沈陳波1,2 楊建民1，# 徐啟順1 潘航海1 樓國春1 杜靜1（1.浙江省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州310014；2.溫州醫(yī)科大學(xué)研究生部 浙江 溫州 325035）本文發(fā)表于中國內(nèi)鏡雜志 2015;21(6):571-574.摘要：目的 比較內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療消化道早癌及癌前病變的有效性、安全性及費效比。 方法 回顧性分析2010年4月至2013年11月住院接受治療的65例消化道早癌及癌前病變患者的臨床病理資料，根據(jù)治療方法不同分為內(nèi)科ESD組及外科手術(shù)組，比較兩種療法在有效性、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟方面的差異。 結(jié)果 ESD組32例與外科手術(shù)組33例相比，治愈性切除率（100% vs100%）、術(shù)后生存率（100% vs 100%）、術(shù)后復(fù)發(fā)率（0% vs 0%）無統(tǒng)計學(xué)差異，外科手術(shù)組雖然整塊切除率（100%）高于ESD組(65.6%，P＜0.001），但并發(fā)癥明顯增多（39.4% vs 6.3%，P=0.002），平均手術(shù)時間明顯延長（203.1min vs 86.5min，P＜0.001），住院天數(shù)明顯增加（22.1d vs 10.1d，P＜0.001），住院費用明顯增多（56390 RMB vs 14533 RMB，P＜0.001）。 結(jié)論 消化道早癌及癌前病變的治療，ESD與外科手術(shù)療效相當，但ESD較外科手術(shù)住院時間短、費用低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，值得臨床首選使用。關(guān)鍵詞：消化道腫瘤；早期診斷治療；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；外科手術(shù)中圖分類號：R735.2 文獻識別碼：A comparative study of endoscopic submucosal dissection and traditional surgery for treating early gastrointestinal cancer and precancerous lesions. SHEN Chen-bo, YANG Jian-min, XU Qi-shun, PAN Hang-hai, LOU Guo-chun,DU Jing.Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang Province, China.Corresponding anthor:YANG Jian-min, Email: jianminyanghz@163.comAbstract: Objective To compare the efficacy, safety and cost-effectiveness of the endoscopic submucosal dissection (ESD) with traditional surgical operation in the treatment of early gastrointestinal cancer and precancerous lesions. Methods A total of 65 patients with early gastrointestinal cancer and precancerous lesions admitted to our hospital from April 2010 to November 2013 were retrospectively investigated in this study. Patients were divided into ESD group (n=32) and traditional surgery group （n=33）. The parameters relate to efficacy, safety and cost-effectiveness were compared and analysed. Results There was no significantly differences in curative resection rate （100% vs 100%）, postoperative survival rates （100% vs 100%） and postoperative recurrence rate (0% vs 0%) between ESD and surgery group. Surgery group had higher en bloc resection rate than ESD group （100% vs 65.6%，P＜0.001）, however, it had significantly higher complication rate (39.4% vs 6.3%, P=0.002）， longer average operation time (min)（203.1 vs 86.5，P＜0.001）, longer hospitalization time (d)（22.1 vs 10.1，P＜0.001）and higher hospitalization costs (RMB) （56390 vs 14533,P＜0.001）. Conclusion ESD and surgical operation have basically equivalent efficacy for the treatment of early gastrointestinal cancer and precancerous lesions, however, ESD should be the first choice because of its shorter hospitalization time， lower costs，fewer complications, and faster recovery period .Key words Gastrointestinal tumor; early diagnosis and treatment; endoscopic submucosal dissection; surgical operation內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）是由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）發(fā)展而來，最早由日本學(xué)者于1996年首創(chuàng)，用于早期胃癌等病變的切除治療[1,2]。文獻認為，ESD與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且可達到外科手術(shù)相似的療效，目前已成為日本、韓國等亞洲國家早期消化道腫瘤治療的主要方法[1,3,4]。然而，迄今有關(guān)ESD和外科手術(shù)治療早期消化道腫瘤的比較研究國內(nèi)外均報道不多，我們回顧性總結(jié)分析我院近4年來采用ESD和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的消化道早癌及癌前病變患者65例的臨床資料，旨在為了進一步明確兩種療法在有效性、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟方面的差異。1對象和方法1．1對象：65例消化道早癌及癌前病變均系我院2010年4月至2013年11月住院接受內(nèi)科內(nèi)鏡或外科傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者，按其治療方式分為內(nèi)科ESD組與外科手術(shù)組。ESD組32例，男性21例，女性11例，平均年齡61.0±10.0歲。外科組33例，男性21例，女性12例，平均年齡60.3±8.8歲。兩組患者的年齡、性別、病灶大小及數(shù)目等均無顯著差異（P>0.05），術(shù)后病理診斷見表1，均符合2010年美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）消化道早期癌或癌前病變的診斷標準[5]。其中術(shù)后病理診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變的病例，均系術(shù)前NBI染色放大內(nèi)鏡檢查見有明顯邊界的黏膜隆起、凹陷或糜爛病灶，且活檢病理報告呈黏膜腺體中度異型增生者。表1 65例消化道早期癌及癌前病變的術(shù)后病理診斷分組病變部位例數(shù)低級別上皮內(nèi)瘤變高級別上皮內(nèi)瘤變黏膜內(nèi)癌黏膜下層淺層癌ESD組食管41210胃2011630結(jié)腸11000直腸75110外科組食管40121胃2005105結(jié)腸00000直腸901351.2方法：ESD切除術(shù)：方法參照文獻[3]。上消化道病變ESD患者術(shù)前禁食、禁水8小時以上，在外科手術(shù)室全麻下施行。下消化道病變ESD患者術(shù)前6小時口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，在內(nèi)鏡中心于肌注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑后施行。術(shù)后及時送檢組織病理學(xué)檢查，并了解病灶基底、切緣及脈管侵犯情況。術(shù)后3個月、6個月、12個月、24個月、36個月門診隨訪，酌情復(fù)查胃鏡、結(jié)腸鏡、超聲、CT及血清腫瘤標志。外科切除術(shù)：采用傳統(tǒng)外科術(shù)式。術(shù)后3個月、6個月、12個月、24個月及36個月門診隨訪，酌情復(fù)查胃鏡、結(jié)腸鏡、超聲、CT及血清腫瘤標志。觀察指標：整塊完整切除率、治愈性切除率、手術(shù)時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥（出血、穿孔、食管反流、術(shù)后食管狹窄、感染、吻合口瘺等）及術(shù)后生存、復(fù)發(fā)等情況。整塊完整切除是指將病灶一次性完整大塊切除；治愈性切除是指術(shù)后切除組織病理檢查顯示周邊切緣及垂直基底均無癌細胞殘留，脈管無癌細胞浸潤。1.3統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS19.0軟件包處理，計量資料采用t檢驗或方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P﹤0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1病灶切除情況：ESD組32例，病灶整塊完整切除21例，整塊完整切除率65.6%。外科組33例均為病灶整塊完整切除，整塊完整切除率100%，兩組整塊完整切除率比較有明顯差異（P＜0.001）。ESD組32例及外科組33例術(shù)后病理檢查示垂直及周邊切緣均未見癌細胞，脈管無癌細胞浸潤，治愈性切除率均達100%，兩組的治愈性切除率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2.2手術(shù)時間、住院時間及治療費用：32例ESD組平均手術(shù)時間86.5±38.1分，平均住院天數(shù)10.1±3.5天，平均住院費用14533±3858元；33例外科組平均手術(shù)時間203.1±63.0分，平均住院天數(shù)22.1±9.6天，平均住院費用56390±29303元。兩組比較手術(shù)時間、住院時間及治療費用均有顯著差異（P＜0.001）。2.3并發(fā)癥：ESD組32例術(shù)后并發(fā)食管反流1例、肺部感染1例，術(shù)后無出血、穿孔、食管狹窄及吻合口瘺等并發(fā)癥；外科組33例術(shù)后并發(fā)出血1例（食管癌），行二次外科止血手術(shù)；并發(fā)食管反流6例，術(shù)后食管狹窄1例，感染5例（肺部感染1例，創(chuàng)口感染4例），吻合口瘺1例，其中1例感染患者合并吻合口瘺，無消化道穿孔。ESD組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.3%，外科組并發(fā)癥總發(fā)生率為39.4%，兩組比較有顯著性差異（P=0.002），見表2。表2 ESD組與外科組術(shù)后并發(fā)癥比較組別人數(shù)出血穿孔食管反流術(shù)后食管狹窄感染吻合口瘺ESD組32001010外科組331061512.4預(yù)后情況：臨床隨訪3-36（16.9±10.9）月，僅見1例食管上段早期癌患者，于ESD術(shù)后1年食管下端出現(xiàn)新的早期癌病灶，此例實為異時性食管癌，全部病例均存活，兩組均未出現(xiàn)原發(fā)病灶的殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。3討論內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是指在內(nèi)鏡黏膜下注射基礎(chǔ)上，利用特殊電刀將病變黏膜下層與固有肌層剝離的微創(chuàng)治療技術(shù) [6,7]。ESD引入國內(nèi)還不到10年，但發(fā)展迅速，各大醫(yī)院多已陸續(xù)開展。目前普遍被認為是一種合理、高效的診療手段，不僅能整塊切除較大的病變，且能獲得完整的腫瘤組織學(xué)信息[1]。評估ESD治療有效性的兩個關(guān)鍵指標是整塊完整切除率和治愈性切除率。國外Toyonaga[8]等報道ESD術(shù)后整塊完整切除率為97.2%，治愈性切除率為85.4%。本研究ESD組整塊完整切除率為65.6%，治愈性切除率為100%，整塊完整切除率較文獻報道低可能與我們開展ESD治療的時間不長，經(jīng)驗不多有關(guān)；外科組均達到整塊切除及治愈性切除，在整塊完整切除率方面明顯優(yōu)于內(nèi)科ESD組，而治愈性切除率則兩組無明顯差異。國外Kiriyama[9]等報道ESD與外科手術(shù)治療早期結(jié)直腸腫瘤術(shù)后三年的生存率無明顯差異，分別為99.2%和99.5%。本研究平均隨訪16.9月，最長隨訪36月，兩組生存率均為100%，均未見癌灶的殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，但本研究樣本量小，隨訪時間也不夠長，因此ESD治療消化道早期癌，盡管近期療效滿意，但遠期療效尚需進一步研究。ESD最常見的并發(fā)癥為穿孔和出血。國內(nèi)孫曦[10]等報道ESD出血、穿孔的發(fā)生率分別為1.98%和2.80%，國外Toyonaga[8]等大樣本研究ESD出血、穿孔的發(fā)生率分別為2.9%和1.7%。本研究ESD組未發(fā)生術(shù)后出血及穿孔并發(fā)癥，外科組發(fā)生1例出血，未發(fā)生穿孔。術(shù)中出血尤其是大出血不僅影響內(nèi)鏡下操作視野，而且盲目止血容易造成消化道穿孔，甚至導(dǎo)致手術(shù)的失敗。Muraki[11]等認為，對于剝離層黏膜下可視血管進行常規(guī)電凝可以避免術(shù)中出血，從而為術(shù)者提供一個較為清楚的操作視野。筆者認為，預(yù)防和處理術(shù)中出血對于ESD治療的成敗尤為重要，對于剝離過程中發(fā)現(xiàn)的黏膜下裸露血管或者出血小血管，可用APC或電刀直接燒灼，而對于較大血管出血可用平口止血鉗凝固止血。術(shù)后應(yīng)仔細尋找并處理殘留的裸露血管及出血點，防止發(fā)生遲發(fā)性出血，避免二次手術(shù)。ESD造成的穿孔一般較小，可行鈦夾封閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療后一般均可自行愈合。此外，ESD組術(shù)后感染1例，食管反流1例；外科組術(shù)后感染5例，食管反流6例，術(shù)后食管狹窄1例，吻合口瘺1例。外科組術(shù)后并發(fā)癥遠遠多于ESD組。ESD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與內(nèi)鏡操作醫(yī)生的熟練程度也有關(guān)，初學(xué)ESD治療時應(yīng)在高年經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下進行[12-13]。除了并發(fā)癥，與外科手術(shù)相比，ESD最大程度地保留了患者胃腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，使術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高[6,14]。本研究還顯示，ESD組的平均手術(shù)時間、平均住院天數(shù)及平均住院費用均明顯少于外科手術(shù)組，從臨床及社會經(jīng)濟學(xué)角度分析，ESD治療也必定會節(jié)省更多的衛(wèi)生經(jīng)濟資源?？傊?，消化道早癌及癌前病變的治療，ESD與外科手術(shù)相比療效相當，但相較于外科手術(shù)，ESD的手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥等均大大降低，且術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，因此，ESD應(yīng)作為首選的治療方法。參考文獻[1] 楊建民,費?，?徐啟順等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤的療效和安全性.中國內(nèi)鏡雜志2013;19(3):255-259.[1] Yang JM,Fei BY,Xu QX,et al. Efficiency and safety of endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal neoplasms.China J Endoscopy 2013;19(3):255-259. Chinese[2] Kawaguti FS, Nahas CS, Marques CF, et al.Endoscopic submucosal dissection versus transanal endoscopic microsurgery for the treatment of early rectal cancer. Surg Endosc,2014,28(4):1173-1179.[3] 劉青青,施新崗,李兆申.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌進展.中華消化內(nèi)鏡雜志 2013,30（5）:294-296.[3] Liu QQ,Shi XG,Li ZS. Recent development of endoscopic submucosal dissection in the treatment of early esophagical ancer. Chin J Dig Endos 2013;30(5):294-296. Chinese[4] Saito Y, Yamada M, So E, et al. Colorectal endoscopic submucosal dissection: Technical advantages compared to endoscopic mucosal resection and minimally invasive surgery. Digestive Endoscopy,2014;26(1): 52–61.[5] Edge S B,Byrd D R,Compton C C, et al.AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition [M]. New York:Springer-Verlag,2010.[6] Tanabe S, Ishido K, Higuchi K, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a retrospective comparison with conventional endoscopic resection in a single center. Gastric Cancer, 2014, 17:130–136.[7] Chalermchockchareonkit A, Tekasakul P, Chaisilwattagena P, et al. Laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy for severe pelvic endometriosis [J]. Int J Gynaecol Obstet,2012,116(2):109.[8] Toyonaga T, Man-I M, East JE, et al.1635 Endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus,stomach,and colorectum:complication rates and long-term outcomes. Surg Endosc ,2013,27:1000–1008.[9] Kiriyama S, Saito Y, Yamamoto S, et al. Comparison of endoscopic submucosal dissection with laparoscopic-assisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer: a retrospective analysis. Endoscopy, 2012, 44(11): 1024-1030.[10] 孫曦，張修禮，盧忠生等.消化道早癌及癌前病變內(nèi)鏡下切除與外科手術(shù)切除的效價對比研究.中華消化內(nèi)鏡雜志 2013；30（1）：15-17.[10] Sun X,Zhang XL,Lu ZS,et al. Acomparative study of cost-effectiveness between two curative means for treating early gastrointestinal carcinoma or precancerous lesions: endoscopic submucosal dissection (ESD) vs traditional surgery Chin J Dig Endos 2013;30(1):15-17. Chinese[11] Muraki Y,Enomoto S,Iguchi M,et al.Management of bleeding and artificial gastric ulcers associated with endoscopic submucosal dissection. World J Gastrointest Endosc.2012,4(1):1-8.[12] Noriaki M, Kazuya A, Kazuhiko N, Eikichi I, Hiroto K. Endoscopic submucosal dissection for removal of superficial gastrointestinal neoplasms: A technical review[J]. World J Gastrointest Endosc,2012 ,4(4): 123-136.[13] 郭大新，楊建民，徐啟順等.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期食管癌安全有效性的Meta分析.中華消化內(nèi)鏡雜志 2013;30(12):685-689.[13] Guo DX,Yang JM,Xu QX,et al.The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer: a systematic review and metaanalysis. Chin J Dig Endos 2013;30(12):685-689. Chinese[14] Asano M. Endoscopic submucosal dissection and surgical treatment for gastrointestinal cancer. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4(10): 438-447.#基金項目：浙江省科技廳資助項目（No.2009C33082）通訊作者： 楊建民，Email: jianminyanghz@163.com

本文發(fā)表于《浙江醫(yī)學(xué)》 2006；28（10）：874-876.放大胃鏡最初問世于四十年前，早期為纖維內(nèi)鏡，由于操作性能的限制，未能在臨床廣泛使用。近年來，隨著電子內(nèi)鏡技術(shù)的進步，放大胃鏡在機械性能、放大倍數(shù)及圖像清晰度等方面均有了很大改進，特別是帶有變焦性能的放大胃鏡，其纖細的先端部與普通胃鏡完全相同，既可作放大細微觀察，又可作不放大常規(guī)檢查，已開始進入臨床應(yīng)用時代。研究表明，80倍左右的放大胃鏡，可清晰顯示胃黏膜的腺管開口和微細血管等結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)合黏膜色素染色，可比較準確地反映病變組織的病理學(xué)背景，區(qū)分增生性、腺瘤性和癌性病變，判斷有無幽門螺桿菌（Hp）感染、胃黏膜萎縮及癌前病變，提高平坦和凹陷性早期癌的檢出率。目前放大胃鏡的臨床應(yīng)用研究主要集中在下列方面。1 Barrett食管 Barrett食管是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴腸化，或無腸化，其中伴特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。普通胃鏡下Barrett上皮是一種桔紅色柔軟的黏膜，呈不規(guī)則的指狀或島狀突起，從胃向上延伸至食管下1/3－1/2段。普通胃鏡對Barrett食管的診斷并不困難，但不能確定是否伴有腸上皮化生及其類型。放大胃鏡則可用于Barrett食管是否伴存腸化上皮、腸化類型及其癌變危險性的判斷。Endo等［1］用放大胃鏡研究了30例67個Barrett食管病變的腺管開口類型，并對活檢標本的組織病理學(xué)、黏液組織化學(xué)與放大胃鏡下腺管開口類型的關(guān)系進行了分析。發(fā)現(xiàn)管狀和絨毛狀腺管開口不僅具有特定柱狀上皮和美藍著色的特征，而且具有腸黏液表型，但點狀和直線狀型腺管開口的黏膜則沒有特定的柱狀上皮，屬于胃型。長卵圓型腺管開口則是介于胃和小腸上皮的中間型。認為放大胃鏡對Barrett食管上皮進行表面黏膜形態(tài)分型，不僅能反映其組織學(xué)特征，同時也能反映其黏液表型，有助于預(yù)后的判斷。Toyoda等[2]將胃食管連接部的上皮外觀分為下列三型：I型（正常）、II型（裂縫狀、網(wǎng)格狀）、III型（腦回狀、絨毛狀），結(jié)果發(fā)現(xiàn)III型外觀與腸化有良好相關(guān)性，其判斷腸化的敏感性88.5%，特異性90.2%，總體準確性達90.0%。2 早期食管癌 正常食管黏膜為復(fù)層鱗狀上皮,放大胃鏡可觀察黏膜及黏膜下血管紋理，但不能觀察腺管開口。研究發(fā)現(xiàn)，放大胃鏡結(jié)合色素染色和微血管的觀察，有助于發(fā)現(xiàn)食管的微小病變，判斷癌的浸潤深度。Kumagai等[3]基于手術(shù)切除標本的實體顯微鏡和組織病理對比研究，提出乳頭內(nèi)毛細血管環(huán)(intrapapillary capillary loops，IPCL )的形態(tài)變化對區(qū)分正常、異常黏膜以及判斷食管癌的浸潤深度有重要的意義。IPCL是由黏膜下引流靜脈分出的樹狀血管所發(fā)出，正常為環(huán)形。IPCL常見的形態(tài)改變有交織、擴張、直徑不規(guī)則和IPCL多形性等4種改變。根據(jù)IPCL形態(tài)改變的程度和局部黏膜碘染色的情況，可分為5級：（1）正常黏膜為碘染色陽性，ICPL形態(tài)正常；（2）炎癥浸潤為碘染色陽性，IPCL有擴張和/或延長；（3）輕度不典型增生則碘染色陰性，IPCL形態(tài)無明顯改變或改變輕微；（4）重度不典型增生為碘染色陰性，IPCL在交織、擴張、直徑不規(guī)則及多形性的4種形態(tài)改變中占2-3種以上；（5） 食管癌為碘染色陰性，IPCL可同時出現(xiàn)以上4種形態(tài)改變。Kumagai同時發(fā)現(xiàn)，m1期癌常只有IPCL的擴張，m2期癌的IPCL既有擴張又有延長，m3期癌多表現(xiàn)為IPCL變形和粗大腫瘤血管的混雜，sm期癌則只見到粗大的腫瘤血管，放大胃鏡的這種分期與組織病理學(xué)的符合率達83.3%（60/72）。3 Hp相關(guān)性胃炎 正常胃黏膜表面的許多淺溝，將胃黏膜分成許多直徑2－6mm的小區(qū)（胃小區(qū)），小區(qū)內(nèi)有密集不規(guī)則的小孔（胃小凹），每個胃小凹底部與3－5條腺體相連。胃黏膜的微血管由集合靜脈和毛細血管網(wǎng)組成，毛細血管圍繞著腺體，血液通過毛細血管回流到集合靜脈。正常情況下，用放大胃鏡觀察時,毛細血管網(wǎng)呈蜘蛛網(wǎng)狀外觀，集合靜脈則呈海星狀外觀。我們曾用Olympus GIF Q-240Z型放大胃鏡對140例慢性胃炎患者進行觀察和分型，并在放大胃鏡觀察區(qū)取活檢作病理學(xué)檢查，研究放大胃鏡分型與組織病理學(xué)的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)胃黏膜的小凹形態(tài)可分為點狀（A型）、短棒狀（B型）、樹枝狀（C型）、斑塊狀（D型）及絨毛狀（E型）五種基本類型。胃體下部集合靜脈形態(tài)可分為規(guī)則型（R型）、不規(guī)則型（I型）及消失型（D型）。A型和B型小凹分別代表了胃體和胃竇正常小凹的表現(xiàn)。 C、D型大多是在有炎癥、水腫等病變基礎(chǔ)上，小凹擴大、延長、迂曲，相互連接發(fā)展來的。E型則是腸上皮化生較有特征性的改變。R、I和D三種集合靜脈類型的Hp感染率分別為12.2%（9/74）、60%（9/15）和84.3%（43/51），R型與I型或D型比較差異有顯著性（P＜0.01），說明放大胃鏡對胃黏膜Hp感染的診斷有較大價值[4-5]。我們對Hp根除前后放大胃鏡下胃黏膜微細形態(tài)的變化也進行過研究。 選擇61例Hp檢測陽性且隨訪資料完整的慢性胃炎患者作為研究對象，放大胃鏡檢查后給予根除Hp治療，療程結(jié)束三個月后復(fù)查放大胃鏡。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hp根除后主要表現(xiàn)為：胃體部：（1）集合靜脈由消失變?yōu)榭梢?，或不?guī)則型轉(zhuǎn)為規(guī)則型；（2）小凹腫脹減輕，結(jié)構(gòu)模糊變?yōu)榍逦唬?）小凹及區(qū)間溝變白轉(zhuǎn)為正常。胃竇部：（1）小凹開口擴張、排列紊亂好轉(zhuǎn)，尤其以糜爛灶旁為明顯；（2）小凹開口發(fā)紅消失。將上述5項中1項或1項以上作為Hp根除的指標，前瞻性驗證30例患者，結(jié)果放大胃鏡判斷Hp根除的敏感性、特異性和準確性分別為95.8%、66.7%和90%。表明放大胃鏡可作為胃黏膜Hp感染的診斷及考察Hp根除治療效果的指標之一[6]。最近作者與日本三家醫(yī)院的專家一起，就放大胃鏡對Hp相關(guān)性胃炎的診斷問題聯(lián)合發(fā)表了論壇，論文刊登在德國2005年7月Endoscopy雜志上[8]。4 萎縮性胃炎 萎縮性胃炎（CAG）目前的診斷，主要采用電子胃鏡加胃黏膜活檢的方法。普通胃鏡由于受圖像清晰度和放大倍數(shù)的限制，常難以發(fā)現(xiàn)萎縮病變較輕的病例，加上萎縮性病變多呈散在性灶狀分布，局部取材活檢也難以反映全貌。此外，受組織切片方向的影響，不少標本顯微鏡下不能看到黏膜肌層，以致診斷的準確性不高。我們曾采用前瞻性研究方法， 應(yīng)用Olympus GIF Q-240Z新型電子放大胃鏡對120例不同慢性胃炎患者的胃黏膜微細結(jié)構(gòu)形態(tài)進行仔細觀察，并實時作出放大胃鏡診斷，然后在放大觀察區(qū)取活檢送組織病理檢查，以驗證放大胃鏡診斷的準確性。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAG常表現(xiàn)為點狀、線狀小凹稀疏消失區(qū)，或大面積出現(xiàn)小凹消失形成的片狀、條帶狀疤痕樣改變。放大胃鏡和普通胃鏡對CAG診斷的敏感度分別為89.3%和42.9%（P<＜0.05）、特異度分別為89.1%和82.8%(P>0.05)，準確度分別為89.2%和64.2%(P＜0.05)。表明放大胃鏡診斷CAG在敏感性和準確性方面較普通胃鏡有明顯的優(yōu)勢，可不等待活檢病理結(jié)果直接作出較準確的實時內(nèi)鏡診斷[9]。胃黏膜腸化是具有癌變趨向的常見CAG伴隨病變，在普通胃鏡下可有淡黃色結(jié)節(jié)狀、瓷白色小結(jié)節(jié)狀、魚鱗狀及彌漫性顆粒狀等特征性的改變，但普通胃鏡的檢出率很低[10]。我們曾分析31例病理診斷的胃黏膜腸化放大胃鏡圖像，發(fā)現(xiàn)腸化的小凹形態(tài)主要有C、D和E三種類型，尤其E型具有很高特異性，其中18例E型標本，經(jīng)病理證實均存在腸化。對所有腸化標本用粘液組化分型，發(fā)現(xiàn)腸化的小凹分型與粘液組化分型之間有一定關(guān)系。18例完全型腸化中有14例（77.8%）在放大胃鏡下可見絨毛狀、指頭樣改變（E型），而13例不完全型腸化則只有4例（30.8%）呈E型改變（ P＜0.05），其余9例均呈C型或D型（9/13）[4-5]。說明放大胃鏡對胃黏膜腸化有較大的可視性診斷和指導(dǎo)活檢的價值。5 潰瘍病 放大胃鏡可用于判斷潰瘍的愈合質(zhì)量和指導(dǎo)抗復(fù)發(fā)治療。Takemoto等將瘢痕的外觀分為3種類型：Sa型,中央有凹陷而無再生黏膜；Sb型，中央出現(xiàn)再生黏膜；Sc型,瘢痕與周圍黏膜的微細結(jié)構(gòu)相似。對58例胃潰瘍病人的黏膜再生形態(tài)和組織病理學(xué)關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)足夠的再生黏膜在Sa型病人占26.7％，Sb型占79.2％，Sc型占100％。研究80例胃潰瘍和56例十二指腸球部潰瘍的內(nèi)鏡下瘢痕外觀和復(fù)發(fā)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)完成潰瘍瘢痕從Sa型到Sb型再到Sc型全過程的病例很少復(fù)發(fā)，相反Sa型瘢痕的病例則有很高的潰瘍復(fù)發(fā)率，其中胃潰瘍復(fù)發(fā)率為88.8％，十二指腸球部潰瘍?yōu)?8.0％。認為Sa型瘢痕，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，應(yīng)延長維持治療的時間。6 早期胃癌 Yao等［11］認為內(nèi)鏡下的早期胃癌顏色變化與血管密度和結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，強調(diào)放大胃鏡觀察微血管對早期胃癌診斷的重要性，并認為放大胃鏡下的微血管變化可能有助于判斷胃黏膜內(nèi)癌的分化程度。在分化型，癌變區(qū)界限清楚，癌變區(qū)上皮下毛細血管和集合靜脈消失，并出現(xiàn)大小、外形和分布不規(guī)則的腫瘤微血管。在未分化型，癌細胞向黏膜深層侵襲而不破壞表層上皮，因此可觀察到上皮下的毛細血管。Tajiri等［12］應(yīng)用放大胃鏡觀察早期胃癌,在隆起型觀察到粗糙的和不規(guī)則的黏膜形態(tài),在凹陷型可觀察到黏膜微細結(jié)構(gòu)破壞或消失,及出現(xiàn)異常的毛細血管。發(fā)現(xiàn)放大胃鏡較普通胃鏡對小胃癌具有更高的檢出率，放大胃鏡作為診斷方法有96.0%敏感性和95.5%特異性。Otsuka等[13]研究了11例平坦型和63例凹陷型早期胃癌，將癌灶表面黏膜微細結(jié)構(gòu)分為溝嵴外觀大致規(guī)則型、不規(guī)則型及缺乏可見結(jié)構(gòu)型，異常血管分為不規(guī)則微細血管和血管粗細不一兩種情況，結(jié)果溝嵴外觀大致規(guī)則型多見于分化型胃癌（53.6%），缺乏可見結(jié)構(gòu)和不規(guī)則血管多見于非分化性胃癌（44.4%，77.7%）。認為放大胃鏡所觀察到的精細黏膜結(jié)構(gòu)和微血管特征與組織病理學(xué)診斷有很高相關(guān)性，有助于早期胃癌的診斷。綜上所述,放大胃鏡通過觀察胃腸黏膜的細微結(jié)構(gòu)改變,在消化道疾病的診斷方面有其獨特的優(yōu)勢。目前的主要問題是放大胃鏡的設(shè)備昂貴，且容易損壞，檢查操作也較費時。相信，隨著設(shè)備的改進和研究的不斷深入,放大胃鏡將在指導(dǎo)活檢,避免不必要的活檢創(chuàng)傷,甚至直接診斷以往普通內(nèi)鏡不能診斷、須依賴病理檢查的某些病變，尤其早期胃食管癌等方面,發(fā)揮出重要作用。7 參考文獻1. Endo T, Awakawa T, Takahashi H,et al, Classification of Barrett's epithelium by magnifying endoscopy[J]. Gastrointest Endosc, 2002 ,55(6):641-647.2. Toyoda H, Rubio C, Befrits R,et al. Detection of intestinal metaplasia in distal esophagus and esophagogastric junction by enhanced-magnification endoscopy[J]. Gastrointest Endosc, 2004 ,59(1):15-21.3. Kumagai Y,Inoue H ,Nagai K,et al. Magnifying endoscopy, stereoscopic microscopy, and the microvascular architecture of superficial esophageal carcinoma[J]. Endoscopy,2002,34(5): 369-375.4. 陳磊,楊建民,李向紅,等. 放大內(nèi)鏡下胃病患者胃黏膜微細結(jié)構(gòu)改變及其臨床病理意義[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2003,20（2）：83-87.5. Yang JM, Chen L,Fan YL,et al.Endoscopic patterns of gastric mucosa and its clinicopathological significance[J].World J Gastroenterol, 2003,9(11):2552-2556.6. 范玉林,楊建民,郭德玉,等. 放大內(nèi)鏡觀察幽門螺桿菌根除后胃黏膜微細形態(tài)的變化[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21（4）:258-260.7. Yagi K, Nakamura A,Sekine A. Magnifying endoscopy of the gastric body: a comparison of the findings before and after eradication of Helicobacter pylori[J]. Dig Endosc,2002,14(1):76-82.8. Yagi K, Honda H, Yang JM,et al. Magnifying endoscopy in gastritis of the corpus.Endoscopy[J]. 2005 ;37(7):660-666.9. 范玉林,楊建民,劉海峰,等. 放大內(nèi)鏡對萎縮性胃炎診斷價值的前瞻性研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2004,10（2）：41-44.10. Guelrud M，Herrera I，Essenfeld H,et al.Intestinal metaplasia of the gastric cardia:a prospective study with enhanced magnification endoscopy[J].Am J Gastroenterol,2002，97(3):584-589.11. Yao K, Oishi T, Matsui T,et al. Novel magnified endoscopic findings of microvascular architecture in intramucosal gastric cancer[J].Gastrointest Endosc, 2002,56(2):279-284.12. Tajiri H, Doi T, Endo H,et al, Routine endoscopy using a magnifying endoscope for gastric cancer diagnosis[J]. Endoscopy, 2002,34(10):772-777.13. Otsuka Y, Niwa Y, Ohmiya N, et al.Usefulness of magnifying endoscopy in the diagnosis of early gastric cancer. Endoscopy[J]. 2004 ,36(2):165-169.（收稿日期：2005-05-25）

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的并發(fā)癥及處理浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 楊建民 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection, EMR）系由日本內(nèi)鏡醫(yī)師于1987年首先開始應(yīng)用，主要用于消化道平坦型和息肉樣型早期腫瘤的內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）系1990年日本內(nèi)鏡醫(yī)師在EMR基礎(chǔ)上開展。與EMR相比， ESD具有能實現(xiàn)較大病變的一次性大塊切除，剝離組織能提供完整的病理學(xué)信息，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。EMR和ESD作為早期消化道腫瘤的主要內(nèi)鏡治療技術(shù)，已在亞洲許多國家和地區(qū)得到廣泛應(yīng)用，多年臨床實踐表明其并發(fā)癥主要是出血、穿孔及狹窄，多不嚴重，大多可采用內(nèi)鏡進行成功處理。一、EMR的并發(fā)癥及處理食管EMR并發(fā)癥發(fā)生率早期文獻報告6.8%-12.9%，主要為出血、穿孔、食管狹窄及縱隔氣腫。Inoue等一組142例中僅見到2例嚴重并發(fā)癥，1例為穿孔，另1例為不能用內(nèi)鏡擴張治療的狹窄。Narahara 等治療21例淺表性食管癌，術(shù)中及術(shù)后出血見于5例 (24%) ，均以凝血酶局部噴灑成功止血，沒有發(fā)生嚴重的出血和穿孔并發(fā)癥。近年文獻報告并發(fā)癥較往年降低，約為5%-7%，特別是開展多環(huán)黏膜套切術(shù)（multiband mucosectomy，MBM)之后，穿孔發(fā)生率降至0%-1.2%，新西蘭Komeda等復(fù)習(xí)14篇文獻686例中食管穿孔僅見8例（1.2%），456例中食管狹窄僅見3例（0.7%）。胃EMR治療的并發(fā)癥見于2%-11%病例，主要為出血和穿孔。Tada等用EMR治療3000多例早期胃癌，除1例穿孔外，沒有發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。Ono等報告EMR治療798例早期胃癌，穿孔發(fā)生率為6.4%，其中47例采用內(nèi)鏡金屬夾封閉，46例治愈，僅1例穿孔直徑超過40mm者內(nèi)鏡封閉沒有成功。只有4例采用外科手術(shù)修補治療。Ahmad等對分布在食管、胃、十二指腸、結(jié)腸及直腸的101個病變行透明帽吸扎法或齒狀圈套器套切法治療， 22例出現(xiàn)出血并發(fā)癥，術(shù)中出血發(fā)生率為15.8%，術(shù)后出血發(fā)生率為5.9%。有人認為，十二指腸EMR的并發(fā)癥發(fā)生率比胃和結(jié)直腸高。一組直徑10mm左右的病變，十二指腸15例，胃13例，結(jié)腸38例。出血和穿孔的并發(fā)癥，十二指腸分別為20%和7%，胃和結(jié)腸均分別為8%和0%。出血一般并不嚴重，大多可用內(nèi)鏡止血。2015年韓國Yang等報道138例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的內(nèi)鏡治療，其中EMR-C切除34例，EMR切除56例，ESD切除32例，EMR-C和EMR兩組術(shù)中出血發(fā)生率分別為8.8%和0%；對腫瘤直徑6-8mm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤而言，EMR-C和ESD兩組嚴重并發(fā)癥和組織學(xué)完全切除率之間無明顯差別，不過EMR-C組的手術(shù)時間(3.9 ± 1.1 min)比ESD 組(19.0 ± 12.1min)明顯縮短 (P< .001)，三組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。 此外，約5.3%病人可出現(xiàn)短暫的菌血癥，病人一般均無感染相關(guān)的臨床癥狀和體征。二、ESD的并發(fā)癥及處理ESD總體安全，并發(fā)癥可控，主要有出血、穿孔、狹窄及感染等。日本Tsujii等2015年發(fā)表了一篇大樣本報告，對11家醫(yī)院307例早期食管癌患者368個病灶的ESD治療進行了回顧總結(jié)，腫瘤平均直徑18mm（2-85mm）,手術(shù)平均時間90分鐘（12-450分鐘），整塊切除率96.7%，治愈性切除率84.5%，并發(fā)穿孔5.2%，術(shù)后肺炎1.6%，出血0.7%，食管狹窄4.9%，全部病例經(jīng)保守治愈，無一例發(fā)生操作相關(guān)的死亡。1.出血：出血是ESD最常見的并發(fā)癥，包括術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)出血。急性大量出血是指術(shù)中活動性滲血、或噴射性出血，內(nèi)鏡止血困難，需中斷手術(shù)或輸血治療，手術(shù)當日或次日Hb下降超過20g/L的情況。遲發(fā)性出血是指術(shù)后4周內(nèi)出現(xiàn)的嘔血、黑便或血便，Hb下降常超過20g/L,或伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需再次行內(nèi)鏡下止血、輸血治療的情況。ESD術(shù)中急性大出血的發(fā)生率為0.6%-22.1%，遲發(fā)性出血的發(fā)生率為1.3%-15.6%。遲發(fā)性出血可被進一步分為ESD術(shù)后早期48小時內(nèi)出血和ESD術(shù)后48小時后出血，其中48小時內(nèi)出血占遲發(fā)性出血的50%-70%。1.1術(shù)中出血：消化道黏膜下血管豐富，ESD術(shù)中精確預(yù)測血管位置非常困難，因此，術(shù)中出血幾乎不可避免，注射、切開及剝離操作都可出現(xiàn)出血。不同作者報告的數(shù)據(jù)差別很大,這主要與各自出血定義的不同有關(guān)，有些文獻報告術(shù)中出血的發(fā)生率高達22.6%-90.6%,可能包含了可自行停止的術(shù)中出血。術(shù)中出血的發(fā)生主要與病變部位和病變大小有關(guān)，兩者均被認為是ESD術(shù)中出血的獨立危險因素。胃底賁門部易發(fā)生出血，剝離創(chuàng)面越大越易發(fā)生出血。胃底賁門部易發(fā)生術(shù)中出血的原因，與食管-胃連接處黏膜下血管豐富有關(guān)。胃竇部黏膜下纖維組織少，血管密度低；而胃體的前壁和后壁則與胃體小彎不同，黏膜下纖維組織和粗大的穿支血管多見，這些部位切割、分離困難，易發(fā)生出血。但關(guān)于抗血小板藥物對ESD相關(guān)出血的影響尚有爭議，2009年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會指南提出ESD手術(shù)不需停藥服阿司匹林， 而2011年歐洲消化內(nèi)鏡指南則建議低血栓風(fēng)險的病人術(shù)前應(yīng)停用阿司匹林5天。這些建議系基于觀察性調(diào)查、專家意見及臨床實踐，而沒有得到前瞻性隨機對照研究的證實。2013年日本Koh等一項大樣本前瞻性研究，表明抗血小板藥物可干擾人工潰瘍的愈合，成為ESD術(shù)后出血的危險因素。大部分ESD 術(shù)中出血量不大，可用內(nèi)鏡治療成功止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管并在切斷之前予以電凝是防止術(shù)中出血的關(guān)鍵。一旦發(fā)生出血，快速準確的止血至關(guān)重要。術(shù)中出血常用止血方法有：① 藥物止血: 通過注水泵快速注入含去甲腎上腺素的冰鹽水沖洗創(chuàng)面，收縮微血管止血，并清潔視野明確出血部位，以便于進一步用器械止血。② 氬離子凝固術(shù): APC為非接觸性電凝技術(shù)，深度可控，安全可靠，直接燒灼破損出血的微小血管可達即刻止血作用。③直接電凝: 對直徑＜ 2 mm 的血管使用高頻電刀頭端或熱活檢鉗直接電凝止血。④ 止血鉗: 對直徑＞2 mm 的血管可通過夾閉血管及周圍組織，可用平口止血鉗（如Olympus Coagrasper）進行電凝止血。⑤ 金屬夾: 當出血量大( 如動脈性出血) ，使用止血鉗止血無效時，可用內(nèi)鏡夾直接夾閉出血部位，必要時用金屬夾封閉創(chuàng)面，達到術(shù)中止血和預(yù)防術(shù)后出血的目的。出血較多時需術(shù)中輸血，內(nèi)鏡下止血困難者應(yīng)轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。日本Oka等一組195例，術(shù)中出血發(fā)生率為22.6% ，僅1例行術(shù)中輸血治療，均用內(nèi)鏡成功止血，無1例手術(shù)。韓國Kim 等一組337例，術(shù)中出血發(fā)生率為4.7%，僅1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，其余均在內(nèi)鏡下成功止血。術(shù)中出血一旦發(fā)生, 不僅影響操作視野，延長手術(shù)時間 ,而且盲目止血易造成術(shù)中穿孔, 或大量出血不止不得不轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。因此 , ESD 術(shù)中預(yù)防出血非常重要，常用預(yù)防方法有: ①由于抗血小板聚集藥物也是出血的危險因素之一，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會指南建議對于發(fā)生血栓低危的患者應(yīng)術(shù)前停用阿司匹林5天以上；②對凝血功能異常患者應(yīng)于術(shù)前輸注血小板或凝血因子；③在黏膜下注射液中加入少量腎上腺素收縮微血管；④行黏膜下層注射時要注入足夠的注射液，以充分壓迫血管起止血作用；⑤用去甲腎上腺素 +冰鹽水溶液沖洗創(chuàng)面，明確出血部位，然后進行針對性處理； ⑥在切斷黏膜下大血管之前，先用電流將其凝固；⑦病灶被完整剝離后,應(yīng)用APC燒灼創(chuàng)面上所有可見的小血管,必要時應(yīng)用金屬夾縫合創(chuàng)面, 達到術(shù)中止血和預(yù)防術(shù)后出血的目的；⑦控制患者血壓可降低ESD術(shù)中及術(shù)后出血。1.2遲發(fā)性出血：術(shù)后遲發(fā)出血主要與創(chuàng)面大小有關(guān)，創(chuàng)面越大出現(xiàn)遲發(fā)出血的概率越高。其次，與病變部位也有一定關(guān)系，胃中下1/3和低位直腸的遲發(fā)出血稍多見。此外，遲發(fā)出血還與術(shù)者經(jīng)驗（ESD 手術(shù)50例以下）、創(chuàng)面處理、手術(shù)時間及患者年齡有關(guān),創(chuàng)面細致的氬離子凝固術(shù)（APC）燒灼處理?？山档统鲅l(fā)生率，手術(shù)時間超過75min和患者年齡超過80歲也易發(fā)生遲發(fā)出血。高齡患者常有動脈硬化、凝血機能異常，長時間手術(shù)則組織損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，易出現(xiàn)遲發(fā)出血?？寡“逅幬铩⒖鼓齽?、類固醇及非類固醇類抗炎藥物的應(yīng)用也可增加術(shù)后出血的風(fēng)險。但也有報道認為，抗血小板藥物不會影響ESD術(shù)后出血，此尚未達成一致的意見。日本Terasaki等總結(jié)377次結(jié)直腸癌ESD治療，遲發(fā)性出血發(fā)生率6.6%（25/377），發(fā)現(xiàn)出血與年齡、性別、抗血栓藥物應(yīng)用、腫瘤大小、生長方式及操作時間無關(guān)，而與腫瘤部位及黏膜下纖維化有關(guān)，直腸腫瘤及基底纖維化明顯的病變?nèi)菀装l(fā)生遲發(fā)性出血。此外，患者有無高血壓與ESD術(shù)后出血也有關(guān)。日本Ebi M等分析了183例胃腫瘤ESD術(shù)后出血，發(fā)現(xiàn)出血組87.5%患者有高血壓，而無出血組僅38.8%患者有高血壓（P=0.009）,出血組的收縮壓明顯高于無出血組（＜0.001）,認為控制收縮壓對預(yù)防esd術(shù)后出血至關(guān)重要。關(guān)于esd術(shù)后開放飲食很少研究，韓國kim等將同一術(shù)者施行的胃腫瘤esd術(shù)130例患者，隨機分為早期進食組（n=63,術(shù)后當日進流質(zhì)，術(shù)后次日進軟食，隨后常規(guī)飲食）和禁食組（n=57,術(shù)后禁食2天），全部病例于esd術(shù)后2天內(nèi)重新進行胃鏡檢查，并于術(shù)后2月進行內(nèi)鏡隨訪。結(jié)果兩組的腹痛計數(shù)、esd術(shù)后出血發(fā)生率及esd術(shù)后潰瘍愈合率無明顯差別(p＜0.001)，然而，與常規(guī)禁食組相比，早期進食組患者的滿意度較高、醫(yī)療費用較低、住院時間較短，因此，認為早期進食并不影響esd術(shù)后出血、腹痛及潰瘍愈合。預(yù)防方法有: ①提高術(shù)者的操作技術(shù)：術(shù)中應(yīng)對創(chuàng)面裸露的微血管進行細致的APC凝固處理；②術(shù)后創(chuàng)面噴灑組織膠（如n-butyl-2-cyanoacrylate）或氫氧化鋁凝膠也是保護創(chuàng)面，促進潰瘍愈合，預(yù)防ESD術(shù)后出血的有效方法；③應(yīng)用抑酸藥物：質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于 H2 受體拮抗劑，是預(yù)防術(shù)后出血的重要措施之一；④胃黏膜保護劑：多篇文獻報道膜固思達可促進潰瘍愈合，提高潰瘍愈合質(zhì)量；⑤術(shù)后24 h 內(nèi)絕對臥床，常規(guī)心電監(jiān)護，注意觀察患者生命體征、胃管引流物及大便性狀等；⑥控制術(shù)后收縮壓；⑦日本有些專家主張術(shù)后次日再次進鏡觀察，并作APC等酌情處理，可預(yù)防遲發(fā)出血。遲發(fā)性出血一旦發(fā)生, 應(yīng)在補充血容量后進行緊急內(nèi)鏡下止血處理，對于ESD術(shù)后潰瘍基底的出血,可用APC、電凝或金屬夾止血, 但要注意過度電凝會導(dǎo)致穿孔。如內(nèi)鏡止血困難則應(yīng)進行動脈栓塞術(shù)或急診手術(shù)治療。2.穿孔穿孔是ESD 最嚴重的并發(fā)癥，大多在進行黏膜下剝離時發(fā)生,少數(shù)也可在黏膜切開時發(fā)生。若處理不及時，可出現(xiàn)嚴重的氣腹、縱隔氣腫、腹膜后氣腫及腹膜炎等。腸道內(nèi)由于存在的大量糞便及細菌，腸穿孔后引起的腹膜炎常較胃穿孔更嚴重。2.1 術(shù)中穿孔術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)穿孔，術(shù)后腹部X線平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、CT提示腹腔內(nèi)游離氣體、術(shù)中造影見造影劑外溢或臨床上出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮穿孔。研究表明,ESD 術(shù)中穿孔發(fā)生率約1.2%-9.6%，但是不同部位穿孔發(fā)生率不同，食管穿孔發(fā)生率最低，結(jié)腸穿孔發(fā)生率最高，胃 ESD 穿孔率為 1%-6%。韓國kim等總結(jié)6家醫(yī)院2003年至2010年1246例1289個胃病灶的ESD手術(shù)，穿孔發(fā)生率2.7%。胃不同部位病變穿孔發(fā)生率也有明顯差異，腫瘤位于胃上或中 1/3者穿孔發(fā)生率顯著高于腫瘤位于胃下 1/3 者(7%～ 8% vs 1%)；腫瘤直徑 >3 cm 者的胃穿孔發(fā)生率顯著高于腫瘤直徑<3 cm 者(8% vs 3%)；有潰瘍形成者的發(fā)生率也顯著高于無潰瘍者(6% vs 3%)。韓國kim等總結(jié)6家醫(yī)院2003年至2010年1246例1289個胃病灶的ESD手術(shù)，胃體大彎、胃體小彎及分片ESD者好發(fā)。ESD 穿孔常見危險因素有： ①潰瘍性病灶；②纖維疤痕性病灶；③病灶處胃腸壁薄弱；④電凝指數(shù)過高、通電時間過長； ⑤大量注入空氣，使管腔擴張，腔內(nèi)壓力增高，改用二氧化碳則可減輕之；⑥手術(shù)時間長，超過2小時以上。術(shù)中穿孔一般在均能及時發(fā)現(xiàn) ,發(fā)生穿孔時, 在沒有大量腔內(nèi)容物溢漏至縱隔、腹腔和腹膜后時, 不如術(shù)中大出血可怕，處理多不困難。① 內(nèi)鏡治療: 穿孔較小且沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，?？尚袃?nèi)鏡下封閉，成功率可達90%以上。封閉穿孔的方法有:孔徑＜ 1 cm 時單獨用內(nèi)鏡金屬夾封閉；孔徑＞ 1 cm 時多采用創(chuàng)面邊緣安置鈦夾固定并收緊尼龍繩的荷包縫合或用網(wǎng)膜作填片修補穿孔，封閉穿孔操作過程中應(yīng)盡量少注氣；近年來新型OTSC（over-the-scope clip）被證明用于封閉消化道ESD術(shù)后穿孔可達外科手術(shù)縫合相似的療效；②穿刺減壓: 穿孔引起氣腹, 嚴重時可致腹間隔綜合征，出現(xiàn)呼吸困難或神經(jīng)性休克, 發(fā)現(xiàn)胃穿孔后可在超聲引導(dǎo)下采用帶側(cè)孔的 14-G 穿刺針進行腹腔穿刺減壓。出現(xiàn)縱隔氣腫或腹膜后氣腫時 ,一般難以通過經(jīng)皮穿刺排氣, 前者可引起嚴重的縱隔壓迫,常需緊急手術(shù)處理；后者多無癥狀 ,保守治療即可。③藥物及輔助治療: 應(yīng)予臥床休息、禁食禁水、胃腸減壓及抗感染等治療。④手術(shù)治療: 對于較大穿孔內(nèi)鏡下無法關(guān)閉者或者穿孔引起嚴重并發(fā)癥者，需急診外科手術(shù)治療。隨著ESD 器械的不斷更新和手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累,以及具有較長潴留時間的黏膜下注射液(透明質(zhì)酸 、甘油果糖等)的應(yīng)用,術(shù)中穿孔發(fā)生率逐漸降低。術(shù)中穿孔預(yù)防的方法有: ①術(shù)前禁食、清洗腸道，做好胃腸道清潔準備；② 黏膜下注射應(yīng)使黏膜下層充分隆起，確保黏膜下層與固有肌層的完全分離；③ 選擇合適的ESD專用刀具和高頻電指數(shù)；④二氧化碳較空氣易于吸收，用二氧化碳代替空氣注入，可減輕消化道擴張，降低管腔內(nèi)壓力，尤其適用于食管和腸道ESD手術(shù)。2.2 術(shù)后遲發(fā)穿孔：術(shù)后遲發(fā)穿孔是ESD術(shù)后非常罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.1%-0.45%，常發(fā)生在ESD 術(shù)后2 d 或者更久。術(shù)后遲發(fā)穿孔的原因尚不明確，胃遲發(fā)穿孔好發(fā)于胃上三分之一,可能與術(shù)中缺血性鈍性損傷、過度電凝、內(nèi)鏡夾脫落、透壁氣流(transmural air leak)、外科手術(shù)吻合口處病灶、糖尿病及血液透析等有關(guān)。遲發(fā)穿孔一般較大，常會引起嚴重并發(fā)癥，如急性彌漫性腹膜炎、氣腹、縱膈氣腫等，內(nèi)鏡金屬夾封閉常很困難，即使短暫封閉也易重新裂開，多主張緊急外科手術(shù)治療。術(shù)中避免對創(chuàng)面的過度電凝，確保內(nèi)鏡夾固定牢靠，術(shù)后吸出多余氣體和液體，術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息、嚴格禁食、胃腸減壓及抗感染等輔助治療。2015年韓國Kang等報告2000-2013年該院共進行了3432例早期胃癌的ESD治療，ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)穿孔2例，發(fā)生率為0.06%，此2例病變均位于胃竇黏膜固有層，其中1例86歲男性，病變位于胃竇前壁，直徑約1.2cm，ESD手術(shù)時間25分鐘，切除標本直徑4.2cm，于ESD術(shù)后23小時發(fā)現(xiàn)穿孔；另1例67歲男性，病變位于胃竇小彎，直徑約1.8cm，ESD手術(shù)時間45分鐘，切除標本直徑4.5cm，ESD術(shù)后15小時發(fā)現(xiàn)穿孔。此2例因穿孔較大難以用內(nèi)鏡封閉，且已伴有腹腔感染，均實施了緊急外科手術(shù)治療。2015年日本Suzuki報告4820例早期胃癌ESD手術(shù)，遲發(fā)性穿孔發(fā)生7例（0.1%），發(fā)生穿孔的平均時間是ESD術(shù)后11（6-172）小時，其中3例施行了急診手術(shù)，2例采用內(nèi)鏡縫合封閉，另2例保守治愈。3.管腔狹窄ESD 術(shù)后管腔狹窄定義為標準內(nèi)鏡不能通過的狀態(tài)，主要發(fā)生于食管，也可發(fā)生于胃竇、賁門、幽門前區(qū)及直腸。文獻多報道，食管早癌 ESD術(shù)后狹窄的發(fā)生率在11.6%-16.5%左右，胃ESD術(shù)后狹窄的發(fā)生率在0.9%-1.9%左右。食管 ESD 術(shù)后狹窄的危險因素與病變大小、浸潤深度及ESD術(shù)后創(chuàng)面環(huán)周比例及縱向長度有關(guān)：①環(huán)周范圍大于 3/4者，90%以上患者會發(fā)生食管狹窄 ；②病變浸潤深度達黏膜固有層者易發(fā)生食管狹窄。ESD術(shù)后狹窄的發(fā)生與創(chuàng)面愈合過程中的組織修復(fù)有關(guān)。通常術(shù)后第4天，創(chuàng)面局部發(fā)生炎細胞浸潤，術(shù)后第7天固有肌層開始萎縮，使管壁收縮從而縮小創(chuàng)面，潰瘍周邊的上皮逐漸移行覆蓋創(chuàng)面，最終完成潰瘍愈合。動物實驗證實，食管ESD術(shù)后狹窄的發(fā)生與固有肌層的萎縮可能與愈合過程中肌成纖維細胞的分化和增殖密切相關(guān)。最近，日本廣島大學(xué)醫(yī)院Miwata等研究表明，食管壁固有肌層損傷和全周性病灶ESD術(shù)后縱向創(chuàng)面長度超過5cm者易發(fā)生難治性食管狹窄，而與病人本身及腫瘤等因素關(guān)系不大。2016年日本神戶大學(xué)Ohara等總結(jié)ESD切除范圍超過75%直腸周徑者61例，術(shù)后直腸狹窄發(fā)生12例（19.7%），其中全周性剝離者發(fā)生5例（71.4%，5/7），次全周性（超過90%周徑）剝離者發(fā)生7例（43.8%，7/16），剝離范圍小于90%周徑者則無一例發(fā)生狹窄，這些狹窄均是膜性或長度小于10mm的狹窄，均經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴張治愈。3.1.球囊擴張：球囊擴張是目前治療食管ESD術(shù)后狹窄的常用方法。Ezoe等用球囊擴張預(yù)防性治療41例食管癌EMR/ESD術(shù)后狹窄，29例術(shù)后每周1次擴張至黏膜缺損愈合，余12例僅在出現(xiàn)狹窄后行擴張治療，結(jié)果預(yù)防性治療組較對照組食管狹窄的發(fā)生率、嚴重程度及隨后治療狹窄花費的時間均較對照組明顯減少。然而，單次球囊擴張治療療效常不理想，反復(fù)多次擴張患者痛苦大，可出現(xiàn)出血、穿孔、感染等風(fēng)險。日本Kishida等報道球囊擴張出血的發(fā)生率為0.8%（1/121），穿孔發(fā)生率為4.1%（5/121），穿孔多發(fā)生在第三次擴張及ESD術(shù)后18天，與ESD手術(shù)時間長、操作次數(shù)多有關(guān)，而與病變部位、累及食管周經(jīng)或黏膜缺損直徑無關(guān)。3.2支架置入：目前用于防治ESD術(shù)后食管狹窄的支架主要有金屬支架和生物可降解支架。研究表面，金屬支架對食管ESD術(shù)后狹窄有一定預(yù)防作用，但非覆膜支架?？沙霈F(xiàn)肉芽組織長入網(wǎng)孔致支架取出困難，甚至強行取出致食管黏膜撕裂、出血及穿孔，而全覆膜支架則支架移位發(fā)生率高，因此應(yīng)權(quán)衡利弊，審慎使用。生物可降解支架常用聚乳酸材料，放置后 3-6 月后可自行降解，無需取出，具有良好的組織相容性、可降解性和無毒性，可減少支架取出時對食管黏膜的損傷，有望避免金屬支架植入后息肉形成、再狹窄及出血等并發(fā)癥，但缺點是支架植入后逐步降解，支撐力也逐步減弱，使移位發(fā)生率較高。日本Saito等于ESD術(shù)后2-3天內(nèi)行聚乳酸生物支架植入，預(yù)防性治療7例ESD術(shù)后食管狹窄，植入后多于第10-21天支架自行移位、脫落隨糞便排出，隨訪7月至2年無食管狹窄的相關(guān)癥狀，不需球囊擴張和生物可降解支架的再次植入。3.3藥物治療：糖皮質(zhì)激素可增加膠原酶活性，加速膠原分解，減少疤痕形成，局部注射或全身使用可用于預(yù)防ESD術(shù)后狹窄，但尚需配合球囊擴張。Hashimotao等將41例早期食管癌ESD術(shù)后患者分為2組，21例于術(shù)后3天在ESD創(chuàng)面每隔1cm注射曲安奈德2mg，余20例不給激素預(yù)防注射作為對照，結(jié)果預(yù)防性治療組食管狹窄的發(fā)生率明顯低于對照組（19% vs 75%），為緩解狹窄癥狀所進行球囊擴張平均次數(shù)也明顯低于對照組（1.7次vs 6.6次），沒有發(fā)生明顯的副作用和并發(fā)癥。但也有文獻報道，激素局部注射可出現(xiàn)食管出血、穿孔、食管周圍膿腫及縱膈炎等并發(fā)癥。口服糖皮質(zhì)激素療法方便、經(jīng)濟，沒有內(nèi)鏡注射操作相關(guān)并發(fā)癥的顧慮，能有效抑制ESD術(shù)后食管狹窄的形成，降低對球囊擴張的需求，但應(yīng)在狹窄形成之前使用，否則沒有效果。Yamaguchi等比較了口服糖皮質(zhì)激素與球囊擴張對食管ESD術(shù)后狹窄的預(yù)防作用，入選41例均為ESD創(chuàng)面超過食管3/4周經(jīng)者，預(yù)防性球囊擴張組22例，于ESD術(shù)后第三天開始擴張，每周擴張2次，連續(xù)8周；口服糖皮質(zhì)激素組19例于ESD術(shù)后第3天開始口服潑尼松龍，初始每天30mg，隨后逐漸減量，使用8周停藥，結(jié)果3月后球囊擴張組有7例出現(xiàn)食管狹窄，而口服激素組僅1例出現(xiàn)食管狹窄，球囊擴張組平均球囊擴張15.6次，而激素治療組球囊擴張平均次數(shù)僅1.7次。但激素有免疫抑制、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)消化性潰瘍、出血及感染等副作用，應(yīng)慎重使用，并應(yīng)控制合理的劑量和療程。 此外，化療藥物5-氟尿嘧啶和絲裂霉素也具有抗疤痕生成作用，動物實驗顯示局部注射有預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄的療效。3.4組織工程材料：由于以上方法的種種缺陷，組織工程材料的研究應(yīng)運而生，學(xué)者們用體外構(gòu)建的生物相容性好的自體細胞，不借助外源性材料來填補ESD術(shù)后創(chuàng)面缺損，減少疤痕及狹窄的形成。迄今，口腔黏膜上皮細胞膜片移植、內(nèi)鏡下注射自體細胞懸液及自體胃黏膜移植等，已有實驗及個案臨床研究報道。4.吸入性肺炎：文獻報道ESD手術(shù)患者吸入性肺炎的發(fā)生率為2.2%-6.6%,發(fā)生相關(guān)的危險因素包括操作時間過長（>2小時）、高齡（>75歲）及男性，由于ESD手術(shù)采用左側(cè)臥位，吸入性肺炎通常發(fā)生在左肺。術(shù)中及時吸除口腔中液體，避免過度注氣引發(fā)嘔吐，對預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生至關(guān)重要。一旦發(fā)生，應(yīng)及時進行胸部CT檢查，盡早使用抗菌素治療。5.其他：日本大阪醫(yī)學(xué)中心Yamashina報告電凝綜合征的發(fā)生率9.5%左右，多出現(xiàn)于術(shù)后15.5小時，持續(xù)32.5小時左右，約41%病人會出現(xiàn)體溫≥37.6°C的發(fā)燒，多出現(xiàn)于女性、升結(jié)腸及回盲部病變，以及切除組織≥40mm者。此外，菌血癥、氣胸、靜脈血栓形成及空氣栓塞也有個別報告。參考文獻1.楊建民.消化道腫瘤的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療. 重慶醫(yī)學(xué) 2003；32（9）：1178-1180.2.楊建民,彭貴勇,劉海峰，等.高頻超聲小探頭輔助的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道腫瘤的價值.中華消化內(nèi)鏡雜志2004；21（5）：306-309.3.楊建民,費保瑩,徐啟順等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤的療效和安全性.中國內(nèi)鏡雜志2013;19(3):255-259.4.郭大新,楊建民,徐啟順,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期食管癌安全有效性的Meta分析.中華消化內(nèi)鏡雜志 2013;30(12):685-689.5.趙飛,楊建民,徐啟順,等. 早期消化道腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和外科手術(shù)治療的有效性和安全性Meta分析.中國內(nèi)鏡雜志2014.20（9）：:912-9186.沈陳波，楊建民，徐啟順等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和外科手術(shù)治療消化道早癌及癌前病變的比較研究.中國內(nèi)鏡雜志 2015;21(6):571-574.7.趙飛,楊建民.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)后潰瘍的治療.中華臨床醫(yī)師雜志 2013:;7(20):9014-9016.8.馬丹,楊帆,李兆申,等.食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后狹窄的發(fā)生機制及臨床防治的研究進展.中華消化內(nèi)鏡雜志 2014;31(10):606-609.9.Zhang J,Yang JM,Xu QS, et al. The Accumulating Appreciation of Endoscopic Submucosal Dissection in the Treatment of Gastrointestinal Neoplasms: Preliminary Experience in Local Eastern China. Hepato-Gastroenterology 2013; 60(127): 127-1662. SCI 0.7710.Komeda Y,Bruno M,Koch A.EMR is not inferior to ESD for early Barrett's and EGJ neoplasia: An extensive review on outcome, recurrence and complication rates. Endosc Int Open2014 ;2(2):E58-6411.Saito Y, Tanaka T,Andoh A,,et al.Usefulness of biodegradable stents constructed of poly-l-lactic acid monofilaments in patients with benign esophageal stenosisi. World J Gastroenterol2007;13(29):3977-80.12.Hashimotao S,Kobayashi M,Takeuchi M ,et al. The efficacy of endoscopic triamcinolone injection for the prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc2011 ;74(6):1389-9313.Yamaguchi N,Isomoto H Nakayama T,et al., Usefulness of oral prednisolone in the treatment of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell carcinoma.Gastrointest Endosc2011;73(6):1115-2114.Park CH,Lee SK. Preventing and controlling bleeding in gastric endoscopic submucosal dissection. Clin Endosc 2013;46(5):456-462.15.Kang SH,Lee K,Lee HW,et al. Delayed perforation occurring after endoscopic submucosaldissection for early gastric cancer. Clin Endosc 2015;48(3):251-255.16. Saito I, Tsuji Y, Sakaguchi Y,et al. Complications related to gastric endoscopic submucosaldissection and their managements. Clin Endosc 2014;47(5):398-403.17.Kim YJ,Park DK. Management of complications following endoscopic submucosal dissection for gastric cancer. World J Gastrointest Endosc 2011 l 16; 3(4): 67-70.18. Balmadird B, Hwang JH. Endoscopicresection of gastric and esophageal cancer.Gastroenterol Rep (Oxf).2015 . pii: gov050. [Epub ahead of print]19. Kishida Y,Kakushima N,Kawata N,et alComplications ofendoscopicdilation for esophageal stenosis afterendoscopicsubmucosaldissectionof superficial esophageal cancer. Surg Endosc.2015 ;29(10):2953-920.Hoteya S,Kaise M,Iizuka T,er al. Delayed bleeding afterendoscopicsubmucosaldissectionfor non-ampullary superficial duodenal neoplasias might be prevented by prophylacticendoscopicclosure: analysis of risk factors.Dig Endosc.2015;27(3):323-30.21.Terasaki M,Tanaka S,Shigita K,et alRisk factors for delayed bleeding afterendoscopicsubmucosaldissectionfor colorectal neoplasms. Int J Colorectal Dis.2014 ;29(7):877-82.22.Ebi M,Shimura T,Nishiwaki H,et al.Management of systolic blood pressure afterendoscopicsubmucosaldissectionis crucial for prevention of post-ESD gastric bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol.2014 ;26(5):504-923.Kim S,Cheoi KS,Lee HJ,et al.Safety and patient satisfaction of early diet afterendoscopicsubmucosaldissection for gastric epithelial neoplasia: a prospective, randomized study. Surg Endosc.2014 ;28(4):1321-9.24.Isomoto H,Yamaguchi N,Minami H,et al.Management of complications associated withendoscopicsubmucosaldissection/endoscopicmucosal resection for esophageal cancer. Dig Endosc.2013 ;25 Suppl 1:29-38.25. Kim M.Jeon SW,Cho KB,et al.Predictive risk factors of perforation in gastricendoscopicsubmucosaldissectionfor early gastric cancer: a large, multicenter study.. Surg Endosc.2013;27(4):1372-8.26.Ikezawa K, Michida T, Iwahashi K,et al. Delayed perforation occurring afterendoscopicsubmucosaldissectionfor early gastric cancer. Gastric Cancer.2012 ;15(1):111-4.27.Goto O,Fujishiro M, Oda I, et al.A multicenter survey of the management after gastricendoscopicsubmucosaldissectionrelated to postoperative bleeding. Dig Dis Sci.2012;57(2):435-9.28.Miwata T,Oka S,Tanaka S,et al.Risk factors for esophageal stenosis after entire circumferentialendoscopicsubmucosaldissectionfor superficial esophageal squamous cell carcinoma. Surg Endosc.2015 Dec 24. [Epub ahead of print]29.Soh JS, Kim JK,Lim H,et al.Comparison ofendoscopicsubmucosaldissectionand surgical resection for treating gastric subepithelial tumours. Scand J Gastroenterol.2015,16:1-6.30. Suzuki H,Oda I,Sekiguchi M,et al.Management and associated factors of delayed perforation after gastricendoscopic submucosaldissection. World J Gastroenterol.2015;21(44):12635-43.31. Yang TC,Hou MC.Chen PH,etal.Clinical outcomes and complications ofendoscopicsubmucosaldissectionfor superficial gastric neoplasms in the elderly. Medicine (Baltimore).2015 ;94(44):e1964.32.Akahoshi K, Motomura Y, Kubokawa M,e t al.EndoscopicSubmucosalDissectionfor Early Gastric Cancer using the Clutch Cutter: a large single-center experience. Endosc Int Open.2015 ;3(5):E432-8.33. Ferreira J,Akerman P.ColorectalEndoscopicSubmucosalDissection: Past, Present, and Factors Impacting Future Dissemination. Clin Colon Rectal Surg.2015 ;28(3):146-51.33.Oliveira JF, Moura EG, Bernardo WM,et al. Prevention of esophageal stricture afterendoscopicsubmucosaldissection: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc.2015 Oct 20. [Epub ahead of print]34. Yamamoto K,Michida T,Nishida T,et al.Colorectalendoscopicsubmucosaldissection: Recent technical advances for safe and successful procedures. World J Gastrointest Endosc.2015, 10;7(14):1114-28.35. Yang DH,Park Y,Park SH,et al.Cap-assisted EMR for rectal neuroendocrine tumors: comparisons with conventional EMR andendoscopicsubmucosaldissection(with videos). Gastrointest Endosc.2015 Oct 13. [Epub ahead of print]36.Lee JS,Kim GH,Park do Y,et al. EndoscopicSubmucosalDissectionfor Gastric Subepithelial Tumors: A Single-Center Experience. Gastroenterol Res Pract.2015;:425469. Epub 2015 Aug 11.37.Hayashi Y,Shinozaki S,Sunada K,et al.Efficacy and safety ofendoscopicsubmucosaldissectionfor superficial colorectal tumors more than 50mm in diameter. Gastrointest Endosc.2015 Sep 1. pii: S0016-5107(15)02809-6.. [Epub ahead of print]38.Yu JP,Liu YJ,Tao YL,et alPrevention of Esophageal Stricture AfterEndoscopicSubmucosalDissection: A Systematic Review. World J Surg.2015 ;39(12):2955-64. doi: 10.1007/s00268-015-3193-3.39.Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopicsubmucosaldissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy.2015 ;47(9):829-54.40.Jang YS.Lee BE,Kim GH,et al.Factors Associated With Outcomes in Endoscopic SubmucosalDissectionof Gastric Cardia Tumors: A Retrospective Observational Study. Medicine (Baltimore).2015;94(31):e1201.41.Matsuda Y,Kataoka N,Yamaguchi T et al.Delayed esophageal perforation occurring withendoscopicsubmucosaldissection: A report of two cases. World J Gastrointest Surg.2015 27;7(7):123-7.42.Ohara Y,Toyonaga T, Tanaka S,et al.Risk of stricture after endodcopic submucosal dissection for large rectal neoplasms. Endoscopy.2016 ;48(1):62-70.43.Yamashina T, Takeuchi Y, Uedo N,et al. Features of electrocoagulation syndrome afterendoscopicsubmucosaldissectionfor colorectal neoplasm. J Gastroenterol Hepatol.2015; 22. doi: 10.1111/jgh.13052. [Epub ahead of print]44.Kim SY, Chumg JW,Park DK,et al.Efficacy of carbon dioxide insufflation during gastricendoscopicsubmucosaldissection: a randomized, double-blind, controlled, prospective study. Gastrointest Endosc.2015 ;82(6):1018-24.45.One S,Ono M，Nakagawa M,et al.Delayed bleeding and hemorrhage of mucosal defects after gastricendoscopicsubmucosaldissectionon second-lookendoscopy. . Gastric Cancer.2015 Jun 19. [Epub ahead of print]46.Tsujii Y,Nishida T,Nishiyam O,et al.Clinical outcomes of endoscopic submucoal dissection for superficial esophageal neoplasms: a multicenter retrospective cohort study.Endoscopy.2015;47(9):775-83.46.ASGA Technology Committee,Maple JT,Abu Dayyeh BK, et al. Endoscopic Submuscosal Edissection.Gastrointest Endosc.2015;81(6):1311-25.47.Tanaka S,Kashida H,Saito Y,et al. JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection /endoscopicmucosal resection. Dig Endosc.2015;27(4):417-34. doi: 10.1111/den.12456. Epub 2015 Mar 5.48.Funakawa K,Uto H,Sasaki F,et al.Effect ofendoscopicsubmucosaldissectionfor superficial esophageal neoplasms and risk factors for postoperative stricture. Medicine (Baltimore).2015 Jan;94(1):e373. doi: 10.1097/MD.0000000000000373.