紀(jì)實(shí)解放軍第306醫(yī)院心胸外科的心臟手術(shù)團(tuán)隊(duì) 心臟手術(shù)是大家所陌生的場景，本文以紀(jì)實(shí)的形式為您呈現(xiàn)一場特殊的心臟手術(shù)。 為一個(gè)減肥后體重依然140kg的患者做開胸的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，這對(duì)于任何一個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)來說，都是一場考驗(yàn)。2016年4月19日，解放軍306醫(yī)院的心臟外科的李新民主任就帶領(lǐng)他的心臟團(tuán)隊(duì)經(jīng)受了這樣的考驗(yàn)…… 這天清晨，護(hù)士申華如常地來到心胸外科的病房接患者，和平時(shí)不一樣的是，她今天特意帶了一名助手，因?yàn)樾€(gè)子的她今天必須借助別人的幫助才能將這名體重是常 人兩倍的患者平安推進(jìn)手術(shù)室。當(dāng)患者趙某躺上手術(shù)床的那刻，本身不寬的手術(shù)床就更顯窄小了，申華甚至覺得手術(shù)床都輕微地顫了顫。 經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師苗醫(yī)生已經(jīng)準(zhǔn)備妥當(dāng)，他昨天就已經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行過訪視和評(píng)估了，這個(gè)超大體重患者的麻醉方案早已在他腦海里盤亙，見患者躺好后，他立刻有條不紊地開始對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前誘導(dǎo)。 手術(shù)室中，每個(gè)人都在各司其職，忙碌著，大家心里都明白，雖然這名患者表面上看來病情并不是特別重，只是單純的主動(dòng)脈瓣的問題，各項(xiàng)指標(biāo)也都還算正常，但是如此大的體重就是他最大的風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)人都嚴(yán)正以待，對(duì)每一個(gè)潛藏的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判、規(guī)避。 時(shí)間很快來到了9點(diǎn)鐘，患者已經(jīng)麻醉就緒，擺好體位，消毒鋪單完畢，今天的主角李新民主任也站上了手術(shù)臺(tái)。作為全國換瓣手術(shù)的專家，每年經(jīng)手的瓣膜手術(shù)三四百例，但是如此重量的患者，新民主任經(jīng)歷的也不多，手術(shù)中將會(huì)出現(xiàn)什么情況他也無法先知。 切皮，劈胸骨，切開心包，一顆布滿脂肪的大心臟出現(xiàn)在大家的視野中，大而黃就是大家對(duì)它的初級(jí)印象。分離血管，插管建立體外循環(huán)，自然降溫，阻斷升主動(dòng)脈，一切似乎進(jìn)行的都很順利，但當(dāng)主任切開尋找冠狀動(dòng)脈竇時(shí)...... 麻煩出現(xiàn)了：由于患者胸腔深，心臟大，冠狀動(dòng)脈竇暴露不好，停跳液無法順利灌入。這時(shí)，我們的體外循環(huán)灌注師果斷進(jìn)行循環(huán)降溫，同時(shí)讓申華調(diào)低房間溫度，讓 患者盡快進(jìn)入低溫狀態(tài)，為主任尋找冠狀動(dòng)脈竇贏得時(shí)間。幾經(jīng)嘗試，兩千多毫升的含血停跳液終于經(jīng)由左冠狀動(dòng)脈竇（患者的右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀動(dòng)脈竇）將 這個(gè)大心臟“打趴下”，新民主任立即開始爭分奪秒地進(jìn)行主動(dòng)脈瓣的置換手術(shù)。 這時(shí)候就是考驗(yàn)臺(tái)上的器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生的配合了，這期間多耽擱一分鐘就會(huì)讓心臟多靜止一分鐘，就會(huì)使心臟復(fù)跳的難度增加一分。這時(shí)候，你就會(huì)見識(shí)到什么叫 心有靈犀，心領(lǐng)神會(huì)。一助郭醫(yī)生會(huì)通過牽拉配合主任，讓最好的視野暴露在主任面前，鑷子夾在哪里，牽引線往哪個(gè)角度拉，都是幾年跟隨主任手術(shù)培養(yǎng)出來的默 契。器械王護(hù)士更是經(jīng)驗(yàn)老道。主任剛伸出手，剪子、鑷子或者鉗子已經(jīng)分毫不差地遞到主任手里，就像有讀心術(shù)一樣。主動(dòng)脈瓣置換通常用間斷縫合，就是圍繞主 動(dòng)脈瓣直徑兩三厘米的圈，每針間隔兩三毫米地縫二三十針，一針一根線，一線一個(gè)結(jié)，。只見臺(tái)上飛針走線，密而不亂，穿完線的瓣膜儼然就是一件藝術(shù)品。將瓣 膜推入血管和心臟的連接處后開始逐一打結(jié)。 往常，這個(gè)時(shí)候是臺(tái)下灌注師喘口氣的時(shí)候，因?yàn)檫@時(shí)候膜肺的液面和主泵的流量都已經(jīng)平穩(wěn)了，患者的生命體征也不容易波動(dòng)。但今天的灌注師卻嚴(yán)正以待，目不轉(zhuǎn)睛地盯著膜肺的液面。原來，這時(shí)候患者心臟已經(jīng)停止跳動(dòng)，主泵就需要以將近8000ml/min的速度為患者提供血供，如果這時(shí)候出現(xiàn)靜脈回流異常的情況，她需要在不到10秒的時(shí)間中內(nèi)發(fā)現(xiàn)并做出處理，這個(gè)時(shí)間比平時(shí)縮短了一倍多，嚴(yán)重考驗(yàn)她的反應(yīng)速度，讓她一刻都不敢松懈。時(shí)間一分一秒地過去，阻斷的升主動(dòng)脈終于被打開了，挑戰(zhàn)再次出現(xiàn)：顫動(dòng)的心臟對(duì)電除顫沒有反應(yīng)！任是身經(jīng)百戰(zhàn)的新民主任也從未遇見，大家嚴(yán)重懷疑是心臟表面厚厚的脂肪層成為了天然的絕緣屏障！但是，現(xiàn)在怎么辦呢？必須想辦法將這種極度耗氧的顫動(dòng)打掉，讓心臟恢復(fù)正常的跳動(dòng)?！爸魅?，插根部灌注管重新阻斷灌溫血停跳液吧！”從業(yè)十多年的灌注師給出了自己的建議。這個(gè)方法有用但會(huì)比較麻煩，考驗(yàn)操作者的技藝。新民主任果斷決策：插根部灌注管重新阻斷！ 一系列操作之后，亂顫的心臟忽然又變安靜了。當(dāng)主任再次打開阻斷鉗的時(shí)候，大家都盯著這顆經(jīng)過幾分鐘“休息”之后的心臟，期待它的表現(xiàn)。當(dāng)它出現(xiàn)正常規(guī)律的第一次跳動(dòng)后，當(dāng)看到監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)正常圖形的波動(dòng)后，大家提在嗓子眼的那口氣才緩緩呼出，手術(shù)這就以經(jīng)基本成功了！ 歷經(jīng)浴火才有鳳凰重生的涅槃，歷經(jīng)波折才顯團(tuán)隊(duì)的精誠合作！今天的手術(shù)雖然沒有打破李主任阻斷十幾分鐘換單瓣的最快手術(shù)紀(jì)錄，但肯定創(chuàng)造了患者體重最高的紀(jì) 錄！當(dāng)患者平穩(wěn)推入ICU進(jìn)行后期恢復(fù)后，團(tuán)隊(duì)的每個(gè)人平靜地收拾整理各自的“家當(dāng)”，為下一次的手術(shù)做好準(zhǔn)備。每個(gè)人的臉上沒有激動(dòng)，只有一種欣慰：我 們的努力換來了患者的康復(fù)，我們的平凡守護(hù)著這一方“心”的希望！ 文： 解放軍第306醫(yī)院心胸外科 王亞

近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用及以及有創(chuàng)性檢查的廣泛開展，先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎病例數(shù)顯著增多。根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合判斷確診。感染性心內(nèi)膜炎診斷依據(jù)：具有發(fā)熱、白細(xì)胞顯著增高、皮膚出血點(diǎn)、脾大等某些臨床表現(xiàn)伴下列一項(xiàng)者：①血培養(yǎng)陽性；②超聲心動(dòng)圖檢查；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)贅生物。絕大數(shù)病人入院前已經(jīng)過抗炎治療。治療原則：病人術(shù)前均行3次以上血培養(yǎng)，術(shù)中贅生物全部細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)均在中度低溫體外循環(huán)、心臟停跳下進(jìn)行。心肌保護(hù)采用溫血誘導(dǎo)，術(shù)中間斷冷血補(bǔ)充灌注，終末溫血復(fù)蘇方法。手術(shù)首先糾正基礎(chǔ)原發(fā)心臟畸形，包括主動(dòng)脈瓣下狹窄剔除、室間隔缺損修補(bǔ)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎等，然后根據(jù)病變累及范圍行瓣膜置換或成形術(shù)。手術(shù)時(shí)均仔細(xì)清除贅生物和炎性破壞病變組織，然后應(yīng)用10％碘伏涂擦患處，再應(yīng)用敏感抗生素溶液浸泡人工瓣膜。術(shù)后大劑量敏感抗生素應(yīng)用4周～8周。目前治療顯示病人中，主動(dòng)脈瓣感染大約為50％左右，二尖瓣感染占25％左右，雙瓣感染幾率為15％左右；術(shù)中贅生物血培養(yǎng)陽性率僅為10％-15%，術(shù)前血培養(yǎng)及術(shù)中贅生物細(xì)菌培養(yǎng)總陽性率20％-25%。感染細(xì)菌主要以鏈球菌為主，其次為葡萄球菌。這些菌種對(duì)萬古霉素＋阿米卡星的總體敏感率為100％。手術(shù)包括瓣膜成形、瓣膜置換。治療效果非常滿意。近年來，感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率逐年升高。且基礎(chǔ)病因中風(fēng)濕性心臟病的所占比例逐漸下降，而先天性心臟病比例卻逐年增加，可能與抗生素的非正規(guī)應(yīng)用、細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)以及有創(chuàng)性檢查的廣泛開展有關(guān)。由于抗生素的廣泛使用，感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床表現(xiàn)多不典型，血培養(yǎng)的陽性率不高，給早期診斷和治療帶來困難，但血培養(yǎng)陰性并不能排除本病，心臟彩超對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診治有重要意義。即使術(shù)前檢查血培養(yǎng)陽性率不足20％，術(shù)中贅生物血培養(yǎng)陽性率不足15％，但術(shù)前心臟超聲檢查陽性率高達(dá)85以上％。所以，凡有先天性心臟病，并出現(xiàn)不明原因發(fā)熱持續(xù)2周以上，伴白細(xì)胞明顯升高，均應(yīng)高度懷疑合并感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)視心功能變化的狀態(tài)，而應(yīng)用抗生素治療時(shí)間只能作為一個(gè)參考因素。我們認(rèn)為一旦合并感染性心內(nèi)膜炎的診斷確定，特別是出現(xiàn)中度以上的瓣膜返流，為避免心功能的進(jìn)一步惡化以及IE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡早決定手術(shù)治療，而不必等待長時(shí)間的抗炎治療。只有在原發(fā)病消除、感染灶徹底清除后，抗炎治療才更為有效。超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈瓣和/或二尖瓣贅生物伴嚴(yán)重關(guān)閉不全，即使感染控制不佳也考慮施行急診手術(shù)，徹底切除感染瓣膜，行瓣膜替換手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療3個(gè)月，均治愈。

微創(chuàng)傷切口在先天性心臟病治療上的應(yīng)用系指手術(shù)入徑切口長度為6～10cm，切口可位于一側(cè)腋下、胸骨中下段、胸骨左或右緣以及一側(cè)胸前區(qū)。而其中的右腋下直切口，則有隱蔽性好、美容效果佳、手術(shù)易操作的特點(diǎn)隨著體外循環(huán)、心臟直視手術(shù)技術(shù)日益完善，使人們對(duì)微創(chuàng)傷切口入徑施行心臟手術(shù)引起極大的興趣。雖然從美觀因素考慮，已有采用右胸前外側(cè)切口完成心臟手術(shù)的報(bào)道，臨床效果良好，但此切口尚存在某些不足，如女性成年后乳房發(fā)育可能受到影響，術(shù)中可能造成其它創(chuàng)傷，如切斷1根肋骨或使胸肋關(guān)節(jié)脫位、甚至切斷乳房內(nèi)動(dòng)脈以及其它擴(kuò)大術(shù)野的方式所帶來的潛在危害。相對(duì)而言，右腋下直切口因遠(yuǎn)離乳房內(nèi)動(dòng)脈和胸肋關(guān)節(jié)，可以避免上述損傷，美觀效果更好。而且創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少。只要術(shù)中不損傷肋間動(dòng)脈，基本無明顯出血。多數(shù)患者術(shù)后2～3天即可下床自如活動(dòng)，出院后恢復(fù)較快。右腋下直切口時(shí)，手術(shù)視野直對(duì)右側(cè)心臟和大血管，與右胸前外側(cè)切開比較，更便于手術(shù)操作，擴(kuò)大了手術(shù)病種的選擇。目前，經(jīng)此切口除可完成ASD心內(nèi)修復(fù)術(shù)外，還能夠進(jìn)行三房心、肺靜脈異位引流、二尖瓣關(guān)閉不全修復(fù)和瓣膜置換、主動(dòng)脈瓣置換和肺動(dòng)脈瓣下VSD修復(fù)等先天性心臟病手術(shù)?？傊?，右腋下直切口比較適于16歲以下兒童，對(duì)16歲以上或體態(tài)較胖者應(yīng)慎重選擇。