宮頸癌在病理確診后，其臨床分期主要靠有經驗的2名主治以上的醫(yī)師通過婦科檢查來確定，而很多患者還沒有檢查就先去做CT、核磁，然后拿片子到處看，既增加費用又不能得到正確的分期判斷。進一步的分期及預后的判斷就要靠手術后的病理檢查了，包括病變侵犯范圍，淋巴結轉移情況等。醫(yī)師的臨床檢查比影像學檢查重要的多，花費還少。

治療宮頸病變：規(guī)范化與個體化宮頸病變的程度不同，病人的情況有別，而治療手段卻有多種。所以，宮頸病變的治療應注意以下兩點：其一，根據宮頸上皮內瘤變（CIN）級別明確診療原則，使治療規(guī)范化。其二，對病人的年齡、婚育狀況、病變程度、范圍、級別，以及隨診、技術條件等綜合考慮，做到個體化。（1）在CIN I的患者中，65%的病變可以自行消退；20%的病變持續(xù)存在，保持不變；只有15%的病變進展，也只是我們目前不能預測出這15%的患者。因此，對CIN I者可給予物理治療。實際上，如果病人愿意，有隨診條件，是允許她們進行定期檢查、嚴密監(jiān)測的。（2）CINII應進行物理治療，如冷凍、電凝、激光等，它們各有其優(yōu)缺點，但有效性無顯著差異。它們的共同缺憾是都不能保留組織標本。宮頸環(huán)形電切（LEEP）也可用于CINII的治療，效果同前，但能夠保留組織標本做病理檢查，不會漏掉一小部分未發(fā)現(xiàn)的宮頸原位癌和微小浸潤癌。（3）CIN III 有45%（有報告65%）發(fā)展成為CIS或者合并存在，CIN III本身即包括重度非典型增生和原位癌，故應進行錐切，這樣還可除外浸潤癌。年齡較大者亦可直接行全子宮切除。LEEP只適用于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。（4）任何級別的CIN，任何手段的治療后，均應進行細胞學隨診，經術后3-6個月的第一次復查，確定日后的隨診計劃。（5）孕期的CIN，75% 可在產后半年內消退，故更主張保守觀察。

魯永鮮 胡蔓蘿 王文英 劉昕 劉靜霞 沈文潔 葛靜 張迎輝 趙英北京解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院婦產科，100048 人口老齡化使盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）發(fā)病率增多。據統(tǒng)計，到2010年，美國將有4千萬人超過65歲，6百萬人超過85歲，且多數(shù)為女性。隨著老齡人口的增加，需手術治療的老年POP人數(shù)也將隨之增加，婦科醫(yī)生必須對此特殊人群的手術指證、風險及其治療結果有充分的了解和評估。許多因素影響著對老年人POP的手術選擇，其中包括脫垂類型、程度和相應的尿道、腸道癥狀，是否要求保留性功能以及患者的全身狀況等。POP盆腔重建手術（reconstructive pelvic surgery,RPS）多數(shù)術式的時間長，出血多，圍手術期病率高、風險大，故不適合高齡、體弱同時伴內科合并癥且不需要維持陰道性交功能者。與RPS相比，陰道封閉類手術則在手術時間，創(chuàng)傷程度、出血量以及康復時間上有優(yōu)勢。我院4年期間對63例平均74.6歲重度POP患者進行了陰道封閉術的前瞻性觀察研究，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。 資料與方法 一、一般資料 我院自2005年10月至2010年2月采用陰道封閉術治療老年重度POP患者63例。平均年齡74.6±5.5歲（59～87歲），平均體重指數(shù)24.2±3.6 kg/ m2（18.7～26.6 kg/m2）,平均孕、產次分別為4.7±2.2次（2～11次）和3.7±2.2次（2～11次），平均絕經23.9±5.8年(6～38年)，無激素替代史者。58例（92.1%）伴有內科合并癥，其中高血壓33例，糖尿病14例，心臟病及心臟病手術后24例，腦血管病9例，血液病4例，乳腺癌術后1例，帕金森病3例、甲亢、腦萎縮各2例，老年癡呆及精神障礙3例。63例均為POP-Q III期以上患者，其中POPQIII期52例，（82.5%，52/63）,POPQIV期11例，（17.5%，11/63），伴隨排尿困難有23例，（36.5%，23/62），排便困難11例，（17.5%，11/63），尿失禁及脫垂前有漏尿史28例，（44.4%，28/63），糞失禁3例，（4.8%，3/63），子宮脫垂修補術史7例（11.1%，7/63）。63例病人中無一例有失禁手術史。脫垂程度按盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）確定，同時描述了有無腸膨出及肛診評價了直腸陰道膈、肛門括約肌情況。按脫垂部位區(qū)分，子宮脫垂53例（84.1%），子宮次全切除后的宮頸脫垂1例，穹窿脫垂9例（14.3%），陰道前、后壁膨出分別為48例(76.2%，48/63)和40例(63.5%，40/63)，其中有7例（11.1%）子宮脫垂修補術后復發(fā)者，6例（9.5%）有陰道后壁特定部位的筋膜缺陷，58例（92%）會陰陳舊II度裂傷。術前病史中均詢問了其當前性生活情況及將來是否有陰道性交的可能性，如患者及其配偶不能確定將來有陰道性交的可能性，或者愿意保留陰道，則放棄手術。病史中還包括患者在脫垂前是否有漏尿史，如有咳嗽、噴嚏、大笑、運動，彎腰或站立時漏尿的其中一項，同時咳嗽、棉簽、尿墊試驗，排尿日志，及脫垂矯正后的尿動力學檢查排除了其它膀胱病理情況，可臨床診斷壓力性尿失禁（stress uriany incontinence，SUI）。如病人主訴脫垂后排尿費勁，有排不盡感，排尿時需增加腹壓，間歇排尿，排尿時間延長，需用手還納陰道內脫出腫物才能尿出，甚至完全不能排尿及伴充溢性尿失禁者被定為排尿困難。如在自主排尿后10分鐘內尿管導出尿量＞100ml者則被定為有殘余尿。病人主訴脫垂后排便時費力，或需用手壓迫陰道后壁協(xié)助排便者，臨床定為排便困難。有氣、液及固體大便不自主排出為糞失禁（fecal incontinence,FI）[1]。術前常規(guī)行盆腔及泌尿系的B超檢查，除外存在的盆腔病理情況及泌尿系梗阻。有子宮者術前常規(guī)行宮頸細胞學涂片。術前陰道、宮頸有潰瘍者，局部用雌激素軟膏涂抹加口服替勃龍5～30 d，同時用油紗卷還納子宮，每日坐浴加沖洗準備陰道。術前給予常規(guī)腸道清潔準備。表1. 術前POP-Q分期、尿便癥狀及既往手術史(n=63) N %POP-QIII期 52 82.5POP-QIV期 11 17.5排尿困難 23 36.5排便困難 11 17.5尿失禁及脫垂前漏尿史 28 44.4糞失禁 3 4.8既往脫垂手術史 子宮及子宮次全切除+陰道壁修補術 7 11.1既往失禁手術史 0 0.0二、手術方法1.麻醉：除7例因全身情況行全身麻醉外，其余均采用硬膜外+蛛網膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。麻醉前0.5 h 靜脈滴注頭孢曲松鈉1g或阿奇霉素0.5g。2.手術方法：手術由同一名主任醫(yī)師與2～3名副主任醫(yī)師完成。全封閉術48例：指陰道前后壁上皮從處女膜內2～3cm向上分離至陰道穹窿后全部切除，有子宮時同時切除之。部分封閉術15例：又稱LeFort術，指切除膀胱尿道水平以下的部分陰道前、后壁粘膜上皮，兩側保留部分陰道上皮形成兩個縱型的通道，中間形成一個長方形陰道膈，可不切除子宮，具體手術按Hoffman, Fitzgerald, Delancey,Glavind等所推薦的方法進行[1-4]。有腸疝時，不專門打開縫合。對6例排便困難、FI者的陰道直腸筋膜特定部位缺陷部位予以絲線修補。肛提肌+會陰體修補術：只有3例行了擴大的會陰體修補，從3點到9點切除會陰體后進行縫合，其余均按常規(guī)方法進行?？鼓蚴Ыg:陰道封閉術后，在尿道中段陰道前壁粘膜按de Leval介紹的方法行TVT-O 術 (tranobturator transvaginal tape,TVT-O) （Gynecare TVT TM Obturator System）[5]。三、術后處理：術畢測量陰道長度、會陰體、陰裂大小。陰道長度測量為陰道殘端中線至處女膜的距離。留置尿管、臥床5～7 d。3個月內免提重物（≥5 kg）和重體力勞動，避免增加腹壓。四、術后隨訪：分別于術后2個月、1年由門診醫(yī)師進行隨訪，不能來院的病人采用電話隨訪。手術成功的客觀標準為POP Q分期≤I期，≥I期為手術失敗或復發(fā)，并同時測量用力時陰道、陰裂及會陰體長度，詢問排尿、尿失禁及排便情況。手術后采用非正式的自身形象和滿意度問卷來評價手術的主觀效果，此問卷共包括5個問題，即病人與脫垂手術前相比自身形象如何，感覺如何，對采用陰道封閉治療脫垂的決定是否滿意，術后性功能有否改變以及對手術的的總體是否滿意，每項分5個等級[2,6]。所有完成問卷隨訪的病人均要求為意識清醒，能獨立回答問題者。 三、統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料的結果以x±s表示,采用t檢驗。結 果一、全及部分陰道封閉術手術情況共完成陰道封閉術63例，其中全封閉術48例（76.2%），術中切除子宮38例、宮頸1例，雙側附件12例，部分封閉術15例(23.8%)。同時行肛提肌+會陰體修補術58例(92.1%)，包括3例擴大的會陰體修補及6例陰道直腸筋膜特定部位缺陷修補術，同時行TVT-O術20例(31.7%)。平均手術時間105±48 min，全及部分封閉術分別為127.9±58 min和81.7±26.5min（p＜0.05）平均出血量187±127.7(50～600ml)，全及部分封閉術分別為232±158.7和101±53.6ml（p＜0.05），但無一例需輸血者。部分封閉手術時間及出血量均明顯短于和少于全封閉術。63例中無一例手術副損傷。術后平均留置尿管7.0±2.2 d,平均住院11.8±4.5 d。術后病率4.8%，其中泌尿系感染2例，菌血癥1例，后者發(fā)熱19天，抗生素治療后痊愈。4例患者拔除尿管后測殘余尿>100ml，經留置尿管間斷開放3～7天，口服溴吡啶斯明、特拉唑嗪片后解決。二、 全及部分陰道封閉術主客觀療效及隨訪情況術后平均隨訪22.5個月（1-51個月），術后2個月時隨訪57人（57/63，90.5%），1年時隨訪52人（52/63，82.5%），POPQ均≤I期，無一例客觀復發(fā)。陰道平均長度（total vaginal length,TVL）、陰裂長度(genital hiatus,GH)分別由術前的7.7cm、5.5cm減少到了術后1年時的3.4cm和2.3cm（p＜0.001），會陰體長度(perineal body,PB)由術前的2.6cm增加到了術后的3.5cm（p＜0.005），詳見表2。術前23例有排尿困難者，術后均得到緩解，拔除尿管后測殘余尿，平均殘余尿由術前的110ml（50-235ml）減少到了術后的11.7ml。11例排便困難者，術后好轉6例，無變化5例。3例不自主干大便FI，好轉2例，無變化1例。28例合并SUI中，20例行了TVT-O術，術后一年中有輕度SUI 3例，其中2例未行TVT-O，1例曾行TVT-O術，但無一例因SUI而需再次手術者。術后一年時采用自身形象和滿意度問卷調查了52例患者，結果與封閉手術前相比，在自身形象、感覺、對選擇此術式的決定、術后性功能以及對手術的總體滿意度上，很滿意者35例（67.3%），滿意者14例（26.9%），很滿意和滿意者共49例（94.2%），不滿意者2例（3.8%），1例因陰道封閉頂端有一5cm血腫，持續(xù)性輕度下腹痛2月余，另一例則因為有輕度SUI。很不滿意者1例（1.9%），78歲，因感覺自身形象差，怕丈夫瞧不起而后悔。詳見表3。1年未到和失訪的11例中無1例因POP相關疾病來復診者。表2. 陰道封閉術前、術后TVL、GH、PB值的變化比較（x±s）參數(shù) 術前 術后2個月 術后1年TVL（cm） 7.7±1.1 2.4±0.83 3.4±1.14GH(cm) 5.5±1.5 2.6±0.73 2.3±0.50PB (cm) 2.6±0.9 3.4±0.53 3.5±0.91 注：術前63人，術后2個月57人、1年52人。注：TVL為陰道封閉殘端中點至處女膜的距離。表3. 術后一年自身形象和滿意度問卷隨訪（n=52）滿意度 n %很滿意 35 67.3滿意 14 26.9不滿意 2 3.8很不滿意 1 1.9 討 論一、陰道封閉術適應證當前和將來無陰道性交要求，POP程度重而身體又不能耐受手術創(chuàng)傷的年老、體弱婦女通常被認為是陰道封閉術的適應證。但上述幾條適應證中尚無具體的定量標準，如多大年齡為年老，體弱到什么程度，以及性功能如何界定等問題都還存在爭議。Shah等最近把60～79歲的女性定為絕經后組，80歲以上者定為老年組[6]。本組63例POP實施陰道封閉患者的平均年齡為74.6歲(59~87歲)，此與近年有關陰道封閉術所報道的文獻相近[1-4]。Hoffman、 Fitzgerald、 DeLancey、Glavind等報道的陰道封閉患者的年齡平均分別為77歲（55～86歲），79.3歲（65～94歲），78.1歲（51～94歲）和79歲（62～101歲）。DeLancey 報道在同期穹窿脫垂者中，陰道封閉術約占1/10。Menard復習了2000～2006年發(fā)表的7篇文獻共394名>70歲患者的POP術式，封閉類手術145例，占了45%[8]。本組中有2/3的患者是術前自己要求行陰道封閉術的，結合中國婦女的身體衰老生存狀況和預期壽命，我們認為選擇陰道封閉類手術的平均年齡定在75歲左右及以上是比較合適和切合實際的，當然在體弱、有多種內科疾病、自我形象感知下降和對RPS有手術禁忌的患者中，其平均年齡還可適當提前，這點從我們和其他作者所選擇患者的年齡中可見一斑，年輕者在51～62歲之間；反之，如患者雖年老，但身體狀況好，則可將手術年齡退后（86～101歲），由此可大大改善這部分老年人的生活質量[9]。盡管有作者認為切除子宮的全陰道封閉和LeFort術之間在各項參數(shù)上差異不大，且全封閉又能預防以后的子宮疾患而提倡盡量做切除子宮的全陰道封閉術，但本組與von Pechmann結果還是顯示切除子宮的全陰道封閉術在手術時間、出血量和創(chuàng)傷上都大于LeFort術，兩組比較差異有顯著性，故我們認為對極老年（>80歲），或手術耐受性極差者宜選擇不切子宮的LeFort術[2,10]。本文按上述標準實施LeFor術15例，效果良好。由于陰道封閉術是在犧牲陰道功能的基礎上治療POP，故應嚴格掌握其適應證。性活動應包括夫婦雙方，內容應包括陰道性交、自身形象和其它的性活動，如生殖器的撫摸、手淫和性活動的意念等。陰道封閉術僅影響前兩者，而不影響后者。Duecy調查了一組48例平均80歲接受了陰道封閉術者，術前無性活動出于自身無興趣或疼痛不適的占15.4%，出于無配偶或配偶無興趣的占71.8%，術后此數(shù)字上升到了24.4%和75.6%，同時通過調查問卷發(fā)現(xiàn)此組陰道封閉術后的患者中，有生殖器觸摸者2例，手淫者8例（16.7%）,每天、每周、每月有性活動意念者分別占2.2%，2.2%，13.3%，術后偶而有時對陰道封閉后悔者占8.9%[11]。Rogers的資料則得出>78歲的婦女中仍有1/3有性活動[12]。但不可否認，年齡仍是影響性活動的最重要因素。我國尚無這方面的詳細統(tǒng)計資料。本組在術前對患者及其配偶都進行了充分的告知，有5例腦萎縮和精神障礙者，征求了其配偶和子女的同意后進行了手術。63例術后一年時隨訪的52例中，有1例對手術后悔，雖已78歲，卻對自身形象極不滿意。故在選擇陰道封閉術時，除了了解患者對當前和將來無陰道性交要求外，還應征得其對陰道本身的保留及自身形象方面的意見。另外，還需警惕有可能部分患者術前因重度、巨大脫垂而造成對性活動無興趣，術后隨著此問題的解決而重新有了性活動要求的可能性。本組63例均為POP-Q III期以上的患者，其中以子宮脫垂、陰道前、后壁膨出為主。由于重度脫垂多伴有陰裂增大，尤其是>6cm者，再加上會陰的陳舊裂傷導致的會陰體薄弱，使子宮托易滑脫，而患者因年老又缺乏自己清洗與護理子宮托的能力，極易致局部潰瘍，故嚴重脫垂也是陰道封閉術的適應證之一。結合上述情況，可以推測，老年POP即使不到III期，但如TVL過短（>5cm）,GH過大（>8cm），封閉術可能也是解決此類POP的最有效術式。Deval報道了一組30例、平均78歲以上的嚴重脫垂患者接受陰道封閉術治療后3～4年的隨訪情況，客觀治愈率達到了100%[13]。二、陰道封閉術相關技術陰道封閉術歷史可追述溯到150年前。無論全封閉還是LeFort 部分封閉術，其基本手術原則和技巧并沒有太大變化，主要的爭議點在于尿道下陰道粘膜保留的長度，LeFor術時兩邊的通道保留多少，是否同時修補膨出的膀胱、直腸或特定筋膜部位缺陷和會陰體，是否術后需膀胱鏡檢查以及一些改良術式上等[13,14]。尿道下陰道粘膜保留的長度與術后尿失禁的發(fā)生率直接相關，多數(shù)作者認為尿道下陰道粘膜的分離不應超過尿道膀胱溝處[1,4,14]。我們采用此標準，僅1例發(fā)生術后輕度SUI。有作者提出在陰道封閉術時，應單獨對膀胱、直腸或腸膨出進行修補，甚至加用修補材料，認為由此可提高手術效果[15]。我們的經驗表明，除了6例術前有排便困難，修補了陰道后壁局部的筋膜缺陷外，封閉術本身即可達到修補膀胱、直腸和腸膨出的效果，并不需要專門予以修補。DeLancy等也持有同樣觀點，他們認為對于術中發(fā)現(xiàn)的腸膨出，不必打開疝囊修補，封閉本身即可解決，打開后術野與腹腔相通，反而可能增加術后感染機會[3,4]。至于是否同時修補會陰體也有不同意見，多數(shù)主張應同時修補之，有人甚至提出應行高位或擴大的會陰體修補[1,4,14]。本文對92%的封閉患者同時做了肛提肌+會陰體修補，術后一年時，GH由術前 5.5±1.5cm縮窄到了術后2.3±0.50cm，而PB 則由術前的2.6±0.73cm 加長到了術后的3.5±0.91，保留的TVL也由此有所延長。我們認為封閉術同時行肛提肌+會陰體修補可進一步縮窄陰道，加強陰道的關閉作用，尤其是對復發(fā)后再次手術者，從而可減少脫垂復發(fā)。也有人認為會陰體縫合后，有助于保持尿道在正常位置，甚至可減少術后的SUI發(fā)生[14]。還有學者提倡擴大或高位會陰體修補術，本組實施3例，但有術后會陰部瘢痕過大影響患者活動的問題，而沒有推廣[10]。當然，具體肛提肌會陰體修補多大范圍合適，還要視患者術前GH大小而定，GH大修補范圍應適當加大，GH小時則可偏小，很小時還可省卻。von Pechmann報告了一組92例全封閉術，4例（4.3%）發(fā)生輸尿管損傷，行膀胱鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，故他強調在重度POP中輸尿管易隨脫垂的器官移位而損傷之，常規(guī)膀胱鏡檢查可保證下尿道的完整性[10]。本組術前均作了泌尿系的B超檢查，但卻未常規(guī)行膀胱鏡，僥幸無一例輸尿管損傷。LeFor術在保留子宮的情況下，我們在兩邊各保留了約1cm寬的粘膜通道。通道保留多寬合適，要視患者陰道的寬窄而定，太窄，可能引流不暢，太寬則可能勢必造成陰道前后壁之間縫合的面積減少，留下脫垂復發(fā)的隱患。有數(shù)篇報道LeFort術后因引流不暢造成子宮積膿并發(fā)癥者，但本組15例中無一例發(fā)生。三、陰道封閉術與盆腔器官功能重度POP常伴有盆底功能障礙(pelvic organ dysfuction，PFD)，經統(tǒng)計伴有排尿困難和SUI的分別占54%和74%[16]。 Gutman等分析了152例III~IV期POP患者，發(fā)現(xiàn)77%有不同種類的腸道功能障礙，其中梗阻、失禁和疼痛刺激性癥狀分別占17%～26%，12%～35%和3%～34%[17]。一些作者的結果顯示，封閉術能緩解大部分重度POP術前的排尿困難和殘余尿，緩解率在36%～89%之間[13,15,17]。本組術前有不同程度排尿困難的23例術后均得以解決，說明封閉術能有效改善排尿困難，這可能與本組患者年齡相對較輕、術前POP程度重、膀胱逼尿肌尚有力和封閉術糾正POP到位等因素相關。研究表明封閉術前將脫垂器官送回后進行排尿試驗預測術后排尿情況的敏感性、特異性分別為66%和46%，陽性預測值雖不高，但陰性預測值可達到93%[18]。封閉手術另一個需要關注的問題是術后新發(fā)SUI，此問題自1960年首次提出后，一直備受關注。多數(shù)文獻報道封閉術后SUI 發(fā)生率在1%～11%之間[1,14]。其發(fā)生原因主要有兩種，一是被掩蓋潛在的SUI隨POP的糾正而出現(xiàn)了臨床癥狀，二是手術時尿道被過度下拉造成，后者可通過手術時注意陰道前壁粘膜分離不要距尿道口太近來預防，但前者臨床至今尚無有效的預測和解決方法，且對“隱匿潛在性尿失禁”的定義也無統(tǒng)一標準。將脫垂復位后行臨床及尿動力測試潛在SUI的預測值只能達到59%[4,18]。為了防止術后SUI，有人行封閉術時一律同時加用抗SUI術，但術后仍有14%～25%的SUI率，且有0～14%的患者因尿潴留而需延長尿管時間或拆除吊帶[2，3，18，19]。本組脫垂前28例（44.4%）有不同程度的SUI，20例（71.4%）行了TVT-O術，4例術后有一過性尿潴留（20.0%）,一年出現(xiàn)輕度SUI 1例（5.0%），未行TVT-O術的8例(28.6%)發(fā)生SUI 2例（25%）。雖然未行TVT-O者術后發(fā)生SUI多于行TVT-O者，但無尿潴留者，且同時行TVT-O者并不能完全防止術后SUI的發(fā)生。Fitzgerald的資料顯示，術前無論有否SUI，做不做抗SUI其術后SUI發(fā)生率無顯著差異，造成差異的主要因素在于患者術前是否有SUI，即術前伴SUI者的術后SUI發(fā)生率明顯高于術前無SUI者[2]?？紤]到封閉術患者的年齡均偏大，多數(shù)患者的膀胱呈老化、逼尿肌收縮力呈下降狀態(tài)，抗尿失禁術后尿潴留發(fā)生率高，故我們和多數(shù)人均認為應重視對老年患者術前逼尿肌和尿道功能的評價，對功能差者加抗SUI術應慎重。本組術前有排便困難者11例，非肛門括約肌損傷性的不自主干大便FI 3例，均發(fā)生在陰道后壁膨出者中，術前、術中檢查出有特定筋膜缺陷者經局部修補加肛提肌、會陰體縫合后，排便困難好轉6例（54.5%，6/11），F(xiàn)I好轉2例（66.7%，2/3），這雖然沒有文獻中報告的封閉術后腸道困擾癥狀緩解率高（50%～100%），但證明了陰道封閉加肛提肌、會陰體縫合對部分老年伴腸道功能障礙者是有益的[17]。四、陰道封閉術的療效及安全性自1980年以來，陰道封閉術治療POP術后2周到15年的成功率報告在91%～100%之間[2,14,20,21]。本研究POPQIII期以上的重度POP患者63例，平均74.6歲，除全陰道封閉術外，LeFort部分封閉術15例，包括穹窿脫垂9例，子宮脫垂修補術后復發(fā)7例，同時修補肛提肌、會陰體58例(92.1%)，經過隨訪22.5個月（1-51個月），至今無1例>POPQ I期的客觀復發(fā)。LeFort術在客觀治愈率上與全陰道封閉術一樣有效。未行肛提肌、會陰體修補的5例亦無復發(fā)者。術后一年的滿意度問卷結果，很滿意和滿意者占49例（94.2%），不滿意和很不滿意者3例（5.8%）。此結果與文獻報道對陰道封閉術90~95%的滿意度一致[2,4,7,10,14,21]。3例不滿意主要因手術并發(fā)癥、SUI和對術后自身形象不滿意而致。術后因輕度SUI造成不滿意1例與術前告知不夠有關，使患者對手術的期望值過高。文獻報道陰道封閉術后的后悔率在3%~9%[10,14],本文為1.9%，雖然低于文獻報道，還是給患者造成了很重的心理負擔，故術前與患者及其配偶、家屬的充分溝通交流是防止術后后悔的關鍵因素。 接受陰道封閉術的患者平均年齡多在75～80歲以上，除衰老外，多數(shù)合并有各種內科合并癥，本組92%的患者合并有一種以上的內科合并癥，這就要求手術有極高的安全性。文獻報道陰道封閉術的死亡率為1/400，主要由心、腦血管意外、肺栓塞等造成。術前重視內科合并癥的治療，加強圍手術期管理，積極預防血栓，控制液體量，減少術中失血，防止低血壓、加強抗生素應用等都是降低死亡率及并發(fā)癥的有力措施[14]。有些作者報告采用硬膜外或局麻可降低術中、術后并發(fā)癥率[14,19]。本組63例中56例采用了硬膜外+蛛網膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉，除一例菌血癥發(fā)熱達19天外，無其它嚴重并發(fā)癥，亦無一例死亡。本組術后病率4.8%，低于文獻報道的19%～22%。肛提肌、會陰體縫合以及TVT-O術未顯著增加術后病率，這可能與我們的患者年齡相對年輕（74.6歲），身體狀況相對較好有一定關系。本組全陰道封閉48例（76.1%），術中切除子宮、宮頸40例（63.5%），統(tǒng)計顯示同時行子宮切除術在手術時間、出血量及術后恢復上還是有明顯延長，故我們認為對80歲以上、合并多種內科合并癥者做切除子宮的決定時應慎之又慎。（前面提及） 總之，陰道封閉術治療老年重度POP的主、客觀成功率高。對年老體弱、無陰道性功能要求、不能耐受RPS手術的患者是一種安全、經濟、能緩解排尿、排便困難、療效持久和滿意度高的良好術式,在老年重度POP患者中的治療中有不可替代的地位。參考文獻[1] Hoffman MS, Cardosi RJ, 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