如何進行盆底肌鍛煉宿州市立醫(yī)院泌尿外科張多兵盆底肌功能鍛煉是泌尿外科常用的一種功能鍛煉方法，它適用于前列腺增生，前列腺癌以及壓力性尿失禁等手術(shù)患者。如何進行正確的盆底肌鍛煉?練哪里?怎么練?如何評估?什么是盆底肌功能鍛煉即有意識地對以提肛肌為主的盆底肌群進行自主收縮，達到增加尿道阻力和控制排尿能力，起到防治尿頻、尿急、尿失禁的作用。盆底肌訓練目的是什么1.加強盆底肌肌肉收縮力量：增強尿道括約肌的力量和張力；2.盆底神經(jīng)改變：增強有效運動單位和興奮頻率。如何找到正確的位置1.排小便時，突然中斷尿流；2.排大便或放屁前憋住不放。學會區(qū)分盆底肌和其他輔助肌肉對于初學者來說，盆底肌肉鍛煉時，經(jīng)常會有周圍其他肌肉的參與，包括腹部肌肉、臀部肌肉以及大腿內(nèi)側(cè)的肌肉。這些都是錯誤的鍛煉模式，往往導致鍛煉效果不理想。因此，學會區(qū)分盆底肌肉和周圍其他輔助肌肉是必要的。1.區(qū)分腹部肌肉當小肚子憋氣或者仰臥起坐時，感覺到下腹部明顯繃緊，這時候是腹部肌肉在收縮。2.區(qū)分臀部肌肉站立的時候提臀(夾緊臀部)，把手放在臀部，可以明顯感覺到臀部肌肉在收縮，臀部形狀發(fā)生變化。3.區(qū)分大腿內(nèi)側(cè)肌肉把手放在大腿內(nèi)側(cè)，繃緊大腿，感覺到大腿內(nèi)側(cè)肌肉明顯緊張。注意：以上的這些肌肉在進行盆底肌收縮時試著不要用力，應單純進行盆底肌的收縮。盆底肌鍛煉注意事項及方法注意事項：1.盆底肌鍛煉前務必先排空小便;2.練習中防止憋氣現(xiàn)象，即吸氣“尿”，呼氣“收”;3.避免過量練習，以肛門周圍稍微有酸脹的感覺為宜，不宜過度疲勞;4.練習如有不適應停止訓練;5.練習建議為：先躺著練習，后坐著練習，最后站著練習。方法：全身自然放松，雙手放在腹部，確保腹部肌肉沒有用力，收緊會陰肌肉，維持5-10秒，放松10秒，重復20-30次?？旆?剛開始鍛煉盆底肌者)：一二吸，三四松，五六吸，七八松。慢法(已熟練掌握盆底肌鍛煉者)：一二三四吸，五六七八松。八個八拍為一組，一次做兩組。掌握了如何訓練以后，每次10-15分鐘，每天2-3次，每周3-5天。一般來說，鍛煉以慢肌鍛煉為主。前期可以著重鍛煉慢肌，后期適當鍛煉快肌，也可以全程都鍛煉慢肌。剛開始鍛煉時候，可能很難長時間堅持，但是別放棄，隨著鍛煉的持續(xù)，盆底肌肉狀態(tài)會越來越好，可以更加持久鍛煉。小提示：盆底肌訓練開始時機：術(shù)前確診后即開始盆底肌訓練，術(shù)前的盆底肌訓練有利于預防術(shù)后尿失禁，減少術(shù)后盆底肌訓練的恐懼感，會更好的進行盆底肌訓練；術(shù)后患者若無不適即可以馬上進行盆底肌訓練，如有特殊情況可根據(jù)留置導尿管尿液顏色轉(zhuǎn)清開始訓練，一般為術(shù)后3～5天，是一項需要長期堅持的訓練。盆底肌功能鍛煉是可在任何時間都可做的運動項目如辦公、看書、看電視、駕駛、坐公車、煲電話粥等等。

摘要目的探討雙鏡聯(lián)合治療復雜性上尿路結(jié)石的安全性和有效性。方法回顧性分析2013年3月至2020年2月浙江省人民醫(yī)院收治的117例采用同期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性上尿路結(jié)石患者的臨床資料。男71例，女46例；平均年齡45（31～73）歲。其中腎及輸尿管多發(fā)結(jié)石29例，鹿角形結(jié)石22例，術(shù)后殘余結(jié)石19例，尿流改道術(shù)后吻合口狹窄伴上尿路結(jié)石18例，移植腎/輸尿管整形/內(nèi)鏡碎石術(shù)后合并輸尿管狹窄伴結(jié)石13例，孤立腎結(jié)石10例，腎盞憩室結(jié)石6例。結(jié)石最大徑平均27（13～45）mm。所有病例均采用順行經(jīng)皮腎單通道內(nèi)鏡下聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石取石。結(jié)果117例手術(shù)均一期順利完成。平均手術(shù)時間（91.6±10.2）min。術(shù)后無嚴重出血和感染并發(fā)癥。術(shù)后3～7 d復查腹部X線平片（KUB）或CT平掃，一期凈石率87.2%（102/117）。結(jié)論同期順逆行雙鏡聯(lián)合治療復雜性上尿路結(jié)石，能提高手術(shù)成功率及一期凈石率，減少經(jīng)皮腎通道數(shù)量，提高手術(shù)安全性，是結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)的一種有效手段。**隨著泌尿系結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為現(xiàn)代泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)治療大負荷及復雜性上尿路結(jié)石的金標準[1]。處理復雜性腎結(jié)石往往需要多個通道以提高結(jié)石清除率，但多通道PCNL術(shù)后損傷、出血等諸多并發(fā)癥的風險明顯增加[2]。聯(lián)合內(nèi)鏡治療（endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS）目前被更多的泌尿外科醫(yī)生認可并推薦[3]，在一定程度上能提高結(jié)石清除率并減少手術(shù)并發(fā)癥，是處理復雜性腎結(jié)石的有效方法[4]。因此，本研究總結(jié)了浙江省人民醫(yī)院2013年3月至2020年2月采用同期PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）治療117例復雜性上尿路結(jié)石患者的臨床資料，對該手術(shù)的方法、適應證選擇、療效及安全性等方面進行分析與探討，報告如下。對象與方法一、一般資料本研究共117例。男71例，女46例；平均年齡45（31～73）歲。其中腎及輸尿管多發(fā)結(jié)石29例；鹿角形結(jié)石22例；術(shù)后殘余結(jié)石19例；孤立腎結(jié)石10例，所有病例均為腎多發(fā)結(jié)石，且分布于分支型腎盂腎盞或多個平行后組腎盞；尿流改道術(shù)后合并輸尿管回腸膀胱/腸代膀胱吻合口狹窄伴上尿路結(jié)石18 例；移植腎/輸尿管整形/內(nèi)鏡碎石術(shù)后合并輸尿管狹窄伴結(jié)石13例；腎盞憩室結(jié)石6例，其中背側(cè)憩室4例，腹側(cè)憩室2例。上述患者均對一期手術(shù)清石率、上尿路梗阻的近期治愈率以及術(shù)后快速康復率有較高要求。結(jié)石最大徑平均27（13～45）mm。結(jié)石平均CT值（916.2±34.7）HU。合并腎積水73例，無腎積水44例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級82例 （70.1%），Ⅲ級35例（29.9%）。術(shù)前行泌尿系超聲、腹部X線平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous phelography，IVP）及CT尿路成像（CT Urography，CTU）等檢查，以明確結(jié)石的位置、大小、硬度以及患腎功能情況，排除嚴重心肺功能障礙等手術(shù)禁忌。實驗室檢查中發(fā)現(xiàn)尿路感染或菌尿[尿常規(guī)中尿白細胞＞（++），和/或尿亞硝酸鹽≥（+），或尿細菌培養(yǎng)陽性]患者，積極抗感染治療3～10 d，復查指標改善[尿常規(guī)中尿白細胞≤（++），尿亞硝酸鹽/尿細菌培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰性]再行手術(shù)。術(shù)前出現(xiàn)上尿路梗阻伴感染發(fā)熱患者，予輸尿管支架管置入或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后行擇期手術(shù)。口服抗凝藥物者術(shù)前均停藥1周以上。二、手術(shù)方法手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生聯(lián)合助手采用雙人雙鏡操作完成。順逆行雙鏡聯(lián)合術(shù)式的手術(shù)體位主要包括兩種：男性患者取健側(cè)斜仰臥截石位（Galdakao-Modified Supine Valdivia position，GMSV）（圖1A），女性患者取分腿俯臥位（圖1B），胸腹部墊枕。采用氣管插管全麻。主刀醫(yī)生站于患側(cè)背部旁，使用彩色多普勒超聲引導選擇目標腎盞進行穿刺，穿刺成功后用筋膜擴張器或球囊擴張器，擴張通道至F16～24，使用F12.5/18腎鏡操作（其中21例輸尿管中下段狹窄患者另使用F8/9.8軟性輸尿管腎鏡順行探查）。順行腔內(nèi)碎石均采用單通道，碎石工具以超聲碎石取石系統(tǒng)和鈥激光為主。助手站于患者足部，同步逆行直視下沿尿道置入F8/9.8輸尿管硬鏡，找到患側(cè)輸尿管口后置入導絲，沿導絲上行至腎盂/輸尿管結(jié)石梗阻或狹窄處，其中中下段輸尿管結(jié)石/狹窄/尿流改道合并輸尿管吻合口狹窄病例，直接使用輸尿管硬鏡或?qū)Ыz引導輸尿管軟鏡裸鏡上行觀察；其余病例置入F12/14輸尿管擴張鞘后，再改換輸尿管軟鏡逆行操作。處理腎輸尿管多發(fā)結(jié)石時，助手用200 μm鈥激光光纖粉碎輸尿管腎盂梗阻結(jié)石/平行腎盞結(jié)石，并結(jié)合套石網(wǎng)籃抓取碎石或移位結(jié)石，協(xié)助腎鏡清石；處理尿流改道合并輸尿管吻合口狹窄伴上尿路結(jié)石時，主刀醫(yī)生順行沿皮腎通道置入輸尿管軟鏡，應用低功率鈥激光輻射狀內(nèi)切開輸尿管短段狹窄部位，必要時配合球囊擴張?zhí)准M行腔內(nèi)擴張；處理腎盞憩室結(jié)石時，無論背側(cè)/腹側(cè)腎盞憩室，均建立以憩室為目標腎盞的皮腎通道，腎鏡下吸凈結(jié)石，在順逆行雙鏡的光源引導下，找到會師的腎盞憩室口，在角度更佳的鏡體下用鈥激光輻射狀切開狹細盞頸并進行擴張，其中3例未探及憩室口者，在對向鏡體光源的引導下，選擇在較薄的腎盞壁上切開打通腎盞腎盂腔，重建流出道。術(shù)中碎石大部分通過經(jīng)皮腎鏡通道沖吸取出，雙鏡探查所見范圍結(jié)石清除徹底后，常規(guī)留置輸尿管支架，部分留置腎造瘺管。對于術(shù)中全程沖洗液呈淡紅色或清亮、集合系統(tǒng)無損傷、無重度腎積水及膿腎、無腎盂輸尿管連接處以遠部位梗阻者，采用無管化處理。本組中45例（38.5%）未留置腎造瘺管。結(jié)果本組117例手術(shù)均一期順利完成。平均手術(shù)時間（91.6±10.2）min。術(shù)后住院時間（5.8±0.3）d。術(shù)后復查血紅蛋白較術(shù)前下降（73±2）g/L。術(shù)后出現(xiàn)Clavien手術(shù)并發(fā)癥Ⅰ～Ⅱ級39例（33.3%），無嚴重出血和感染病例。術(shù)后3～7 d復查KUB或CT平掃，一期凈石率87.2%（102/117）。8例再次行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，3例行體外沖擊波碎石術(shù)，4例保守觀察。術(shù)后3～7 d拔除腎造瘺管，術(shù)后1～3個月拔除雙J管，其中19例合并輸尿管狹窄者術(shù)后3～12個月視病情更換雙J管，3例長期帶管。術(shù)后隨訪3～12個月，無其他并發(fā)癥發(fā)生。討論PCNL是治療直徑＞20 mm腎結(jié)石的泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)主流。而復雜性上尿路結(jié)石，由于其結(jié)石負荷量大、解剖結(jié)構(gòu)變異等復雜情況，在經(jīng)歷開放手術(shù)、多期多通道PCNL的基礎(chǔ)上，聯(lián)合治療的方式得到了更多的關(guān)注。早期研究結(jié)果顯示，同期PCNL聯(lián)合RIRS可以在改良的PCNL體位下實施，在不增加額外并發(fā)癥的前提下，能提高經(jīng)皮腎穿刺的精準度，有效減少經(jīng)皮腎通道的數(shù)量，對于治療復雜性腎結(jié)石來說是有意義的[5]。由此產(chǎn)生的ECIRS概念[6]，是指同期順逆行PCNL聯(lián)合RIRS（雙鏡聯(lián)合）的手術(shù)方式。雙向組合的同期手術(shù)方式取決于腎結(jié)石的位置和大小[7]，可以是同步順逆行雙鏡聯(lián)合操作，也可以先在逆/順行內(nèi)鏡下碎石，然后結(jié)合逆行的內(nèi)鏡輔助清石，在特殊的病例中也可采取同期雙側(cè)的雙鏡聯(lián)合手術(shù)。ECIRS往往需要兩組醫(yī)生同時進行PCNL和RIRS，兩者相互協(xié)同，優(yōu)勢互補，結(jié)合了經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的高效能與輸尿管軟鏡良好的彎曲視角，可快速、有效并最大化清除結(jié)石。ECIRS在體位的選擇上主要有兩種：①GMSV是仰臥位和截石位相結(jié)合的改良體位，Scoffone等[8]首先在ECIRS中應用，在此體位的基礎(chǔ)上還產(chǎn)生了側(cè)臥截石位[9]，其特點是便于麻醉管理、皮腎通道角度更接近水平位、易于保持腎內(nèi)低壓、便于碎石沖出。但GMSV腰部操作空間范圍有限，在解剖結(jié)構(gòu)復雜的上尿路結(jié)石病例中，對腎鏡術(shù)者操作技術(shù)要求較高。②分腿俯臥位是在PCNL最常用的穿刺體位上進行改良[10]，它提供了更大的穿刺空間和腎鏡的擺動范圍，同時也滿足了術(shù)者接近于GSMV體位的逆行軟鏡順利操作的需要。本組在雙鏡聯(lián)合術(shù)式中，采取了以上兩種體位的優(yōu)勢，結(jié)合性別生理特點，對女性常規(guī)采用分腿俯臥位，男性則采取GSMV，能兼顧一次性體位擺放的快捷和術(shù)者操作的便利。本組39例（33.3%）術(shù)后出現(xiàn)ClavienⅠ～Ⅱ級并發(fā)癥，無≥Ⅲ級并發(fā)癥，相對于文獻報道的RIRS（9%～25%）[7]和PCNL（5%～14%）[11]各自的并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯增加，證實了ECIRS手術(shù)可以安全有效地完成。結(jié)合本組病例資料和亞洲泌尿外科協(xié)會2019版指南的推薦，我們認為ECIRS的適應證主要為以下幾個方面：①大負荷的上尿路結(jié)石[4]，包括多發(fā)腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石、大體積腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石、一側(cè)大腎結(jié)石對側(cè)小腎結(jié)石，其中也包含了PCNL術(shù)后大負荷的殘石。此時雙鏡聯(lián)合多以PCNL為主，RIRS為輔。結(jié)合負壓吸引清石系統(tǒng)的標準通道PCNL可快速清除結(jié)石，而RIRS可將腎鏡不能探及的平行腎盞或輸尿管內(nèi)結(jié)石粉碎、移位到腎盂以便PCNL進一步處理，實現(xiàn)快速精準地碎石清石。同時，因術(shù)中兩個工作通道存在，軟鏡擴張鞘內(nèi)徑要明顯大于PCNL常規(guī)使用的輸尿管導管，引流效果好于單一內(nèi)鏡手術(shù)，從而保持腎盂內(nèi)低壓灌注，也會一定程度上減少感染的發(fā)生[12]。②伴有先天腎臟解剖畸形的上尿路結(jié)石[13]，包括孤立腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、盆腔異位腎結(jié)石等。此類結(jié)石在治療上有一定難度，因此術(shù)式的選擇往往有爭議。而雙鏡聯(lián)合術(shù)式能發(fā)揮順逆行手術(shù)的特長，提高手術(shù)成功率和安全性。首先，在軟鏡逆行監(jiān)視下可確保經(jīng)皮腎穿刺的準確性，對于腎輸尿管多發(fā)結(jié)石，如果流出道結(jié)石負荷不大（腎盂結(jié)石平均直徑＜20 mm、輸尿管結(jié)石長徑＜10 mm），可以由助手先逆行在輸尿管軟鏡下粉碎流出道結(jié)石，獲得腎盂腔的視野，再置鏡于擬經(jīng)皮腎穿刺的目標腎盞處監(jiān)測順行穿刺擴張過程。但對于完全充滿型鹿角形腎結(jié)石、大負荷腎盂腎盞輸尿管結(jié)石，軟鏡下碎石效能有限，不能在短時間內(nèi)探及腎盞，故應放棄軟鏡輔助對目標腎盞皮腎通道建立的監(jiān)測（對于合并輸尿管狹窄、腎盞憩室者，逆行軟鏡監(jiān)測經(jīng)皮腎穿刺同樣也無法有效實施）。其次，雙鏡聯(lián)合利于探及和處理隱蔽的腎盞憩室口，無單鏡操作下的手術(shù)盲區(qū)和視野受限的缺點。在角度良好的鏡體操控下內(nèi)切開及擴張憩室口，可保證憩室流出道足夠?qū)挸ǖ目趶?，以免術(shù)后狹窄復發(fā)。本組中3例選擇非正常流出道切開打通腎盞憩室與腎盂腔者，術(shù)后隨訪結(jié)果也證實取得良好引流效果。此外，對于孤立腎結(jié)石，通過雙鏡聯(lián)合可以最大程度地清除結(jié)石并減少皮腎通道，對保護腎功能尤為重要。③醫(yī)源性術(shù)后合并流出道（盞頸、腎盂輸尿管連接處、輸尿管）狹窄的上尿路結(jié)石[7]。順逆行雙鏡聯(lián)合術(shù)式一期處理合并流出道狹窄的上尿路結(jié)石，采用的是上下會師的策略。我們的經(jīng)驗是：對于長度＜10 mm的盞頸、輸尿管狹窄/閉鎖的病例，術(shù)中操作內(nèi)鏡在逆向的引導鏡指引下，通過上下探查找到正確通道，放置好導絲，腔內(nèi)再通和擴張的成功率接近100%，尤其適用于尿流改道/開放/腹腔鏡輸尿管成形術(shù)后吻合口狹窄的病例。需要說明的是，對于復雜性上尿路結(jié)石，除依據(jù)術(shù)前IVP、CTU檢查來判斷手術(shù)的難易程度之外，還可根據(jù)術(shù)前清石率的預測模型，來評估一期PCNL或RIRS的清石效率，從而決定是否采用雙鏡聯(lián)合的方法[14-16]，進一步優(yōu)化適應證的選擇。對于符合ECIRS手術(shù)指征但結(jié)石負荷量不大的病例，F(xiàn)16～18微通道[17-18]甚至F14超微通道腎鏡聯(lián)合軟鏡也是很好的選擇。通道越小，腎實質(zhì)出血的風險越小，微/超微腎鏡同樣可以連接負壓吸引鞘，保持低壓吸石清石，低位輸尿管狹窄的處理可通過微通道結(jié)合順行輸尿管軟鏡得以解決。微通道術(shù)后無需留置腎造瘺管的概率更高，本組45例（38.5%）術(shù)后無管化，術(shù)后平均住院天數(shù)（5.8±0.3）d，說明有利于術(shù)后的快速康復?？傊珽CIRS能提高復雜性上尿路結(jié)石的手術(shù)成功率及一期清石率，可以減少皮腎通道數(shù)量，從而縮短治療周期、提高手術(shù)安全性，是內(nèi)鏡手術(shù)的一種有效手段。

Q簡述膀胱腫瘤二次電切的指征。A符合以下情況者建議行二次電切。1）首次TURBT不充分；2）首次電切標本中沒有肌層組織，TaG1（低級別）腫瘤和單純原位癌除外；3）T1期腫瘤；4）G3（高級別）腫瘤，單純原位癌除外。關(guān)于二次電切的時間和方案暫無一致的觀點，大多數(shù)推薦術(shù)后2~6周行二次電切，術(shù)中需對原腫瘤部位再次切除。答案參考資料：《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》