失眠障礙的臨床管理
失眠障礙（Insomnia Disorder）在臨床中非常常見。一項(xiàng)10月23日在線發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA，影響因子 44.405）的綜述中，美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院Daniel J. Buysse等圍繞失眠障礙的臨床管理進(jìn)行了簡要的論述。診斷失眠障礙的核心特征為個體對睡眠數(shù)量或質(zhì)量不滿意，包括難以入睡、難以維持睡眠或晨間早醒。失眠障礙可導(dǎo)致具有臨床意義的顯著痛苦，以及多個重要功能領(lǐng)域的損害。診斷慢性失眠障礙時，患者的睡眠癥狀須存在于每周至少3個夜晚，且持續(xù)至少3個月，且不能被精神活性物質(zhì)、藥物及其他疾病所更好地解釋。只有在個體擁有足夠睡眠機(jī)會的情況下，方可診斷失眠；這一點(diǎn)與睡眠剝奪所造成的失眠不同，兩者的原因及結(jié)果也存在差異。失眠障礙常共病其他需要單獨(dú)治療的睡眠覺醒障礙、精神障礙或軀體疾病。一般認(rèn)為，大部分慢性失眠患者存在神經(jīng)、生理及心理喚起水平的升高，以及某些構(gòu)成持續(xù)因的行為因素（如在床上的時間過長）。急性失眠滿足慢性失眠除時長之外的所有診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩者在病因及治療上可能有所不同。整個病程中，失眠障礙患者通常存在多種睡眠癥狀；然而，特異性的睡眠癥狀可能有助于鑒別診斷。例如，難以入睡可能預(yù)示睡眠時相延遲綜合征、不安腿綜合征或焦慮，難以維持睡眠可能緣于睡眠呼吸暫停、遺尿及疼痛，早醒可能與睡眠時相提前綜合征及抑郁有關(guān)?；诹炕脑u估失眠的診斷依賴于患者及其同床者所報(bào)告的病史。臨床常使用自評問卷及睡眠日記評估失眠嚴(yán)重度、發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致失眠遷延不愈的行為及監(jiān)測治療效果。失眠嚴(yán)重度指數(shù)（ISI）及共識睡眠日記（Consensus Sleep Diary）是臨床實(shí)用性強(qiáng)、敏感性高的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，均可在2-3分鐘內(nèi)快速完成，且不受地點(diǎn)（家中或診室）的限制，所提供的的自我報(bào)告及行為信息有助于指導(dǎo)臨床管理。認(rèn)知行為治療（CBT）美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）推薦失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）作為慢性失眠障礙的初始治療。ACP還建議醫(yī)師及患者采取共同決策的治療模式，包括圍繞治療收益、危害及成本展開討論，以決定在單用CBT-I治療失敗時是否用藥。CBT-I是一種多模式治療手段，包含多種行為及認(rèn)知干預(yù)。具體組分包括教育（如健康的睡眠習(xí)慣及預(yù)期）、刺激控制指令、限制在床上的時間及放松訓(xùn)練。CBT-I可為70%-80%的患者提供可靠、持久的收益，且可能減少鎮(zhèn)靜助眠藥的使用。CBT-I既可由經(jīng)過培訓(xùn)的治療師開展，也可通過自助式全自動線上程序（如SHUTi、Sleepio等）進(jìn)行?？傮w而言，針對入睡時間、睡眠連續(xù)性、休息感及睡眠時長等睡眠指標(biāo)，CBT-I可產(chǎn)生中到高度的效應(yīng)值。失眠簡明行為治療（BBTI）源自CBT-I，是一種基于循證的、易于操作的失眠治療手段，可用于不同的治療設(shè)置。BBTI僅包括單次的啟動課程及2-3次面對面或電話隨訪。BBTI包含4種行為干預(yù)措施，通過增強(qiáng)睡眠“動機(jī)”、強(qiáng)化睡眠的規(guī)律性、降低喚起程度及增強(qiáng)床與睡眠的相關(guān)性鞏固睡眠，具體包括：（1）減少在床上的時間，以匹配真實(shí)的睡眠時長；（2）無論前一晚睡了多長時間，每天都在同一時間起床；（3）只有在困了之后才上床；（4）除非處于睡眠狀態(tài)，否則不留在床上。患者取得的進(jìn)步應(yīng)通過睡眠日記、每周電話或電子通訊記錄加以監(jiān)測。隨著睡眠狀況的改善，患者可以逐漸增加停留在床上的時間，以找到睡眠連續(xù)性及睡眠時長之間的最佳平衡點(diǎn)。藥物治療藥物治療最適用于急性（＜3個月）失眠患者；對于慢性失眠障礙患者，藥物治療應(yīng)被視為CBT-I的輔助治療手段。所有用于失眠管理的藥物證據(jù)效力均較弱，幾乎所有研究均因種種原因被評估為低質(zhì)量證據(jù)，如藥企贊助、樣本量過小、隨訪時長過短、臨床意義有限（如與安慰劑而非活性干預(yù)手段進(jìn)行比較）。使用藥物治療時，數(shù)值指標(biāo)（如睡眠潛伏期等）有一致性的變化，但幅度不大。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的治療失眠的處方藥包括苯二氮類藥物、非苯二氮類的苯二氮受體激動劑（BzRAs）、褪黑素受體激動劑雷美爾頓（Ramelteon）、三環(huán)類抗抑郁藥多塞平及食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（Suvorexant）：▲ 苯二氮與BzRAs的安全性差異較大，這兩類藥物的常見副作用包括順行性遺忘、復(fù)雜睡眠相關(guān)行為、跌倒、認(rèn)知損害、呼吸抑制及反跳性失眠。相比于半衰期較長的藥物，短半衰期藥物有助于避免日間鎮(zhèn)靜。每周用藥3-4晚的治療方案可減少藥物暴露及長期使用?！?多塞平（3-6mg）對于睡眠維持困難的患者較為合適；對于那些存在苯二氮及BzRAs使用禁忌證如物質(zhì)使用障礙的患者，多塞平可能尤其有幫助?！?蘇沃雷生的作用機(jī)制獨(dú)特，可有效改善睡眠維持癥狀，但耐受性證據(jù)仍有限；▲ 雷美爾頓最適用于入睡困難的患者。▲ 盡管抗組胺藥（如苯海拉明、多西拉敏）也獲批治療失眠，但其療效及安全性證據(jù)并不強(qiáng)。還有很多藥物也常用于治療失眠，但其療效及安全性并未得到嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估，也尚未獲得FDA批準(zhǔn)用于治療失眠，如低劑量的具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥（如曲唑酮、米氮平）。鑒于潛在的代謝、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管副作用，具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥（如奧氮平、喹硫平）僅建議用于有恰當(dāng)精神科診斷的患者。某些補(bǔ)充替代治療手段，如褪黑素及纈草等，同樣缺乏足夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)寞熜Ъ鞍踩栽u估，暫時無法加以推薦。治療流程臨床實(shí)踐指南建議通常采用經(jīng)驗(yàn)性治療流程，如下所示；這些指南同時強(qiáng)調(diào)，支持藥物治療的數(shù)據(jù)仍有限。臨床醫(yī)師可基于具體患者的需要及偏好調(diào)整治療步驟。第一步：評估▲ 評估睡眠癥狀、日間癥狀及共病?！?優(yōu)化共病的治療。第二步：起始治療▲ 急性失眠障礙：考慮短效助眠藥（如替馬西泮或唑吡坦，每周使用3-4晚，持續(xù)3-4周），隨后逐漸減停?！?慢性失眠障礙：采用失眠認(rèn)知行為治療。第三步：評估治療應(yīng)答▲ 評估睡眠癥狀的改善及日間癥狀。▲ 若認(rèn)知行為治療后癥狀仍存在，則考慮聯(lián)用一種對癥（入睡困難和/或睡眠維持困難）的助眠藥物?！?若藥物治療后癥狀仍存在，則考慮更換另一種類的助眠藥（如苯二氮或BzRAs換用多塞平、雷美爾頓或蘇沃雷生）。第四步：評估治療應(yīng)答；若仍不理想，則重新評估診斷▲ 重新評估及治療共病。▲ 評估其他可能的因素（如生活事件、新發(fā)軀體及精神障礙），著眼于社會心理、行為及軀體治療。第五步：難治性失眠▲ 轉(zhuǎn)診至睡眠醫(yī)學(xué)專家，評估是否存在其他睡眠-覺醒障礙，如睡眠呼吸暫停。第六步：監(jiān)測▲ 長期監(jiān)測治療應(yīng)答及后續(xù)事件，如抑郁/焦慮障礙、物質(zhì)使用障礙或神經(jīng)退行性疾病。結(jié)論失眠障礙在醫(yī)療工作中較為常見。臨床評估包括面向患者及其同床者的病史采集；如有可能，可使用簡便易行的工具評估失眠嚴(yán)重度及破壞睡眠的行為。建議將失眠認(rèn)知行為治療作為一線治療；如需用藥，則應(yīng)短期應(yīng)用，并與患者進(jìn)行共同決策。
郭本玉 上海市同仁醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)科
