作者：陳蓉單位：北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心基金項(xiàng)目：中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務(wù)費(fèi)(2022-PUMCH-B-123)文章擬發(fā)表于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》第3期受經(jīng)濟(jì)繁榮、醫(yī)療水平大幅提升、社會(huì)長(zhǎng)期穩(wěn)定等諸多因素影響，中國(guó)女性的預(yù)期壽命近半個(gè)多世紀(jì)以來得到了大幅延長(zhǎng)。根據(jù)最新預(yù)測(cè)模型，到2035年中國(guó)大陸地區(qū)的人均預(yù)期壽命將達(dá)到81.3歲，部分地區(qū)女性的預(yù)期壽命將超過90歲[1]，故從50歲左右開始的絕經(jīng)后期已成為女性整個(gè)生命周期中最長(zhǎng)的階段。絕經(jīng)相關(guān)癥狀不僅影響女性絕經(jīng)前后這一時(shí)期的身心健康，對(duì)整個(gè)老年階段的健康狀況都將產(chǎn)生較大影響。此外，絕經(jīng)還將影響社會(huì)生產(chǎn)力以及家庭的和諧穩(wěn)定，并可能增加醫(yī)療費(fèi)用支出。在全球范圍內(nèi)，中國(guó)絕經(jīng)管理起步相對(duì)較晚，但經(jīng)過20余年的不懈努力，大眾對(duì)于絕經(jīng)管理的重視度已顯著提升，越來越多的圍絕經(jīng)期女性選擇主動(dòng)就醫(yī)。為了幫助各級(jí)醫(yī)生更好地管理和防治絕經(jīng)相關(guān)癥狀及疾病，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組近期發(fā)表了《中國(guó)絕經(jīng)管理及絕經(jīng)激素治療指南2023版》（下文簡(jiǎn)稱“2023版指南”）[2]。此次更新距上一版指南[3]發(fā)布已過去5年，在此期間國(guó)內(nèi)外不斷有新的證據(jù)積累[4-6]以及新的指南發(fā)表[7-8]，因此2023版指南內(nèi)容亦有較多變化。本文對(duì)此版指南的核心要點(diǎn)，尤其是更新要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。1.2023版指南更加適應(yīng)中國(guó)國(guó)情中國(guó)女性的更年期癥狀與歐美女性明顯不同，其生活方式和疾病譜與西方女性相比亦存在較大差異，例如中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病年齡更早并與卵巢功能衰退的時(shí)間高度重合，靜脈血栓栓塞發(fā)病率更低等。此外，中國(guó)與西方國(guó)家可供選擇的藥物種類存在一定差別，且東西方國(guó)家對(duì)衰老和絕經(jīng)的傳統(tǒng)觀點(diǎn)亦明顯不同，這均會(huì)影響患者最終的治療選擇。2023版指南綜合了國(guó)內(nèi)外最新證據(jù)，并結(jié)合中國(guó)國(guó)情，是更適用于中國(guó)女性和中國(guó)醫(yī)生的絕經(jīng)管理指南。本次指南修訂耗費(fèi)時(shí)間漫長(zhǎng)，最主要的原因是修訂過程嚴(yán)格遵循指南制訂原則：（1）首先請(qǐng)專業(yè)的第三方公司協(xié)助收集最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并由臨床專家對(duì)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)梳理；（2）初稿經(jīng)過執(zhí)筆者20余次小型會(huì)議討論，并由全體學(xué)組老師把關(guān)、修改；（3）終稿經(jīng)2次專家組大會(huì)討論，并在投票后得以成文。2023版指南推薦意見采用更為簡(jiǎn)潔的方式，兼顧研究證據(jù)級(jí)別和專家推薦強(qiáng)度：1類推薦為最高級(jí)別推薦，不僅基于高級(jí)別臨床研究證據(jù)，專家意見也高度一致；3類推薦為最弱推薦，無論基于何種級(jí)別證據(jù)，專家意見明顯分歧；2A和2B類推薦介于兩者之間。本版指南絕大多數(shù)推薦為1類或2A類，僅2處為2B類，無3類，說明該指南得到了專家們的一致認(rèn)可。此外，每部分內(nèi)容后均附有簡(jiǎn)明扼要的“要點(diǎn)”總結(jié)，便于讀者在瀏覽時(shí)迅速抓住主要內(nèi)涵。2.關(guān)于絕經(jīng)及生殖衰老分期等相關(guān)名詞及特征描述鑒于歷史原因，絕經(jīng)領(lǐng)域的名詞用法一直較繁亂，2023版指南對(duì)此進(jìn)行了特別說明：1）“更年期”一詞多用于大眾科普教育，絕經(jīng)是更年期的標(biāo)志性事件，對(duì)應(yīng)的學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)包括“圍絕經(jīng)期”“絕經(jīng)過渡期”“絕經(jīng)后期”等；（2）絕經(jīng)前后的一系列相關(guān)癥狀統(tǒng)稱為“絕經(jīng)綜合征”（既往稱為“更年期綜合征”），“圍絕經(jīng)期綜合征”在此版指南中未提及，因此建議棄用；（3）絕經(jīng)領(lǐng)域采用的性激素療法統(tǒng)稱為“絕經(jīng)激素治療”（MHT），僅當(dāng)應(yīng)用于早發(fā)性卵巢功能不全（POI）時(shí)才稱為“激素補(bǔ)充治療”（HRT）;（4）本版指南同時(shí)明確了一些英文名詞的中文翻譯，例如“systemicMHT”，既往直譯為“系統(tǒng)MHT”，在新版指南中根據(jù)內(nèi)涵改譯為“全身MHT”。為滿足臨床和科研需求，需對(duì)生殖衰老過程進(jìn)一步細(xì)化，2023版指南引用了目前國(guó)際公認(rèn)的“生殖衰老研討會(huì)+10（STRAW+10）”分期系統(tǒng)[9]，此部分內(nèi)容較上一版指南無明顯變化。絕經(jīng)是指月經(jīng)的永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上女性停經(jīng)12個(gè)月，排除妊娠及其他可能導(dǎo)致閉經(jīng)的疾病后，即可臨床診斷絕經(jīng)。40~45歲之間絕經(jīng)為“早絕經(jīng)”，?40歲之前出現(xiàn)卵巢功能衰退的綜合征稱為POI，這是在中文指南性文件中首次提出“早絕經(jīng)”概念?！霸缃^經(jīng)”概念的提出，提示40~45歲之間絕經(jīng)比正常年齡絕經(jīng)危害更大，與POI一樣需要額外重視。指南中特設(shè)一節(jié)陳述了POI的診斷和治療問題，強(qiáng)調(diào)POI患者只要無禁忌證應(yīng)盡早開始HRT，并需采用相對(duì)于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量較高的雌激素用藥。2023版指南首次對(duì)中國(guó)女性的絕經(jīng)特征進(jìn)行了描述：中國(guó)女性開始進(jìn)入圍絕經(jīng)期的平均年齡為46歲，絕經(jīng)平均年齡為48~52歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經(jīng)。中國(guó)女性常見的絕經(jīng)相關(guān)癥狀為乏力虛弱、易激惹、睡眠障礙、肌肉骨骼關(guān)節(jié)疼痛和潮熱出汗等。歐美女性中最常見的潮熱出汗，在中國(guó)女性中僅居第5位。大眾對(duì)于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的持續(xù)時(shí)間并不清楚，經(jīng)常誤以為“時(shí)間較短”“忍忍就可以過去”；而實(shí)際上絕經(jīng)相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，以絕經(jīng)特征性的“潮熱出汗”癥狀為例，中位持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4.5年[10]。此版指南在說明絕經(jīng)的影響因素時(shí)明確指出：吸煙使絕經(jīng)年齡提前，產(chǎn)次≥2次使絕經(jīng)年齡略推后。這些數(shù)據(jù)對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義，有利于醫(yī)生在日常工作中對(duì)大眾進(jìn)行科普、宣傳，并對(duì)MHT的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行初步預(yù)判。3.關(guān)于MHT指導(dǎo)原則、適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況3.1指導(dǎo)原則2023版指南在介紹MHT具體內(nèi)容前亦首先提出了MHT的指導(dǎo)原則。與上一版指南一致的內(nèi)容包括：MHT是醫(yī)療措施，需有適應(yīng)證、無禁忌證才可應(yīng)用；MHT的獲益和風(fēng)險(xiǎn)與啟動(dòng)時(shí)機(jī)密切相關(guān)；有子宮的女性MHT時(shí)應(yīng)加用足量足療程孕激素；MHT必須個(gè)體化；每年應(yīng)至少接受1次全面的獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；尚無證據(jù)支持限制MHT應(yīng)用的時(shí)間；僅為改善絕經(jīng)生殖泌尿綜合征（GSM）癥狀時(shí)建議首選陰道局部雌激素治療。兩點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了更新：一是關(guān)于乳腺癌幸存者可否MHT，此版指南新增了“全身”兩個(gè)字，具體描述為“不推薦乳腺癌幸存者應(yīng)用全身MHT”，即乳腺癌幸存者可陰道局部應(yīng)用MHT，較前一版指南完全禁用任何形式MHT具有本質(zhì)上的差別；二是關(guān)于腹部脂肪增加的問題，雌激素治療可減少絕經(jīng)相關(guān)腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，提高胰島素敏感性，降低2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2023版指南在上一版“絕經(jīng)后”的基礎(chǔ)上新增了“圍絕經(jīng)期”，更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仃U明了脂肪代謝相關(guān)改變時(shí)間，具體描述為“圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關(guān)”。3.2適應(yīng)證關(guān)于MHT的適應(yīng)證，2023版指南較上一版發(fā)生了明顯改變。除原有的３條適應(yīng)證（絕經(jīng)相關(guān)癥狀、GSM、低骨量及骨質(zhì)疏松癥）外，新增了第４條“過早的低雌激素狀態(tài)”。過早的低雌激素狀態(tài)包括POI、下丘腦垂體閉經(jīng)、手術(shù)絕經(jīng)等。此類患者經(jīng)評(píng)估后如無禁忌證應(yīng)盡早開始HRT，并需給予相對(duì)于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量更高的雌激素，推薦級(jí)別為2A類。將“過早的低雌激素狀態(tài)”直接列為適應(yīng)證，意味著此類患者即使無明顯的全身癥狀或局部癥狀，只要無禁忌證即可給予HRT，表明治療更為積極主動(dòng)。關(guān)于適應(yīng)證的描述則更為具體。例如，關(guān)于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的適應(yīng)證，上一版指南僅列出了癥狀種類，2023版指南將不同癥狀根據(jù)推薦級(jí)別進(jìn)行了分類：月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀、睡眠障礙、疲乏無力、情緒障礙列為1類推薦，而軀體癥狀（如胸悶、氣短、心悸、肌肉關(guān)節(jié)痛、咽部異物感、皮膚異常感覺等）列為2A類推薦，并強(qiáng)調(diào)需由相關(guān)?？圃\治、排除器質(zhì)性疾病后再考慮與絕經(jīng)相關(guān)；關(guān)于骨骼方面的適應(yīng)證，2023版指南明確了如下情況：骨質(zhì)疏松癥高危因素、低骨量、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及有骨折風(fēng)險(xiǎn)，且具體列舉了骨質(zhì)疏松癥高危因素，包括絕經(jīng)尤其是早絕經(jīng)、POI、脆性骨折家族史、維生素D及鈣等營(yíng)養(yǎng)攝入不足、低體質(zhì)量（體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2）、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、過度飲酒等不良生活習(xí)慣，一些影響骨代謝的慢性疾病及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素藥物等。3.3禁忌證和慎用情況2023版指南將MHT禁忌證從原有的８條減為６條，具體為：已知或可疑妊娠、原因不明的陰道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤、最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全，原2條禁忌證“血卟啉癥、耳硬化癥”“現(xiàn)患腦膜瘤”調(diào)整為慎用情況。《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南》中歷來涵蓋“MHT慎用情況”。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性往往已患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，臨床上很多醫(yī)生和患者會(huì)擔(dān)心MHT對(duì)此類疾病的影響。需明確指出的是，慎用情況并非禁忌證，存在慎用情況時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇個(gè)體化的MHT方案，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和隨訪，力爭(zhēng)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。在上一版指南中，已有針對(duì)慎用情況的具體解釋，2023版指南對(duì)部分內(nèi)容又進(jìn)行了更新，例如，上一版指南特別強(qiáng)調(diào)子宮肌瘤大小對(duì)MHT的影響，認(rèn)為＞5cm應(yīng)用MHT手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能增加，2023版指南則不再?gòu)?qiáng)調(diào)子宮肌瘤的具體大小，主要理由是子宮肌瘤的手術(shù)指征并不完全取決于肌瘤大小，MHT后子宮肌瘤雖然可能增大，但多數(shù)不改變是否手術(shù)這一抉擇。此外，2023版指南在原有的“子宮內(nèi)膜異位癥”條目中增加了“子宮腺肌病”內(nèi)容；將原有廣泛的“膽囊疾病”修改為具體的“膽石癥”；將原有的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”條目擴(kuò)展為“免疫系統(tǒng)疾病”，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)上增加了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。此版指南總體更加重視血栓相關(guān)問題，建議所有擬MHT者均應(yīng)梳理血栓形成的危險(xiǎn)因素、血栓栓塞的個(gè)人史及家族史；為便于基層?jì)D產(chǎn)科醫(yī)生和絕經(jīng)管理醫(yī)生進(jìn)行臨床決策，指南還列出了血栓形成的具體危險(xiǎn)因素，包括抗磷脂綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、慢性腎病、肥胖、手術(shù)、肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等。4.關(guān)于MHT的治療藥物、方案和隨診4.1治療藥物考慮到我國(guó)幅員遼闊，不同地區(qū)的絕經(jīng)管理和MHT應(yīng)用水平并不均衡，因此2023版指南詳細(xì)介紹了目前可及的所有藥物。以雌激素為例，不僅介紹了常用的17β-雌二醇、戊酸雌二醇和結(jié)合雌激素，還包括相對(duì)不常用的尼爾雌醇和苯甲酸雌二醇，對(duì)于國(guó)內(nèi)尚未上市的普拉睪酮陰道栓、巴多昔芬/結(jié)合雌激素也作了簡(jiǎn)要介紹。雌激素的劑型涵蓋口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道和針劑，2023版指南強(qiáng)調(diào)了經(jīng)皮雌激素的優(yōu)點(diǎn)：避免口服藥的肝臟首過效應(yīng)，減少對(duì)肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響；相對(duì)于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。介紹孕激素時(shí)，按照天然孕激素和合成孕激素分類，且對(duì)不同合成孕激素的特點(diǎn)進(jìn)行了說明：地屈孕酮是逆轉(zhuǎn)孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高；屈螺酮具有較強(qiáng)的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。2023版指南還特別介紹了一種特殊的孕激素裝置——左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。藥物部分另一重大更新是將替勃龍單獨(dú)列出。替勃龍因其應(yīng)用的臨床對(duì)象、產(chǎn)生的臨床效果與雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案相仿，均適用于絕經(jīng)后1年以上的女性且均不產(chǎn)生月經(jīng)樣出血，故既往指南中往往僅提及雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案而不提及替勃龍。然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)生誤認(rèn)為替勃龍就是一種雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案，而事實(shí)上，替勃龍是一種單一的化合物（7-甲基-異炔諾酮），口服后代謝為3ɑ-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍和Δ4-異構(gòu)體3種化合物，可在不同組織中產(chǎn)生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性。因此2023版指南凡涉及替勃龍?zhí)帲鶈为?dú)列出。4.2治療方案2023版指南對(duì)于不同情況下的MHT方案選擇均給出了具體推薦，這在既往指南中從未明確陳述過。對(duì)于過早的低雌激素狀態(tài)，建議以雌孕激素序貫方案為主，雌激素劑量應(yīng)高于正常絕經(jīng)女性的MHT常規(guī)用量，且強(qiáng)調(diào)孕激素用量需與雌激素匹配，以充分保護(hù)子宮內(nèi)膜。對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期健康女性，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量或低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮序貫方案。絕經(jīng)1年后，如不愿有月經(jīng)樣出血，也可選擇連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案。對(duì)于絕經(jīng)后晚期的健康女性，可選擇低劑量雌激素+地屈孕酮/黃體酮連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案，雌激素用藥優(yōu)先選擇經(jīng)皮途徑。對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)＞25kg/m2的超重或肥胖且患有代謝綜合征或高血壓女性，優(yōu)先選用低劑量或超低劑量含經(jīng)皮雌激素的方案。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后早期女性可采用周期序貫或連續(xù)序貫方案，絕經(jīng)后晚期建議采用連續(xù)聯(lián)合方案。4.3隨診上一版指南已經(jīng)創(chuàng)新性地納入了診療流程圖，2023版指南中的診療流程圖則更為細(xì)化，讀者直接看流程圖即可掌握患者從初診、檢查、處理到隨訪的相應(yīng)內(nèi)容。隨訪相關(guān)內(nèi)容中還給出了具體的停藥指征：（1）出現(xiàn)了MHT的禁忌證；（2）繼續(xù)應(yīng)用MHT弊大于利；（3）患者拒絕或無法堅(jiān)持規(guī)范用藥。采用無月經(jīng)方案時(shí)可隨時(shí)停藥，序貫方案非緊急情況建議周期結(jié)束后再停藥。2023版指南更加重視MHT的非預(yù)期出血和子宮內(nèi)膜厚度問題，強(qiáng)調(diào)在治療前需常規(guī)評(píng)估子宮內(nèi)膜，對(duì)于內(nèi)膜≥4mm的患者建議先使用孕激素，撤退后再開始MHT，可減少非預(yù)期出血的發(fā)生；MHT啟用6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)非預(yù)期子宮出血，可通過調(diào)整雌/孕激素的劑量、使用時(shí)長(zhǎng)或更換孕激素種類等方法減少出血發(fā)生率；MHT超過6個(gè)月仍有非預(yù)期出血，建議經(jīng)陰道超聲評(píng)估，必要時(shí)宮腔鏡檢查和/或子宮內(nèi)膜活檢；對(duì)于MHT過程中無非預(yù)期出血的女性，建議以子宮內(nèi)膜厚度≥8mm作為評(píng)估閾值[11]。5.MHT相關(guān)獲益和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于絕經(jīng)相關(guān)的血管舒縮癥狀，MHT是最有效的治療措施。中成藥/植物藥、選擇性５-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性５-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑以及可樂定、植物雌激素等非激素治療也有一定效果，適用于存在MHT禁忌證、暫不適合MHT或?qū)HT有顧慮而不愿意使用者。對(duì)于精神心理問題，MHT能夠改善絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期女性的情緒障礙，但尚無臨床證據(jù)支持單用MHT可治療抑郁癥。對(duì)于其他軀體癥狀應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診療，需相關(guān)科室協(xié)助排除器質(zhì)性疾病后再行MHT，某些情況下不能確認(rèn)或排除器質(zhì)性病變時(shí)也可通過短暫的試驗(yàn)性MHT加以鑒別診斷。針對(duì)圍絕經(jīng)期異常子宮出血、GSM、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕問題，國(guó)內(nèi)已存在相應(yīng)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)[12-14]，2023版指南亦建議參照相應(yīng)內(nèi)容，在此不再贅述。針對(duì)MHT的長(zhǎng)期獲益和風(fēng)險(xiǎn)，2023版指南強(qiáng)調(diào)：MHT對(duì)骨健康具有保護(hù)作用，應(yīng)用時(shí)間至少需3~5年；MHT對(duì)心血管的影響與啟動(dòng)時(shí)機(jī)密切相關(guān)，對(duì)于年齡＜60歲、絕經(jīng)10年內(nèi)且無心血管系統(tǒng)疾病的女性，啟用MHT不增加冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率；MHT相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而增加，且與肥胖程度呈正相關(guān)，對(duì)于高危女性，經(jīng)皮雌激素可能更安全；對(duì)于認(rèn)知減退和阿爾茨海默癥，盡早啟動(dòng)MHT有益，特別是對(duì)于手術(shù)絕經(jīng)的女性，晚啟動(dòng)可能會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；MHT可降低絕經(jīng)后女性空腹血糖和胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，減少或延緩發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，且MHT可改善脂代謝異常，減少腹部脂肪堆積和總體脂肪量，有助于降低代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。伴有代謝綜合征的肥胖女性有更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)皮雌激素治療。目前尚無充分證據(jù)證實(shí)雌激素對(duì)關(guān)節(jié)炎具有保護(hù)作用。肌少癥近年來廣受重視，但MHT治療肌少癥的作用仍存在爭(zhēng)議。因長(zhǎng)期以來MHT與乳腺癌的關(guān)系廣受關(guān)注，且在此次修訂周期內(nèi)有數(shù)篇重量級(jí)文獻(xiàn)[4-6]發(fā)表，故2023版指南采用較大篇幅描述了MHT與乳腺癌的關(guān)系。首先，乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，由于我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病年齡較輕，與絕經(jīng)管理的目標(biāo)人群高度重疊，因此無論是否行MHT，均應(yīng)充分重視中年女性的乳腺癌篩查；其次，MHT與乳腺癌的關(guān)系復(fù)雜，具體的MHT方案、藥物、用藥持續(xù)時(shí)間以及患者本身特征均可能對(duì)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響，指南中將MHT與常見不良生活方式對(duì)于乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)影響進(jìn)行了對(duì)比，強(qiáng)調(diào)雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用輕度增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（屬于罕見級(jí)別，＜1‰），增加的風(fēng)險(xiǎn)略高于每天1杯葡萄酒但小于每天2杯葡萄酒，與肥胖和活動(dòng)少的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)[7]，這樣具體而形象的描述，有助于大眾和基層醫(yī)生理解二者之間的關(guān)系。乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能與孕激素種類有關(guān)，含天然黃體酮或地屈孕酮的MHT方案較含其他合成孕激素方案相關(guān)的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低。乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還與MHT使用時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)用合成孕激素的MHT所致乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但長(zhǎng)期MHT數(shù)據(jù)仍較少。對(duì)于乳腺癌幸存者，應(yīng)重視其低雌激素相關(guān)癥狀管理，但不建議全身應(yīng)用MHT；改善GSM癥狀首選陰道潤(rùn)滑劑和保濕劑，如不能緩解，建議選擇嚴(yán)格陰道局部作用的雌激素——普羅雌烯膠丸或乳膏。MHT時(shí)應(yīng)加用足量足療程的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜。雌孕激素序貫治療若每月孕激素使用天數(shù)不短于10d，5年內(nèi)不增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，5年以上風(fēng)險(xiǎn)逐年增加；雌孕激素連續(xù)聯(lián)合治療不增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。有絕經(jīng)癥狀的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌手術(shù)后患者可考慮應(yīng)用MHT，現(xiàn)有證據(jù)表明不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、新發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。MHT不增加子宮頸鱗癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可改善子宮頸鱗癌患者手術(shù)/放化療后的生活質(zhì)量，不增加復(fù)發(fā)及死亡率。MHT與子宮頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系尚不明確。MHT是否增加卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)尚無一致結(jié)論，多數(shù)研究認(rèn)為MHT不增加卵巢上皮癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但低級(jí)別漿液性和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌不推薦MHT。MHT不增加卵巢生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不推薦用于卵巢性索間質(zhì)腫瘤如顆粒細(xì)胞瘤。未發(fā)現(xiàn)MHT與肺癌和血液系統(tǒng)腫瘤之間存在明確的聯(lián)系。MHT可降低結(jié)腸直腸癌發(fā)病率及死亡率。6.小結(jié)正如2023版指南中所述，“絕經(jīng)是女性人生中的一件大事”，建議“賦予女性新的活力，重新塑造個(gè)人的生活、人際關(guān)系和未來目標(biāo)”。絕經(jīng)管理的理念是在緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀的同時(shí)，預(yù)防中老年慢性疾病的發(fā)生，是“治已病”的同時(shí)兼顧“治未病”。絕經(jīng)需要在全面健康生活方式管理的基礎(chǔ)上經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，針對(duì)適宜人群開展MHT。MHT是唯一能夠全面解決女性因雌激素缺乏導(dǎo)致的健康問題的醫(yī)療措施，是對(duì)絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的治療方法。2023版指南從絕經(jīng)管理和MHT的方方面面進(jìn)行了全面更新，相信一定能夠規(guī)范臨床診療行為，提高臨床絕經(jīng)管理水平。未來期待更多學(xué)科共同參與，為促進(jìn)中國(guó)女性健康事業(yè)發(fā)展而繼續(xù)努力！

導(dǎo)讀：有些夫婦剛結(jié)婚同居兩、三個(gè)月就來看不孕門診；有些夫婦結(jié)婚幾年，女方折騰了好久，花了幾萬元錢，也不知道病在哪里；還有些夫婦道聽途說，一來就指定要做啥啥檢查……。不孕不育到底應(yīng)該怎樣檢查？哪些檢查才對(duì)不孕不育的診斷有意義？我們到底要需要多長(zhǎng)時(shí)間、多少錢才能知道不孕的原因？這里介紹不孕不育病因的四步篩查和分類。 目前國(guó)內(nèi)和世界衛(wèi)生組織對(duì)不孕癥的定義，是指一對(duì)配偶（夫婦）有正常性生活無避孕至少12個(gè)月而未孕者，在女方為不孕癥，在男性則為不育癥。 既往從未懷孕過的夫婦為原發(fā)性不孕，過去有過懷孕史則為繼發(fā)性不孕。 其實(shí)這個(gè)概念現(xiàn)實(shí)中很難界定，例如有一對(duì)再婚夫婦，女方有過流產(chǎn)或生育史，男方則無育史，是否應(yīng)稱女方為繼發(fā)性不孕，男方為原發(fā)性不育？ 不孕不育是生殖健康領(lǐng)域的常見問題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約占育齡夫婦的10～15%左右。 什么情況需要看不孕不育門診？什么情況需要看不孕不育門診？ 根據(jù)上述結(jié)果，超過80%的夫婦在女性年齡＜40歲，未采取避孕措施，規(guī)律性生活(每周2次)的情況下一年內(nèi)會(huì)懷孕； 第一年未懷孕者，有一半將在第二年內(nèi)懷孕。 因此，生育年齡夫婦在性生活正常，而1年仍未懷孕時(shí)，可以進(jìn)行生育咨詢，或關(guān)于不孕的初步檢查，推薦夫婦同時(shí)就診。 對(duì)于女性年齡超過36歲，試孕半年不孕； 或是存在不孕風(fēng)險(xiǎn)，如月經(jīng)不調(diào)者，建議及時(shí)就診，由生殖?？频尼t(yī)師提供生育咨詢。 不孕的病因分類 不孕不育初步診斷四大步驟 對(duì)于初次就診的不孕不育夫婦，我們通過四步檢查就可以初步篩查出其不孕不育的病因。 第一步：男性精液常規(guī)分析（WHO第五版） 精液常規(guī)分析簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉，所以作為第一線的初篩。如果指標(biāo)正常，再進(jìn)行女方的檢查比較合理。有的丈夫有些大男子主義，或者過于害羞，認(rèn)為自己身強(qiáng)體壯，不愿意先做檢查，臨床上常常遇到女方檢查了一大圈，結(jié)果最后卻是男方原因的情況。 第二步：婦科盆腔檢查 對(duì)于初次就診的不孕女性患者需要在非月經(jīng)期做一次仔細(xì)的婦科檢查，了解子宮的大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度，子宮骶骨韌帶根部有無觸痛和結(jié)節(jié)，雙側(cè)附件有無異常增厚和壓痛。如果發(fā)現(xiàn)盆腔的異常體征，結(jié)合臨床癥狀，可以進(jìn)一步判斷盆腔因素原因的不孕癥、例如發(fā)現(xiàn)子宮骶韌帶有觸痛和結(jié)節(jié)，懷疑有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者，進(jìn)一步可以做腹腔鏡檢查以明確診斷。 第三步：排卵監(jiān)測(cè) 常用的監(jiān)測(cè)排卵方法有基礎(chǔ)體溫測(cè)定(BBT)、陰道B超監(jiān)測(cè)排卵、血清性激素測(cè)定等。 BBT是了解女性是否有排卵的一種簡(jiǎn)單自我監(jiān)測(cè)方法，對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)則女性，從月經(jīng)周期的第一天開始連續(xù)監(jiān)測(cè)BBT到下次月經(jīng)來潮為止，可以回顧性的了解上一周期是否有排卵，以及黃體功能有無不足。BBT雙相型提示有排卵，單相型示無排卵。 陰道B型超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育及排卵，是監(jiān)測(cè)排卵最準(zhǔn)確可靠的方法。通過陰道B超檢查可以了解子宮及雙側(cè)附件（卵巢和輸卵管）區(qū)的基本情況，測(cè)定卵巢內(nèi)的竇卵泡計(jì)數(shù)，評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)排卵。 對(duì)于排卵不良和無排卵的不孕女性，可進(jìn)行血清性激素測(cè)定。一般選擇在月經(jīng)第2～3天，測(cè)定血清促卵泡素（FSH）、促黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T），了解卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)，排卵后測(cè)血清孕酮（P）水平確定有無排卵，以及黃體功能。 第四步：輸卵管通暢度試驗(yàn) 子宮輸卵管造影（HSG）是推薦常用的輸卵管通暢度檢查的方法。通過造影管向?qū)m腔內(nèi)及輸卵管注入造影 劑，在X線透視下觀察造影劑通過宮腔及輸卵管情況并攝X光片，了解輸卵管是否通暢和宮腔形態(tài)，準(zhǔn)確率可達(dá)80%。造影劑包括油劑（碘化油）、水溶性（泛影葡胺、碘海醇）。碘化油密度大，顯影效果好，對(duì)于輸卵管還有一定的治療作用。 腹腔鏡輸卵管通液檢查更為直觀，其準(zhǔn)確率達(dá)90～95%。而宮、腹腔鏡聯(lián)合下進(jìn)行輸卵管通暢檢查更為準(zhǔn)確可靠。由于腹腔鏡檢查是有創(chuàng)手術(shù)，且需要特殊的手術(shù)器械，費(fèi)用較高，無法作為常規(guī)篩查手段，通常僅在有可疑盆腔情況，對(duì)診斷和治療有價(jià)值的情況下采用。 如果以上四步都沒有發(fā)現(xiàn)問題，則稱為不明原因不孕。這并不意味著沒有原因，而是表明目前有意義的檢查沒有發(fā)現(xiàn)病因，其中部分患者只是生育能力偏低，偶然可以自行懷孕。有的夫婦最后得通過試管嬰兒體外受精技術(shù)，來發(fā)現(xiàn)不孕的原因。 不孕不育規(guī)范化篩查和診療 由于不孕不育的問題比較隱私，且人們對(duì)生殖健康問題的知識(shí)貧乏，絕大多數(shù)夫婦遇到生育問題往往不是到正規(guī)醫(yī)院就診，而是跟隨媒體廣告，或是尋求偏方治療，落入那些以盈利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的圈套。 在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為中，存在著過度檢查、過度診斷和過度治療的情況；一些基層醫(yī)療單位缺乏有關(guān)不孕和不育診治的訓(xùn)練、技術(shù)和設(shè)施。針對(duì)上述情況，10余年來我們中心建立了不孕不育規(guī)范化診治體系，在全省和全國(guó)推廣不孕不育病因初篩路徑。 請(qǐng)記住，不孕不育，四步檢查，四大病因分類

雌激素是一種幫助調(diào)節(jié)月經(jīng)的激素，可以預(yù)防心臟病，減緩骨質(zhì)流失，并有助于保持膀胱和尿道正常工作。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，由于雌激素水平的下降，各種慢性病開始找上門。特別是下面8種疾病。 第一種：骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥的英文名osteoporosis來自拉丁語(yǔ)，意指“多孔的骨頭”。健康骨骼內(nèi)部有微小的孔隙，像蜂窩一樣。骨質(zhì)疏松癥會(huì)使這些孔隙變大，導(dǎo)致骨骼密度和強(qiáng)度降低，骨骼的外部也變得越來越薄。 由于激素水平下降，大多數(shù)婦女在絕經(jīng)期都要面臨骨質(zhì)疏松癥的威脅。無論吃什么、補(bǔ)什么也作用不大。這是必經(jīng)的生理現(xiàn)象。 預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最佳方法是，從兒童青少年時(shí)期開始，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以期獲得最大的峰值骨量，這樣到絕經(jīng)期時(shí)，才不至于讓骨質(zhì)“一流就沒”。 推薦的運(yùn)動(dòng)包括三種：有氧運(yùn)動(dòng)，肌肉增強(qiáng)型運(yùn)動(dòng)和骨質(zhì)增強(qiáng)型運(yùn)動(dòng)。骨質(zhì)增強(qiáng)型運(yùn)動(dòng)即通過負(fù)重運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)骨質(zhì)，通常指腳或手固定在地面或物體表面所做的運(yùn)動(dòng)，包括壓腿、靜蹲、舉啞鈴、彈力帶等。 第二種：心血管疾病 絕經(jīng)是女性患心血管疾病的危險(xiǎn)因素。中國(guó)女性死亡原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，絕經(jīng)期婦女年齡每增加5歲，冠心病、腦血管病的死亡率成倍增加。甚至，骨質(zhì)疏松引起骨折和心血管疾病造成的死亡，要大于腫瘤造成的死亡。 預(yù)防措施也是運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持20～30分鐘的運(yùn)動(dòng)；多樣化、少熱量的飲食，每天熱量攝入減少400～600千卡，以幫助控制體重；不吸煙，限飲酒；絕經(jīng)早期在醫(yī)生指導(dǎo)下接受雌激素替代療法，利大于弊。 第三種：婦科泌尿問題 隨著年齡的增長(zhǎng)，支撐膀胱的肌肉通常會(huì)變?nèi)酰@會(huì)增加尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。到了更年期，由于失去更多雌激素，女性骨盆區(qū)域的肌肉力量減弱，尿失禁會(huì)變得更為嚴(yán)重和不易控制。 建議女性朋友加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練，增強(qiáng)膀胱的控制能力，必要時(shí)到醫(yī)院接受治療。 第四種：乳腺癌 乳腺癌的高危因素包括：月經(jīng)初期早于13歲，絕經(jīng)年齡遲于55歲；文化、經(jīng)濟(jì)水平高的中老年白領(lǐng)婦女；從不哺乳或哺乳不正常；有腫瘤家族史，尤其是乳腺癌家族史，BRCA1基因變異；營(yíng)養(yǎng)過度，中年后明顯肥胖者。 很多女性感到乳房脹痛或疼痛時(shí)，會(huì)擔(dān)心自己得了乳腺癌。其實(shí)，乳房疼痛很少會(huì)是乳腺癌的第一個(gè)明顯癥狀。其他一些因素也可能導(dǎo)致疼痛，比如月經(jīng)引起的激素波動(dòng)，避孕藥引起的副作用，接受不孕治療，乳腺囊腫，胸罩不合適，乳房過大并伴有頸部、肩部或背部疼痛等。 乳腺癌的早期征兆通常表現(xiàn)為乳頭形狀發(fā)生變化，乳頭有紅色、黃色或乳白色溢液，月經(jīng)結(jié)束后乳房仍然疼痛，新腫塊不隨月經(jīng)結(jié)束而消失等，鎖骨周圍或手臂下方腫脹或摸到腫塊。 乳腺癌如果能早期發(fā)現(xiàn)，有很好的治愈率，I期、II期治愈率可達(dá)90%以上。 第五種：卵巢囊腫 卵巢囊腫很常見，即卵巢中有充滿液體的囊狀組織?；颊咭话悴粫?huì)有癥狀出現(xiàn)，偶爾會(huì)有脹氣、下腹痛或下背痛的癥狀，多數(shù)是良性的。高危因素包括肥胖，未孕或不孕，延遲絕經(jīng)，垂體功能失調(diào)相關(guān)疾病等。 卵巢囊腫大于等于5厘米或者囊腫大于3厘米～4厘米且持續(xù)存在的，需要手術(shù)切除，一般效果良好，能保留卵巢功能。但要記?。航^對(duì)不能輕易讓醫(yī)生穿刺！尤其不建議絕經(jīng)后卵巢囊腫患者接受穿刺治療。 第六種：子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌是指源自子宮內(nèi)膜的癌癥。子宮內(nèi)膜癌的病因是由于細(xì)胞異常生長(zhǎng)，并且具備了侵襲或擴(kuò)散到身體其他部位的能力。最常見的初始癥狀為非經(jīng)期陰道出血。其他可能出現(xiàn)的癥狀包括排尿疼痛、性交疼痛或骨盆痛。 更年期停經(jīng)后出血一定要重視。年輕一些的女性，如果出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多、陰道溢液等癥狀，并伴有肥胖、高血壓、糖尿病或腫瘤家族史等高危因素，一定要到醫(yī)院檢查，排除子宮內(nèi)膜癌。 子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。雌激素和孕激素影響著子宮內(nèi)膜的健康。如果這些激素水平發(fā)生波動(dòng)，就會(huì)增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。 預(yù)防措施是結(jié)婚、生育、哺乳，如果出現(xiàn)高血壓、糖尿病、肥胖等，要及早干預(yù)。 第七種：卵巢癌 每位女性都有兩個(gè)卵巢，它是女性的生殖腺，負(fù)責(zé)產(chǎn)生卵子和性激素——雌激素和孕激素。女性一生罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)約為1.3%。 卵巢癌是女性腫瘤中最難以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的惡性癌癥，治愈率最低，死亡率最高。早期患者可以沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)不明原因的腹脹、腹痛等不適，短期內(nèi)體重增加或消瘦，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院排除卵巢癌的可能性。 有卵巢癌家族史者為高危人群，應(yīng)嚴(yán)格定期檢查；如果有家族史并攜帶與卵巢癌相關(guān)的變異基因（例如BRCA1或BRCA2）者，可以考慮預(yù)防性卵巢切除。 有乳腺癌、子宮癌或結(jié)腸癌病史，肥胖，服用某些促生育藥物或使用激素療法，子宮內(nèi)膜異位癥等，將增加患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。年齡較大是另一個(gè)危險(xiǎn)因素。大多數(shù)卵巢癌都是在絕經(jīng)后會(huì)發(fā)生的。 結(jié)婚、生育子女并哺乳，可以減少卵巢癌的發(fā)生。同時(shí)在保持生活規(guī)律、飲食均衡的基礎(chǔ)上，要提高防癌意識(shí)，注意定期體檢。卵巢癌高危人群則需盡早評(píng)估患癌風(fēng)險(xiǎn)。 第八種：宮頸癌 宮頸癌是全球第二大婦科惡性腫瘤。我國(guó)每年大約有13萬新發(fā)病例，約占全球1/4以上，死亡4.2萬例。宮頸癌最重要的臨床癥狀是性交后有少量出血。 HPV病毒感染是宮頸癌的主要病因。研究已經(jīng)證實(shí)，99.7%的宮頸癌都與HPV病毒感染有關(guān)。HPV病毒感染很常見，但40歲以上婦女長(zhǎng)期高危型HPV陽(yáng)性，要高度重視宮頸癌的可能性，定期做TCT+HPV聯(lián)合檢測(cè)。 感染HPV的高危因素包括性生活過早、有多個(gè)或高危性伴侶、性生活活躍、吸煙、吸毒、有免疫缺陷和不做定期篩查等。 HPV疫苗接種可以預(yù)防宮頸癌，主要針對(duì)未成年女孩，對(duì)成年人效果有限。疫苗對(duì)HPV16/18既往感染者無效。特殊人群如HPV DNA檢測(cè)陽(yáng)性或者宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常者、孕婦、哺乳期婦女、免疫力低下者，不宜接種宮頸癌疫苗。 預(yù)防的關(guān)鍵是定期篩查。25歲以上女性做陰道/宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，TCT HPV陰性者，以后每2年～3年檢查一次。 對(duì)女性而言，想要健康地衰老，就要有健康的生活。如何健康生活？保持運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)均衡、定期檢查是關(guān)鍵。即便診斷出疾病，也要坦然面對(duì)，遵循醫(yī)生給出的所有建議，可以減緩疾病進(jìn)展。 文：中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)主任委員 高國(guó)蘭 編輯：欒兆琳 審核：吳衛(wèi)紅 歡迎訂閱 《大眾健康》雜志 郵發(fā)代號(hào)：2-234 訂閱電話：11185