斷困難、疾病進展迅速、輔助治療手段匱乏、預后極差的現(xiàn)實情況，微創(chuàng)切除患有結(jié)石的膽囊、避免結(jié)石癌變，具有切實可行的意義及臨床價值。 二、膽囊息肉樣病變 1有癥狀的膽囊息肉樣病變 在排除“息肉”為膽囊膽固醇結(jié)晶，或膽囊膽固醇結(jié)晶經(jīng)利膽治療癥狀無明顯緩解，不論息肉具體大小，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 2無癥狀的膽囊息肉樣病變 具有以下情況者，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 a）合并膽囊結(jié)石 b）息肉最大直徑超過10mm（CT或MRI檢查） c）息肉基底部寬大 d）息肉呈細蒂狀囊內(nèi)生長，血供較好，增強CT檢查見息肉明顯強化 （膽囊結(jié)石癌變影像學檢查資料） e）膽囊頸部息肉或息肉生長部位臨近于膽囊管開口 3、無癥狀的膽囊息肉，應定期隨訪、復查，具有以下情況者，建議進行膽囊切除術(shù)。 年齡超過50歲的患者，息肉最大直徑超過8mm，一年內(nèi)影像學（CT或MRI）復查息肉呈迅速增大。