乳腺癌是我國女性患者的第一大殺手，乳腺腺體的淋巴液回流97％回流到腋窩淋巴結(jié)。胸肌間(Rotter)淋巴結(jié)沿胸外側(cè)神經(jīng)分布于胸大小肌之間，在最流行的乳腺改良根治術(shù)保留胸大小肌Auchincloss術(shù)，同時保留支配胸大肌、胸小肌的血管、神經(jīng)以及支配感覺上臂內(nèi)后側(cè)及腋背部皮膚的肋間臂神經(jīng)受到患者的廣泛接受，但對于Rotter淋巴結(jié)的清掃造成一定困難。為評價乳腺癌行Auchincloss術(shù)后Rotter淋巴結(jié)陽性的臨床意義，以及對患者的近期生存質(zhì)量和預(yù)后的影響，進行以下臨床分析。 一 材料和方法 1.1臨床資料 我院自2010年1月-2017年12月，收治的進展期乳腺癌164例，均為女性，年齡31～74歲，平均49.2歲，其中40歲以下9例，41～60歲108例，61～70歲41例，71歲以上6例。乳腺癌Ⅰ期41例，Ⅱ期77例，Ⅲ期46例。癌腫分布均為單側(cè)，其中左側(cè)73例，右側(cè)91例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋淋巴結(jié)腫大104例?；紓?cè)上肢水腫一例，術(shù)后皮瓣兩旁緣部分壞死4例。術(shù)后皮瓣下積液2例。1.2方法經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌后，164例患者擇期作乳腺改良根治性切除Auchincloss手術(shù)，術(shù)中將Rotter淋巴結(jié)單標(biāo)后送病理，同術(shù)中大標(biāo)本一起作病理和免疫組化檢查。臨床分期I期41例,Ⅱ期77例,Ⅲ期46例中伴有胸大小肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移的病例29例，分別為0、3、26例。為減少觀察誤差和不利因子，同期進展期乳腺癌患者行Auchincloss術(shù)，臨床分期I期30例，Ⅱ期74例,Ⅲ期20例術(shù)后Rotter淋巴結(jié)陰性患者作為對照組，兩組在分期，年齡，營養(yǎng)狀況等無差異。比較兩組術(shù)后3、6個月生存質(zhì)量和預(yù)后，一、三年生存率。月生存質(zhì)量以3個月內(nèi)有無切口皮瓣不愈積液感染，患側(cè)上肢疼痛運動障礙，胸肌萎縮評價好差，年生存率以保持復(fù)診和隨訪的患者資料入組評價。2 結(jié)果164例Auchincloss術(shù)治療進展期乳腺癌的Rotter淋巴結(jié)淋陽性29例，發(fā)生率占總例數(shù)17.7%（29/164），腋窩淋巴結(jié)腫大同時伴Rotter淋巴結(jié)淋陽性發(fā)生率27.9%(29/104)。用術(shù)后病理主要為導(dǎo)管腺癌， Rotter淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移29例。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移平均17枚，分子亞型Luminal A型82例，Luminal B型34例，Her-2過表達型29例， Basal-like型19例，胸肌萎縮2例。29例術(shù)后ER、PR及HER-2等和對照組比，HER-2過表達分別為41%（12/29）和12.6%（17/135）。Luminal 分子分型A型陽性組和對照組比分別是（3/29）（89/135），Rotter淋巴結(jié)淋陽性對病情預(yù)后有負(fù)面評價的影響。近期在手術(shù)時間，手術(shù)出血量，術(shù)中清除淋巴結(jié)總枚數(shù),術(shù)后皮瓣壞死。術(shù)后發(fā)生皮瓣下積液、患肢淋巴水腫均相同無差異，對比無顯著差異(P＞0.05)。術(shù)后隨訪時間為0.5-3年。陽性組，胸肌萎縮2例，6個月無局部腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,無患者死亡。3年腫瘤胸肋骨轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移2例，肝腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)各1例。三年內(nèi)死亡2例，均死于腫瘤復(fù)發(fā)。對照組6個月-3年無局部腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,無患者死亡，明顯好于觀察組(P＜0.05)。討論乳腺癌手術(shù)方式由擴大根治，到保乳手術(shù)[1]，從開放手術(shù)到微創(chuàng)術(shù)，但仍存一些爭議。改良乳腺癌根治術(shù)I式，單純?nèi)橄偾谐?腋窩淋巴結(jié)清掃Auchincloss術(shù) [2,3]是目前外科醫(yī)生和患者接受并常用的手術(shù)方式，另外保留胸大肌、切除胸小肌的Patey術(shù)也有應(yīng)用。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移最多處，因此清掃腋窩淋巴結(jié)各群或鎖骨下淋巴結(jié)意義重大，對于相對隱匿的沿胸外側(cè)神經(jīng)分布于胸大小肌之間Rotter淋巴結(jié)，相比Patey術(shù)清掃淋巴結(jié)相對復(fù)雜些，必須將胸大肌牽拉后，以便清理Rotter淋巴結(jié)，同時注意保護好胸肌神經(jīng)。本組強調(diào)對Rotter淋巴結(jié)清掃，發(fā)生胸2例肌萎縮，可能與清少時結(jié)扎胸大小肌的血管和支配神經(jīng)有關(guān)。由于現(xiàn)在常規(guī)行腋淋巴結(jié)清掃，對可能引起術(shù)后皮下淋巴結(jié)滲漏，引起的皮膚下積液，多作淋巴管遠端結(jié)扎，但這有可能更多的引發(fā)上肢術(shù)后近期水腫，Auchincloss術(shù)的手術(shù)時間，手術(shù)出血量，術(shù)后皮瓣壞死、皮瓣下積液、患肢淋巴水腫等方面，隨著技術(shù)發(fā)展和醫(yī)師臨床水平提高，不利恢復(fù)的情況漸漸減少，本組164例Auchincloss術(shù)治療進展期乳腺癌的Rotter淋巴結(jié)淋陽性29例，發(fā)生率占總例數(shù)17.7%（29/164）和文獻相似[4]。 Rotter淋巴結(jié)陽組Luminal分子分型提示，出現(xiàn)更多的HER-2過表達，對于Luminal分型中，更有利于術(shù)后分子靶向治療A型出現(xiàn)率低（3/29），也顯示了病情復(fù)雜和預(yù)后不良[5]。術(shù)后Rotter淋巴結(jié)病理陽多發(fā)生病情較重，分期較晚的進展期乳腺癌患者中，臨床分期I期很少有發(fā)生，Ⅱ期只發(fā)生了3例,而臨床分期Ⅲ期側(cè)有26例Rotter淋巴結(jié)為陽性，盡管術(shù)后病人St.Gallen及ASCO會議乳腺癌治療規(guī)范[6]，作術(shù)后序貫治療，三年生存率，陽性組有四例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和2例死亡。說明臨床和病理分期都與胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[7]，經(jīng)胸肌間徑路清掃腋窩水平Ⅲ組淋巴結(jié)的必要性[8]，說明改良乳腺癌根治Auchincloss術(shù)Rotter淋巴結(jié)淋陽性，多出現(xiàn)在病情較重預(yù)后較差，三年生存率低于陰性組，對病情評價有負(fù)面評價的影響，本組病例數(shù)少，結(jié)論還需進一步臨床檢驗。參考文獻1. 吳克瑾，陸云姝，UWe.Kehler《2015年St.Gallen早期乳腺癌國際專家共識》手術(shù)治療部分解讀《中國實用外科雜志》,2015(7):737-7382. 李偉,王冰濤,尚宏清,白月奎. 乳腺癌Auchincloss法與Kodama法淋巴結(jié)清掃的比較分析 《西南國防醫(yī)藥》 , 2016 , 26 (6) :605-6083. 毛作周 ， 朱兆紅 ， 王海 ， 韓偉 ， 趙宇 A uchincloss乳腺癌改良根治術(shù)65例治療體會 《中華解剖與臨床雜志》 , 2014 , 19 (4) :313-3154. 竺美珍.乳腺癌胸肌間(Rotter's)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理因素.浙江大學(xué) , 20115. 李勇Rotter′s淋巴結(jié)在乳癌根治術(shù)中的重要意義《遼寧大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)》 , 2011 , 38 (3) :241-2436 陳錦飛，顧冬英 2015 St.Gallen及ASCO會議乳腺癌治療進展 《中國腫瘤外科雜志》 , 2015 (3) :150-1537 柯章明，孫圣榮，KEZhangming，SUNShengrong 乳腺癌患者胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素 《實用癌癥雜志》,2015,30(11):1681-16838劉文林 ， 俞登峰 ， 包啟明 ， 王金燕 ， 何才慶 經(jīng)胸肌間徑路清掃腋窩水平Ⅲ組淋巴結(jié)的乳腺癌改良根治術(shù):附30例報告 《中國普通外科雜志》 ,2015 ,24 (11) :1630-1632