以己之任 拯救”心”生 胸心外科專家---張向華 2005年1月5日科技日報(bào) 記者：張平 張艷 2002年11月11日18點(diǎn)45分，120急救中心送來了一名呼吸急促、口唇紫紺、胸悶憋氣的女性患者，在搶救診斷過程中突然呼吸心跳停止，急診醫(yī)務(wù)人員立即對患者進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，同時(shí)通知專家緊急會診，20分鐘后患者逐漸恢復(fù)了心跳和自主呼吸，病情出現(xiàn)一絲轉(zhuǎn)機(jī)。但是病情沒有明確診斷，隨時(shí)可能再次惡化。會診主任陸續(xù)趕到，時(shí)間就是生命，病房就是戰(zhàn)場張向華主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及有關(guān)檢查，確診為肺梗塞連夜組織手術(shù)，挽救了患者的生命。 巨大的腫瘤在孫祖禮的左胸內(nèi)存在了整整一年了,因胸悶氣短、活動受限、異常痛苦。她多方求醫(yī)、四處就診，終因胸腔腫瘤過大而未能得到及時(shí)手術(shù)治療。幾乎絕望的她抱著最后的希望慕名來到了原解放軍三零九醫(yī)院，找到了胸心外科張向華主任。經(jīng)過認(rèn)真的研究、充分的準(zhǔn)備，2002年11月22日，在麻醉科的大力配合下，他與同事們合作經(jīng)過3個(gè)半小時(shí)的精心細(xì)致操作，完整的將這一幾乎占據(jù)整個(gè)左側(cè)胸腔并與胸膜廣泛粘連的巨大腫瘤摘除，為這位山東的農(nóng)家婦女解除了痛苦。 1999年，因患“擴(kuò)張性心肌病終末期”的閻玉排從河北老家來到北京。那時(shí)的她，心功能衰竭，生命垂危，使她失去了生活的希望，張向華主任不但及時(shí)給予治療，耐心做思想工作，帶領(lǐng)全科同事為她捐衣捐物，使她樹立了心臟移植這一最后的信心。11月11日，在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在兄弟科室的幫助下，順利的取出了她那棵巨大的“報(bào)廢”的心臟，同時(shí)植入了一棵年輕的心。手術(shù)后恢復(fù)良好，一年后醫(yī)院為換心人過了“第一個(gè)”生日。 他常說“危重患者如果不做手術(shù)100%沒有生存的希望，做手術(shù)確實(shí)有很大的風(fēng)險(xiǎn)，但還是有生還的可能，1%的死亡率對每個(gè)家庭來說都是100%的損失，我必須要做100%努力。看著危重患者求生的眼神以及家屬焦急的心情，為了挽救患者的生命容不得我考慮個(gè)人的聲譽(yù)”。20多年來有多少個(gè)日日夜夜守侯在病床前，從死神手中挽回了多少條生命已無從算起。為此，他多次受到上級嘉獎(jiǎng)和表彰，評為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進(jìn)個(gè)人，并榮立三等功。 寶劍鋒從磨礪出，張向華主任今天的成就離不開他對本職工作的熱愛以及刻苦追求、虛心好學(xué)。1972年入伍的他于1978年畢業(yè)于上海第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系，此后、他便開始了在胸心外科領(lǐng)域的探索。20多年來，完成胸心外科手術(shù)數(shù)千例，手術(shù)成功率95%以上。這些年來幾乎沒有12點(diǎn)以前睡過覺，白天忙于手術(shù)、查房，晚上看書審稿查資料，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。1994年考入全軍中青年人才基金班，師從于心臟外科主要奠基人汪增煒、張寶仁教授，使他從理論上到臨床實(shí)踐中都有了質(zhì)的飛躍。老師們的為人師表及高尚的醫(yī)德深深的感動、影響了他。 原309醫(yī)院為了加強(qiáng)胸心外科的建設(shè)，于1998年初將他從濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院調(diào)任胸心外科主任并兼任ICU重病監(jiān)護(hù)病房主任，為了科室的發(fā)展有良好的梯隊(duì)，連續(xù)不斷的把年輕人送去學(xué)習(xí)深造培養(yǎng)，目前科室有博士兩人、碩士人、再讀碩士2人。作為學(xué)科帶頭人的他常說“要做一名好醫(yī)生，首先要做個(gè)好人，要把病人當(dāng)親人看待?！狈彩滤偸巧硐壤校坏t(yī)術(shù)精湛，更是醫(yī)德高尚。 2003年作為訪問學(xué)者，他在德國心臟中心（柏林）進(jìn)行合作交流，從事心室輔助、心臟移植、肺移植、心肺移植、冠狀動脈科等研究，在德國學(xué)習(xí)時(shí)間緊，他珍惜每一分鐘，為了多看多拍手術(shù)；他屹然放棄了有收入的上臺手術(shù)機(jī)會，帶回大量的手術(shù)錄象及外文資料，僅資料運(yùn)費(fèi)就千余元，在學(xué)習(xí)上他總是說“買一本書幾十元或者上百元，那是老前輩幾十年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)是值得的，正是這種學(xué)習(xí)精神使他獲益匪淺。 出色的醫(yī)術(shù)和科研成果不僅為患者稱道，也為醫(yī)學(xué)界所肯定。他是中國人民解放軍胸心外科專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會北京分會胸心外科專業(yè)委員會委員、中華外科雜志編審專家、中華外科雜志編委、中華臨床醫(yī)藥雜志編委、北京市勞動鑒定委員會鑒定專家、北京市海淀區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家、中國人民解放軍總后勤部醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家。先后撰學(xué)論文50余篇，獲科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)4項(xiàng)，四等獎(jiǎng)6項(xiàng)。與他人合作專著3部。 309醫(yī)院于2004年月并入解放軍總醫(yī)院后，給他提出了更高的要求，繁重的醫(yī)療、教學(xué)、科研、以及行政管理工作沒有使他駐足不前，而是更加激勵(lì)他不斷探索進(jìn)取。每當(dāng)看到出院患者那曾經(jīng)飽受病痛折磨的面孔綻放出生命的光彩時(shí)，你都會看到張向華主任欣慰的笑容；他笑對過去的成功，更笑對未來的挑戰(zhàn)。 胸心外科全體醫(yī)護(hù)人員在張向華主任的帶領(lǐng)下，以精益求精的工作態(tài)度；良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；熱情周到的為每一位病人服務(wù)，2004年被醫(yī)院評為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進(jìn)科室。他們更加努力學(xué)習(xí)、認(rèn)真工作為挽救更多的生命來體現(xiàn)他們的人生價(jià)值。

老年人心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期的處理張向華 張寶仁 朱家麟 郝家驊 徐志云 梅 舉隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)、心肌保護(hù)及圍術(shù)期處理的不斷提高，心臟瓣膜置換術(shù)死亡率逐年下降，換瓣年齡逐年上升。從1990年1月~1995年12月，我們?yōu)?0歲以上患者行人工瓣膜置換術(shù)43例，占同期心臟瓣膜置換術(shù)的4%?，F(xiàn)將圍術(shù)期處理的體會報(bào)告如下：1． 臨床資料本組共43例，男26例，女17例。年齡60~67歲。體重44~75kg。風(fēng)濕性心臟病28例，先天性心臟病2例，心臟瓣膜退行性變10例，感染性心內(nèi)膜炎3例。合并高血壓29例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）2例，預(yù)激綜合征1例，糖尿病3例，腦血栓1例。病程1~43年。曾行二尖瓣交界閉式擴(kuò)張術(shù)11例。有心力衰竭史11例，心源性惡病質(zhì)2例。2． 圍手術(shù)期處理2．1術(shù)前處理 術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)心臟瓣膜病變的性質(zhì)，心肌損害的程度，以及血流動力學(xué)的變化特點(diǎn)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療。淤血性肝功能障礙可于肝功能正常1周后手術(shù)。若長時(shí)間保肝治療肝功能仍為恢復(fù)正常，但心力衰竭糾正者可以手術(shù)。胃腸道淤血引起的營養(yǎng)不良，低蛋白血癥或貧血患者術(shù)前給予要素或特別飲食，口服少量激素，并多次少量靜脈滴注血漿、白蛋白或新鮮血。2．2手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。心肌保護(hù)采用順行或逆行間斷或持續(xù)灌注含血心臟停跳液。重癥患者開放主動脈前用含甘露醇的低鉀熱血（37。C）作控制性再灌注。本組行二尖瓣置換術(shù)（MVR）21例，主動脈瓣置換術(shù)（AVR）5例，雙瓣膜置換術(shù)（DVR）17例。三尖瓣成形術(shù)30例。左心房折疊術(shù)5例，左心房血栓清除術(shù)4例，卵圓孔閉合2例，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和異常傳導(dǎo)束切斷術(shù)各1例。2．3術(shù)后處理 體外循環(huán)停止后開始用多巴胺、多巴分丁胺。在監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、左心房壓（LAP）、紅細(xì)胞壓積（HCT）下補(bǔ)充血容量和膠體液。并用硝酸甘油或硝普鈉擴(kuò)血管。有低心排血量綜合征者加用氨力農(nóng)或腎上腺素以增強(qiáng)心肌收縮力。嚴(yán)格限制晶體液入量，間斷注射或靜脈滴注速尿，盡快排出體內(nèi)多余的水分。3． 結(jié)果 本組早期生存39例（90.7%）；發(fā)生各種并發(fā)癥17例，死亡4例（9.3%）；早期并發(fā)癥以及死亡原因見附表。本組無晚期死亡。39例隨訪7個(gè)月~6年，1例因病態(tài)竇房結(jié)綜合征給予安置永久性起搏器，2例發(fā)生右心功能不全經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療后心功能改善。39例中心功能恢復(fù)至Ⅰ級28例，Ⅱ級11例。4． 討論4．1術(shù)前檢查 60歲以上患者全身各臟器功能開始減退。除心臟瓣膜病變外，常合并其它心、腦血管、肝、腎和呼吸系統(tǒng)疾病。本組合并2種以上疾病25例，占58.14%。另外，病程長，加上二次手術(shù)，增加了手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后處理的難度。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體。除常規(guī)檢查外，老年患者術(shù)前有條件時(shí)均應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影。對已確診有CHD者或患有高血壓、高血脂、糖尿病者無胸痛癥狀，但心電圖出現(xiàn)ST段、T波缺血性改變者和臨床上有心絞痛癥狀，但心電圖為束支傳導(dǎo)阻滯而無明顯缺血性改變者均應(yīng)作冠狀動脈造影。4．2手術(shù)及注意事項(xiàng) 由于患者年齡大，骨質(zhì)較疏松，用開胸器撐開胸骨時(shí)動作應(yīng)緩慢，避免胸骨骨折造成術(shù)后出血及胸骨愈合困難。對主動脈增粗，主動脈壁較薄的患者，可先給予肝素化，備好心內(nèi)吸引后，先插腔靜脈引流管，而后插升主動脈供血管。阻斷升主動脈時(shí)，心肺轉(zhuǎn)流暫時(shí)降低流量，慢慢阻斷主動脈，防止損傷主動脈壁造成大出血。關(guān)于人工心臟瓣膜的選用，目前仍有爭論。生物瓣不需要長期抗凝，出血和血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)病率低，但生物瓣膜的耐久性僅10~15年，換瓣后再手術(shù)率較高，而且對老年人增加了手術(shù)的難度和手術(shù)死亡率。因此，近來許多學(xué)者主張選用機(jī)械瓣，隨訪結(jié)果提示機(jī)械瓣和生物瓣長期存活率無明顯差別。機(jī)械瓣的血栓栓塞率與生物瓣相似。本組全部選擇機(jī)械瓣，術(shù)后未發(fā)生因抗凝治療導(dǎo)致的出血及血栓栓塞。其抗凝方法為，術(shù)后48小時(shí)拔心包及縱隔引流管后給藥，如有氣管切開和腹膜透析者可推遲抗凝治療。華發(fā)林首劑0.05~0.1.mg/kg，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）測定調(diào)整劑量，使PT為對照值的1.5~2倍。出院后根據(jù)飲食，有無牙齦出血或3~6個(gè)月復(fù)查PT后再調(diào)整抗凝藥物劑量。4．3三尖瓣成形于左心房折疊 肺動脈高壓和右心室高壓均引起右心室擴(kuò)張，使三尖瓣不能閉合。因此，糾治三尖瓣關(guān)閉不全，對瓣膜置換術(shù)后早、晚期心臟功能恢復(fù)有明顯的影響。我們對后瓣何隔瓣交界處反流為主的患者選用kay氏成形術(shù)。而因前瓣和后瓣附著環(huán)擴(kuò)大所致三尖瓣關(guān)閉不全者采用DeVega瓣環(huán)成形術(shù)。對重度左心房擴(kuò)大（左心房容積）300ml）用Kawazoe氏左心房折疊術(shù)，可減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。4．4合并CHD的處理 60歲以上患者行心臟瓣膜置換手術(shù)，首先是否合并CHD應(yīng)除外。術(shù)中進(jìn)一步探查冠狀動脈有無、狹窄及結(jié)節(jié)，已決定是否同期行CABG。手術(shù)應(yīng)先進(jìn)行心臟瓣膜置換，而后用大隱靜脈或乳內(nèi)動脈進(jìn)行升主動脈與冠狀動脈旁路移植。5. 術(shù)后處理 根據(jù)老年人的特點(diǎn)，圍手術(shù)期應(yīng)注意合并的心、腦血管、肝、腎和呼吸系統(tǒng)疾病的治療。加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，改善心、肺功能。監(jiān)測肝、腎功能變化，血肌酐連續(xù)2天〉200umol/d,應(yīng)積極腹膜透析防止發(fā)生腎功能衰竭。對伴有糖尿病患者，為手術(shù)期應(yīng)盡可能將血糖控制在正常范圍，可用降糖藥；術(shù)后嚴(yán)格限制葡萄糖攝入量，或按4~5g葡萄糖加用1個(gè)單位胰島素靜脈滴注。抗生素要定時(shí)，足量的給予，防止術(shù)后感染。 參 考 文 獻(xiàn) （略）作者單位：100091 北京，解放軍三○九醫(yī)院胸心外科（張向華），第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科（張寶仁，朱家麟郝家驊，徐志云，梅舉）