腫瘤手術(shù)的質(zhì)量控制腫瘤外科手術(shù)不同于普通外科手術(shù)，手術(shù)切除仍然是最有效的治療手段。手術(shù)質(zhì)量直接影響到疾病治療效果和病人的預(yù)后，一個(gè)好的手術(shù)有可能使病人獲得長(zhǎng)期生存，反之，一個(gè)質(zhì)量低劣的手術(shù)則可能加速病人的死亡。手術(shù)質(zhì)量是腫瘤外科手術(shù)的一個(gè)重要概念，質(zhì)量控制應(yīng)該成為腫瘤外科手術(shù)的一個(gè)管理規(guī)范，應(yīng)該作為一個(gè)最重要的觀念根植于每一個(gè)外科醫(yī)生的頭腦，甚至可以作為從業(yè)醫(yī)生的考核指標(biāo)。一、腫瘤外科質(zhì)量控制的目標(biāo)腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量控制的目標(biāo)是：1、改善生存，包括總生存時(shí)間和無(wú)病生存時(shí)間。腫瘤治療的最重要目標(biāo)是提高生存，這是反映手術(shù)質(zhì)量的最重要方面，是評(píng)價(jià)手術(shù)優(yōu)劣的最重要指標(biāo)。腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量控制的最終目標(biāo)是提高手術(shù)質(zhì)量，改善癌癥病人的生存。2、減少局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)在一定程度上是相互關(guān)聯(lián)的，但手術(shù)作為一種局部治療手段，手術(shù)質(zhì)量更多地與局部復(fù)發(fā)有關(guān)，因此在這里重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)局部問(wèn)題。如果腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，除非是姑息性手術(shù)，否則，手術(shù)質(zhì)量肯定存在問(wèn)題，可能是切除邊緣不夠，或淋巴結(jié)的清掃不到位。這是目前腫瘤外科手術(shù)中一個(gè)普遍存在的問(wèn)題，特別是非專(zhuān)業(yè)醫(yī)生實(shí)施的手術(shù)。腫瘤外科手術(shù)講究的就是“清掃”，徹底清除腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及包括一定范圍的正常組織，如果不能做到這一點(diǎn)，則所謂的“根治性手術(shù)”就是“姑息性手術(shù)”。將“根治性手術(shù)”作成“姑息性手術(shù)”則使病人失去了治愈的可能，這是不負(fù)責(zé)任的行為。3、降低手術(shù)并發(fā)癥， 腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量控制的另一個(gè)重要目標(biāo)是降低手術(shù)并發(fā)癥，如出血、副損傷、切口感染、吻合口漏等。這并非腫瘤外科手術(shù)的特殊要求，所有的外科手術(shù)都應(yīng)該努力降低并發(fā)癥，這在腫瘤外科手術(shù)顯得尤其重要，腫瘤手術(shù)的特點(diǎn)是病人多數(shù)是老年人，常常合并存在高血壓、冠心病、糖尿病等多種合并癥。另一個(gè)重要因素是腫瘤手術(shù)絕大多數(shù)是大手術(shù)，大范圍的切除和清掃必然使并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加，因此腫瘤手術(shù)更需要耐心和細(xì)心，盡可能減少出血、降低副損傷、吻合口漏等各種并發(fā)癥。二、腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量控制的原則腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量控制的原則：無(wú)瘤、規(guī)范、微創(chuàng)。1、無(wú)瘤指在手術(shù)中遵循無(wú)瘤操作技術(shù)。腫瘤外科手術(shù)要求有嚴(yán)格的無(wú)瘤操作觀念，因?yàn)榘┘?xì)胞可因?yàn)槭中g(shù)操作脫落而播散，引起手術(shù)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，所以實(shí)行腫瘤外科手術(shù)必須注意無(wú)瘤操作，避免醫(yī)源性播散。內(nèi)容包括：探查中由遠(yuǎn)及近、動(dòng)作輕柔，以及破潰或侵犯漿膜的腫瘤，采用覆蓋、包裹避免腫瘤細(xì)胞脫落、終止；先結(jié)扎阻斷腫瘤部位輸出靜脈，然后結(jié)扎處理動(dòng)脈；盡量銳性分離，少用頓性分離；手術(shù)時(shí)整塊切除，用清水沖洗創(chuàng)面等。無(wú)瘤操作是腫瘤外科手術(shù)最基本的原則。2、規(guī)范指手術(shù)操作到位，根據(jù)腫瘤的病理、分期等因素，對(duì)病人實(shí)施恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)，規(guī)范的內(nèi)容包括適應(yīng)證選擇合適、手術(shù)切除范圍合適、淋巴結(jié)的清掃范圍恰當(dāng)。手術(shù)是一種局部治療手段，癌癥則被認(rèn)為是一種全身性疾病，超出一定的分期后，手術(shù)治療的效果非常有限，在某些情況下甚至是有害的，所以腫瘤外科手術(shù)應(yīng)該選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證。同樣，腫瘤外科手術(shù)常常有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)、擴(kuò)大手術(shù)和縮小手術(shù)等術(shù)式，各種手術(shù)方式都有其適應(yīng)證。為保證切除徹底無(wú)殘留，則必須保證足夠的切緣，也就是切除范圍足夠，不可隨意擴(kuò)大或縮小腫瘤的切緣。淋巴結(jié)清掃是腫瘤外科手術(shù)的重要內(nèi)容，同樣存在規(guī)范問(wèn)題，清掃范圍不夠則手術(shù)是失敗的，清掃范圍過(guò)大則有可能增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，或者嚴(yán)重影響器官功能，嚴(yán)重降低病人的生活質(zhì)量。3、微創(chuàng)是腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量控制的另一個(gè)重要原則。微創(chuàng)指手術(shù)中盡可能減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。輕柔操作、仔細(xì)止血、避免大塊結(jié)扎，盡可能減少手術(shù)中出血。雖然這是很古老的傳統(tǒng)要求，但時(shí)至今日，仍然是不可忽視的。微創(chuàng)不僅僅是腫瘤外科手術(shù)的原則，應(yīng)該是所有外科手術(shù)必須遵循的原則。創(chuàng)傷小，病人的應(yīng)激反應(yīng)輕，病人才能在手術(shù)后迅速恢復(fù)，同時(shí)減少手術(shù)合并癥。三、影響腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量的因素影響腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量的因素包括以下方面：手術(shù)前對(duì)疾病狀態(tài)判斷的準(zhǔn)確性；醫(yī)生本身的手術(shù)技能；對(duì)腫瘤學(xué)新知識(shí)、新進(jìn)展的理解和接受程度。1、手術(shù)前對(duì)疾病狀態(tài)的正確判斷是保證手術(shù)質(zhì)量的前提條件，比如在手術(shù)前要有明確的病理診斷。不同病理類(lèi)型的腫瘤，生物學(xué)行為是不同的；其次，盡可能在手術(shù)前明確腫瘤的分期，疾病分期不同，預(yù)后截然不同，手術(shù)方式也不相同。手術(shù)前分期是目前仍然沒(méi)有很好解決的問(wèn)題，包括超聲、CT、MRI在內(nèi)的各種影像學(xué)方法與實(shí)際分期還有相當(dāng)?shù)牟罹唷?、醫(yī)生本身的手術(shù)技能是影響腫瘤手術(shù)質(zhì)量的主要因素，也腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量控制中最重要的內(nèi)容。全面提高從業(yè)人員的手術(shù)技能是提高腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一個(gè)普通的外科醫(yī)生可以做腫瘤手術(shù)，但并非就是腫瘤外科醫(yī)生，作為腫瘤外科醫(yī)生，僅僅有完善的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)知識(shí)是不夠的，必須有最基本的腫瘤生物學(xué)、腫瘤免疫學(xué)、腫瘤病理學(xué)等知識(shí)，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的腫瘤外科培訓(xùn)。目前，國(guó)內(nèi)腫瘤外科除了在專(zhuān)科醫(yī)院作為一個(gè)獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)外，綜合醫(yī)院的普通外科、胸外科、泌尿外科的醫(yī)生也都在從是腫瘤的治療。在這個(gè)專(zhuān)業(yè)分工越來(lái)越細(xì)、知識(shí)越來(lái)越精深、而腫瘤研究本身突飛猛進(jìn)的時(shí)代，有眾多非腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)兼職，本身就不是最好的治療模式。3、對(duì)腫瘤學(xué)新知識(shí)、新進(jìn)展的理解和接受程度是影響腫瘤外科質(zhì)量控制的另一個(gè)重要因素。腫瘤學(xué)目前已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的帶頭學(xué)科，生命科學(xué)的眾多研究大部分與腫瘤有關(guān)，全球投入非常巨大，相應(yīng)而來(lái)，腫瘤研究的進(jìn)展非常迅速，知識(shí)更新非常迅速。同樣，腫瘤外科的各個(gè)方面新觀念、新方法也更新很快，這就要求外科醫(yī)生必須不斷學(xué)習(xí)、不斷閱讀和掌握這些新知識(shí)、新觀點(diǎn)。四、提高腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量的途徑如上所述，為了達(dá)到腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量控制的總目標(biāo)：微創(chuàng)、規(guī)范、無(wú)瘤，則需要從影響質(zhì)量控制的因素方面著手，包括以下方面：充分的手術(shù)前工作，如明確的病理診斷、準(zhǔn)確的分期。努力提高腫瘤外科的手術(shù)質(zhì)量，在國(guó)內(nèi)目前狀態(tài)下，病人全部到腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院治療不現(xiàn)實(shí)，因此，如何提高綜合醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院腫瘤的手術(shù)質(zhì)量是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。可以由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)等專(zhuān)門(mén)的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)來(lái)制定各種腫瘤的手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期舉辦規(guī)范化治療學(xué)習(xí)班，推廣腫瘤外科手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)立相關(guān)的網(wǎng)站起，與各種期刊、雜志緊密聯(lián)系，共同推廣和促進(jìn)腫瘤外科手術(shù)的質(zhì)量控制。從業(yè)人員的知識(shí)更新也是非常重要的方面，可以將腫瘤知識(shí)的更新作為相關(guān)人員繼續(xù)教育的內(nèi)容之一。五、胃癌外科手術(shù)中的質(zhì)量控制舉例下面以胃癌手術(shù)為例介紹腫瘤外科手術(shù)的質(zhì)量控制。胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，同樣是根治手術(shù)，各單位之間可能有很大的差距，以下是保證胃癌手術(shù)質(zhì)量的基本要求。1、手術(shù)前有明確的病理診斷，相對(duì)準(zhǔn)確的分期2、手術(shù)中遵循無(wú)瘤操作技術(shù)3、防治腹腔種植轉(zhuǎn)移4、手術(shù)中的微創(chuàng)操作5、淋巴結(jié)的清掃規(guī)范，各種手術(shù)適應(yīng)證的掌握，不同分期選擇手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。一、各期胃癌的手術(shù)治療方案1、未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類(lèi)型的早期胃癌(m\sm)，可考慮作內(nèi)鏡下粘膜切除或腹腔鏡下局部切除，也可以與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且未侵及漿膜面的中期胃癌(pm)一樣，行D1式切除手術(shù)。但由于在手術(shù)時(shí)難以確定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，D2手術(shù)已經(jīng)非常成熟，因此在考慮可能由N1轉(zhuǎn)移時(shí)，以D2手術(shù)切除。2、已經(jīng)出現(xiàn)第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各類(lèi)早期胃癌(m\sm)和尚未侵出漿膜的中期胃癌(pm\so\s1)可行D2式切除手術(shù)，注意浸潤(rùn)性（Borr.3及4）胃癌的胃壁切除范圍，防止殘留。3、侵出漿膜而又出現(xiàn)第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類(lèi)型的較晚的進(jìn)展期胃癌，以極個(gè)別出現(xiàn)第二站、第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌（IIA+IIC、sm）和中期胃癌(pm)，可行擴(kuò)大D2+或D3式切除手術(shù)。4、IV期相當(dāng)于 已經(jīng)侵犯周?chē)K器同時(shí)又出現(xiàn)第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟、腹膜轉(zhuǎn)移尚可在切除范圍以?xún)?nèi)的胃癌，可以行D3或D4加被侵犯臟器的聯(lián)合切除術(shù)。 已經(jīng)出現(xiàn)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或廣泛腹膜侵犯、肝轉(zhuǎn)移者，根據(jù)情況行姑息性切除或改道手術(shù)，輔以化療或其他綜合治療。二、各種手術(shù)方式的選擇內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) 適用于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且能在內(nèi)鏡下將病變完全切除的早期胃癌，因此如何估計(jì)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否，常常是采取此手術(shù)的關(guān)鍵。多年來(lái)的實(shí)踐證明，早期胃癌在以下情況一般不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：直徑<5mm< span="">的早期胃癌；直徑<2.5cm< span="">的隆起性胃癌；直徑<2cm< span="">的無(wú)潰瘍凹陷型早期胃癌；直徑<1.5cm< span="">的混合型早期胃癌。尤其是上述情況下分化較好、浸潤(rùn)較輕的更不易發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前內(nèi)鏡下早期胃癌黏膜切除的適應(yīng)癥沒(méi)有完全統(tǒng)一，在以下情況下可以考慮：無(wú)瘢痕的黏膜內(nèi)癌；I、II型早期胃癌；直徑<1.5cm< span="">的早期胃癌。某些有手術(shù)禁忌癥的早期胃癌。腹腔鏡下局部切除術(shù) 適用于不宜作內(nèi)鏡下黏膜切除的早期胃癌。D2胃癌切除術(shù) 此手術(shù)適用于I、II、III期胃癌，應(yīng)該作為進(jìn)展期胃癌的典型手術(shù)方式。D3或D4式胃癌切除術(shù) 對(duì)于IIIB或IVA期病例，為了提高療效，可實(shí)施擴(kuò)大淋巴結(jié)切除范圍的手術(shù)。清除包括肝十二指腸韌帶、腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈旁，甚至包括膈肌和縱隔淋巴結(jié)。目前對(duì)D3手術(shù)的療效已經(jīng)肯定，但D4尚有爭(zhēng)論。聯(lián)合臟器切除手術(shù) 此類(lèi)手術(shù)一般用于胃癌直接侵犯到鄰近器官或組織，或?yàn)榱耸沽馨徒Y(jié)的清除更徹底而不得已同時(shí)切除相應(yīng)臟器。最常見(jiàn)的是D3手術(shù)時(shí)為了清除脾動(dòng)脈周?chē)推㈤T(mén)淋巴結(jié)而將胰腺體尾連同脾臟一并切除的擴(kuò)大根治手術(shù)。

1.什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？多大的結(jié)節(jié)需要引起重視？ 當(dāng)甲狀腺出現(xiàn)與周?chē)M織能區(qū)分的腫塊時(shí)就可稱(chēng)之為“甲狀腺結(jié)節(jié)”，結(jié)節(jié)既可以是腫瘤性的，也可以是非腫瘤性的；如是腫瘤那么可能是惡性的也可能是良性的。體檢中的術(shù)語(yǔ)“占位”，特指那些擠壓甲狀腺周?chē)M織的結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，甲狀腺癌僅占5-15%左右，目前認(rèn)為良性結(jié)節(jié)幾乎不向甲狀腺癌轉(zhuǎn)化，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小與良惡性關(guān)系也不大。甲狀腺癌更傾向于從正常甲狀腺直接發(fā)展而來(lái)，而不是象日常大家所認(rèn)為的，先變成良性結(jié)節(jié)，再進(jìn)一步演變成甲狀腺癌。因此絕大多數(shù)患者在確診良性結(jié)節(jié)之后，不要過(guò)分擔(dān)心其演變成甲狀腺癌，只要適度隨訪觀察即可。 2.為什么不同的醫(yī)院檢查的結(jié)節(jié)大小會(huì)不一樣？ 好比切西瓜，當(dāng)切在不同的面時(shí)，西瓜就會(huì)不一樣大，讓不同的人來(lái)切也會(huì)切出不一樣的結(jié)果。同樣的道理，不同的醫(yī)生用不同的儀器來(lái)測(cè)量結(jié)節(jié)時(shí)選擇的切面也會(huì)差異，所以不同醫(yī)院測(cè)得結(jié)節(jié)大小存在一定的差異是很常見(jiàn)的現(xiàn)象，無(wú)需為了1-2mm的細(xì)微差別過(guò)于擔(dān)心。 3.超聲檢查提示橋本病為什么還要去抽血化驗(yàn)甲功？ 橋本氏甲狀腺炎是一種甲狀腺的自身免疫性性炎癥。臨床上橋本甲狀腺炎分為甲亢期、甲功正常期、亞臨床甲減期和臨床甲減期四期。初期可能會(huì)出現(xiàn)甲亢的相關(guān)癥狀，如心悸多汗、急躁多食，甲狀腺細(xì)胞被破壞的終末期則會(huì)出現(xiàn)甲減的癥狀，比如疲勞倦怠、反應(yīng)遲鈍等。該病起病隱匿、發(fā)病緩慢，很多人并不知道自己得病，通常在體檢甲狀腺超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)，但是超聲圖像上還需要與其他彌漫性病變相鑒別，所以要不同檢查結(jié)合起來(lái)診斷。

如今隨著乳腺癌發(fā)病率上升，很多女性在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)有“結(jié)節(jié)”、“占位”。有些結(jié)節(jié)由于太小，影像學(xué)檢查不能確診性質(zhì)、臨床上只能定期觀察，待其長(zhǎng)大后再考慮手術(shù)治療、術(shù)后病理明確診斷，這對(duì)女性朋友的生活及精神都造成困擾。 我院普外科為解決這種問(wèn)題，引進(jìn)了美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（The Mammotome System）。其不僅可以完整切除腫瘤，而且可以做到美麗無(wú)痕，乳房依舊完美。 什么樣的患者可以選擇Mammotome微創(chuàng)旋切手術(shù)？ 單發(fā)或多發(fā)的乳腺纖維瘤，乳房中性質(zhì)不明的腫瘤，乳房腫物無(wú)法觸及但彩超檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤。 Mammotome微創(chuàng)旋切技術(shù)有什么優(yōu)勢(shì)？ 定位精確，準(zhǔn)確切除病灶，手術(shù)快速，痛苦小，僅需在局部麻醉下手術(shù)。 創(chuàng)傷小，保持乳房美觀，切口約2mm,切口隱蔽，無(wú)需縫合。 手術(shù)安全性高，對(duì)乳腺的損傷，感染風(fēng)險(xiǎn)均低于傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)。 發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，取樣標(biāo)本完全滿(mǎn)足病理檢查所需，對(duì)乳腺癌的早期診斷、早期治療起到重要作用。 聯(lián)系方式：北京市海淀區(qū)阜成路6號(hào)海軍總醫(yī)院普外科 010-66951428 66951528 楊曉冬醫(yī)生