慢性鼻竇炎及鼻息肉分型、分期及手術(shù)療效評定標準國內(nèi)分型分期標準（1997?？跇藴剩ㄒ唬┞员歉]炎的分期依據(jù)：病史、內(nèi)窺鏡檢查和鼻竇CT掃描（二）慢性鼻竇炎、鼻息肉的分型與分期（一側(cè)別計，前后篩竇分開）I型：單純型慢性鼻竇炎（經(jīng)保守治療無效）1期：單鼻竇炎2期：多鼻竇炎3期：全鼻竇炎II型：慢性鼻竇炎并鼻息肉1期：單鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉2期：多鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉3期：全鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉III型：全鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生（三）慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評定標準（一鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查為準）治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無膿性分泌物：好轉(zhuǎn)：癥狀改善，鼻內(nèi)鏡見術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物無效：臨床癥狀無改善，內(nèi)鏡見術(shù)腔連粘，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物（四）手術(shù)隨訪時間近期隨訪不少于6個月，遠期不少于1年以上（FESS——1995廣州標準）1：分型的基本依據(jù)1.1術(shù)前詳細詢問病史包括患病時間，治療經(jīng)過及治療類型（保守或手術(shù)治療），治療效果及目前臨床癥狀1.2術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查了解鼻腔內(nèi)炎性分泌物存在的部位（竇口或鼻道），鼻腔息肉存在的部位、大小及數(shù)量、鼻腔解剖變異情況（連粘、鼻中隔偏曲、中鼻甲或下鼻甲的增生或肥大等）1.3術(shù)前鼻腔、鼻竇CT掃描（冠狀位和水平位）冠狀位為：頭取俯臥位、頭過伸、冠狀位斷層線于聽眥線垂直。水平位以聽眥線為基線。應(yīng)采用骨窗，窗寬1000HZ，窗位+90HU，層厚2MM，平均12—16層。2：CT篩竇分型標準2.1蜂窩型氣房密集，數(shù)量多，骨間隔菲薄2.2空泡型氣房少，融合成較大空泡，骨間隔較薄2.3骨質(zhì)增生型氣房多少不一，間隔明顯增厚，部分過度增生，氣房融合閉鎖3：慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型標準I型：單純型慢性鼻竇炎（經(jīng)保守治療無效）1期：局限性單鼻竇炎2期：前組鼻竇炎和/或波及部分后組篩竇3期：全鼻竇炎II型：慢性鼻竇炎并鼻息肉1期：局限性單鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉2期：前組鼻竇炎和/或波及部分后組篩竇伴多發(fā)性鼻息肉3期：全鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉III型：全鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生4：慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評定標準（鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查為準）治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物：好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，竇內(nèi)部分區(qū)域黏膜未上皮化，有遷延炎癥膿性分泌物無效：臨床癥狀無明顯改善，術(shù)腔內(nèi)較多炎性組織及膿性分泌物，竇口閉塞，息肉復(fù)發(fā)。5：術(shù)后隨訪時間：不少于6個月國外分期法一、Kennedy分期法，19920期：正常1期：解剖變異、單側(cè)鼻竇病變、局限于篩竇的雙側(cè)病變2期：雙側(cè)篩竇病變，伴一個從屬鼻竇受累3期：雙側(cè)篩竇病變，伴每側(cè)兩個或兩個以上從屬鼻竇受累4期：彌漫性鼻竇鼻息肉病變二、Friedman分期法，19941期：CT掃描證實為單一的局限性鼻竇病變，單側(cè)或雙側(cè)2期：CT掃描為不連續(xù)的病變，對藥物治療有反應(yīng)3期：篩竇內(nèi)有連續(xù)性病變，伴或不伴其他鼻竇渾濁，對藥物治療有反應(yīng)4期：涉及全鼻竇的連續(xù)性增生病變，對藥物治療無反應(yīng)或反應(yīng)輕微三、Gliklich分期法，19940期：正常1期：單側(cè)鼻竇病變或解剖變異2期：雙側(cè)鼻竇病變，限于篩竇或上頜竇3期：雙側(cè)鼻竇病變，至少有翼側(cè)蝶竇或額竇受累4期：全鼻竇炎四、Levine鼻息肉分期法，19901期：鼻息肉局限于中鼻道內(nèi)2期：鼻息肉向前到達中鼻道前部，向下達下鼻甲，但未遮蓋下鼻甲3期：鼻息肉處中鼻甲前部外，息肉已擴展到中鼻甲的內(nèi)側(cè)和后部4期：鼻息肉擴展到鼻底，但還可以見到一部分鼻甲5期：鼻息肉充滿鼻腔，不能見到鼻甲五、Lund-Machay分期系統(tǒng)，1997（一）分期系統(tǒng)部位左右上頜竇前組篩竇后組篩竇蝶竇額竇每側(cè)總分評分方法：無異常為0分，部分渾濁為1分，全部渾濁為2分總分為0分者為正常鼻竇，24分為全鼻竇渾濁（二）病人的手術(shù)情況評分手術(shù)術(shù)式左右鉤突切除術(shù)中鼻道上頜竇造口術(shù)前組篩竇切除術(shù)后組篩竇切除術(shù)蝶竇切除術(shù)額隱窩手術(shù)中鼻甲手術(shù)每側(cè)總分評分方法：無操作為0分，已操作為1分（三）病人癥狀評分癥狀手術(shù)前手術(shù)后3個月6個月1年2年鼻塞頭痛面痛嗅覺障礙鼻涕噴嚏全身癥狀總分評分方法：無癥狀0分，0~10分為癥狀程度，10分為癥狀最重（四）鼻內(nèi)窺鏡檢查所見評分體征基線3個月6個月1年2年息肉（左）息肉（右）水腫（左）水腫（右）鼻涕（左）鼻涕（右）瘢痕（左）瘢痕（右）結(jié)痂（左）結(jié)痂（右）總分評分方法：息肉：無為0分，僅中鼻道有為1分，超出中鼻道為2分水腫：無為0分，輕度為1分，重度為2分鼻涕：無為0分，清亮為1分，粘稠為2分瘢痕和結(jié)痂：無為0分，輕度為1分，重度為2分C．慢性鼻竇炎療效評定方法一、國內(nèi)慢性鼻竇炎療效評定標準一期治愈：術(shù)后3個月鼻竇內(nèi)上皮化延期愈合：術(shù)后術(shù)腔內(nèi)再行肉芽或息肉，經(jīng)處理后竇腔內(nèi)上皮化（4~5個月）遷延炎癥：術(shù)后竇腔內(nèi)繼續(xù)感染，經(jīng)多次處理仍有息肉或肉芽，時間超過6個月無變化：遷延炎癥持續(xù)1年，或短期內(nèi)（3個月）需行二次手術(shù)二、國外標準（1）Schaitkin,1993手術(shù)后癥狀，隨訪3年以上I：癥狀消失II：經(jīng)再治療后癥狀消失A內(nèi)科治療B修正手術(shù)III：主要癥狀好轉(zhuǎn)（不需要再行治療）IV：主要癥狀好轉(zhuǎn)（需要再行治療）A內(nèi)科治療B修正手術(shù)以上為手術(shù)成功；V：主要癥狀依舊或加重（再行治療仍無效）V為手術(shù)失敗VI：失去隨訪（2）Terris，1994主觀癥狀：很好：癥狀完全消失好：癥狀好轉(zhuǎn)，沒有全部消失，患者每年有2~5次鼻竇炎發(fā)作，對內(nèi)科治療反應(yīng)好差：手術(shù)后癥狀未消失，或癥狀加重。三、客觀評定方法有時候病人的主觀癥狀于臨床檢查結(jié)果不一致。鼻內(nèi)窺鏡是目前評定內(nèi)窺鏡手術(shù)較好的方法，著者已將鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的CT掃描運用于臨床內(nèi)窺鏡手術(shù)的療效評估。

急性會厭炎（acuteepiglottitis）又稱聲門上喉炎或會厭前咽峽炎，是一種特殊的、主要累及喉部聲門上區(qū)的會厭及其周圍組織（包括會厭谷、杓會厭襞等）的急性炎癥病變，以會厭高度水腫為主要特征。急性會厭炎是喉科的急重癥之一，兒童及成人皆可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、吞咽及呼吸困難。急性會厭炎病情進展迅速，多數(shù)病人經(jīng)及時治療可獲得痊愈，少數(shù)病人病情兇險，很快窒息，死亡率較高。1111發(fā)病原因主要包括感染、外傷、變態(tài)反應(yīng)等。感染為此病最常見的病因。在過去，最常見的致病病原體是乙型流感嗜血桿菌，在歐美國家針對該病原菌研發(fā)疫苗以后，由乙型流感嗜血桿菌導(dǎo)致急性會厭炎的數(shù)量已逐漸減少。其他的致病病原菌還有：副流感嗜血桿菌、A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、分支桿菌、鏈桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、壞死梭桿菌、肺炎克雷伯菌、腦膜炎奈瑟菌等等。病毒也可以導(dǎo)致該病，如水痘-帶狀皰疹病毒、I型單純皰疹病毒等。在免疫力低下的患者中，還可有念珠菌、曲霉菌等真菌的感染。外傷熱損傷（高溫飲品、吸入蒸汽等）、機械損傷（異物外傷、醫(yī)源性器械損傷等）、化學(xué)損傷（刺激性有害氣體、刺激性食物等）、放射線損傷等都可引起會厭黏膜的炎性病變，繼而水腫。變態(tài)反應(yīng)由于飲食、藥物或蟲咬等，對某種變應(yīng)原發(fā)生反應(yīng)。全身性的變態(tài)反應(yīng)可以引起會厭區(qū)黏膜及杓會厭襞的高度水腫。臨近器官的急性炎癥如急性扁桃體炎、咽炎、口底炎、鼻炎等周圍器官的急性炎癥可以蔓延而侵及會厭黏膜，引起水腫。也可繼發(fā)于急性傳染病后。2發(fā)病機制呼吸系統(tǒng)感染、外傷、變態(tài)反應(yīng)等可能造成喉部周圍組織的炎癥反應(yīng)，進而侵及會厭。由于會厭的靜脈血回流均通過會厭根部，因此如會厭根部受到炎性浸潤的壓迫，使靜脈回流受阻，會厭將迅速發(fā)生劇烈水腫，且不易消退。同時，會厭周圍組織的炎癥可向后推移會厭，隨著炎癥及水腫的進一步發(fā)展，有可能使腫脹的會厭將氣道完全阻塞，造成窒息以及死亡。3病理生理會厭舌面及其側(cè)緣杓會厭襞的黏膜較松弛，急性會厭炎常以會厭舌面充血水腫為主要病理改變，可向杓會厭襞、杓狀軟骨或會厭谷等處蔓延，但很少侵及聲帶及聲門下區(qū)。會厭黏膜高度充血腫脹，水腫的會厭常常比正常增厚6～7倍。炎癥劇烈者在病程的后期局部可以形成膿腫。病理組織學(xué)改變可分為以下三型：急性卡他型：會厭黏膜發(fā)生急性卡他性炎癥，表現(xiàn)為會厭黏膜彌漫性充血、水腫，有單核及多形核細胞浸潤。由于會厭舌面黏膜下組織較松弛，故會厭舌面腫脹明顯。急性水腫型：如會厭發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性炎癥，黏膜病變以間質(zhì)組織水腫為主，炎性細胞浸潤增加，會厭腫大呈球形。此時很容易引起喉阻塞。急性潰瘍型：較少見，但病情發(fā)展迅速而嚴重。病變常侵及黏膜下層及腺體組織，局部可發(fā)生化膿及潰瘍，當病變侵及血管壁可造成血管壁糜爛出血。4.臨床表現(xiàn)流行病學(xué)成人及兒童均可發(fā)病。國內(nèi)多見于成人，國外兒童發(fā)病率較高。過去在歐美國家急性會厭炎多發(fā)于兒童，自從乙型流感嗜血桿菌疫苗的普及，兒童患此病者已很少見。近年來，成人患者有增加趨勢。在兒童通常發(fā)生于2～4歲，在成人平均發(fā)病年齡約為45歲。男性患此病幾率大約是女性的3倍。急性會厭炎全年均可發(fā)生，但冬、春季多見。疾病癥狀急性會厭炎起病急驟，病程進展非常迅速，主要癥狀有劇烈的喉痛、吞咽困難和呼吸困難。1.全身癥狀輕癥者全身癥狀不明顯，重癥者多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫在38～39℃之間，少數(shù)可高達40℃以上，此外還有頭痛、乏力、周身不適、食欲減退等癥狀。查體可見急性病容。兒童及年老病人全身癥狀多較明顯，病情進展迅速。小兒可迅速發(fā)生衰竭，表現(xiàn)為精神萎靡、體力衰弱、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈快而細、血壓下降，甚至昏厥、休克。2.局部癥狀咽喉疼痛：除嬰兒不能訴喉痛外，多數(shù)病人咽喉疼痛劇烈并進行性加重，伴有明顯的吞咽痛。有時因脖子的扭動會引起咽部的劇烈疼痛。吞咽困難：因劇烈的吞咽痛及會厭的腫脹，嚴重影響吞咽功能，甚至唾液也難咽下。重癥者常飲水嗆咳，張口流涎。輕者自覺咽部異物感。偶見張口困難。發(fā)音含糊：因會厭腫脹，病人多有咽喉阻塞感，語聲含糊不清。聲帶常不受累，很少有聲音嘶啞。3.呼吸困難多在發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)，當會厭高度腫脹，聲門變小，粘痰阻塞時，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴有吸氣性喉鳴；重癥者呼吸困難出現(xiàn)早，進展迅速，數(shù)小時內(nèi)可以引起窒息。呼吸困難可表現(xiàn)在呼吸時的特殊體位，一般為前傾體位呼吸，小兒可表現(xiàn)為嗅探體位，即身體前傾，頭部及鼻伸向前上方，如同聞氣味一樣。此外患者比較躁動，不能安靜，呼吸節(jié)律變淺變快，可出現(xiàn)三凹征，即呼吸時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯向下凹陷。4.?？茩z查如果懷疑是急性會厭炎，應(yīng)當及時去醫(yī)院的耳鼻咽喉科就診。醫(yī)生通過口咽部檢查及間接喉鏡檢查即可做出判斷。間接喉鏡檢查：病程早期會厭腫脹增厚，呈蒼白色或櫻桃紅色，尤以舌面為甚，嚴重時會厭可以腫大呈球形。后期會厭舌面可以有局限性膿腫形成，可見局部隆起，其上有黃色膿點、膿頭、或溢膿小瘺。偶見伴有潰瘍。炎癥累及杓會厭襞和杓狀黏膜時，可見該處黏膜腫脹充血，因會厭不能上舉，聲門和聲門下區(qū)難以窺見。炎癥累及會厭喉面者極少見，一旦累及則呼吸困難更為嚴重。5.輔助檢查喉鏡檢查直接喉鏡、纖維喉鏡等，如間接喉鏡觀察會厭不滿意者，可行此類檢查以幫助診斷。實驗室檢查血常規(guī)：如白細胞增高等，提示感染或炎癥表現(xiàn)。動脈血氣分析：血氧飽和度下降等缺氧表現(xiàn)。血培養(yǎng)：可提示造成感染的病原菌類型。免疫學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)特殊病原體的抗體等。影像學(xué)檢查喉部側(cè)位平片：正常會厭為菲薄、弧形的片狀軟組織影，與舌根通過會厭谷的空氣隔開。急性會厭炎時會厭腫脹增大，同時可見喉咽腔氣道陰影縮小，界限清楚，此外會厭谷影可消失。頸部CT：此項檢查有延誤病情風(fēng)險。主要可用于觀察膿腫形成，并除外其他疾病如頸深部膿腫、咽喉異物等。CT可見會厭及其周圍組織增厚，會厭前間隙消失等。頸部MRI：此項檢查同樣有延誤病情風(fēng)險。主要可用于除外其他疾病及確認相關(guān)并發(fā)癥。6診斷對訴急性咽喉疼痛病人，口咽部黏膜及扁桃體檢查無明顯改變的，要考慮到急性會厭炎的可能，間接喉鏡檢查多可以確診。實驗室檢查及影像學(xué)檢查均非診斷所必需，如已診斷明確應(yīng)當盡量省略，以免延誤治療及搶救時機。7鑒別診斷單純喉水腫起病急，迅速出現(xiàn)喉鳴、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息。常有喉部異物感及吞咽困難。查體見喉黏膜彌漫性水腫、蒼白、表面光亮，杓會厭襞腫脹呈臘腸形，會厭也可腫脹。喉白喉起病較緩，低熱，有聲嘶，無吞咽困難，呼吸困難發(fā)展緩慢，咳嗽劇烈。查體見咽喉有不易拭去的假膜。病原體為白喉桿菌。急性喉氣管支氣管炎起病一般較急，多伴高熱，可有聲嘶，無吞咽困難，呼吸困難發(fā)展一般較快，陣發(fā)性咳嗽。查體見聲門下黏膜充血、腫脹。病原體常為金黃色葡萄球菌或鏈球菌。喉異物有誤食異物史，查體多可發(fā)現(xiàn)異物。8并發(fā)癥局部并發(fā)癥會厭膿腫、頸部蜂窩織炎、會厭軟骨化生等。遠處并發(fā)癥聲帶肉芽腫、頸部淋巴結(jié)炎、壞死性筋膜炎、腦膜炎、肺炎、肺水腫、膿胸、氣胸、縱隔氣腫、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。全身并發(fā)癥感染中毒性休克：小兒多見。呼吸困難、窒息死亡。9疾病治療急性會厭炎是喉科的急重癥。出現(xiàn)急性劇烈喉痛或任何提示有呼吸困難的表現(xiàn)，懷疑急性會厭炎的患者，都應(yīng)當馬上去醫(yī)院就診。發(fā)病不足24小時的急性會厭炎患者均需要留院觀察，密切觀察呼吸變化，在藥物治療的同時，做好建立人工氣道的準備。治療原則包括保持呼吸道通暢以及控制感染。藥物治療糖皮質(zhì)激素：激素有治療和預(yù)防會厭、杓會厭襞等水腫的作用，同時又有非特異性抗炎、抗過敏、抗休克等作用。早期與抗生素聯(lián)合使用?？股兀杭霸邕x擇能針對乙型流感嗜血桿菌感染的廣譜抗生素靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服抗生素。局部治療：局部給以抗生素加激素喉部霧化吸入治療，可減輕局部水腫，促進炎癥消退。手術(shù)治療切開排膿術(shù)：如有局部膿腫形成時應(yīng)進行切開排膿術(shù)，有利于迅速控制感染，并可減少抗生素藥物的用量，減輕毒血癥，縮短病程。如感染灶尚未局限時，不可過早進行切開，以免炎癥擴散。建立人工氣道：包括經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、環(huán)甲膜切開、氣管切開術(shù)等。應(yīng)根據(jù)病情、設(shè)備條件和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力選擇切實可行的方法。支持治療吸氧治療以補充通氣不足，改善全身情況。進食困難者予靜脈補液等支持治療。11疾病預(yù)防預(yù)防方法預(yù)防急性會厭炎的發(fā)生，平時應(yīng)加強鍛煉，增強機體抵抗力。對于會厭鄰近器官的急性炎癥，要及時治療，防治感染蔓延。要保持口腔衛(wèi)生，戒煙酒，少吃辛辣刺激食物。糖尿病患者要注意控制血糖。預(yù)防藥物對兒童，可注射乙型流感嗜血桿菌疫苗，以預(yù)防該病原的感染。在成人則不推薦注射，除非是免疫力低下的特殊人群，如鐮狀紅細胞型貧血、脾切除術(shù)后、腫瘤等影響免疫功能的情況。12疾病護理病情觀察觀察患者吸氧及應(yīng)用抗生素、激素治療的效果，觀察患者呼吸相關(guān)表現(xiàn)及全身情況。飲食護理急性會厭炎時咽痛明顯，尤其是吞咽時加重，患者往往拒絕進食，應(yīng)向患者講明進食的重要性。飲食宜清淡為主，應(yīng)選擇營養(yǎng)豐富的全流或半流飲食，不可進粗硬及刺激性食物?？谇蛔o理由于炎癥的影響，口腔機械自潔作用障礙，炎性分泌物排泄到口腔，壞死上皮脫落，食物殘渣滯留及患者咽部疼痛不愿進食等諸多因素致口腔不潔加重?？捎檬谝汉?，既可減輕口腔異味，又可促進傷口愈合。心理護理患者大多因呼吸困難窒息而產(chǎn)生緊張及恐懼感，應(yīng)增加其安全感，減輕患者心理上的壓力，患者可因缺氧出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出汗等，要讓患者保持安靜以降低耗氧量，關(guān)心體貼，給予精神安慰。

鼻出血（Epistaxis）是臨床常見的癥狀之一，可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。鼻出血多為單側(cè)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)雙側(cè)鼻出血；出血量多少不一，輕者僅為涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復(fù)鼻出血可導(dǎo)致貧血。11發(fā)病原因引起鼻出血的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周圍或全身性疾病誘發(fā)。局部原因（1）鼻部損傷 ① 機械性創(chuàng)傷：如車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等，是引起鼻出血常見的原因。② 氣壓性損傷：在高空飛行、潛水過程中, 如果鼻竇內(nèi)外的氣壓差突然變化過大, 會使鼻腔鼻竇內(nèi)黏膜血管擴張破裂出血。③放療性損傷：頭頸部放療期間及放療后, 鼻黏膜發(fā)生充血水腫，或上皮脫落，也可出現(xiàn)鼻出血。（2）鼻中隔偏曲：多發(fā)生在骨嵴或骨棘（矩狀突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，該處黏膜較薄，空氣氣流的流向在此處發(fā)生改變，故黏膜變得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔邊緣的黏膜干燥、糜爛及干癡脫落, 可引起反復(fù)鼻出血。（3）鼻部炎癥：①鼻部非特異性炎癥：急性鼻鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多。②鼻部特異性感染：結(jié)核、狼瘡、梅毒、麻風(fēng)和白喉等特異性感染, 因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。（4）鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤：其中最易發(fā)生鼻出血者為鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性腫瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性腫瘤的早期主要癥狀之一。（5）鼻腔異物：常見于兒童，多為單側(cè)鼻出血，因鼻腔異物長期存留于鼻腔內(nèi), 可致鼻腔黏膜糜爛出血。動物性鼻腔異物，如水蛭等，可引起反復(fù)大量鼻出血。全身原因（1）出血性疾病及血液病：①血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷性疾?。喝邕z傳性出血性毛細血管擴張癥、維生素C缺乏癥、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。②血小板數(shù)量或機能障礙性疾病：如原發(fā)性血小板減少性紫癜、各種原因引起的繼發(fā)性血小板減少等。③凝血因子障礙性疾?。喝绺餍脱巡　⒕S生素K缺乏癥等。④血液的自身抗凝作用過強：如抗凝劑使用不當、血循環(huán)中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質(zhì), 或纖維蛋白溶解過度或加快, 如彌漫性血管內(nèi)凝血等。（2）急性發(fā)熱性傳染病：如上感、流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹及傷寒等。多因高熱、血管發(fā)生中毒性損害，鼻黏膜充血、腫脹及干燥，以致毛細血管破裂出血。一般情況下出血量較少，多發(fā)生于發(fā)熱期，且出血部位多位于鼻腔前部。（3） 心血管系統(tǒng)疾?。孩俑哐獕汉蛣用}硬化；高血壓和動脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因,血管硬化是其病理基礎(chǔ)。血壓增高, 特別是在便秘、用力過猛或情緒激動時, 可使鼻血管破裂, 造成鼻出血。另外, 打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經(jīng)鼻呼吸或鼻腔按摩, 也是鼻出血反復(fù)和難以控制的因素。 ②靜脈壓增高：肺氣腫、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病, 可致上腔靜脈高壓, 這些患者的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血, 當患者劇烈咳嗽或其他誘因, 血管則可破裂出血, 出血部位多位于后鼻孔處的鼻咽靜脈從分布區(qū)。（4）其他全身性疾?。喝焉?、絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期均可引起鼻出血，可能與毛細血管脆性增加有關(guān)。嚴重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻出血。尿毒癥也可引起鼻出血。鼻出血可以是風(fēng)濕熱的早期表現(xiàn)之一。2發(fā)病機理鼻腔內(nèi)血管分布豐富，上述各種病因作用下均可導(dǎo)致鼻出血的發(fā)生。鼻腔的動脈主要來自頸內(nèi)動脈的眼動脈和頸外動脈的上頜動脈，眼動脈在鼻腔的主要分支為篩前動脈和篩后動脈；上頜動脈在翼腭窩相繼分出蝶腭動脈、眶下動脈和腭大動脈供應(yīng)鼻腔。篩前動脈主要供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的前上部、鼻中隔前上部，篩后動脈供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的后上部、鼻中隔后上部，并與蝶顎動脈分支吻合。蝶腭動脈分支供應(yīng)鼻中隔后部、下部及前下部?？粝聞用}分支供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的前部。腭大動脈供應(yīng)鼻中隔前下部分。另外頸外動脈的面動脈分支上唇動脈供應(yīng)鼻前庭及鼻中隔前下部。蝶腭動脈的分支、篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈的分支與腭大動脈在鼻中隔前下吻合形成網(wǎng)狀動脈叢，稱為Little’s 區(qū)，是鼻出血最常見的部位。鼻腔靜脈在鼻腔吻合形成網(wǎng)狀靜脈叢，位于鼻中隔前下方的克氏靜脈叢（Kiesselbach venous plexus）和位下鼻道外側(cè)壁后方臨近鼻咽部的吳氏靜脈叢（Woodruff venous plexus）均為鼻出血的好發(fā)部位。3臨床表現(xiàn)鼻出血由于原因不同其表現(xiàn)各異，多數(shù)鼻出血為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一，輕者涕中帶血、數(shù)滴或數(shù)毫升，重者可達幾十毫升甚至數(shù)百毫升以上，導(dǎo)致失血性休克。反復(fù)出血可引發(fā)貧血。少數(shù)少量出血可自止或自行壓迫后停止。出血部位多數(shù)發(fā)生于鼻中隔前下部的易出血區(qū)（Little’s 區(qū)），有時可見噴射性或搏動性小動脈出血，少年兒童、青年人鼻出血多發(fā)生于此區(qū)。中老年人的鼻出血，常常與高血壓和動脈硬化有關(guān)，出血部位多見于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吳氏鼻～鼻咽靜脈叢（Woodruff venous plexus）及鼻中隔后部的動脈。此部位出血一般較為兇猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，從口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔交替或同時出血。4診斷1.詳細詢問病史及出血情況，確認出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和嘔血。2.確定出血部位，結(jié)合前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及/或CT、MRI檢查，判斷出現(xiàn)部位。3. 血常規(guī)檢查，對于出血量較大及懷疑為血液病的病人必不可少。對應(yīng)用抗凝藥物及懷疑凝血功能異常的病人，需要檢查出凝血功能。4.估計出血量，評估患者當前循環(huán)系統(tǒng)狀況，有無出血性休克，必要時尚須與相關(guān)科室會診。根據(jù)每次出血情況及發(fā)作次數(shù)、患者的血壓、脈搏、一般情況及實驗室檢查來綜合判斷出血量。失血量達500ml時，可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀；失血量達500～1000ml時可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈速而無力；若收縮壓低于80mmHg，則提示血容量已損失約1/4。5.排查全身性疾患。5鑒別診斷咯血為喉、氣管、支氣管及肺部出血后，血液經(jīng)口腔咯出，常見于肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫及心臟病導(dǎo)致的肺淤血等?？筛鶕?jù)患者既往病史、體征及輔助檢查鑒別。嘔血嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一，當大量嘔血時，血液可從口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他癥狀，全身查體可有陽性體征，可予以鑒別。6治療鼻出血屬于急癥，治療時應(yīng)首先維持生命體征，盡可能迅速止血，并對因治療。一般處理首先對緊張、恐懼的患者和家屬進行安慰，使之鎮(zhèn)靜，以免患者因精神因素引起血壓升高，使出血加劇，并及時測血壓、脈搏，必要時予以補液，維持生命體征平穩(wěn)。如患者已休克，則應(yīng)先針對休克進行急救。詢問病史時，要詢問以下情況：哪一側(cè)鼻腔出血或哪一側(cè)鼻腔先出血，出血的速度和出血量，過去有無反復(fù)鼻出血，此次出血有無誘因，有無其他伴隨癥狀等。尋找出血點根據(jù)具體情況，進行鼻腔局部和全身檢查。檢查鼻腔時清除鼻腔內(nèi)凝血塊，應(yīng)用1%麻黃素及地卡因充分收縮并麻醉鼻黏膜，盡可能找到出血部位，以便準確止血。如有條件，最好是在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點，并實施止血治療。鼻腔止血方法根據(jù)出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，選擇不同的止血方法。（1）指壓法：患者可用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔約10～15分鐘，也可用手指橫行按壓上唇部位，同時冷敷前額和后頸部。此方法適用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中發(fā)生鼻出血可采取此方法。（2）局部止血藥物：適用于較輕的鼻腔前段出血，此方法簡單易行，患者痛苦較小。對于出血區(qū)域，可應(yīng)用棉片浸以1%麻黃素、1‰腎上腺素、3%過氧化氫溶液或凝血酶，緊塞鼻腔數(shù)分鐘至數(shù)小時，可達到止血的目的。（3）燒灼法：常用的有化學(xué)藥物燒灼和物理燒灼（包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等）。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收縮和麻醉鼻黏膜后，出血部位明確可見，可用卷棉子蘸少許30～50%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼出血點，壓在出血點處片刻直至局部形成白膜。（4）前鼻孔填塞術(shù)：前鼻活動性出血劇烈或出血部位不明確時可應(yīng)用。凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)是傳統(tǒng)的止血方法，多數(shù)鼻出血患者填塞后可止血，少數(shù)患者需行反復(fù)填塞或進一步行后鼻孔填塞術(shù)。凡士林油紗條填塞時可從鼻腔頂部由上向下折疊逐層填緊，也可由鼻底向鼻腔頂部填塞，填塞時要有一定的深度和力度，切忌將紗條全部堆在前鼻孔處。填塞完畢后，應(yīng)檢查是否仍有血經(jīng)后鼻孔流入口咽。視情況決定鼻腔填塞物取出時間，對于出血劇烈或有血液病的患者應(yīng)適當延長填塞時間，在填塞過程中應(yīng)給予患者抗生素治療，以防鼻腔鼻竇并發(fā)感染。凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)目前廣泛應(yīng)用于鼻出血治療，但患者痛苦較大，易復(fù)發(fā)，目前有許多改良的方法，如：①止血套填塞術(shù)：將涂有油劑或軟膏的指套置入鼻腔，然后用紗條做套內(nèi)填塞，此方法在填入及取出紗條時痛苦較小。②氣囊或水囊壓迫止血法：用橡皮膜制成各種形狀的止血氣囊，置于鼻腔出血部位，套內(nèi)充氣或充水壓迫止血。③另外可選用其他的填塞止血材料，如膨脹海綿、藻酸鈣纖維等，適用于鼻黏膜彌漫、較小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的優(yōu)點。（5）后鼻孔填塞術(shù)：前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或從對側(cè)鼻腔涌出，應(yīng)選擇后鼻孔填塞術(shù)。①經(jīng)典的后鼻孔填塞術(shù)：將一根細的導(dǎo)尿管從出血側(cè)鼻底放入口咽并拉出口腔，將后鼻栓塞球的絲線系在導(dǎo)尿管尖端，一手將后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐漸拉動導(dǎo)尿管使后鼻栓塞球進入后鼻孔，然后進行油紗條前鼻填塞，再將絲線系在一個紗布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作較復(fù)雜，患者痛苦較大，一般需留院觀察，并給予足量抗生素預(yù)防感染，每日需檢查軟腭及前鼻孔處有無紅腫，并觀察患者的呼吸及進食情況，一般可填塞3～7天。②氣囊或水囊填塞法：用帶通氣管的氣囊( Foley 管) 作后鼻孔填塞, 不僅可明顯減輕患者痛苦, 且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。大多學(xué)者認為Foley管的應(yīng)用使后鼻孔栓塞簡單可行，在急癥處理中有明顯的優(yōu)勢?；颊呖扇∪魏误w位，操作簡便，止血迅速，患者身體損害小，治療效果好, 氣囊壓力大小可由注入液體控制, 可隨意調(diào)節(jié), 對鼻黏膜刺激小, 損傷輕, 而且容易掌握應(yīng)用。（6）經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法：隨著耳鼻喉器械的進步，近年來鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果，并得到廣泛的應(yīng)用，其有效率可達90%以上，優(yōu)點在于對鼻腔各部，尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、后部及鼻咽部等深在、狹窄區(qū)域明視下止血，準確可靠，相對于凡士林油紗條填塞，極大地減少了對鼻黏膜的損傷，患者痛苦小。止血后不需特殊護理，可不需住院治療，并發(fā)癥少。缺點是費用較高。（7）動脈栓塞：影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展對嚴重鼻出血的診治提供了幫助，通過數(shù)字剪影血管造影（DSA）技術(shù)，可對出血部位定位并對該部位的血管進行栓塞治療。其方法是經(jīng)股動脈穿刺置入導(dǎo)管，選擇性地置于動脈主干，行造影并觀察頸外動脈分支，在確定出血的血管分支后，自導(dǎo)管內(nèi)注入栓塞劑即可止血。動脈栓塞可應(yīng)用于：難以控制的原發(fā)性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺、頸內(nèi)動脈破裂及鼻咽纖維血管瘤出血等。該方法可直接顯示出血部位和原因，止血效果迅速、見效快，縮短了治療時間。在出血量大的危急情況下，數(shù)字剪影血管造影栓塞術(shù)是一種有效的搶救措施。但動脈栓塞治療鼻出血需要一定的設(shè)備和條件，技術(shù)要求較高，患者的花費也較大。對于過敏體質(zhì)、嚴重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全者為禁忌，因此要嚴格掌握適應(yīng)證。（8）血管結(jié)扎術(shù)：目前一般應(yīng)用較少，多應(yīng)用于嚴重鼻出血、經(jīng)上述各種治療方法仍不能止血者。在結(jié)扎前，應(yīng)先盡量正確判斷出血的來源，再決定結(jié)扎哪一根動脈。一般鼻腔上部的出血可行篩前動脈結(jié)扎術(shù)；鼻腔后下部出血者應(yīng)行上頜動脈或頸外動脈結(jié)扎術(shù)[3]。（9）鼻中隔手術(shù)：鼻中隔黏膜劃痕術(shù)，適用于鼻中隔前下部小血管擴張引起的反復(fù)鼻出血。在局部麻醉下，將鼻中隔黏膜劃痕以破壞擴張的小血管網(wǎng)，達到防止反復(fù)鼻出血的效果。也可采用激光、射頻等方法破壞擴張的小血管網(wǎng)。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矯正術(shù)。（10）其他手術(shù)：對于鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應(yīng)視具體情況和腫瘤的性質(zhì)或先止血，或手術(shù)切除腫瘤，或采用放療，或結(jié)扎頸部血管以止血。全身治療引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治療及處理不能只是鼻腔止血,要根據(jù)病情采取必要的全身基本和特殊治療,即止血期間要積極治療原發(fā)病。（1）尋找出血病因，進行病因治療。（2）對鼻出血病人都應(yīng)進行出血量的評估，對就診時仍在活動性出血的病人尤為重要。（3）對于老年患者或出血較多的患者，要注意有無失血性貧血、休克及心臟損害等情況，并及時處理。出血量較大的病人，亦應(yīng)同時檢測血型并備血，根據(jù)失血量多少予補液、輸血治療。有高血壓的要積極降壓治療,對老年患者血壓不可降得過快,以免血栓形成。（4）鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高,故對老年患者應(yīng)注意心肺腦功能,必要時給予吸氧，注意患者的營養(yǎng)，并予以高熱量易消化飲食。（5）適當應(yīng)用全身止血藥物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。（6）對于情緒緊張的病人，可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，心理治療對于減輕病人的緊張、焦慮情緒，防止再度出血，亦有很大作用。7預(yù)防平時應(yīng)注意預(yù)防鼻出血的發(fā)生, 措施包括：1.保持房間的安靜、清潔, 溫度要適宜。室內(nèi)保持空氣清新, 適當開窗通風(fēng)換氣, 溫度宜保持在18～20℃。因空氣過于干燥可誘發(fā)鼻腔出血, 所以空氣濕度應(yīng)≥60%。2.老人平日活動時動作要慢, 勿用力擤鼻, 對癥止咳。3.飲食要進一些易消化軟食, 多吃水果蔬菜, 忌辛辣刺激飲食, 并保持大便通暢, 便秘者可給予緩瀉劑。4.老年性鼻出血病人多伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等, 應(yīng)定期防治原發(fā)病, 必須針對病因進行相應(yīng)的治療, 尤其是高血壓病患者, 必須盡快將血壓控制到正?；蚪咏５乃? 觀察病情變化, 并及時到醫(yī)院就診。5.對于兒童鼻出血患者應(yīng)糾正患兒挖鼻、揉鼻、好奇放置異物等易導(dǎo)致黏膜損傷的不良習(xí)慣。