【概述】纖維肌痛綜合癥（fibromyalgia syndrome,FS）是一種非關節(jié)性風濕病，臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點。纖維肌痛綜合征可繼發(fā)于外傷，各種風濕病，如骨性關節(jié)炎（osteoarthritis,OA）、類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)及各種非風濕病（如甲狀腺功能低下、惡性腫瘤）等。這一類纖維肌痛綜合征被稱為繼發(fā)性纖維肌痛綜合征(secondary fibromyalgia syndromen)，如不伴有其他疾患，則稱為原發(fā)性纖維肌痛綜合癥(primary fibromyagia syndrome)?！局委煷胧坷w維肌痛綜合征是一種特發(fā)性疾病，其病理生理至今不明，因此對它的治療方法也不多。它的主要臨床表現(xiàn)為彌漫性慢性疼痛，除“壓痛點”之外，別無客觀體征。所以不僅治療選擇不易，療效評定也頗為困難。目前的治療主要致力于改善睡眠狀態(tài)、減低痛覺感覺器的敏感性、改善肌肉血流等。據(jù)認為這幾方面與纖維肌痛綜合征的成因有關。而療效則主要根據(jù)治療前后壓痛點數(shù)目及癥狀的變化而判定。治療方面較重要的一點是給患者以安慰和解釋。告訴患者它不是一種危及生命的疾病，也不會造成終生殘疾，以解除病人的焦慮和抑郁。在藥物治療方面，多數(shù)作者報告三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯是目前治療本病的理想藥物。它們通過：①抗抑郁；②增加非愉動眼睡眠，減少快眼動睡眠；③增加血清素含量；④解除肌痙攣等作用達到改善睡眠、減少量僵和疼痛的效果。阿米替林10mg，根據(jù)可緩慢增至20—30mg，或胺苯環(huán)庚烯10—40mg，均為睡前一次服。其副作用為口干、咽痛、便秘，由于劑量較小，病人大都可以耐受。近年發(fā)現(xiàn)S-腺苷甲硫氨酸治療纖維肌痛綜合征有一定療效。它是腦組織許多甲基化反應的甲基拱體，且具有抗抑郁作用。在非藥物治療方面，文獻報道心血管適應訓練（cardiovascular fitness training）及肌電圖生物反饋訓練(EMC-biofeedback training)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應訓練和彈性運動組(flexibilty exercises)。每組病人每周訓練3次，每次60分鐘。心血管適應訓練腳踏自行車測力計，運動時要求心率要超過150次/分，并且持續(xù)時間逐次延長。靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應訓練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評定方面均有明顯改善。Furaccioli等對15個原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內進行了15次肌電圖生物飯訓練，其中9人在晨僵、壓痛點數(shù)目及壓痛程度方面均有改善。治療結束后，這種改善一直持續(xù)了6個月。此后的對照研究也得到了同樣結果。其他治療如局部交感神經(jīng)阻斷、痛點封閉、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、干擾電刺激、針灸、近摩等均可試用。這些治療的療效和機制尚有等進一步研究?！景l(fā)病機理】本病的機制尚不清楚。文獻報道與睡眠障礙、神經(jīng)遞質分泌異常及免疫紊亂有關。1.睡眠障礙睡眠障礙累及60—90%的病人。表現(xiàn)為睡眠易醒、多夢、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。夜間腦電圖記錄發(fā)現(xiàn)有α波介入到Ⅳ期δ睡眠波中。用鈴聲干擾志愿者非快動眼睡眠（non rapid eye movement）亦可誘導出上述腦電圖圖形及臨床癥狀。其他影響睡眠的因素如精神緊張、環(huán)境噪音均可加重纖維肌痛綜合癥癥狀。因此推測，這種Ⅳ期睡眠異常在纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山中起重要作用。2.神經(jīng)遞質分泌異常文獻報道血清素（serotonin,5-HT）和P物質（substance P）等神經(jīng)遞質在本病的發(fā)病中起重要作用。血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進入腦組織。然后，在5-HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重攝取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindole acetic acid）。5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5-HT分屬兩個系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉運率（trannsport ratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關，即血漿濃度及轉動比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪 可與5-HT競爭性地結合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實驗表明，5-HT可調節(jié)非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉化，增加5-HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。另一種與纖維肌痛綜合征有關的神經(jīng)遞質是P物質。Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學刺激可誘導纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應，這種過度反應可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關。由于這些刺激，皮膚多型傷害感受器(polymodal cutaneous nociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質，后者又可引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenic inflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質后，背根神經(jīng)節(jié)的初級感覺神經(jīng)無將合成更多的P物質，以便維持一個恒定水平。合成的P物質同時向末梢和中樞?虼?藎?虼酥惺嗌窬?低車腜物質含量增高。由于它的緩慢但持久而強烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會受到一定影響。此外還發(fā)現(xiàn)在正?；蚋咚降?-HT存在下，P物質對感覺神經(jīng)沖動的發(fā)放有一個阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導致痛覺過敏。3.免疫紊亂一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關。此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點等。還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調節(jié)紊亂。體內細胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關?！玖餍胁W】關于纖維肌前綜合片的流行病學情況，國內尚未見報道，國外亦無精確統(tǒng)計資料，但從一些初步資料看來，該病并不少見。英國一個調查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風濕病協(xié)會指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見的風濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報道，說明了們2年內在結締組織病門診共診治182名風濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類風顯關節(jié)炎(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位?！九R床表現(xiàn)】纖維肌痛綜合征多見于女性，最常見的發(fā)病年齡25—45歲。其臨床表現(xiàn)多種多樣，但主要有下述4組癥狀：1.主要癥狀：全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合征病人都具有癥狀。雖然有的病人僅主訴一處或幾處疼痛，但1/4的病人疼痛部位可達24處以上。疾病遍布全身各處，尤以中軸骨骼（頸、胸椎、下背部）及肩胛帶、骨盆帶等處為常見。其他常見部位依次為膝、頭、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人將這種疼痛描寫為刺痛，痛得令人心煩意亂。另一個所有病人都具有癥狀為廣泛存在的壓痛點，這些壓痛點存在于肌腱、肌肉及其他組織中，往往呈對稱性分布。在壓痛點部位，病人與正常人對“按壓”的反應不同，但在其他部位則無區(qū)別。2.特征性疾?。哼@一組癥狀包括睡眠障礙、疲勞及晨僵。約90%的病人有睡眠障礙，表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢、精神不振。夜間腦電圖顯示有α波介入到非快支眼節(jié)律中，提示缺乏熟睡。50—90%的病人有疲勞感，約一半病人疲勞癥狀較嚴重，以至于感到“太累，無法工作”。晨僵見于76—91%的病人，其嚴重程度與睡眠及疾病活動性有關。3.常見癥狀：這一組癥狀中最常見的是麻木和腫脹。病人常訴關節(jié)、關節(jié)周圍腫脹，但無客觀體征。其次為頭痛、腸激惹綜合征。頭痛可分偏頭痛或非偏頭痛性頭痛，后者是一種在枕區(qū)或整個頭部的壓迫性鈍痛。心理異常包括抑郁和焦慮也比較常見。此外病人勞動能力下降，約1/3的病人需改換工作，少部分人不能堅持日常工作。以上癥狀常因天氣潮冷、精神緊張、過度勞累而加重，局部受熱、精神放松、良好睡眠、適度活動可使癥狀減輕。4.混合癥狀：原發(fā)性纖維肌痛綜合征很少見，大部分纖維肌痛綜合征病人都同時患有某種風濕病。這時臨床癥狀即為兩者癥狀的交織與重疊。纖維肌痛綜合征常使與之共存在風濕病癥狀顯得更嚴重，如不認識這種情況常會導致對后者的過度治療和檢查?！据o助檢查】除非合并其他疾病，纖維肌前綜合征一般無實驗室異常。但有報道纖維肌痛綜合征病人IL-1水平增高，自然殺傷細胞及血清素活性減低，腦脊液中P物質濃度升高。藥1/3病人有雷諾現(xiàn)象，在這一組病人中可有抗核抗體陽性、C3水平減低。自70年代Smythe首次提出纖維肌痛綜合征診斷標準以來，相繼以許多診斷標準問世。但這些標準在方法學上、內容上都不盡相同，從而給流行病學及臨床研究帶來一些困難。為此國外學者通過多中心協(xié)作，在以往標準的基礎上，研究了大量病人的臨床癥狀及壓痛點，從中篩選出最有鑒別意義的一個臨床癥狀及18個壓痛點，提出了1990年纖維肌痛綜合征的分類標準。1.持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：身體的左、右側、腰的上、下部及中軸骨骼（頸椎或前胸或胸椎或下背部）等部位同時疼痛時才認為是全身性疼痛。2.用拇指按壓（按壓力約為4kg）18個壓痛點中至少有11個疼痛。這18個（9對）壓痛點部位是：枕骨下肌肉附著處；斜方肌上緣中點；第5至第7頸椎橫突間隙的前面；岡上肌起始部，肩胛棘上方近內側緣；肱骨外上髁遠端2cm處；第二肋骨與軟骨交界處，恰在交界處外側上緣；臀我上象限，臀前皺襞處；大粗隆后方；膝內側脂肪墊關節(jié)折皺線的近側。同時滿意上述2個條件者，可診為纖維肌痛綜合征。應用這個標準可使纖維肌痛綜合征的定義更趨一致。該標準所強調的纖維肌痛綜合征與其他類似疾病的區(qū)別處，因而沒有包括綜合征特征性表現(xiàn)，如疲勞、睡眠障礙、晨僵等。應用這個標準時，考慮到上述特點，將會增加診斷的可靠性、正確性。但這個標準不能區(qū)分原發(fā)性纖維肌痛綜合征和繼發(fā)性纖維肌痛綜合征。因此，纖維肌痛綜合征診斷成立后，還必須檢查有無其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性纖維肌綜合征。這種區(qū)分在臨床研究及療效觀察顯然是必要的。【鑒別診斷】纖維肌痛綜合征的癥狀如疲乏、疼痛是臨床上常見的癥狀。它需要下列幾種疾病相鑒別。1.精神性風濕痛：纖維肌痛綜合片易與精神性風濕病相混淆，但兩者有顯著不同。精神性風濕有帶感情色彩的癥狀。如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木、發(fā)緊、針扎樣或壓迫性疼痛。這些癥狀常定位模糊。變化多端，無解剖基礎，且不受天氣或活動的影響，患者常有精神或情感紊亂，如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病。區(qū)別兩者是重要的，因前者更難處理，常需精神病專家治療。2.慢性疲勞綜合征：慢性疲勞綜合征包括慢性活動性EB病毒感染和特發(fā)性慢性疲勞綜合征。表現(xiàn)為疲勞、乏力，但缺少基礎病因。檢查患者有無低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM，有助于鑒別二者。3.風濕性多肌痛：風濕性多肌痛表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，疼痛范圍多位于大關節(jié)周圍的肌群。但根據(jù)血沉快、多見于60歲以上老人、滑膜活檢示炎性改變、對激素敏感等特點，可與纖維肌痛綜合征相鑒別。4.類風濕關節(jié)炎：RA和纖維肌痛綜合征病人均有全身廣泛性疼痛、發(fā)僵及關節(jié)腫脹的感覺。但纖維肌前綜合征的關節(jié)無腫脹的客觀證據(jù)，它的晨僵時間比RA短，實驗室檢查包括類風濕因子、血沉、關節(jié)X線片等也都政治。纖維肌痛綜合征疼痛分布范圍較廣泛，較少局限于關節(jié)，多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。5.肌筋膜痛綜合征：肌筋膜痛綜合征亦稱局限性纖維炎，也有學問壓痛點，易與纖維肌前點征相混淆。但兩者在診斷、治療和預后上都有不同之處。肌筋膜痛綜合征的壓痛點通常叫激發(fā)點，按壓這一點，疼痛會放射到其他部位。雖然病人感到疼痛，但他們可能不知道激發(fā)點任何處。肌筋膜綜合征通常只有一個或聚集在局部的幾個激發(fā)點。激發(fā)點起源于肌肉，受累肌肉活動受限，被動牽拉或主動收縮肌肉均可引起疼痛。用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點可暫時消除疼痛。它與纖維炎不同，沒有廣泛的疼痛、僵硬感或疲乏等癥狀。但是如果持續(xù)性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障礙，肌筋膜綜合征就可能演變?yōu)槔w維肌痛綜合征。肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致。一般預后較好。治療：治療方面較重要的一點是給患者以安慰和解釋。以解除病人的焦慮和抑郁。在藥物治療方面，多數(shù)作者報告三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯是目前治療本病的理想藥物。它們通過：①抗抑郁；②增加非快動眼睡眠，減少快眼動睡眠；③增加血清素含量；④解除肌痙攣等作用達到改善睡眠、減少量僵和疼痛的效果。阿米替林10mg，根據(jù)可緩慢增至20—30mg，或胺苯環(huán)庚烯10—40mg，均為睡前一次服。其副作用為口干、咽痛、便秘，由于劑量較小，病人大都可以耐受。近年發(fā)現(xiàn)S-腺苷甲硫氨治療纖維肌痛綜合征有一定療效。它是腦組織許多甲基化反應的甲基拱體，且具有抗抑郁作用。在非藥物治療方面，文獻報道心血管適應訓練及肌電圖生物反饋訓練有一定療效。其他治療如局部交感神經(jīng)阻斷、痛點封閉、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、干擾電刺激、針灸、按摩等均可試用。這些治療的療效和機制尚有等進一步研究。

風濕性疾病是泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑囊、神經(jīng)等的一組疾病。許多風濕性疾病以疼痛為主要癥狀。在西方"rheuma”一詞最早意同catarrhos（卡他爾—炎癥），即有疼痛的含義。而作為一種與組織損傷或潛在損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗，疼痛也是導致許多風濕性疾病出現(xiàn)功能障礙的重要原因。一、風濕性疾病疼痛的臨床特點（一）關節(jié)痛關節(jié)痛在風濕性疾病中很多見。關節(jié)痛的鑒別診斷是風濕病醫(yī)師經(jīng)常面臨的問題。因疾病的不同，關節(jié)痛的發(fā)痛部位、性質、特點及其與活動的關系等亦各有不同。常見的疾病有類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關節(jié)炎、晶體性關節(jié)炎及感染性關節(jié)炎等。1、類風濕關節(jié)炎 類風濕關節(jié)炎病因不清。其關節(jié)的基本病理改變是滑膜炎，包括滑膜襯里細胞增厚、滑膜微血管增生、炎性細胞浸潤以及血管翳的形成等。而以上改變也是關節(jié)疼痛產(chǎn)生的基礎。RA關節(jié)痛的主要臨床特點是：（1）好發(fā)于年青女性，緩慢起病。（2）伴有晨僵，活動后可減輕。（3）多有三個或三個以上關節(jié)疼痛。（4）易侵犯雙手小關節(jié)如腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)等。（5）關節(jié)疼痛呈對稱性。（6）對NSAIDS反應良好。2、骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨進行性減少和骨質過度增生為主的慢性關節(jié)炎癥。關節(jié)病理變化可見局灶性、侵蝕性軟骨破壞、軟骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等。關節(jié)痛的特點為：（1）多見于老年患者；（2）受累關節(jié)多為負重關節(jié)如膝、髖、腰椎等，可有關節(jié)摩擦音和彈響。（3）多為活動后疼痛，休息后可緩解。（4）關節(jié)僵硬感一般小于30分鐘。（5）常在遠端指間關節(jié)查到Heberden結節(jié)。3、晶體性關節(jié)炎晶體性關節(jié)炎是一組和機體代謝異常相關的疾病。滑膜病理切片上可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結晶或CPPD結晶等的存在。急性期絨毛可呈充血、腫脹狀態(tài)。關節(jié)痛的特點為：（1）首次發(fā)作多為單關節(jié)炎，呈非對稱性。（2）急性發(fā)作的關節(jié)劇痛，多于24—48小時內達高峰，關節(jié)周圍紅腫明顯。（3）易侵犯下肢關節(jié)如第一跖趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)等。（4）多于2周內消退，可反復發(fā)作。（5）X片可見軟骨下骨及骨髓內有穿鑿樣或蟲蝕樣缺損。（二）皮膚痛皮膚是風濕性疾病特別是彌漫性結締組織病累及的靶器官之一。常見的風濕性疾病有脂膜炎、結節(jié)性紅斑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等。1、復發(fā)性結節(jié)性非化膿性脂膜炎 復發(fā)性結節(jié)性非化膿性脂膜炎是一種原發(fā)于皮下脂肪層的炎癥。病理學檢查早期為脂肪細胞的變性，壞死和炎性細胞浸潤。二期則以吞噬了脂肪顆粒的泡沫細胞和噬脂性細胞為特點。末期可見纖維母細胞增生，膠原纖維增殖。其皮膚痛的特點為（1）好發(fā)于青、中年女性（2）多伴發(fā)于皮下結節(jié)和斑塊，并有觸痛。（3）結節(jié)常成批發(fā)生，對稱分布，以臀部和下肢好發(fā)，結節(jié)消退處局部皮膚凹陷，并有色素沉著。（4）可伴發(fā)熱，熱型不定。（5）確診依賴于病理活檢。2、結節(jié)紅斑結節(jié)紅斑是由免疫復合物或免疫細胞介導的真皮脈管和脂膜的炎性疾病。主要病理變化位于真皮中下部和皮下組織的上部，呈非特異性急性炎性改變；各型血管有不同程度的受累；脂肪小葉周邊區(qū)有炎性改變。疼痛的特點為（1）好發(fā)于青少年。（2）多伴于小腿伸側的紅色或紫紅色皮下結節(jié)，結節(jié)持續(xù)幾天~幾周后可逐漸消退，遺留暫時性色素沉著，無瘢痕及潰瘍形成。（3）有自限性，可復發(fā)。（三）內臟痛風濕病引起的內臟痛較少見。具有敏感性低、部位彌散、定位不明確的特點。多表現(xiàn)為受累臟器神經(jīng)支配域區(qū)域內的不適，易于與起源于脊柱和軀干的肌肉疼痛混淆。內臟痛的發(fā)生主要和相關臟器的血管炎性改變有關。常見疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、過敏性紫癜、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎等。1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性疾病。基本病理表現(xiàn)為血管炎，特征性病理改變有蘇木精小體、脾臟血管“洋蔥皮”樣病變、贅疣性心內膜炎等。除可有顴部紅斑、盤狀紅斑、、光過敏等臨床表現(xiàn)外，患者因受累臟器及其嚴重程度的不同，其內臟痛亦有不同。如：血管炎累及心包、胸膜等可有胸痛及相應癥狀。而腸系膜血管炎等則可有腹痛、嘔吐、腹瀉等不同程度的臨床表現(xiàn)。2、過敏性紫癜過敏性紫癜是一種非典型過敏性血管炎。病理學表現(xiàn)為毛細血管、微動脈及微靜脈的血管炎性改變，以嗜中性粒細胞為主；血管壁呈纖維素樣壞死，可有紅細胞滲出。其腹痛的特點為（1）首發(fā)年齡在20歲以下，男性多見。（2）彌散性腹痛，餐后加重。（3）伴有皮膚紫癜，尤以雙下肢伸側多見，對稱分布。（4）可有關節(jié)及腎臟受累的表現(xiàn)，如關節(jié)痛、蛋白尿、血尿等。（四）周圍神經(jīng)痛風濕性疾病引起的周圍神經(jīng)痛多和血管炎導致的神經(jīng)滋養(yǎng)血管的閉塞或直接壓迫周圍神經(jīng)有關。前者的常見疾病有結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎、SLE等，后者則可見于腕管綜合征、腰椎間盤突出等。周圍神經(jīng)痛的發(fā)生往往可伴有受累神經(jīng)支配區(qū)域內的感覺異常和運動障礙。 結節(jié)性多動脈炎結節(jié)性多動脈炎是一種主要累及全身中、小肌性動脈的壞死性血管炎。早期表現(xiàn)為動脈內膜及中層肌纖維腫脹、纖維素樣壞死及多種細胞浸潤；動脈全層受累時，可有動脈瘤樣擴張、破裂、血栓形成等，導致組織缺血或梗死。晚期表現(xiàn)為病變部位的纖維組織增生。周圍神經(jīng)痛的特點為（1）早期表現(xiàn)為病變部位的深在痛，隨后可演變?yōu)闊菩蕴弁?。受累神?jīng)支配區(qū)域內可有感覺異常和運動障礙。（2）可伴有其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如：全身體重下降、網(wǎng)狀青斑、肌痛、肌無力、肌壓痛、睪丸疼痛或觸痛及舒張壓升高等。（3）可有BUN、Cr升高，HBV（+）。（4）動脈造影異常。（五）中樞性疼痛 風濕性疾病引起的中樞神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中，頭痛是最常見的神經(jīng)精神表現(xiàn)之一。其病理學基礎改變則多與顱內血管的炎性病變有關。中樞性疼痛的主要特點為：（1）近期出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛。（2）可隨后發(fā)病而出現(xiàn)波動，不易自愈，可伴或不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)局部體征出現(xiàn)。常見的風濕性疾病有白塞病、結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。 白塞病白塞病的病理基礎是血管炎。血管周圍有炎性細胞浸潤，嚴重者有血管壁壞死，大、中、小型血管均可受累，出現(xiàn)管腔狹窄和動脈瘤樣改變。白塞病中樞性疼痛的特點為（1）腦膜腦炎引起的頭痛可伴有發(fā)熱、頸項強直等。（2）顱內硬腦膜靜脈竇向栓形成時顱內壓增高，表現(xiàn)為慢性頭痛，視物模糊，嚴重時可有視乳頭水腫。（3）可伴有復發(fā)性口腔或生殖器潰瘍、眼炎及皮膚病變。（4）針刺反應陽性。(六)肌肉痛 肌肉痛是風濕性疾病尤其是彌漫性結締組織病的常見臨床表現(xiàn)之一。常見疾病有多發(fā)性肌炎、皮肌炎、風濕性多肌痛、纖維肌痛綜合征等。 1、多發(fā)性肌炎及皮肌炎 肌炎的主要病理改變?yōu)槭芾奂∪饨M織的炎細胞浸潤和肌纖維變性壞死、再生、肌纖維束大小不等。肌痛的特點為（1）四肢近端對稱性肌無力、肌痛、肌壓痛。（2）皮肌炎患者可伴有上眼瞼紫紅色斑、以眶周為中心的水腫性紫紅色斑或Gottron皮疹等。（3）可有肌酶升高及肌電圖呈肌源性損害。2、風濕性多肌痛 風濕性多肌痛的病因和發(fā)病機制不清。肌痛是風濕性多肌痛最突出的局部疼痛。其特點是：(1)發(fā)病年齡超過50歲。（2）多為顳部、頸部、肩胛帶、骨盆帶及四肢近端肌肉、肌腱附著部位的疼痛。(3)伴有肌肉僵硬，活動1-2小時后逐漸消失，休息后加重。（4）受累肌肉無紅、腫、熱，無肌力減退和肌萎縮。（4）對小劑量激素反應良好。 3、纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征是一引起腰背和頸肩痛及關節(jié)周圍的常見病。其特點為：(1)全身廣泛性疼痛，尤以中軸骨骼及肩胛帶、骨盆帶等處常見。(2)常為刺痛，令人心煩意亂。(3)伴有肌健、肌肉及其他組織中對稱性分布的壓痛點。(七) 骨痛單純骨痛在風濕性疾病中的發(fā)生率較低，多見于一些代謝性骨病、骨壞死和骨腫瘤等。 1、缺血性骨壞死骨壞死的發(fā)生與外傷、激素、酗酒等諸多因素有關。一般認為，在內、外致病因素作用下，可引起骨組織營養(yǎng)血流減少、骨內血管網(wǎng)受壓或流出靜脈阻塞，造成血供障礙，嚴重者可引起骨組織缺血性壞死。骨痛的特點為（1）突發(fā)劇痛，主動活動時加重，2/3患者靜息時亦痛。活動受限和疼痛程度密切相關。（2）疼痛程度和X線并不平行。（3）MRI有助于早期診斷。 2、骨質疏松癥是一種低骨量和骨組織呈微小破壞的全身性骨骼疾病。病理改變?yōu)楣瞧べ|變薄、哈氏管擴大、帶狀骨質和片狀骨質稀少、皮質骨內部和內膜下骨侵蝕。骨痛的發(fā)生常因脊柱彎曲、椎體壓縮性骨折和椎體后突引起。確診需根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線片改變及骨密度測定。(八)情感性疼痛風濕性疾病多為慢性疾病。在器質性病變、社會心理因素、藥物因素等多種因素的長期共同作用下，風濕病患者往往容易產(chǎn)生心因性癥狀。常見疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎、結節(jié)性多動脈炎等。此類患者的疼痛除具有原發(fā)病的特點外，還伴有精神障礙的表現(xiàn)，如焦慮、抑郁等。二、風濕病疼痛機制每一種風濕病的疼痛都會涉及多種疼痛原因和疼痛機制，從這一點講風濕病疼痛是一種復合機制。但主要原因是非感染性，免疫性炎癥疼痛。(一)慢性炎癥疼痛參與各種關節(jié)炎、肌炎、皮炎、內臟炎、血管炎、神經(jīng)炎疼痛。1、免疫復合物性慢性炎癥，炎癥和疼痛相連。2、淋巴細胞介導慢性炎癥3、 慢性炎癥的急性加重(二) 結晶物沉積結晶物沉積與全身性代謝異常有關。有的病與病變部位局部代謝異常有關。結晶物具有一定硬度、體積、直接刺激沉積部位末稍神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，活動時痛加重甚至止動。結晶物直接或間接激活慢性炎癥發(fā)病機制。1、 無機鹽結晶物：各種鈣鹽，產(chǎn)生關節(jié)鈣化、韌帶鈣化、胸膜鈣化等。2、 有機鹽結晶物：尿酸鈉鹽、二水焦磷酸鈣鹽、膽固醇、含鐵血黃素、 球蛋白。(三) 肌腱、韌帶、關節(jié)囊牽拉痛炎癥水腫狀態(tài)的肌腱、韌帶、關節(jié)囊對牽拉力承受下降，產(chǎn)生牽拉痛。炎癥后疤痕攣縮的肌腱、韌帶、關節(jié)囊的柔韌度下降，不能做大幅度動作，易撕裂，拉傷，產(chǎn)生牽拉痛。(四) 力線失準勞損關節(jié)畸形后，相鄰骨力線錯位會產(chǎn)生橫切力、相力、旋切力，造成軟骨磨損，韌帶和肌腱慢性損傷。（五）軟骨和骨損傷軟骨代謝異常是產(chǎn)生骨關節(jié)炎的主要原因，骨質疏松可以導致骨膜刺激痛。機理不清。（六）情感性疼痛慢性病患者，反復治療后多懼怕疼痛或痛閾下降。如果痛閾較高，則因失去保護性反應，引發(fā)更大損傷和疼痛。二、 風濕病止痛（一）抗炎止痛幾乎每一種風濕病都有不同程度的非感染炎癥。炎癥產(chǎn)生多種致炎物質，止痛必須抗炎。但抗炎藥物不一定都具有止痛作用，非甾體抗炎藥同時具有抗炎和止痛的作用。其它抗炎藥物有糖皮質激素，慢作用抗風濕藥物，免疫抑制劑、生化藥物、中藥等。（二）止動減痛對急性期病人，重癥病人需要休息。絕對臥床和絕對止動時間過長會造成關節(jié)僵直、肌肉萎縮、四肢功能受損、內臟功能減退，慢性期病人只能適當休息，避免劇烈運動或重體力勞動。（三）心理止痛疏導心理障礙，讓病人了解病情和治療方案，保持樂觀抗病情緒，不過分依賴止痛方法，如實描述疼痛程度，及時減少藥物劑量。（四）綜合止痛采用中醫(yī)和西醫(yī)綜合止痛手段（五）治療原則治療目的：減輕癥狀、緩解病情、減少殘廢、提高生存。治療原則：早診早治、綜合治療、分段變化、長期治療。用藥原則：早期足量、綜合用藥、分段調整、避免毒副作用。四、非甾體抗炎藥物（NSAID）（一）藥理機制1853年從柳樹皮中提取了乙酰水楊酸鈉。1899年德國拜爾合成了Asprin，使用至今。1964年美國史克推出布洛芬。1971年法國Vane發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶及其同功能COX—1和COX-2。1989年尼德爾曼發(fā)現(xiàn)COX和脂氧化酶在致痛中的作用機制。近30年，NSAID已由三個母藥：阿斯匹林、布洛芬、消炎痛發(fā)展成10大類、150余種品種，但其藥理機制仍然是通過抑制氧化酶，減少PG和白三烯的濃度并進而阻斷致痛增敏環(huán)節(jié)?，F(xiàn)今全球每年NSAID處方量是5億張，每天3千萬人服用NSAID。開發(fā)新的藥理機制的抗炎鎮(zhèn)痛藥物是重要研究方向。(二)、NSAID臨床用藥特點1、 NSAID區(qū)別現(xiàn)有NSAID藥理機制一樣，區(qū)分這些藥物靠以下幾點：1、相對酸度。2、對COX-1和COX-2的抑制程度。3、劑型。4、滑膜和組織滲透力。5、化學結構。6、蛋白結合率。7、半衰期。8、藥化學。9、藥動學。10、藥效學。11、藥物副作用。2、 NSAID特點現(xiàn)在藥物共同特點是：(1)藥理機制一樣，所以不主張兩種藥物同時足量使用，因為會使藥物毒副作用疊加。2、生物利用度均較高，口服可獲療效，一般情況不主張肌注或靜脈滴注。3、大部分藥物要經(jīng)過肝臟解毒，部分藥物有肝腸循環(huán)、可造成肝、腎損傷。4、口服均有胃腸道反應，用藥一年胃粘膜損傷20～51%，胃潰瘍穿孔發(fā)生率為5%，為A型藥物不良反應。發(fā)生白細胞減少，過敏性皮疹，多為敏感個體。5、對慢性非感染性炎癥吃了不痛，不吃就痛，不是改善病情藥物，無免疫抑制作用，在治療方案中可增加藥效，減少用量。除抗炎鎮(zhèn)痛外，均有不同程度解熱作用。有的藥有抗凝作用。近來又發(fā)現(xiàn)這類藥物可增加癌細胞凋亡，抑制淋巴細胞DNA合成。6、藥物劑型齊全，有口服片劑、膠丸、緩釋劑、腸溶劑、針劑、靜脈針劑、栓劑。霜劑等。3、 藥物選擇特點國外文獻總結為：1、個體對那種藥物敏感，可繼續(xù)使用。初用藥者，鎮(zhèn)痛起效15～150種、抗炎起效1～14天，連用藥一個月無效，視為不敏感。連續(xù)用藥6～9個月，鎮(zhèn)痛效果下降，需要加藥量，但亦有維持18個月甚至更長時間仍然鎮(zhèn)疼效果很好的。對鈍化品種需要選擇新品種予以更換。2、個體對那種藥物耐受性最好，選用那種藥物。主要是指胃腸道藥物不良反應。這種反應與藥物劑型的關系不大，個別人可為無癥狀胃粘膜病變，甚至小劑量也會發(fā)生。藥物耐受性和病人服藥的依從性密切相關。3、充足的藥源，使病人減少頻繁換藥（病人可方便購買藥物）。4、病人可以承受的藥物價格。以便維持較長時間用藥。筆者認為應注意以下各項：1、藥物品種選擇，初發(fā)病人盡可能選擇對環(huán)氧化酶和脂氧化酶均有抑制的藥物。選擇COX-2抑制特異性強的藥物和半衰期長的藥物。復發(fā)病人或難治病人盡可能選擇藥理作用新的藥或者化學結構新的藥。2、劑量選擇：初發(fā)病人在治療方案中主張足量給藥。但是重癥者在炎癥控制之前不能完全鎮(zhèn)痛，以防活動力過大損傷組織。慢性病人應該完全鎮(zhèn)痛和適當活動。完全緩解病人應在治療方案中完全減掉NSAID藥物。3、療程選擇：初發(fā)病人3～6個月應達到疼痛消失。病史長者需要終生服最小劑量NSAID。4、配伍原則：在綜合治療方案中，NSAID是不可缺少的組成部分。綜合用藥可減少劑量，增加療效。不主張足量聯(lián)用兩種NSAID。5、劑型選擇：針劑用于有胃腸粘膜病變者;有消化道吸收障礙者;需要立刻緩解疼痛者;各種口服劑均有較高的生物利用度，同一品種不同劑型聯(lián)用是允許的。6、個體化原則：通過治療病人疼痛減輕并可耐受，心情愉快，可自理并從事輕體力勞動。提倡做血藥濃度檢測。藥物PH值愈低，細胞內聚集濃度愈大，愈易影響血、尿PH值。7、減量增效原則。除聯(lián)合用藥外，晚上同服鎮(zhèn)靜藥，白天同服肌松劑。同時用針炙、按摩、中成藥、均會達到減量增效。4、 藥物不良反應對大多數(shù)患者胃腸道藥物不良反應屬A型藥物不良反應，少數(shù)病人則為B型藥物不良反應。常見胃腸道癥狀有納差、惡心、嘔吐、上腹不適、胃痛、胃燒灼感等。嚴重胃腸反應有上消化道出血、幽門梗阻、潰瘍。增加胃腸道出血的危險因素有：1、潰瘍病史。2、并用糖皮質激素。3、年齡>60歲。4、藥物劑型。5、酗酒。6、幽門螺旋桿菌感染。7、合并多臟器損傷。8、預防措施沒落實。其它A型藥物不良反應還有輕度肝功異常、一過性膽紅素升高、腎間質損傷、增加出血傾向、頭痛和偏頭痛等。B型藥物不良反應有藥物疹、哮喘、白細胞減少、繼發(fā)性再障等。對于年齡>60歲，有動脈硬化、血肌肝升高、并用利尿劑、低灌流狀態(tài)和子宮收縮不良患者需慎用NSAID。(三)NSAID分類1、 按酶選擇性分類根據(jù)對環(huán)氧化酶和脂氧化酶活性的抑制，可分成：1、環(huán)氧化酶和脂氧化酶雙重抑制藥，可以抗炎鎮(zhèn)痛。2、抑制環(huán)氧化酶藥，鎮(zhèn)痛強抗炎弱。3、抑制環(huán)氧化酶激活脂氧化酶藥物。鎮(zhèn)痛但不抗炎。2、抑制環(huán)氧化 藥3、抑制環(huán)氧化酶，激活脂氧化酶藥物，鎮(zhèn)痛但不抗炎。根據(jù)對COX1和COX2活性的抑制，可分成：1、抑制COX2選擇性較高藥物。2、抑制COX-1選擇性較高藥物。3、抑制COX-1／COX-2無選擇性藥物。 NSAID的酶選擇性作用環(huán)氧化酶脂氧化酶藥 名COX-1COX-2 COX1／COX2+++—吡羅昔康0.0015 0.906 600.00+++阿司匹林 1.6 277.0 173.00++++++吲哚美辛0.028 1.68 60.00++++布洛芬 4.8 72.8 15.16++++氟布洛芬0.082 0.102 1.25++—美洛昔康0.214 0.171 0.80++++雙氯芬酸 1.57 1.1 0.70+++奈普生 9.5 5.6 0.56++++尼美舒利 >10 0.070

痛風的危害很多， 統(tǒng)計稱痛風患者“痛風性腎病—臨床20%- 40%，尸檢100%”怕。痛風待出現(xiàn)肉眼可見的痛風石、慢性痛風性腎病或X線片上可見的關節(jié)破壞才開始降尿酸治療已較晚了，為了避免腎功能受損，關節(jié)等嚴重損傷，正規(guī)治療和飲食還是需要的。高尿酸血癥在成年人中，越來越多，在30歲以上人中比例大約10%左右，有些可能還要高。痛風急性發(fā)作控制急性炎癥(急先治其標) NSAIDs: 一般都有十分明顯的療效(禁用阿司匹林)秋水仙堿: 0.5mg/片， 1/h，直至緩解或消化道癥狀（惡心嘔吐腹瀉）,最大石表面溶解,釋放結晶,被白細胞吞噬后釋放趨化因子,又吸引更多白細胞,釋放溶酶體酶,破壞關節(jié) ，建議需待急性發(fā)作完全控制后(多在終止發(fā)作后的3-6周)使用。而初期降尿酸療效越好，痛風的發(fā)作可能越頻繁。為預防急性發(fā)作，尚考慮同時應用非甾體抗炎藥或秋水仙堿：持續(xù)應用至少4-6周，甚至半年以上（參考同上）。促進尿酸排泄藥國內目前主要是排尿酸藥物和抑制抑制尿酸合成藥物，前者丙磺舒病房好像已經(jīng)無藥了，而代替以較安全的苯溴馬隆。而服用排尿酸藥物要大量飲水，最好同時服用碳酸氫鈉。抑制尿酸藥物目前好象只有別嘌醇了。別嘌醇過敏反應綜合征發(fā)生率約占10％，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸細胞增高、肝壞死及腎功能異常，病死率高達20-25％，值得密切關注，所以它的使用有一些限制和顧慮了。苯溴馬隆 25mg/片，1-2片/d ,1-3w,不降,增加1-2片/d 可用2-4片/d碳酸氫鈉片1.0 TID大量飲水。促進尿酸排泄藥 立加利仙(苯溴馬龍或寫成苯溴馬隆) ，丙磺舒（已少應用），苯磺唑酮（已少應用）適應癥: 腎功能正?；騼H有輕度損害(Ccr>20ml/min) 、無腎結石、尿尿酸< 600mg/d(3571 μmol/d)注意事項: 大量飲水/堿性藥物（尿PH8時，溶解度增加100倍）、禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒痛風的第三類藥物；促進尿酸分解藥包括拉布立酶(rasburicase)和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)，也在研究和進展。臨床上，應提倡根據(jù)痛風患者所并發(fā)的疾病來選擇“一箭雙雕”的藥物。有高血壓的痛風患者可選擇氯沙坦或氨氯地平，國內外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降壓作用，。伴高血脂癥的痛風患者可選擇非諾貝特（fenofibrate)或阿托伐他汀(atorvastatin)。兩者降血脂的同時也降尿酸，前者適于以甘油三酯增高為主者，后者適于以膽固醇增高為主者。非諾貝特200 mg／d治療3周或160 mg／d治療2個月后血尿酸可分別降低19％和23％P2-23]。非諾貝特還有一定的抗炎特性，降尿酸時較少誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。