PSA的正常值： 40歲以下(含40歲)健康男性≤4μg/L；40歲以上健康男性97%為0～4μg/L，約3%在4.01～l0μg/L；以4μg/L為臨界值作前列腺癌的診斷。PSA≤4μg/L時，只有極少、極少的人是前列腺癌。PSA>4μg/L時，要同時結(jié)合游離PSA(fPSA)的百分比進行判斷，fPSA越高，前列腺癌的可能性越小，反之，fPSA越低，前列腺癌的可能性就越大。正常fPSA>20%，fPSA<15%，提示前列腺癌可能性大。在所有fPSA<15%的患者中，14%的人是前列腺癌。PSA為4~10μg/L時，約15%的患者為前列腺癌，但，約同時fPSA<15%，則56%的患者為前列腺癌。PSA為10~20μg/L時，約50%的人為前列腺癌。 PSA為20~50μg/L時，約90%的人是前列腺癌。PSA>50μg/L時，一般而言，多數(shù)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，不適合根治手術(shù)，但不是絕對的。PSA>150μg/L時，除了極少數(shù)急性前列腺炎患者以外，即使不用做其他檢查，也基本上可以確定為前列腺癌晚期，誤診的可能性極小。

膀胱癌的類型膀胱癌主要有3種病理類型：移行細胞癌（超過90%）；鱗狀細胞癌（3%-8%），血吸蟲病、慢性感染和炎癥是發(fā)生鱗癌的危險因素；腺癌（1%-2%），其形態(tài)十分接近腸道腫瘤，因此需與腸道轉(zhuǎn)移瘤鑒別。鱗癌和腺癌在確診時幾乎都呈浸潤性生長。腺癌的預后比移行細胞癌差。膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤十分罕見，占1%，組織學上有大細胞、小細胞之分，半數(shù)情況下二者混合存在；即使行積極的外科治療和化療，其預后也很差。膀胱癌分期膀胱癌的分期主要依靠在TURBT（經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)）取得的標本。治療方案取決于腫瘤的惡性程度（病理分級）和膀胱受侵犯的層次（病理分期）。為了判斷是否有肌層浸潤，切除腫瘤時必須取到腫瘤基底下的肌肉。我們常說的“表淺性”腫瘤或者非浸潤性膀胱癌，發(fā)生于膀胱壁的粘膜層（或者說最內(nèi)層），通?？梢酝ㄟ^TURBT術(shù)完全切除。圖為淺表性膀胱癌如果腫瘤侵犯到粘膜層下面的結(jié)締組織，也就是固有層（T1期），那么就需要特別注意，因為這類腫瘤中有30%在再次切除時會發(fā)現(xiàn)肌層浸潤。只要標本中有足夠的肌層組織來證實沒有肌層浸潤，那么就可以采用膀胱內(nèi)灌注化療。與無肌層浸潤的膀胱癌相比，有肌層浸潤的膀胱癌治療方法完全不同，其治療金標準就是膀胱根治性切除術(shù)。膀胱根治性切除術(shù)可以為膀胱癌提供精確的分期以及腫瘤相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)情況，具有最好的局部腫瘤控制效果和遠期無瘤生存率；此外還有助于精確的評估風險以及是否需要輔助采用化療?；?、放療主要用于治療那些失去手術(shù)機會的患者。手術(shù)治療對于高級別浸潤性膀胱癌，標準的治療方法是膀胱根治性切除加雙側(cè)盆腔、髂血管淋巴結(jié)清掃。多數(shù)的研究都顯示，對于肌層浸潤性膀胱癌，保留膀胱的治療方法（經(jīng)尿道電切、化療、放療）在局部復發(fā)、生存方面都不如膀胱根治性切除效果好。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和術(shù)后治療措施的改善，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥（比如性功能障礙）都顯著降低。男性患者需完整切除膀胱、前列腺、精囊和盆腔淋巴結(jié)。對女性患者而言，傳統(tǒng)的根治性膀胱切除術(shù)（或者叫做前盆腔臟器切除術(shù)）則需完全切除膀胱、子宮、輸卵管、卵巢和陰道前壁，目前對一些患者仍需這么做。而在保證不影響癌癥控制的前提下，有些患者可以保留盆腔臟器和陰道。以膀胱根治性切除術(shù)來治療肌層浸潤性膀胱癌，生存率最高，局部復發(fā)率最低。膀胱癌的無進展生存率、總生存率都與腫瘤病理分期有顯著的相關(guān)關(guān)系， 5年總生存率為50%左右。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且腫瘤局限在膀胱內(nèi)的患者，5年生存率為80%左右，與此相比，如果腫瘤突破膀胱進入膀胱周圍脂肪，或者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么患者的5年生存率只有35%-58%。值得強調(diào)的是，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，進行膀胱根治性切除和盆腔淋巴結(jié)擴大清掃術(shù)可使35%獲得長期生存。淋巴結(jié)清掃的生存優(yōu)勢膀胱癌最先轉(zhuǎn)移的地方是盆腔淋巴結(jié)。盡管擴大淋巴結(jié)清掃的范圍尚無明確的定義，越來越多的數(shù)據(jù)表明，凡是適合手術(shù)的患者，都應當接受范圍更大的淋巴結(jié)清掃。擴大淋巴結(jié)清掃范圍不僅應當包括遠側(cè)的主動脈旁淋巴結(jié)、下腔靜脈旁淋巴結(jié)，還應當包括骶前淋巴結(jié)，因為從解剖學上講，這里也接收膀胱淋巴回流，所以腫瘤有可能轉(zhuǎn)移到這里。擴大淋巴結(jié)清掃既能夠提高有/無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率，又不會使手術(shù)并發(fā)癥和死亡率明顯增加。對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱全切患者來講，膀胱原發(fā)腫瘤的范圍（p分期）、切除淋巴結(jié)的數(shù)目以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對預后有重要的提示意義。尿流改道回腸膀胱術(shù)回腸代膀胱術(shù)就是用一段小腸建立尿流通道，并且在腹壁皮膚上造口。輸尿管直接吻合到所選的腸段上，尿液可以輕易的通過這段小腸，導流到外置的儲存裝置里（造口袋），可以隔一段時間放空一次。這是最容易的尿流改道術(shù)，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)里都采取這種方法。合并腎功能不全或者由于其他原因不適于做原位膀胱的患者，建議做這種尿流改道。 回腸膀胱術(shù)的腹腔內(nèi)部形態(tài)和腹壁外觀原位新膀胱術(shù)原位膀胱有多種形式，但通常都是使用一段小腸來建立一個膀胱的替代品。選取的小腸會被做成球形，以增大容積，同時還能使壓力降低至原腸腔的1/4~1/3。然后和尿道連接起來，這樣患者就可以自主地由尿道排尿。這種手術(shù)通常用于男性患者，因為以往認為女性尿道應當切掉，以防止癌癥復發(fā)。不過最近的研究發(fā)現(xiàn)，只要術(shù)中尿道切緣沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，就完全可以保留尿道。此外，研究證明大多數(shù)女性的原位膀胱都是能夠控制排尿。排尿時需在增加腹壓（Valsalva動作）的同時放松盆底肌。大體上有90%的患者在白天可以很好的控尿，超過半數(shù)患者可以整晚控尿。此種改道手術(shù)的患者滿意度也相當高。目前在歐美較大的醫(yī)學中心，對于合適的男女患者，這是最主要的一種尿流改道術(shù)。 54-60cm長的末段回腸被分離出來建立原位膀胱。通過去管狀化，將腸管重新縫合成球形，吻合到剩余的尿道上?？煽匦阅蛄鞲牡酪驗槟虻罁p傷、失禁或者尿道切緣有癌而無法行原位膀胱術(shù)，而又不想帶尿液收集袋的患者，可以用結(jié)腸做一個儲尿囊，同時還帶有一個可導尿的造口13?；颊呙窟^4-6小時就將導尿管插入造口，將尿液排空。這種單向的活瓣機制使得患者可以通過腹壁上（通常在臍部）的一個小造口將尿液導出、排空，不導尿時又可以將尿液暫存起來。通常用闌尾來做成可導尿的通路，如果闌尾缺如或者不適用，也可以用一段裁剪的回腸來做。這種尿流改道術(shù)對技術(shù)的要求較高，也需要患者較多的參與。由于對于可控性尿流改道的患者來講，能夠自己導尿是一項關(guān)鍵的能力，所以，患者必須能夠照顧自己，才能有機會做這種手術(shù)。部分右結(jié)腸和回腸用來建立新膀胱。闌尾被用做通過導尿的通路，連到肚臍上造口。原位膀胱對患者的外觀幾乎沒有影響（無需皮膚造口或佩戴造口裝置），而且使患者能夠通過尿道完成較為自然的排尿過程。然而患者自身的感覺是十分個人化和主觀的事情，實際上，無論是可控的還是不可控的，多數(shù)患者對于自己選擇的尿流改道方式都比較滿意。所有需要做膀胱全切的患者需要了解這些可供選擇的術(shù)式。盡管可控性尿流改道有特定的禁忌證，并且某些患者可能更適于回腸代膀胱術(shù)，但現(xiàn)在大多數(shù)做膀胱根治性切除的患者都有機會做可控型尿流改道術(shù)，這一點在術(shù)前應當讓患者知曉。我們認為每一個需要做尿流改道的患者都應與外科大夫進行詳盡的交流，討論每一種方法的利弊。

一、概述 女性膀胱頸梗阻(bladder neck obstruction)又稱膀胱頸硬化癥(或稱Marion病)病因、發(fā)病機制復雜，目前尚缺乏統(tǒng)一認識可能為膀胱頸纖維組織增生、膀胱頸部肌肉肥厚、慢性炎癥所致的硬化以及老年女性激素平衡失調(diào)導致的尿道周圍腺體增生等膀胱頸梗阻病變嚴重致排尿困難甚至尿潴留，長期會引起腎積水，產(chǎn)生與男性前列腺增生同樣的癥狀和結(jié)果。 二、發(fā)病原因 發(fā)病原因尚無定論大致有以下幾種見解即炎癥非炎癥或老化現(xiàn)象所致括約肌及其附近組織的纖維組織硬化膀胱頸長期痙攣;因局部組織的結(jié)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)有形成膠原蛋白的成纖維細胞而推測本病為結(jié)締組織病;先天性畸形尤其是膀胱頸神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)不良：早期神經(jīng)損害;陰道尿道膀胱頸手術(shù)后繼發(fā)形成膀胱頸硬化等 三、發(fā)病機制 女性膀胱頸部梗阻的病理學改變比較復雜主要表現(xiàn)如下： 1.不少病例膀胱頸部切除的標本有平滑肌纖維增生肥大造成內(nèi)口處的肌肉肥厚類似先天性幽門肥大癥 2.Bodian等發(fā)現(xiàn)膀胱頸部的平滑肌組織大量地被彈性纖維組織所代替而有纖維彈性組織的增生 3.有一些病例的膀胱頸部病理切片中可以看到增生的腺體從形態(tài)學上觀察這些腺體與男性前列腺十分相似 4.膀胱頸部黏膜下炎性浸潤與水腫增厚并且有較大比例的鱗狀上皮化生 四、臨床表現(xiàn) 1.癥狀 主要為進行性排尿困難表現(xiàn)為排尿延遲尿流變細排尿費力尿滴瀝并逐漸出現(xiàn)剩余尿尿潴留和充溢性尿失禁等 2.膀胱頸部觸診 經(jīng)陰道觸摸膀胱頸部可感到頸部組織有不同程度的增厚特別是尿道內(nèi)留置導尿管時頸部組織的增厚感更為明顯 五、檢查： 1.尿常規(guī) 可見白細胞或膿細胞 2.腎功能檢查及血液生化檢查 雙腎功能明顯受損者方出現(xiàn)氮質(zhì)血癥(血非蛋白氮尿素氮肌酐等升高)故此檢查不能早期揭示腎功能損害情況酚紅(phenol sulfon phthalein PSP)排泄試驗能較早地提示腎盂積水及腎功能狀況對腎臟已有損害的病員還應測血鉀鈉氯及二氧化碳結(jié)合力等以判斷有無電解質(zhì)平衡失調(diào)有無酸中毒 1.膀胱鏡檢查 是最主要最直觀的檢查方法鏡下可見膀胱頸部黏膜僵硬水腫后唇抬高頸部收縮開放運動減弱或消失膀胱內(nèi)可見小梁小室輸尿管間嵴隆起等慢性梗阻性改變 2.排尿期膀胱尿道造影 可見膀胱頸部活動僵硬在排尿過程中頸部開放遲緩或開放不全頸口狹窄同時可見膀胱壁凹凸不平有時還可見憩室形成 3.剩余尿測定 根據(jù)剩余尿量的多少來判斷梗阻的程度選擇有效的治療同時也可用于觀察治療的效果 4.尿動力學檢查 在梗阻的早期排尿期膀胱內(nèi)壓高于正常最大尿流率正常當梗阻進一步加重逼尿肌失代償時排尿期膀胱內(nèi)壓可下降至正常有剩余尿最大尿流率降低影像尿動力學檢查顯示尿流率接近最大時同步影像表現(xiàn)為膀胱頸開放極差 中年以上婦女患者發(fā)生不明原因排尿困難就應考慮到膀胱頸硬化可能應做進一步檢查 六、鑒別診斷： 1.尿道狹窄 多有尿道炎和尿道外傷史經(jīng)陰道指診不能觸及增生肥厚的膀胱頸組織尿道造影示尿道狹窄影像尿動力學檢查示最大尿流率呈低水平延長尿流率接近最大時膀胱頸開放尚好 2.神經(jīng)源性膀胱 兩者均有排尿困難尿潴留腎輸尿管積水腎功能減退但神經(jīng)源性膀胱病人多伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變常合并有雙下肢運動障礙直腸指檢示肛門括約肌松弛在增加腹壓排尿時尿流能成線插導尿管或行尿道擴張可順利通過尿動力學檢查示膀胱逼尿肌無反射測壓曲線呈一水平線 3.女性尿道綜合征 多見于已婚的中青年女性有尿頻尿急尿痛癥狀部分病人有排尿困難于尿道外口處可見黏膜水腫尿道分泌物有時還可見尿道肉阜尿道處女膜融合和處女膜傘等尿動力學檢查示膀胱過度活動膀胱乏力遠端尿道縮窄和尿道壓力增高 4.尿道息肉 比較大的尿道息肉阻塞尿道致排尿困難兩者需鑒別尿道息肉常于尿道外口看到呈紫紅色腫物將尿道撐開后觀察更為明顯取活組織檢查可明確診斷尿道擴張時有阻擋感膀胱鏡檢查見膀胱頸部不抬高頸部組織無增生肥厚 5.尿道結(jié)石 有排尿困難常有突然發(fā)生排尿困難或尿流梗阻的病史尿道X線平片有不透光陰影經(jīng)陰道觸診檢查在陰道前壁可以觸到結(jié)石尿道擴張時可碰到結(jié)石有阻擋感或與結(jié)石摩擦感 七、并發(fā)癥： 膀胱頸口處梗阻如未及時做出診斷及妥善處理可導致上尿路擴張積水而影響腎臟功能重者或合并感染者可致腎功能損害預后嚴重。 八、治療 1.保守治療 適用于癥狀較輕排尿困難不明顯者;無剩余尿者;無膀胱輸尿管反流及腎功能損害者保守治療的內(nèi)容主要有選擇性α-受體阻滯藥如多沙唑嗪那妥坦索羅辛等;經(jīng)尿道膀胱頸擴張術(shù);伴雌激素水平低下者輔以雌激素補充療法等 2.手術(shù)治療 (1)經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)：適用于有明顯膀胱頸梗阻以及保守治療無效者方法：切除部位從6點開始先用鉤形電刀切至膀胱肌層切開狹窄的纖維環(huán)然后以此點為中心半月形電切5～7點的組織切割長度為1～2 cm深度為0.5～1.0 cm電切后使后尿道與膀胱三角區(qū)接近同一平面既可達到治療效果又可避免尿失禁和陰道損傷造成尿瘺等并發(fā)癥 (2)膀胱頸Y-V成形術(shù)：適用于嚴重的膀胱頸梗阻經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)治療無效者可與膀胱頸楔形切除術(shù)并用方法：打開膀胱后于膀胱頸遠側(cè)約1 cm處尿道前壁縫一標志在標志近側(cè)至膀胱前壁做倒Y形切口各臂長2～3 cm交角恰位于膀胱頸上方將V形膀胱瓣與切口遠端創(chuàng)緣縫合然后依次將膀胱頸做V形縫合