易玲嫻、張長春、高潔，解放軍306醫(yī)院ICU 今年初，解放軍306醫(yī)院收治一名特殊病人，一位19歲的男兵，在一次任務(wù)期間感染“腎綜合征出血熱”，在當(dāng)?shù)亟o予抗炎、保肝、保腎、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等對癥治療，患者病情逐步平穩(wěn)，但后來反復(fù)發(fā)生肺部感染、胃腸脹氣等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行消化道造影后發(fā)現(xiàn)長約1cm的氣管食管瘺。因條件有限，轉(zhuǎn)入解放軍306醫(yī)院ICU治療。 入院后纖維支氣管鏡檢查見瘺口位于聲門下3cm，自第二氣管環(huán)下至至第六氣管環(huán)，長約5cm，寬約2cm，呈橢圓形，氣管膜部缺損，與食道相通。醫(yī)院立即組織全院專家會診，經(jīng)過外科手術(shù)修補瘺口、食道成形、氣管端端吻合、氣管切開術(shù)，以及抗生素治療肺部感染等對癥支持治療，挽救了這名年輕士兵的生命。 氣管食管瘺（tracheoesophageal fistula，TEF）是怎么形成的呢？影響其形成的因素有哪些？對機體有什么影響？怎么診斷和治療？ TEF包括先天性和獲得性，而獲得性TEF在臨床最常見的原因多為人工氣道建立后氣囊壓迫所致。人工氣道的建立包括氣管插管和氣管切開，對于保持呼吸道通暢以及挽救危重病人生命具有十分重要的作用，其常見的并發(fā)癥為出血、感染、皮下氣腫、人工氣道的脫出等，而氣管食管瘺是比較少見但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率約0.5%~1%。TEF一旦發(fā)生，可引起吸入性肺炎，如不及時治療，嚴(yán)重的誤吸導(dǎo)致感染性休克，可危及患者生命。 TEF形成的機制為：人工氣道建立后氣管后壁膜部組織因壓迫導(dǎo)致缺血壞死進(jìn)而形成潰瘍，潰瘍又可以導(dǎo)致感染、炎癥加重和壞死，氣管膜部的不斷破壞、壞死進(jìn)一步發(fā)展穿透食管，就會導(dǎo)致TEF的發(fā)生。其病理改變往往伴有潰瘍形成過程且瘺口在氣管面要大于食管面等特點。 研究發(fā)現(xiàn)影響TEF形成的因素較多，其中包括：①氣囊壓力過大。這是發(fā)生TEF最主要的原因。氣管插管或氣管切開套管均有氣囊，用于固定位置、防止漏氣及誤吸。研究表明氣囊壓力>30cmH2O時氣管黏膜毛細(xì)血管灌注明顯減少，而氣囊壓力≥50cmH2O時氣管粘膜血供完全阻斷。所以氣囊壓力過大、長時間壓迫氣管會導(dǎo)致氣管壁發(fā)生不可逆的缺血壞死。目前認(rèn)為理想的氣囊壓力應(yīng)在15~25cmH2O，既可以有效封閉氣道，又可防止氣囊對粘膜的壓迫性損傷；②人工氣道建立的時間。研究表明隨著時間延長，氣囊壓迫對氣管壁的損傷也隨著加重。一方面氣囊長時間壓迫可導(dǎo)致氣管粘膜局部缺血、水腫，另一方面長時間使用同一氣管插管或氣管切開套管，其氣囊出現(xiàn)老化，失去彈性，氣囊的充氣量及充氣壓力不斷增加，引起氣管粘膜局部損傷、破潰，從而導(dǎo)致TEF的發(fā)生；③氣道內(nèi)壓力。有學(xué)者認(rèn)為即使正確充盈套囊，如果機械通氣時給予過高的氣道壓力也可導(dǎo)致氣道粘膜缺血損傷，從而促進(jìn)TEF的形成；④機械損傷。人工氣道建立后在調(diào)整其位置時未先進(jìn)行氣囊放氣強行牽拉引起氣管機械性的磨損；人工氣道固定帶過松，患者出現(xiàn)躁動、咳嗽或體位變化等，使導(dǎo)管上下移動，也可造成氣道粘膜的慢性損傷。另外，吸痰時負(fù)壓過大或長時間負(fù)壓吸引和同一部位反復(fù)抽吸，均可導(dǎo)致氣管粘膜的損傷；⑤其他因素：ICU患者病情重，多種慢性基礎(chǔ)疾病如低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等，以及長期使用激素均可使氣管粘膜變薄，容易出現(xiàn)破損、感染，不易修復(fù)。其次，人工氣道建立后氣道的密閉性和無菌環(huán)境受到破壞，肺部反復(fù)感染及感染性休克引起局部低灌注，導(dǎo)致氣管粘膜因感染、缺血、壞死而破潰。 一旦發(fā)生TEF，建立人工氣道的患者可出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳，人工氣道中發(fā)現(xiàn)有食物殘渣，伴有腹脹、分泌物增多，機械通氣過程中出現(xiàn)口咽部漏氣，反復(fù)肺部感染或肺部感染加重，應(yīng)懷疑TEF。診斷TEF可通過：①經(jīng)內(nèi)鏡（纖維支氣管鏡、胃鏡等）檢查可見氣管與食管間的瘺口；②從胃管注入亞甲藍(lán)溶液，經(jīng)氣管吸痰吸出藍(lán)色液體，或經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管后壁有藍(lán)色液體滲出。③頸部螺旋CT掃描，大的瘺口可見氣管與食管貫通。以上任意一種方法均可確診。 TEF可導(dǎo)致難以控制的吸入性肺炎，機械通氣中的患者因氣體經(jīng)瘺口進(jìn)入消化道可導(dǎo)致肺泡有效通氣量不足，低氧血癥和二氧化碳潴留等，嚴(yán)重影響患者的治療，威脅患者的生命，如不及時治療，平均存活周期僅為1~6周。目前臨床上常用的治療手段包括：①保守治療：積極治療原發(fā)病，加強營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻飼飲食，局部曠置瘺口，并將人工氣道氣囊移至瘺口遠(yuǎn)端充氣，促進(jìn)瘺口的愈合以及防止胃液反流引起誤吸，該方法適用于瘺口較小的TEF；②人工支架植入術(shù)：目前國內(nèi)外已有較多關(guān)于應(yīng)用內(nèi)鏡放置氣管或食管支架植入封閉瘺口的報道，該方法安全、簡便，有效，其常見的并發(fā)癥是再狹窄、出血、繼發(fā)性TEF和支架移位。由于人工氣道建立后引起的TEF瘺口往往位于氣管上段和頸部食管，食管支架易移位進(jìn)入咽喉部，患者可出現(xiàn)難以忍受的異物感，因此目前內(nèi)鏡下支架植入術(shù)多應(yīng)用于部分短期內(nèi)無法耐受手術(shù)修補的TEF患者。植入支架有多種選擇，在選擇時應(yīng)選擇易彎曲及易去除的支架；③外科手術(shù)修補。目前外科手術(shù)修補縫合瘺口是人工氣道建立后TEF的首選治療方法。對于診斷明確，全身條件允許，都應(yīng)盡快行手術(shù)治療。臨床上常用的手術(shù)方式有單純縫合修補、材料修補及切除并重建氣管或食管等，應(yīng)根據(jù)瘺口的位置和大小、病變部位以及患者身體狀況來選擇手術(shù)方式。