老年期抑郁障礙的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？）迄今為止，心境障礙的病因尚不明確，牽涉到生物、社會(huì)、心理等多個(gè)方面，可能與遺傳、病前人格特征、生化代謝異常、神經(jīng)內(nèi)分泌改變、大腦解剖結(jié)構(gòu)和病理改變及社會(huì)環(huán)境及生活事件等多種心理因素相關(guān)。1、遺傳因素國內(nèi)外研究均提示，遺傳因素在老年抑郁障礙中的作用較弱。2、社會(huì)心理因素老年人一方面對軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨下降；另一方面遭受各種心理應(yīng)激的機(jī)會(huì)卻越來越多，因此社會(huì)心理因素在老年抑郁障礙發(fā)病過程中的作用就顯得更為突出。如同事及親朋好友的病故尤其是配偶亡故、子女參加工作和結(jié)婚后與父母分居、社會(huì)地位改變（如離休、腿休）、經(jīng)濟(jì)困難(沒有經(jīng)濟(jì)來援)、疾病纏身等諸多因素都可能造成或加重老年人的孤獨(dú)、寂寞、無用、無助感，成為心情沮喪、抑郁的誘因。老年人在生理老化的同時(shí)，心理防御和心理適應(yīng)的能力減退，一旦遭遇生活事件更不易重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如果又缺乏社會(huì)支持，心理活動(dòng)的平衡更難維持，從而促發(fā)包括抑郁障礙在內(nèi)的各種精神疾病。即使是普通的生活事件也可能致病，這一點(diǎn)在老年人中具有重要意義。社會(huì)人口學(xué)資料提示：獨(dú)身、文化程度低、興趣愛好少、無獨(dú)立經(jīng)濟(jì)收入以及社會(huì)交往少的老年人是老年期抑郁障礙的高危人群。3、病前人格特征正常老化過程常伴有人格特征的改變，如內(nèi)向、孤僻、被動(dòng)、依賴固執(zhí)、情緒不穩(wěn)、神經(jīng)過敏、剛愎自用等。老年期抑郁障礙病人有明顯的人格缺陷，與正常老年人相比有突出的回避和依賴人格特征。老年人軀體疾病的存在可使這些特征更突出。4、生化代謝異常抑郁障礙的生化基礎(chǔ)涉及多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，其中較為肯定的是去甲腎上腺素系統(tǒng)和5-HT系統(tǒng)，但具體的作用機(jī)制還不明確，針對老年期抑郁障礙的研究更少。主要來自藍(lán)斑核，腦內(nèi)蒼白球、殼、前額葉的5—HT2受體結(jié)合率下降，提示5—HT神經(jīng)細(xì)胞減少或5—HT2受體中5—HT過剩。后腦部NE和5—HT濃度隨年齡的增長而減少。大腦中DA含量降低與機(jī)體老化有關(guān)。5、解剖結(jié)構(gòu)和病理改變老年期抑郁障礙病人腦退行性改變的發(fā)生率高于一般人群，但尚不能肯定與疾病的因果關(guān)系及其對疾病病程和預(yù)后的確切影響。老年期抑郁障礙病人有腦室擴(kuò)大的傾向，且有腦室擴(kuò)大者的發(fā)病時(shí)間較晚，2年死亡率明顯增加，提示器質(zhì)性腦損害對老年期抑郁障礙可能具有一定的病因?qū)W意義。腦組織退行性變可能對晚發(fā)性老年期抑郁障礙的病因?qū)W意義更大。三、臨床表現(xiàn)（病后都有那些臨床表現(xiàn)？）1、臨床類型廣義的老年期抑郁障礙包括3種臨床類型：（1）、老年期前發(fā)病持續(xù)到老年期或老年期復(fù)發(fā)的抑郁障礙，從本質(zhì)上說還是一般意義上的抑郁障礙，只是隨著病人年齡的增大，臨床癥狀可能變得不夠典型；（2）、老年期繼發(fā)于其他疾病包括各種軀體疾病和外來物質(zhì)所致的抑郁障礙（繼發(fā)性抑郁），老年期繼發(fā)性抑郁，其抑郁癥狀往往只是原發(fā)疾病臨床癥狀的一部分，一般不具有重癥抑郁的特點(diǎn)，癥狀波動(dòng)性較大，病程與原發(fā)性疾病關(guān)系密切，往往隨著原發(fā)疾病的變化而變化；（3）、老年期首發(fā)的抑郁障礙，這是一組老年期發(fā)病，而病因不甚明確的抑郁性障礙。從抑郁障礙的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間考慮，老年期抑郁障礙也可分為重癥抑郁（單次抑郁發(fā)作、反復(fù)抑郁發(fā)作和雙相抑郁障礙的重癥抑郁發(fā)作）、心境惡劣（神經(jīng)癥性抑郁）和環(huán)性心境障礙的抑郁相。2、精神癥狀（1）、抑郁發(fā)作的一般臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作臨床上可表現(xiàn)為心境低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體不適等癥狀。（2）、老年期抑郁障礙的癥狀特點(diǎn) 老年期抑郁障礙的臨床特點(diǎn)有：①有陽性家族史者較少，神經(jīng)科病變及軀體疾病所占比重大，軀體主訴或不適多，疑病觀念較多；②體重變化、早醒、性欲減退、精力缺乏等因年齡因素變得不突出；③部分老年期抑郁障礙病人會(huì)以易激惹、攻擊、敵意為主要表現(xiàn)；④失眠、食欲減退明顯，情感脆弱、情感波動(dòng)性大；⑤往往不能很好地表達(dá)憂傷的情緒；⑥自殺觀念的表露常不清楚，如病人可能會(huì)說“打一針讓我死吧！”，卻否認(rèn)自己有自殺的念頭。概括說來，老年期抑郁障礙的臨床表現(xiàn)往往不太典型，相對于老年期前發(fā)病的抑郁障礙，下列癥狀在其臨床表現(xiàn)中顯得較為突出。2.1疑病癥狀 60歲以上的老年期抑郁障礙病人中，男病人65.7%具有疑病癥狀。女病人為62%，大約1/3的老年組病人以疑病為抑郁障礙的首發(fā)癥狀。因此有學(xué)者提出“疑病性抑郁”這一術(shù)語。疑病內(nèi)容常涉及消化系統(tǒng)，便秘、胃腸不適是這類病人最常見也是較早出現(xiàn)的癥狀之一。病人常以某一種不太嚴(yán)重的軀體疾病開始，進(jìn)而擔(dān)心自己的病情會(huì)惡化，甚至得了不治之癥，雖經(jīng)解釋說明但仍然無法解釋，盡管癥狀日益好轉(zhuǎn)，而抑郁、焦慮卻與日俱增。所以，若老年人對正常軀體功能過度關(guān)注，對輕度疾病過分反應(yīng)，應(yīng)考慮到老年期抑郁障礙的可能。2.2焦慮、抑郁和激越 老年人對憂郁情緒往往不能很好表達(dá)，多用“沒意思，沒有精神，心理難受”“沒勁，不想動(dòng)”無精打采，郁郁寡歡，興趣下降，不與人交往，不出門，不參加活動(dòng)，不喜歡看電視、聽廣播，討厭家里來人或人多，孤獨(dú)感，多想躺著等，少數(shù)病人情感反應(yīng)略顯淡漠或遲鈍,常伴有明顯的焦慮癥狀，有時(shí)也表現(xiàn)為敵意和易激惹,有時(shí)軀體性焦慮可完全掩蓋抑郁癥狀。激越即焦慮激動(dòng)。激越性抑郁最常見于老年人。焦慮激越往往是較嚴(yán)重抑郁的繼發(fā)癥狀，也可能成為病人的主要癥狀。臨床表現(xiàn)為焦慮恐懼，終日擔(dān)心自己和家庭將遭受不幸，將大禍臨頭，以至搓手頓足，坐立不安，惶惶不可終日。夜晚失眠或反復(fù)追念以往不愉快的事，責(zé)備自己做錯(cuò)了事，導(dǎo)致家庭和其他人的不幸，對環(huán)境中的一切事物無興趣。輕者喋喋不休訴說其體驗(yàn)及“悲慘境遇”，重者撕衣服、揪頭發(fā)、滿地翻滾、焦慮萬分，自覺悲觀和絕望，在抑郁心境背景之上無端丑化和否定自己，自我評價(jià)下降，亦常出現(xiàn)自責(zé)、自罪和厭世觀念，甚至勒頸、觸電、企圖自殺。2.3癥狀隱匿（軀體化癥狀）許多老年人否認(rèn)抑郁癥狀的存在而表現(xiàn)為各種軀體癥狀，因而情緒癥狀很容易被家人忽視，直到發(fā)現(xiàn)老人有自殺企圖或行為時(shí)才到精神科就診。有人將這種抑郁癥狀為軀體癥狀所掩蓋的抑郁障礙稱為“隱匿性抑郁”。這些軀體癥狀可表現(xiàn)為：①消化系統(tǒng)癥狀：如食欲減退、厭食、腹脹、便秘或含混的上腹不適感等；②疼痛綜合征：如頭痛、胸疼、背痛、腹痛及全身疼痛；③胸部癥狀：如心慌、胸悶、心悸等；④自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如面紅、手抖、手腳發(fā)熱、出汗、周身乏力等。其中，以找不到器質(zhì)性背景的頭痛及其他部位的疼痛最為常見，周身乏力和睡眠障礙也是常見癥狀。臨床上遇到反復(fù)主訴軀體不適而查不出陽性體征的病人應(yīng)考慮到隱匿性抑郁的可能。2.4遲滯 即抑郁障礙的行為阻滯，通常是以隨意運(yùn)動(dòng)缺乏和緩慢為特點(diǎn)，它影響軀體活動(dòng)，且伴有面部表情減少、語言阻滯，病人感到腦力遲鈍和注意力下降,臨床表現(xiàn)為應(yīng)答反應(yīng)緩慢、思考問題困難和主動(dòng)性言語減少。多數(shù)老年抑郁障礙病人表現(xiàn)為悶悶不了、愁眉不展、興趣索然、思想遲緩，對提問常不立即回答，反復(fù)詢問，才以簡短低微的言語答復(fù)。思維內(nèi)容貧乏，病人大部分時(shí)見處于緘默狀態(tài)，行動(dòng)遲緩。重者雙目凝視，情感淡漠，呈無語壯，對外界動(dòng)向無動(dòng)于衷。抑郁障礙行為阻滯與心理過程緩慢相一致。2.5妄想 晚發(fā)抑郁障礙病人的妄想癥狀較多，60歲以后發(fā)病的抑郁障礙病人比60歲以前發(fā)病的有更豐富的妄想癥狀，認(rèn)為妄想性抑郁障礙多見于老年人。單相妄想性老年抑郁障礙的發(fā)病年齡晚于那些非妄想性老年抑郁障礙。在妄想癥狀中，疑病妄想和虛無妄想最為典型，其次為被害妄想、關(guān)系妄想、貧窮妄想及罪惡妄想。這類妄想一般以老年人的心理狀態(tài)為前提，與他們的生活環(huán)境及他們對生活的態(tài)度有關(guān)。2.6抑郁性假性癡呆 人們已經(jīng)普遍認(rèn)識(shí)到，認(rèn)知功能障礙也是老年抑郁障礙病人的常見癥狀，這種認(rèn)知障礙經(jīng)抗抑郁治療可改善。約有80%的病人有記憶減退的主訴，存在比較明顯的認(rèn)知障礙，類似癡呆表現(xiàn)的占10-15%，如計(jì)算力、記憶力、理解和判斷能力下降，經(jīng)檢查可呈假性癡呆。其中一部分會(huì)出現(xiàn)癡呆。2.7意志行為和自殺傾向 病情較輕者積極性和主動(dòng)性下降，依賴性強(qiáng)，遇事憂郁不決；稍重時(shí)活動(dòng)減少，回避社會(huì)交往，行動(dòng)緩慢，臥床時(shí)間增加；嚴(yán)重者可處于無欲狀態(tài)，日常生活完全不能自理。老年期抑郁障礙病人的自殺危險(xiǎn)性比其他年齡組病人大得多。自殺往往發(fā)生在伴有軀體疾病的情況下，且成功率高（自殺率10%）。自殺未遂與自殺成功之比在40歲以下是20∶1，60歲以后者為4∶1。導(dǎo)致自殺的危險(xiǎn)因素主要有孤獨(dú)、罪惡感、疑病癥狀、激越、持續(xù)的失眠等。人格特征和對抑郁障礙的認(rèn)知程度是決定自殺危險(xiǎn)性的重要因素，如無助、無望及消極的生活態(tài)度往往加重自殺的危險(xiǎn)性。老年抑郁障礙有慢性化趨勢，也有的病人不堪抑郁癥狀的折磨，自殺念頭日趨強(qiáng)烈以致自殺以求解脫。老年抑郁障礙一旦決定自殺，常比青狀年病人更堅(jiān)決，行為也更為隱蔽。2.8其他 老年抑郁障礙可表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)（意識(shí)障礙）心境晝重夜輕的節(jié)律改變常作為內(nèi)源性抑郁的診斷指標(biāo)之一，但老年抑郁障礙病人心境的晝夜節(jié)律改變往往不明顯。 3、發(fā)作形式、病程和預(yù)后（預(yù)后如何？）(1)、發(fā)病形式、老年抑郁障礙的發(fā)作也有單次發(fā)作和反復(fù)發(fā)作2種形式。（2）、病程、起病多較緩慢，與年輕病人相比，老年期抑郁障礙病程較長，平均發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過一年，也明顯長于早年發(fā)病的老年期抑郁障礙病人，而且發(fā)作頻繁，常常轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〕獭?1歲至50歲的病人抑郁障礙未經(jīng)治療的自然病程是9∽18個(gè)月，而50歲以后增加3∽5年。（3）、預(yù)后 總的來說，老年期抑郁障礙的預(yù)后相對較差，易于復(fù)發(fā)，老年期首發(fā)的抑郁易變成慢性，即使得到有效的抗抑郁治療，好轉(zhuǎn)率仍較低，復(fù)發(fā)率和死亡率均教高。影響老年期抑郁障礙預(yù)后的有利因素包括：（1）、70歲以下；（2）、發(fā)作期在2年以內(nèi)；（3）、早年發(fā)作恢復(fù)者；（4）、陽性的情感性精神病家族史；（5）、外向性格特征；（6）、抑郁癥狀典型。影響老年期抑郁障礙預(yù)后的不利因素包括：（1）、合并心腦血管疾病及其他軀體伴發(fā)??；（2）、持續(xù)或殘留的睡眠障礙；（3）、伴有腦萎縮或腦實(shí)質(zhì)改變；（4）、既往反復(fù)多次發(fā)作且療效不佳；（5）、存在妄想癥狀；（6）、發(fā)病年齡晚；（7）、病前存在不良的人格基礎(chǔ)；（8）、缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)等。