腹腔鏡膽囊切除雖然是一個(gè)小手術(shù)，但是它卻蘊(yùn)含著很多風(fēng)險(xiǎn)。我們應(yīng)該記住，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的并發(fā)癥有三分之二發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線早期（前100例手術(shù)），但是仍有三分之一的并發(fā)癥發(fā)生在富有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生（200例手術(shù)以上）。我們應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，高度重視手術(shù)相關(guān)細(xì)節(jié)，從而最大限度減少乃至避免嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。膽囊切除手術(shù)的操作區(qū)域存在膽總管、肝總管、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、胃、十二指腸、橫結(jié)腸等諸多重要解剖結(jié)構(gòu)，解剖辨認(rèn)錯(cuò)誤是發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的最主要因素，充分掌握相關(guān)解剖知識(shí)是保障手術(shù)安全的前提。膽囊切除手術(shù)最危險(xiǎn)的區(qū)域在膽囊三角（見(jiàn)圖1），廣義上，膽囊三角由肝臟下緣、右肝管和肝總管、以及膽囊管構(gòu)成；狹義上，膽囊三角由膽囊動(dòng)脈、肝總管、膽囊管構(gòu)成。除了正常解剖結(jié)構(gòu)，我們還應(yīng)該掌握解剖變異。比如，膽囊動(dòng)脈的變異（見(jiàn)圖2）、膽囊管的變異（見(jiàn)圖3、圖4）。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥 1. 膽總管損傷 醫(yī)源性膽管損傷是膽囊切除術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率一般在0.1-0.6%。根據(jù)Strasberg-Bismuth Classification對(duì)膽管損傷進(jìn)行分類(lèi)（見(jiàn)圖5），A型存在膽漏，來(lái)源于膽囊管殘端或者膽囊床上的小膽管；B型為右后支膽管被夾閉；C型為右后支膽管存在膽漏；D型為肝總管側(cè)壁損傷導(dǎo)致膽漏，但是沒(méi)有大塊膽管壁缺失；E型為肝總管橫斷傷伴有膽管狹窄，其中E1型指膽管狹窄距離左右肝管分叉大于50px，E2型指膽管狹窄距離左右肝管分叉小于50px；E3型指肝門(mén)部膽管狹窄，但是左右肝管相通；E4型指肝門(mén)部膽管狹窄，左右肝管各自孤立；E5型指除了肝總管損傷性狹窄，尚合并右后支膽管狹窄。 膽管損傷最常見(jiàn)的原因 是對(duì)膽管識(shí)別的錯(cuò)誤，比如把膽總管或者肝總管認(rèn)做膽囊管而進(jìn)行離斷。精細(xì)的操作和正確識(shí)別膽管結(jié)構(gòu)才能避免醫(yī)源性膽管損傷，術(shù)中膽管造影對(duì)于避免膽管損傷的作用存在爭(zhēng)議，我們國(guó)內(nèi)幾乎沒(méi)有一家醫(yī)院把它做為一個(gè)常規(guī)手段來(lái)使用。超過(guò)90％的膽管損傷不能在膽囊切除術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此膽囊切除術(shù)后病人恢復(fù)不順利時(shí)應(yīng)排除膽管損傷的可能。膽管損傷的早期癥狀（術(shù)后48－72小時(shí)）往往是非特異性的，包括發(fā)熱、腹部不適、腸鳴音恢復(fù)慢等。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，膽管損傷的典型癥狀會(huì)逐漸顯現(xiàn)，包括梗阻性黃疸、膽汁性腹膜炎、高熱等。如果不能得到及時(shí)和妥善的處理，膽管損傷所繼發(fā)的膽管狹窄和復(fù)發(fā)性膽管炎將進(jìn)一步導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓等終末期肝病。腹部超聲、CT和肝功能檢查是最常用的診斷工具，診斷明確后往往需要通過(guò)MRCP進(jìn)一步掌握膽管樹(shù)的整體情況，評(píng)估膽管損傷的類(lèi)型、部位和程度。 膽管損傷的處理方式 發(fā)現(xiàn)膽管損傷的時(shí)間有關(guān)。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，如果是沒(méi)有膽管組織缺失的膽漏，那么結(jié)扎細(xì)小的迷走膽管或者副肝管結(jié)扎即可，而肝總管或者膽總管裂傷可以通過(guò)可吸收線縫合，或者放置T管引流。如果是主要膽管的橫斷傷或者累及膽管的大部分管徑，則首選膽管對(duì)端吻合，這樣做對(duì)技術(shù)要求相對(duì)較高；沒(méi)有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)時(shí)也可以選擇膽管－空腸吻合，力爭(zhēng)獲得最大的吻合口。對(duì)于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)），小的裂傷仍然可以通過(guò)局部縫合解決；對(duì)于Strasberg-Bismuth分類(lèi)E型的損傷，則可以選擇膽管對(duì)端吻合或者膽腸吻合。對(duì)于術(shù)后中期（術(shù)后72小時(shí)至6周）發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，可以選擇局部修補(bǔ)或者膽腸吻合，膽管對(duì)端吻合通常不再可行。對(duì)于術(shù)后晚期（術(shù)后6周以上）發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，小的損傷優(yōu)先選擇內(nèi)鏡下進(jìn)行球囊擴(kuò)張和放置膽道支架，嚴(yán)重?fù)p傷可以行膽腸吻合、肝切除、肝移植等。 總之，對(duì)于膽管損傷的修復(fù)，其要點(diǎn)包括：① 必須保證膽汁引流通常，控制膽道炎癥和腹膜炎，可以選擇的引流方式包括穿刺置管腹腔外引流、開(kāi)腹放置腹腔引流、內(nèi)鏡下放置膽道內(nèi)支架等。② 任何膽管修復(fù)都應(yīng)該在非感染的環(huán)境下進(jìn)行。實(shí)際上，只要有效控制了膽管炎和腹膜炎，就可以盡快進(jìn)行膽管修復(fù)，而不必被動(dòng)等待膽管擴(kuò)張。③ 膽腸吻合是最常用的膽管修復(fù)技術(shù)，膽腸吻合的技術(shù)要點(diǎn)包括采用可吸收線間斷縫合、粘膜對(duì)粘膜吻合、采用膽管整形、縱向切開(kāi)等方法盡量擴(kuò)大膽腸吻合口等。④ 膽管損傷后的修復(fù)應(yīng)該由富有膽道外科經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行，富有經(jīng)驗(yàn)者的修復(fù)成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般外科醫(yī)生。抱著僥幸心理進(jìn)行膽道修復(fù)往往造成更多的麻煩。我們經(jīng)?？梢钥吹侥懝軗p傷后倉(cāng)促進(jìn)行的膽管修復(fù)失敗的病例，每一次的修復(fù)失敗，都會(huì)給下一次修復(fù)帶來(lái)成倍增加的困難，膽管損傷的平面越來(lái)越高，腹腔粘連越來(lái)越嚴(yán)重。到了后來(lái)，甚至連術(shù)中找到膽管都是一件非常困難的事情。因此，膽管損傷后第一次修復(fù)是至關(guān)重要的。 2. 術(shù)后膽漏 膽囊切除術(shù)另外一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥是膽漏，膽管損傷往往伴隨著膽漏，膽漏也常常提示存在膽管損傷。術(shù)后膽漏需要在B超或CT引導(dǎo)下或者是腹腔鏡下行膽汁引流。膽汁充分引流后，小的漏能自動(dòng)愈合。如果引流出來(lái)的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴(yán)重的損傷。ERCP術(shù)有助于明確損傷的部位，早期可行T管引流，后期可以在內(nèi)鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立旁道（bypass），加速漏的愈合。 3. 需要注意麻醉相關(guān)并發(fā)癥 包括喉頭水腫、心律失常、心臟停搏等，特別要注意拔管后的恢復(fù)期，這是麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)最大的時(shí)段。筆者曾遇到一例拔出氣管插管后出現(xiàn)喉頭水腫的病例，患者氣道完全關(guān)閉，氧飽和度直線下降。麻醉師判斷準(zhǔn)確，迅速給予肌松劑并再次插管，患者缺氧狀態(tài)及時(shí)被糾正，沒(méi)有出現(xiàn)不良后果。 4. 肝動(dòng)脈損傷 膽囊血管的變異是很常見(jiàn)的。肝右動(dòng)脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾。如果肝動(dòng)脈傷，必須馬上轉(zhuǎn)到開(kāi)腹手術(shù)。 5. 穿刺損傷內(nèi)臟 第一次穿刺制造氣腹時(shí)為盲穿，要嚴(yán)格按照程序操作。穿好以后植入腹腔鏡，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下做其他穿刺，避免損傷。 6. 膽囊破裂和膽石散落 找到所有的結(jié)石，連同膽囊一起放入取物袋取出，同時(shí)沖洗上腹腔，必要時(shí)置腹腔引流。 7. 術(shù)后阻塞性黃疸 多由于膽管被鈦夾夾閉或引起狹窄所致。早期應(yīng)解除狹窄和梗阻、行T管引流，后期可行膽腸內(nèi)引流術(shù)。 8. 鄰近器官損傷 術(shù)中分離膽囊時(shí)應(yīng)將膽囊提起，遠(yuǎn)離胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器電凝，一般可以避免損傷。一旦損傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)開(kāi)腹修補(bǔ)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)者根據(jù)情況引流或手術(shù)修補(bǔ)。 腹腔鏡膽囊切除是一個(gè)小手術(shù)，手術(shù)時(shí)間通常不超過(guò)1小時(shí)。但是，如果反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致膽囊三角區(qū)粘連比較重，或者存在膽囊體部穿孔等急性炎癥期表現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除就會(huì)變得非常困難，手術(shù)時(shí)間大大延長(zhǎng)，甚至不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。而且，無(wú)論困難的、還是簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除都存在出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有些并發(fā)癥甚至是致命的，因此我們決不可輕視這個(gè)“小手術(shù)”。