惡性腫瘤繼發(fā)輸尿管狹窄的超聲引導經(jīng)皮穿刺順行輸尿管支架管置入治療于友濤1，陳輝2，楊光1，李陸鵬1，張晶巖1，何東風11．哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院介入科黑龍江哈爾濱1500402．哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院泌尿外科通訊作者Email:erchenhui@hotmail.com[中圖分類號]R[文獻標識碼]A[文章編號]1001-通訊作者:陳輝Email:erchenhui@hotmail.com【摘要】目的探討超聲引導經(jīng)皮穿刺順行輸尿管支架管置入術(shù)治療惡性腫瘤引起的輸尿管狹窄導致的腎功能衰竭的應用價值及安全性。方法對11例惡性腫瘤導致的雙側(cè)輸尿管狹窄導致的腎后性腎功能不全的患者，經(jīng)超聲引導下行雙側(cè)腎盂穿刺，經(jīng)三維數(shù)字減影確定病變范圍、走行及長度，透視下雙側(cè)順行放置輸尿管支架管，術(shù)后觀察腎功能恢復情況。結(jié)果11例共22只輸尿管支架管置放術(shù)均一次成功，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后1周血肌酐、尿素氮恢復正常。術(shù)后經(jīng)腎臟超聲、CT隨訪檢查，腎盂、輸尿管擴張積水均消失，患者腰痛癥狀消失。術(shù)后生存時間4～12個月，平均5個月，患者最終因腫瘤進展而死亡。結(jié)論超聲引導經(jīng)皮穿刺順行輸尿管支架管置入術(shù)，治療原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起的輸尿管狹窄導致的腎功能衰竭安全可靠、并發(fā)癥少，可有效延長患者的生存期，改善生存質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】超聲引導；惡性腫瘤；輸尿管狹窄；腎功能衰竭；輸尿管支架管；作者簡介：于友濤，碩士，碩士生導師，副教授。Tel:0451-86298327,Email:yuyoutao@126.comPercutaneousPunctureUltrasound-guidedofUreteralStentfortheTreatmentofUretericStenosisDuetoMalignantTumorYuyoutao1,Chenhui2,Yangguang1,Lilupeng1,Zhangjingyan1,Hedongfeng11DepartmentofInterventionalradiology,theThirdaffiliatedHospitalofHarbinUniversity,Harbin,HeilongjiangProvince,China1500402DepartmentofUrology,theThirdaffiliatedHospitalofHarbinUniversity,Harbin,HeilongjiangProvince,China150040【Abstract】Objective:ToevaluatethetherapeuticvalueandsafetyoftheUltrasound-guidedpercutaneouspunctureantegradeplacementofureteralstentforthetreatmentoftherenalfailure.Method:UltrasonicguidebilateralPCNwasdonein11casesofacutemalignantobstructiverenalfailureresultingfrombilateralureteralobstruction.Afterexaminingthesize,growthdirectionandlengthofthepathologicalchangewiththe3-Dimensionaldigitalsubtraction,thebilateralantegradeureteralstentplacementwasattemptedfluoroscopicviewingly.Therecoveryofrenalfunctionwasobservedaftertheoperation.Results:22procedureswereallsuccessfulinthefirstattempt.Nootherseriouscomplicationsoccurred.Aweekafterthetreatmenttheserumcreatinineandurealevelsreturnedtonormal.ThroughtherenalultrasonographyandCTfollow-upexamination,wefoundthehydornephrosis,hydroureterectasisandlumbagosymptomoftheabove11patientsdisappearedafterthetreatment.Thesurvivaltimeofthe11patientsafteroperationis4monthsto12monthsaveraging5months.Eventually,thepatientsdiedduetotheirtumorprogression.Conclusion:Theimageguidepercutaneouspunctureantegradeplacementofureteralstentinthemanagementofrenalfailureresultingfromtheprimaryofmetastaticmalignanttumorsureteralobstructionissafe,reliableandlesscomplications.Furthermore,itcanprovidetheprolongationofpatients’survivalspanandimprovethelivingqualityofpatients.【Keywords】 Imageguide; Malignanttumor; Ureteralobstruction;Renalfailure; UreteralstentAbouttheauthor:Yuyoutao,MasterofMedicalScience,SupervisorofMasterStudents,Associateprofessor.Tel:0451-86298327,Email:yuyoutao@126.com下腹部腫瘤、盆腔腫瘤以及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、盆腔手術(shù)或放療后形成的瘢痕組織，均可壓迫輸尿管引起輸尿管機械性梗阻，造成輸尿管及腎盂積水，最終均出現(xiàn)腎積水及腎功能受損，乃致腎功能衰竭。對于這種患者，如果通過外科手術(shù)是難以解除梗阻的。2008年2月～2010年10月，我們對我院11例由惡性腫瘤引起的輸尿管狹窄、無尿、腎功能衰竭的患者，采用超聲引導經(jīng)皮穿刺順行輸尿管支架管置入術(shù)方法治療，取得了較為滿意的療效。本文旨在對超聲引導經(jīng)皮穿刺順行輸尿管支架管置入術(shù)治療惡性腫瘤引起的輸尿管狹窄導致的腎功能衰竭的應用價值及安全性進行探討。報告如下。1資料與方法1.1臨床資料11例（22側(cè)）由于惡性腫瘤壓迫侵及導致的雙側(cè)輸尿管狹窄、無尿、腎功能衰竭的患者，男患7例，女患5例，年齡45～76歲，平均63歲。其中直腸癌術(shù)后復發(fā)3例，宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移1例，宮頸癌術(shù)后盆腔放療后4例，卵巢癌術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移2例，胃癌術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。11例患者均出現(xiàn)不同程度的少尿、無尿癥狀。患者經(jīng)腹部CT、腹部超聲、磁共振泌尿系水成像等檢查均為雙側(cè)腎盂擴張積水，輸尿管上段擴張，腎實質(zhì)變薄。實驗室檢查：血肌酐（Cr）：245.20～1004.50μmol/L，尿素氮（BUN）：25.10～48.40mmol/L。2例為經(jīng)膀胱鏡逆行放置輸尿管支架失敗的患者。1.2 治療方法使用數(shù)字減影機（GE4100），彩超（SIEMENSACUSONSEQUOIA512），18G穿刺針（日本TSK公司），0.035Inc超滑導絲、超硬導絲及F5導管鞘（日本泰爾茂公司），F(xiàn)4 Cobra導管（Cosdis公司），輸尿管支架管（德國IramedGmbh公司，規(guī)格：USDP05，長度26cm，直徑：F5）?；颊吒┡P介入導管床上，超聲掃描定位穿刺點，經(jīng)消毒鋪巾后，應用2%利多卡因行穿刺點局部浸潤麻醉。18G穿刺針沿超聲探頭引導穿刺線穿刺擴張的腎盂，超聲證實穿刺針尖位于腎盂內(nèi)，退出穿刺針芯，引流出尿。沿穿刺針引入0.035 Inc超滑導絲，退出穿刺針，沿導絲引入F4 Cobra導管進入腎盂內(nèi)，退出導絲。注入造影劑行三維旋轉(zhuǎn)造影，明確顯示輸尿管病變的位置與長度，三維成像顯示病變部位的空間形態(tài)。操縱導絲導管通過病變狹窄段后，再次通過導管造影，進一步明確病變長度，將導絲導管引入膀胱內(nèi)。造影證實后，換入超硬導絲，退出導管，置入F5導管鞘于腎盂內(nèi)，經(jīng)導管鞘沿超硬導絲送入F5輸尿管支架管及推送器。透視下明確定位后，緩慢后撤導絲，使輸尿管支架管分別盤曲在膀胱及腎盂內(nèi)。通過導管鞘造影，證實輸尿管支架管通暢后，注入鹽酸慶大霉素80萬u沖洗，回抽無明顯出血，超聲觀察無明顯腎周出血，拔出導管鞘。同樣方法行對側(cè)輸尿管支架管置放。2結(jié)果11例共22只輸尿管支架管均為一次手術(shù)放置成功，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中腎盂輸尿管造影顯示，11例患者均為重度腎盂、輸尿管擴張。三維成像顯示病變部位均位于輸尿管下段，范圍較長，為不完全梗阻，應用導絲導管法均能通過病變。表現(xiàn)為病變狹窄區(qū)以上輸尿管均明顯擴張、扭曲，病變段輸尿管呈線樣狹窄。（見圖1～3）。輸尿管支架管置入后患者24h尿量2500ml以上，8例患者出現(xiàn)一過性血尿，應用止血藥物后好轉(zhuǎn)，全部患者于輸尿管支架管置入后一周腎功能恢復正常。術(shù)后經(jīng)腎臟超聲、CT隨訪檢查，腎盂、輸尿管擴張積水均消失，患者腰痛癥狀消失。隨訪時間為4～12個月，11例患者在4～12個月內(nèi)因腫瘤進展死亡。3討論本研究顯示，11例患者均由于中下腹惡性腫瘤壓迫侵及與瘢痕攣縮導致的雙側(cè)輸尿管狹窄，患者常見臨床表現(xiàn)為腰痛，尿少，浮腫。實驗室檢查血清肌酐、尿素氮持續(xù)進行性增高。腹部CT、腹部超聲、磁共振泌尿系水成像檢查可明確梗阻原因與部位。由于患者均為晚期腫瘤，病情危重，機體耐受力差，臨床上已不存在切除病變的可行性，故早期解除梗阻對預后至關(guān)重要，越早解除則腎功能恢復機會越大。臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于腫瘤壓迫侵及以及局部放療后引起的瘢痕所致的腎功能衰竭，與其他原因引起的腎功能衰竭是同樣具有可逆行的，在一定的時限內(nèi)經(jīng)過治療是能夠有效逆轉(zhuǎn)的[1]。治療應以解除輸尿管梗阻，恢復輸尿管通暢為其治療原則。引起雙側(cè)輸尿管梗阻的下腹部腫瘤多處于晚期，有較為廣泛的轉(zhuǎn)移，患者身體狀態(tài)較差，手術(shù)尿路改道造瘺術(shù)，因手術(shù)并發(fā)癥高及患者多不能耐受手術(shù)治療，對改善患者生存質(zhì)量無益，對于這類患者宜采用簡單、微創(chuàng)、有效的引流方法[2]。經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)為早期常用的、較為成熟的技術(shù)，但由于外引流對患者的生存質(zhì)量有較大的影響，生活較為不便，現(xiàn)已應以較少。輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù)為較為廣泛接受的治療方法，膀胱鏡下逆行置管法失敗率較高，Danilovic在文章中報道膀胱鏡下逆行輸尿管支架管置入術(shù)失敗率較高，在輸尿管外梗阻的失敗率達到53%[3]。本研究中經(jīng)皮腎盂穿刺順行性輸尿管支架管置入術(shù)，是在超聲實時引導下精確定位穿刺擴張腎盂。實時超聲可精確引導穿刺方向，避開較大的血管，選擇較為安全的進針通路，因此穿刺成功率為100%。穿刺入腎盂后，注入造影劑行腎盂輸尿管3D造影成像，可進一步明確病變狹窄區(qū)的長度及準確走行方向，在各個角度觀察輸尿管病變形態(tài)，清晰顯示窄前擴張情況，為其后的導絲導管法通過狹窄病變段，提供明確方向，避免導絲進入盲端及輸尿管成角部位造成輸尿管穿孔，或不能通過病變段而導致手術(shù)失敗。術(shù)中，我們根據(jù)三維血管造影的原理，將此技術(shù)應用于惡性腫瘤引起的輸尿管狹窄的造影中，由于三維后處理系統(tǒng)速度較快，在輸尿管管造影中得到了清晰、完整的圖像，從任意角度觀察輸尿管狹窄段，清晰顯示病變的形態(tài)、長度、位置及方向。實際應用中我們發(fā)現(xiàn)，在注入造影劑造影過程中，由于造影劑與尿液存在明顯的密度差別，相對較重的造影劑存留于輸尿管的下部，顯示出造影劑與尿液的明顯分層，在影像學中稱為層流現(xiàn)象。這種層流現(xiàn)象的出現(xiàn)，是由于患者處于不同的體位，相對較低的輸尿管存留較多造影劑顯示較為明確，位置較高的輸尿管不易顯示，這對輸尿管的病變情況判斷有較大的影響。二維數(shù)字減影很難發(fā)現(xiàn)這種層流現(xiàn)象的存在，給操作者帶來困難[4～7]。我們在操作中，根據(jù)三維圖像的顯示，輕柔操作導絲導管通過狹窄段，防止因粗暴操作及方向錯誤引起輸尿管出血、穿孔等并發(fā)癥。本組11患者22只輸尿管支架管均一次穿刺置放成功，輸尿管支架管一次置放成功率為100%，患者無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。穿刺通路的精確選擇，有效減少了腎臟組織的損傷，術(shù)后出血發(fā)生率明顯減少。本組術(shù)后有8例患者出現(xiàn)一過性血尿，經(jīng)止血治療后好轉(zhuǎn)，無明顯導管鞘出血及腎周血腫。腎功能衰竭患者有明顯的出血傾向，因此穿刺治療前應盡可能準確地確定穿刺點，采用超聲和透視結(jié)合，術(shù)中應盡可能減少穿刺次數(shù)、經(jīng)腎中盞的解剖上少血供區(qū)穿刺，術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征變化及影像學監(jiān)測術(shù)后腎臟情況，使治療更為安全有效。經(jīng)皮穿刺順行輸尿管支架管置放術(shù)對中下腹部原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤合并急性腎衰竭患者可迅速解除梗阻、恢復患者腎功能，改善患者的生活質(zhì)量，同時避免了外引流術(shù)導管移位及感染機會。能為患者減輕病痛、延緩腫瘤的進展，爭取進一步治療的機會，有效延長患者生存期。（在文中標出圖的位置）參考文獻[1]葉錦,勒風爍,江軍,等.上尿路結(jié)石致孤立腎急性腎功能衰竭的治療[J].中華泌尿外科雜志,2004,25:153-154.[2]王亮,陳昭頡,楊前哨,等.惡性腫瘤引起輸尿管梗阻的處理[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18（9）：560-561.[3]DanilovicA,AntonopoulosIM,MesquitaJL,et,al.likelyhoodofretrogradedouble-Jstentingaccordingtoureteralobstructingpathology[J].IntBrazJUrol，2005，31:431-436.[4]三維數(shù)字減影技術(shù)在惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸診療中的應用〔Ｊ〕實用腫瘤學雜志2010,24（5）：439-442.[5]三維數(shù)字減影技術(shù)在食管惡性狹窄診療中的應用〔Ｊ〕介入放射學雜志2010，19（12）：992-994.[6]RigatelliG,Dell'AvvocataF,ZattoniL,etal.Three-dimensionalrotationaldigitalangiographyfordifficultinternaliliacarteryembolizationinendovascularaneurysmrepaircandidates[J].CardiovascRevascMed,2008,9(1):62-63.[7]AgostoniP,Biondi-ZoccaiG,VanLangenhoveG,etalComparisonofassessmentofnativecoronaryarteriesbystandardversusthree-dimensionalcoronaryangiography[J].AmJCardiolo,2008,102(3):272-279.

介入聯(lián)合靶向治療 晚期肝癌患者的新希望——訪哈醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院介入科副主任于友濤中國是全球首位的肝癌大國，在全球每年新診斷的62.6萬名肝癌患者中，中國占一半以上，約34.6萬例。肝癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，病死率居第3位。每年全球新發(fā)病例逾60萬人，且大部分患者在確診后一年內(nèi)死亡。盡管治療方法很多，但療效甚微。哈醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院介入科副主任于友濤教授在2009年德國召開的歐洲腫瘤學年會上獲悉，介入聯(lián)合靶向治療已成為肝癌治療新動向。只有20%的肝癌患者適合手術(shù)治療據(jù)于友濤介紹，肝細胞癌（HCC）是最常見的肝癌類型，成人原發(fā)性肝癌中約有90%屬于肝細胞癌。和其他癌癥一樣，患者的診斷時間越早，預后效果越好。但是，40%的肝癌患者在診斷時并無癥狀，而70-80%的肝癌患者診斷時已是中晚期。手術(shù)（切除或肝移植）是目前肝癌治療中療效最好的方法，但是只有20%的肝癌患者可以在早期階段得到診斷，符合手術(shù)切除的條件。在2009年世界腫瘤介入學術(shù)大會上，專家介紹了在中期肝癌患者中聯(lián)合應用介入治療和靶向治療所取得的初步成果，并透露目前研究人員正在進行這方面的國際臨床試驗，其中包括多項在中國和其他亞太國家進行的試驗，以尋找更有效的方法治療肝癌。 介入聯(lián)合靶向治療帶給晚期肝癌患者新希望近年來，國際上多種分子靶向藥物相繼問世，使肝癌治療進入了新階段。一位60歲的病人患巨塊型肝癌，其腫瘤最大直徑達10厘米，甲胎蛋白高度異常。專家采用分子靶向藥物加介入手術(shù)對患者進行治療。經(jīng)CT和肝動脈造影發(fā)現(xiàn)，患者肝臟已無存活腫瘤，甲胎蛋白指標恢復到正常值。目前，該科用此方法已治療了8名晚期肝癌患者，延長了他們的生命。于教授介紹說，“分子靶向藥物”加“聯(lián)合介入手術(shù)”是將不同的治療方法聯(lián)合應用。分子靶向藥物可在分子水平控制腫瘤的增生、復制及抑制腫瘤血管的生成，動脈化療栓塞+射頻消融是在器官水平控制腫瘤生長，動脈化療栓塞是通過導管栓塞來阻斷腫瘤血液供應，促使腫瘤缺血性壞死；射頻消融是利用90℃~110℃的高溫，在CT引導下經(jīng)皮穿刺對腫瘤局部加熱燒灼，造成腫瘤熱凝固性壞死。 于友濤介紹說：“目前動脈栓塞術(shù)（介入治療）是無法手術(shù)切除HCC患者最常用的主要治療方法，治療后一年生存率可達75%左右，但由于轉(zhuǎn)移和復發(fā)，其遠期療效不理想，3年生存率不足30%。因此，我們不斷地嘗試將介入治療跟其它療法相結(jié)合來治療肝癌患者。我們知道，介入治療后的腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移跟腫瘤的新血管生成是密切相關(guān)的。如果能找到一種抑制腫瘤新血管生成的治療方法與現(xiàn)有的介入治療相結(jié)合，可能會使療效得以改善。于是想到了針對腫瘤新生血管的靶向治療藥物。通過臨床上小范圍的初步嘗試，已經(jīng)得到一些比較好的結(jié)果。”